пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
|
Син ipn\i дыхательной ne.ioeiai"•"""'"« Дыхательная недостаточность представляет собой такое состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо последнее достигается за счет ненормальной работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма Различают 4 степени дыхательной недостаточности. Дыхательная недостаточность степени характеризуется тем, что в покое либо нет ее клинических проявлений, либо они выражены незначительно. Однако при легкой физической нагрузке появляются умеренная одышка, периоральный цианоз и тахикардия Насыщение крови кислородом нормальное или можег быть снижено до 90 % (рОг 80 — 90 мм рт ст, МОД увеличена МВЛ и резерв дыхания уменьшены при некотором увеличении основного обмена и дыхательного эквивалента Придыхательной недостаточности степени в покое отмечаются умеренная одышка (число дыханий увеличено на 25 % по сравнению с нормой, тахикардия, бледность кожи и периоральный цианоз. Изменено соотношение между пульсом и дыханием за счет учащения последнего, имеется тенденция к повышению артериального давления и ацидозу (рН 7,3), МВЛ (МОД, предел дыхания уменьшается более чем на 50%. Кислородное насыщение крови составляет 70 — 90% (рОг 70 — 80 мм рт. ст) Придаче кислорода состояние больного улучшается. Придыхательной недостаточности степени дыхание резко учащено (более чем на 50%), наблюдается цианоз с землистым оттенком, липкий пот. Дыхание поверхностное, артериальное давление снижено, резерв дыхания падает до 0 МОД снижен. Насыщение крови кислородом менее 70% ( р 0 2 меньше 70 мм рт. ст, отмечается метаболический ацидоз (рН меньше 7,3), может быть гиперкапния (рСОт 70 — 80 мм рт. ст. Дыхательная недостаточность степени гипоксеми- ческая кома. Сознание потеряно, дыхание аритмичное, периодическое, поверхностное. Наблюдаются общий цианоз (акроцианоз), набухание шейных вен, гипотония. Насыщение крови кислородом — 50% и ниже (рОг менее 50 мм рт. ст, рССЬ более 100 мм рт. ст, рН равен 7,15 и ниже. Ингаляция кислорода не всегда приносит облегчение, а иногда вызывает и ухудшение общего состояния. Следует различать острую и хроническую дыхательную недостаточность, так как при последней уже включены, как правило, все компенсаторные механизмы, обеспечивающие поддержание дыхания В тоже время в организме уже наблюдаются изменения метаболизма, Происшедшие в условиях гипоксемии. Дыхательная недостаточность чаще наблюдается у детей первого года жизни и особенно у новорожденных. Наиболее тяжелые ее степени отмечаются при синдроме дыхательных расстройств — дистресс-синдроме (дыхательное страдание) 1 Дыхательная недостаточность может возникать при снижении рОг во вдыхаемом воздухе — аноксемическая гипоксемия. В клинической практике это наблюдается при нарушении подачи кислорода в наркозных аппаратах или кювезах Падение рСЬ во вдыхаемом воздухе вызывает снижение насыщения крови кислородом в легочных капиллярах и, таким образом, возникает тканевая гипоксемия. В тоже время артериовенозная разница содержания кислорода в этих случаях не изменяется по сравнению с нормой. В этих случаях быстрый лечебный эффект достигается при вдыхании кислорода. 2. При поражениях органов дыхания недостаточность может возникать вследствие поражения дыхательных мышц, нарушения прохождения воздуха по дыхательным путям (обструкция, нарушения диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану (альвеолярно-капиллярный блок, нарушения капиллярного кровотока вследствие перерастяжения альвеол (при эмфиземе, бронхиальной астме и др. При первых двух причинах гиповентиляция приводит к снижению рОг в альвеолярном воздухе, что вызывает падение рСЬ артериальной крови, отте кающей из альвеол Гипоксемия сопровождается повышением рССЬ (гиперкапния. При обструктивном типе спирография показывает снижение МВЛ, ФЖЕЛ, при незначительном снижении ЖЕЛ. Пневмотахография обнаруживает снижение мощности вдоха и выдоха. Эта форма дыхательной недостаточности иногда называется бронхолегочной ампутацией и возникает при поражении дыхательных путей Обструкция дыхательных путей у детей возникает при аспирации инородных тел, сужении просвета бронхов и бронхиол вследствие гиперсекреции, отека слизистой оболочки при бронхиолите и бронхопневмонии, реже при бронхите, а также при стенозирующих ларингитах (крупе, деструктивных формах пневмонии Рестриктивный (ограничительный) тип нарушения вентиляции возникает при ограничении способности легких к расширению и спадению Этот вид характерен для пневмосклероза, массивного выпота при экссудативных плевритах, ограничении подвижности или поражения ребер (перелом, остеомиелит) или дыхательной мускулатуры (миопатия, парез и паралич межреберных нервов при полиомиелите) При этой форме при спирографии выявляется снижение ЖЕЛ, МВЛ, а пневмотахометрия выявляет снижение скорости вдоха. У некоторых больных выявляется смешанный тип — обструктивно-ре- стриктивный или наоборот, в зависимости от преобладания той или иной формы Нарушение диффузии через альвеолярно-капиллярную мембрану, те. альвеолярно-капиллярный блок, является одной из наиболее тяжелых форм дыхательной недостаточности. Известно, что общая толщина альвеолярно-ка- пиллярной мембраны, состоящей из альвеолярных выстилающих клеток, прилегающей базальной мембраны, межмембранного пространства, капиллярной базальной мембраны, эндотелиальных клеток капилляров, составляет 0,36 — 2,5 мкм В результате различных бронхолегочных заболеваний толщина альвеолярно-капиллярного эпителия может увеличиваться враз или на поверхности альвеол может образовываться пленка, состоящая из гиалинопо- добного вещества В результате этого нарушается процесс диффузии кислорода. Эта форма дыхательной недостаточности у новорожденных наблюдается при некоторых формах респираторного дистресс-синдрома — синдрома гиалиновых мембран, при вирусных интерстициальных пневмониях, врожденных фиброзирующих пневмониях, гемосидерозах У детей старшего возраста такая форма дыхательной недостаточности свойственна ретикулезу, саркоидозу и коллагенозам. При альвеолярно-капиллярном блоке иногда наблюдается и гиперкапния. Если же диффузия углекислого газа не нарушена, тогда наоборот, отмечается гипокапния. Особый механизм дыхательной недостаточности возникает при бронхиальной астме или так называемой клапанной эмфиземе вследствие резкого перерастяжения альвеол скопившимся воздухом Это вызывает нарушение капиллярного кровообращения. Уменьшение перерастяжения альвеол (снятие бронхоспазма) способствует исчезновению дыхательной недостаточности 3 Дыхательная недостаточность может возникать и при нарушении транспорта газов кровью. Это имеет место при тяжелых формах анемии (особенно постгеморрагической) или при изменении структуры гемоглобина (метили карбоксигемоглобинемии) Известно, что 1 г гемоглобина фиксирует 1,34 мл кислорода. Приуменьшении уровня гемоглобина снижается кислородная емкость крови Для ее повышения при анемии необходима срочная гемотрансфузия. При метгемогло- бинемии (при отравлении нитритами, фенацетином, анилином, сульфаниламидными препаратами, тетрациклинами и др) трехвалентное железо не обеспечивает связывание кислорода. Тоже самое происходит при отравлении угарным газом вследствие образования карбоксигемоглобина. Оксиба- ротерапия позволяет оказывать эффективную помощь в этих ситуациях. 4. При нарушениях кровообращения — так называемой застойной гипоксемии происходит большее поглощение кислорода вследствие замедления кровотока в органах и тканях Значительно увеличивается артериовенозная разница кислорода, гак как насыщение кислородом крови в легких обычно мало нарушается. Улучшение сердечной деятельности способствует и устранению дыхательной недостаточности. 5 Особое место занимает так называемая тканевая гипоксия, которая объясняется поражением ферментных систем клеток, участвующих в утилизации диффундируемого из крови кислорода Обычно это наблюдается при тяжелых инфекциях и отравлениях. При этом содержание газов крови, показатели спирографии обычно без отклонений от нормы У больных часто наблюдаются смешанные формы дыхательной недостаточности с различными механизмами ее возникновения. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Кровообращение плода Сосудистая система начинает закладываться в мезодермальном слое тро- фобласта, а потом в мезодерме желточного мешка ив области зародышевого ствола В периоде образования первых сомитов эмбриона сосуды образуются уже внутриэмбрионально и сними соединяются две внешние сосудистые системы (желточная и пупочная. На й неделе из сгущения мезенхимных клеток, лежащих в области кардиогенной пластинки, развиваются сердечные трубкц, которые сближаются по средней линии и сливаются, образуя_еданую сердечную трубку. К концу й недели в сердечной трубке уже различаются 3 отдела, разделяющихся неглубокими желобками и сужениями просвета Краниальная часть называется луковицей сердца и непосредственно переходит в артериальный ствол. Затем располагается жел^/д<зчкотз_ьтй птдеп, а каудаль нее предсердный. Позднее еще каудальнее формируется четвертый отдел венозная пазуха, в которую впадают первичные вены. С й недели сердечная трубка начинает интенсивно расти в длину В связи стем что околосердечная полость мало увеличивается в своих размерах, сердечная трубка изгибается и сигмовидно закручивается После того как диафрагма занимает свое окончательное положение, сердце совершает частичной пр вор т ^ и теперь желудочки по отношению к предсердиям занимают не вентральное, а каудальное положение. Мсзжпрсдсерддадлтетзегородка начинает образовываться с конца й недели Дорастая до эндокардтГльных бугорков и соединяясь сих центральными отделами, она делит первоначальное общее агриовентрикулярное отверстие на два правое и д^авле^лз^нозные отверстия_На 6й_неделе в этой первичной перегородке^озникает первичное овальное отверстие Таким образом возникает трехкамерное сердце с cooбщeни£м_•JVIeждy ^IRJ^^eftдиями• Несколько поз ж ё ( на й неделе) рядом с первичной перегородкой начинает вырастать вторичная со своим овальным отверстием. Вторичная перегородка, располагаясь рядом с первичной, перекрывает первичное овальное отверстие таким образом, что ток крови становится возможным только водном направлении — из правого предсердия в левое, что определяется более высоким давлением в области правого предсердия После рождения более высокое давдрнид R пе вши предгаргцт плотно прижимает обе перегородки сердца, и они срастаются между собой, закрывая овальное отверстие и формируя окончательную межпредсердную перегородку. Рост межжелудочковой перегородки также начинается в конце й недели Она растет по направлению к общему предсердножелудочковому каналу и срастается здесь с обоими эндокардиальными бугорками Межжелудочковая перегородка сначала не является сплошной — в ее верхнем отделе сохраняется межжелудочковое отверстие, позднее зарастающее тканью, пролиферирующей из эндокардиальных бугорков, и на месте отверстия возникает соединительнотканная перепонка или перепончатая часть межжелудочковой перегородки. Приблизительно в эти же сроки в артериальном стволе образуются два валика утолщенного эндокарда. Они растут навстречу друг другу и сливаются в аортолегочную перегородку, формируя одновременно стволы аорты иле гочной артерии Рост этой перегородки внутрь желудочков приводит к ее слиянию с межжелудочковой перегородкой и полному разделению правого и левого сердца у плода. Клапанный аппарат сердца возникает уже после образования перегородок и формируется за счет развития других эндокардиальных выступов. Число створок клапанов соответствует количеству выступов эндокарда, принимавших участие в их образовании С конца й недели начинает функционировать первичная система кровообращения эмбриона. От ствола отходят две восходящие вентральные аорты, которые сливаются в середине тела и образуют единую нисходящую, от которой отходят дорсальные, вентральные и латеральные ветви Одна из вентральных ветвей представляет собой пупочнобрыжеечную артерию, идущую в желточный мешок Из каудального отдела аорты возникают две пупочные артерии, которые вместе с протоком аллантоиса направляются в пуповину. 137 Первичная венозная система собирает венозную кровь из тела эмбриона и экстраэмбриональных областей. Вены представлены двумя передними кар- диальными венами, собирающими кровь из краниальных отделов, и двумя задними кардиальными венами, собирающими кровь из каудальных частей эмбриона. На каждой стороне тела обе кардиальные вены соединяются в короткую общую кардиальную вену, и оба ствола впадают в венозную пазуху. Туда же впадают обе пупочные вены и пупочно-брыжеечные вены, приносящие кровь из желточного кровообращения. В течение 6 — й недели происходит сложная перестройка системы и возникают соотношения, более или менее близкие к окончательному строению сосудистой системы Ранее всего формируются пути первичного, или желточного, кровообращения, представленного у плода пупочно-брыжеечными артериями и венами Это кровообращение для человека является рудиментарными значения в газообмене между материнским организмом и плодом не имеет. Основным кровообращением плода является хориальное, представленное сосудами пуповины. Хориальное (плацентарное) кровообращение начинает обеспечивать газообмен плода уже с конца й — начала й недели внутриутробного развития. Капиллярная сеть хориальных ворсинок плаценты сливается в главный ствол — пупочную вену, проходящую в составе пупочного канатика и несущую ст^сттгенированную и богатую питательными веществами кровь. В теле плода пупочная вена направляется к печении перед вхождением в печень через широкий и короткий венозный (аранциев) проток отдает существенную часть крови в нижнюю полую вену, а затем соединяется со сравнительно плохо развитой воротной веной Таким образом, печень получает максимально оксигенированную кровь пупочной вены уже в некотором разведении с чисто венозной кровью воротной вены (рис 34). Пройдя через печень, эта кровь поступает в нижнюю полую вену по системе возвратных печеночных вен Смешанная в нижней полой вене кровь поступает в правое предсердие. Сюда же поступает и чисто венозная кровь из верхней полой вены, оттекающая от краниальных областей тела. Вместе стем строение этой части сердца плода таково, что здесь полного смешения двух потоков крови не происходит Кровь из верхней полой вены направляется преимущественно через правое венозное отверстие в правый желудочек иле гочную артерию, где раздваивается на два потока, один из которых (меньший) проходит через легкие, а другой (больший) через артериальный ботал- лов проток попадает в аорту и распределяется между нижними сегментами тела плода. Кровь, поступившая в правое предсердие из нижней полой вены, попадает преимущественно в широко зияющее овальное окно и затем в левое предсердие, где она смешивается с небольшим количеством венозной крови, прошедшей через легкие, и поступает в аорту до места впадения артериального протока, таким образом обеспечивая лучшую оксигенацию и трофику головного мозга, венечных сосудов и всей верхней половины тела. Кровь нисходящей аорты, отдавшая кислород, по пупочным артериям возвращается в капиллярную сеть хориальных ворсинок плаценты. Таким образом функционирует система кровообращения, представляющая собой замкнутый круг, обособленный от системы кровообращения материи действующая исключительно за счет сократительной способности сердца плода. Определенную помощь в осуществлении гемодинамики плода оказывают начинающиеся с 11 й недели дыхательные движения Возникающие при них периоды отрицательного давления в грудной полости при нерасправившихся легких способствуют поступлению крови из плаценты в правую половину сердца. Жизнеспособность плода зависит от снабжения его кислородом и выведения углекислоты через плаценту в материнский круг кровообращения Пупочная вена доносит оксигенированную кровь только до нижней полой 138 и воротной вен. Все органы плода получают только смешанную кровь Однако наилучшие ус1товТгя _ (5ксигенации имеются в печени, головном мозге и верхних конечностях, худшие условия — в легких и нижней половине тела. Степень насыщения кислородом крови пупочной вены меняется в течение беременности При 22 нед она составляет 60%. В дальнейшем при перенаши вании беременности насыщение может снизиться и на й неделе упасть до 30 % Насыщенность кислородом крови пупочных артерий составляет на й неделе 40%, на 30 й — 2 5 % , а к й неделе падает до 7%. Несмотря на сравнительно низкое насыщение крови кислородом, артериовенозная разница у плода составляет около 20%, что приближается к показателю артериовенозной разницы взрослого человека (20 — 30%) Парциальное давление кислорода в пупочной вене плода составляет 21 - 29 мм рт. стили кПа, а в пупочной артерии — от 9 до 17 мм рт. стили кПа. Парциальное давление углекислоты соответственно составляет 42 — 45 мм рт стили кПа, и 45 — 49 мм рт стили кПа Условия плацентарного кровообращения и газообмена обеспечивают нормальное физиологическое развитие плода на всех этапах беременности. Факторами, существенно способствующими адаптации плода к этим условиям, являются увеличение дыхательной поверхности плаценты, увеличение скорости кровотока, нарастание количества гемоглобина и эритроцитов крови плода, наличие особо высокой кислородосвязывающей способности фетального гемоглобина, а также существенно более низкая потребность тканей плода в кислороде. Тем не менее по мере роста плода и увеличения срока беременности условия газообмена существенно ухудшаются. Причиной этого, вероятно, является относительное отставание в росте дыхательной поверхности плаценты. Частота сердечных сокращений человеческого эмбриона сравнительно низкая (15 — 35 в минуту. По мере формирования плацентарного кровообращения она увеличивается до 125—130 в минуту. При нормальном течении беременности этот ритм исключительно устойчив, но при патологии может резко замедляться или ускоряться Это говорит о раннем созревании рефлекторных и гуморальных регулирующих воздействий на систему внутриутробного кровообращения Раньше созревает симпатическая и несколько позже парасимпатическая иннервация сердца. Кровообращение плода является важнейшим механизмом его жизнеобеспечения, и поэтому контроль за деятельностью сердца имеет самое непосредственное практическое значение при наблюдении за течением беременности Кровообращение новорожденно! о При рождении происходит перестройка кровообращения, которая носит исключительно острый характер (рис 35) Наиболее существенными моментами считаются следующие 1) прекращение плацентаглтаго кровообратттегтия, 2) закрьтте основных феталШШ^сгя судистых коммуникации (венозный и артериальный протоки^овальное окно Зртёреключение ш^сосоТГ правого и левого сег >Д1та__из параллельно работающих в последовательгтоНШпо^нТТыёТ^^ в полном объеме сосудистого руслаПйаЛого круга кровообращения сего высоким сопротивлением и склонностью к вазоконстрикции |