пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
119 0 I II Сравнительные движения грудины Синхронные Позднее западение грудины, минимальное Дыхание парадок- Втяжение межреберных промежутков Нет Умеренное Значительное Втяжение грудины Западение подбородка вовремя вдоха » Наблюдается, но рот остается закрытым Наблюдается, но рот открыт Экспираторное хрюканье Выслушивается только Слышится без Врожденный стр и до р - своеобразная болезнь раннего возраста, характеризующаяся инспираторным шумом придыхании Шум свистящий, звонкий, напоминающий воркование голубей, иногда мурлыканье кошки, кудахтанье курицы. Интенсивность шума уменьшается вовремя сна, при переносе ребенка из холодного помещения в теплое, если ребенок спокоен, наоборот, увеличивается при волнении, крике, кашле. Общее состояние ребенка при стридоре нарушается мало, дыхание мало затруднено, сосание происходит нормально, голос сохранен Стридор начинается обычно тотчас или вскоре после рождения, уменьшается во втором полугодии и сам по себе излечивается к 2 — 3 годам В основе этого заболевания, по мнению большинства авторов, лежит аномалия развития наружного кольца гортани, черпаловидных хрящей. Надгортанник при этом мягкий и сложен в трубочку. Черпалонадгор- танные связки приближены друг к другу и образуют как бы ненатянутые паруса, которые при вдохе колеблются, образуя шум Стридор может быть инспираторного и экспираторного типа Когда у ребенка выявляется стридор, нужно выяснить, нет ли значительного увеличения вилочковой железы, бронхоаденита, врожденного порока сердца или опухоли средостения, которые могут вызвать сдавление и изменение характера дыхания. При тяжелых формах стридора целесообразно провести ларингоскопиче ское исследование для выяснения, не вызывается ли стридор полипом или врожденной мембраной голосовых связок Необходимо также помнить о ре- трофарингеальном или ретротонзиллярном абсцессе как причине появления стридорозного дыхания 120 121 1) приуменьшении воздушности ткани легкого а) при воспалении легких инфильтрация и отек альвеол и межальвеолярных перегородок б) при кр*Ь- 122 2) при образовании в легочной полости другой безвоздушной ткани а) при опухолях, б) при образовании полости в легких и скоплении в ней жидкости (мокрота, гной, эхинококковая киста) при условии, если эта полость более или менее наполнена жидкостью 3) при заполнении плеврального пространства а) экссудатом (экссудативный плеврит) или транссудатом б) фибринозными наложениями на плевральных листках. При экссудативном плеврите, если жидкость не заполняет всего плеврального пространства, можно определить линию Эллиса—Дамуазо — Соколова — верхняя граница тупости с высшей точкой на заднеаксилярной линии. Отсюда она идет внутрь и вниз. Линия соответствует максимальному уровню стояния жидкости, при этом происходит смещение легких к корню выпотом. На пораженной стороне при экссудативном плеврите можно определить укороченный тимпанит, располагаюшийся в виде треугольника над экссудатом (треугольник Гарлянда). Он соответствует расположению поджатого легкого. Его границами служат гипотенузой — линия Эллиса — Дамуазо — Соко лова, катетами — позвоночники линия, опущенная из верхней точки линии Эллиса — Дамуазо — Соколова на позвоночник. Сзади на здоровой стороне вследствие смещения средостения образуется участок притупления перкуторного звука, имеющий форму прямоугольного треугольника. Это так называемый треугольник Грокко — Раухфуса. Один его катет составляет линия позвоночника, второй — нижний край здорового легкого, гипотенузой является продолжение линии Эллиса — Дамуазо — Соколова на здоровую сторону рис. 32). Тимпан и чески й оттенок звука появляется 1) при образовании содержащих воздух полостей а) при разрушении ткани легкого вследствие воспаления (каверна при туберкулезе легких, абсцесс, опухолей (распад, кисты б) при диафрагмальной грыже и пневматизации кист; в) в плевре в виде скопления в ее полости газа, воздуха — пневмоторакс спонтанный пневмоторакс, искусственный 2) при некотором расслаблении легочной ткани вследствие понижения эластических ее свойств (эмфизема, при сжатии легких выше места расположения жидкости (экссудативный плеврит и при других формах ателектаза 3) при известной степени наполнения альвеол воздухом с одновременным наличием в них жидкости — отек легких, при начале воспаления, при разжижении воспалительного экссудата в альвеолах. Коробочный звук громкий перкуторный звук с тимпаническим оттенком появляется, когда эластичность легочной ткани ослаблена, а воздушность ее повышена (эмфизема легких. Шум треснувшего горшка своеобразный прерывистый дребезжащий звук, похожий на звук при постукивании по треснувшему горшку. Звук становится яснее, когда больной открывает рот. Он получается припер Рис. 32. Изменение перкуторного звука при эксс\ дативном плеврите 1 - линия Эллиса Дамуазо-Соколова 2 - треугольник Гарлянда 3 - треугольник Грокко-Раухфуса куссии грудной клетки вовремя крика у детей. При ряде заболеваний встречается npi полостях, сообщающихся с бронхами узкои щелью. Топографическая перкуссия грудной клетки в тех областях, которые соответствуют расположению легких в норме, дает ясный (громкий, полный (длительный, довольно низкий и нетимпанический перкуторный звук. Этот звук отличается оттого звука, который получается с соседних с легкими органов При определении границ легких топографической перкуссией палец-плес симетр располагается параллельно искомой границе (ребрам, а в межлопа точной области — параллельно позвоночнику Верхняя граница легких у дегей бывает различной в зависимости от возраста У детей дошкольного возраста она не определяется, так как верхушки легких не выходят за ключицу Определение высоты стояния верхушек легких начинают спереди Палец- плессиметр ставят над ключицей, концевой фалангой касаясь наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы Перкутируют по пальцу-плессиме тру, передвигая его вверх до появления укорочения звука В норме этот участок находится на расстоянии 2 — 4 см от середины ключицы Отметку границы производят по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясном) звуку. Сзади перкуссию верхушек ведут от spina scapulae по направлению костистому отростку VII шейного позвонка При первом появлении укорочения перкуторного звука перкуссию прекращают В норме высота стояния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка Определение ширины полей Кренига проводят с помощью опосредованной перкуссии Палец-плессиметр ставят на середину верхнего края трапециевидной мышцы От этой точки проводят перкуссию поочередно по направлению к шее и плечу до притупления Полученное расстояние между двумя дальними точками — ширина полей Кренига Понижение высоты стояния верхушек легких может наблюдаться при сморщивании их на почве туберкулеза При этом происходит уменьшение ширины полей Кренига Таблица Нижние границы легких у детей Линия Справа Слева Средняя ключичная VI ребро Нижняя граница левого легкого по среднеключичной линии отличается тем, что образует выемку для сердца и отходит от грудины на высоте IV ребра и круто спускается книзу Средняя подмышечная VIII ребро IX ребро Лопаточная IX - X ребро X ребро Паравертебральная На уровне остистого отростка XI грудного позвонка 124 3) поднятии диафрагмы из-за возрастания внутрибрюшного давления или отлавливания диафрагмы вверх тем или иным органом или жидкостью (метеоризм, асцит, увеличение печени или селезенки, опухоль брюшной полости) Необходимо исследовать подвижность (экскурсию) нижнего края легких С помощью перкуссии находят нижнюю границу легких по среднеподмышеч- ной или заднеподмышечной линии Затем просят больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание и определяют стояние нижнего края легкого (отметку производят по той стороне пальца, которая обращена к ясному перкуторному звуку. После этого таким же образом определяют нижнюю границу легких на выдохе, для чего просят больного выдохнуть и задержать дыхание О подвижности нижнего края легких у детей раннего возраста можно судить вовремя плача или крика. Уменьшение подвижности легочных краев обусловливается. 1) потерей легочной тканью эластичности (эмфизема при бронхиальной астме, 2) сморщиванием легочной ткани, 3) воспалительным состоянием или отеком легочной ткани, 4) наличием спаек между плевральными листками. Полное же прекращение подвижности имеет место при 1) заполнении плевральной полости жидкостью (плеврит, гидроторакс) или газом (пневмоторакс, 2) полном заращении плевральной полости, 3) параличе диафрагмы. Для определения состояния корня легкого, который расположен приблизительно на уровне бифуркации трахеи (клинически бифуркация трахеи расположена на пересечении линии, проведенной пос позвоночником, используется перкуссия по остистым отросткам позвонков в полусогнутом положении больного В норме перкуторный звук ясный При увеличении лимфатических узлов в области бифуркации трахеи — бронхоаденитах — отмечается укорочение перкуторного звука при перкуссии над позвоночником или непосредственно по нему на уровне ниже II грудного позвонка Перкутировать лучше снизу вверх Укорочение звука ниже бифуркации трахеи указывает на поражение бифуркационных лимфатических узлов, а выше — на увеличение паратрахеальных Симптом Филатова — укорочение звука спереди в области рукоятки грудины Симптом чаши Философова — укорочение перкуторного звука в области первого и второго межреберья спереди у грудины. Симптом Филатова и симптом чаши Философова выявляются при увеличении лимфатических узлов, расположенных в переднем средостении При увеличении бронхопульмо- нальной группы лимфатических узлов можно отметить укорочение звука в па- равертебральной зоне в области корня легкого. При этом палец-плессиметр ставят параллельно позвоночнику При увеличении этой группы лимфатических узлов можно также отметить укорочение звука в подмышечной области симптом Аркавина). Аускультация При выслушивании нужно уяснить вначале характер основного дыхательного шума, а затем оценить побочные шумы Положение больного может быть любым — сидя, лежа и т д Из-за беспокойства маленьких детей выслушивание их жестким стетоскопом затруднительно, а иногда и совсем невозможно Поэтому лучше пользоваться мягким стетоскопом Крик ребенка не мешает аускультации. Наоборот, при крике углубляется дыхание и легче выслушиваются хрипы, которые не удается уловить при спокойном дыхании Кроме того, при крике легко определить бронхофонию Задние отделы легких можно слушать непосредственно ухом, положив ребенка спинкой вверх себе на руку У новорожденных и детей в возрасте 3 — 6 мес прослушивается несколько ослабленное дыхание, с 6 мес до 5 —7 лету дегей прослушивается пуэрильное дыхание, которое по существуЯвляется усиленным везикулярным При нем шум более громкий и продолжительный в обе фазы дыхания Возникновение пуэрильного дыхания у детей объясняется особенностями строения органов дыхания. К ним относятся а) значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающее воздушность легочной ткани и создающее условия для большого примешивания ларингеального дыхания б) более короткое расстояние от голосовой щели до места выслушивания из-за малых размеров грудной клетки, также способствующее примеси ларингеального дыхания, в) узкий просвет бронхов г) большая эластичность и тонкая стенка грудной клетки, увеличивающие ее вибрацию. У детей старше 7 лет дыхание постепенно приобретает характер везикулярного. Поначалу оно бывает переходным, те занимает промежуточное положение между пуэрильным и везикулярным дыханием. При этом выдох слышен еще достаточно хорошо перед тем, как почти исчезнуть при везикулярном дыхании. При выслушивании обращают особое внимание наследующие места 1) подмышечные области — раннее появление бронхиального дыхания при сегментарных пневмониях, 2) пространства по обеим сторонам позвоночника (паравертебральные пространства) — частая локализация пневмоний у маленьких детей, особенно над spina scapula (поражение го, го иго сегментов 3) между позвоночником и лопаткой (область корня легких) — начало пневмонии и инфильтративной формы туберкулеза 4) подлопаточные области — раннее появление крепитации 5) область сердца — крепитация при поражении язычковой доли левого легкого. |