пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
|
I la I они ич<ч K'lif п < ц пения п. Ослабленное дыхание наблюдается 1) при общем ослаблении дыхательного акта с уменьшением поступления в альвеолы воздуха (сильное сужение гортани, трахеи, парез дыхательных мышц и т. д ) , 2) при закрытии доступа воздуха в определенную часть доли или долю в результате закупорки (инородным телом) или сдавления бронха (опухолью и т. д) — ателектаз 3) при значительном бронхоспазме, синдроме обструкции, вызванном отеком и скоплением слизи в просвете бронхов 4) при оттеснении чем-либо части легкого — при скоплении в плевре жидкости (экссудативный плеврит, воздуха (пневмоторакс, легкое при этом отходит вглубь, альвеолы придыхании не расправляются 126 5) при утрате легочной тканью эластичности, ригидности (малой подвижности) альвеолярных стенок (эмфизема, 6) в начальной или заключительной стадии воспалительного процесса в легких, при нарушении только эластической функции легочных альвеол без инфильтрации и уплотнения 7) при сильном утолщении плевры (при рассасывании экссудата) или наружных слоев грудной клетки (ожирение. Усиленное дыхание отмечается 1) при сужении мелких или мельчайших бронхов (усиление происходит за счет выдоха, при их воспалении или спазме (приступ астмы, бронхиолит); 2) при лихорадочных заболеваниях, при компенсаторном усилении на здоровой стороне в случае патологических процессов на другой Жесткое дыхание это грубое везикулярное дыхание с удлиненным выдохом Оно обычно указывает на поражение мелких бронхов, встречается при бронхитах и бронхопневмониях. При этих заболеваниях воспалительный экссудат уменьшает просвет бронхов, что и создает условия для возникновения этого типа дыхания. Бронхиальное дыхание, называемое также трахеальным или ла- рингеальным, может быть воспроизведено, если дуть в отверстие стетоскопа или выдыхать ртом воздух с приподнятой верхушкой языка и при этом произносить звук х Выдох слышен всегда сильнее и продолжительнее, чем вдох У здоровых детей выслушивается над гортанью, трахеей, крупными бронхами, в межлопаточной области на уровне III —IV грудного позвонка Физиологическое бронхиальное дыхание является результатом прохождения воздушной струи через голосовую шель и близкого расположения трахеи и гортани от поверхности тела При патологических состояниях бронхиальное дыхание выслушивается только в случаях уплотнения легочной ткани (сегментарные и лобарные пневмонии, абсцесс легкого) Бронхиальное дыхание может быть ослабленным (при сдавлении легкого экссудатом, доносится как бы издали. Если очаги уплотнения расположены глубоко в легочной ткани и закрыты легочной тканью, прослушивается более грубый и продолжительный выдох, приближающийся к бронхиальному (дыхание с бронхиальным оттенком. Бронхиальное дыхание может быть амфори ческого типа (при гладкостенных полостях — каверны, бронхоэктазы и т. д ). Хрипы являются добавочными шумами и образуются при передвижении или колебании в воздухоносных полостях секрета, крови, слизи, отечной жидкости и т д Хрипы бывают сухие и влажные Сухие хрипы, свистящие — дискантовые, высокие и басовые, низкие, более музыкальные Первые бывают чаще при сужении бронхов, особенно мелких, вторые образуются от колебания густой мокроты, особенно в крупных бронхах, дающих резонанс Сухими хрипами называют их потому, что в их образовании жидкость не играет большой роли. Они отличаются непостоянством и изменчивостью, встречаются при ларингитах, фарингитах, бронхите, астме. Для ларингеальных и трахеальных хрипов характерно то, что они однока- либерны, слышны как бы под ухом и выслушиваются с обеих сторон. Влажные хрипы образуются от прохождения воздуха через жидкость. В зависимости от калибра бронха, где они образуются, они бывают мелко пузырчатыми, среднепузырчатыми и крупнопузырчатыми. Их важно подразделить на звонкие и незвонкие Звонкие прослушиваются при уплотнении легочной ткани, лежащей рядом с бронхом, что наблюдается При пневмониях. Они могут возникнуть также в полостях (каверны, бронхоэктазы) Незвонкие хрипы встречаются при бронхиолите, бронхитах, отеке легких, ателектазах. 127 Следует отличать от хрипов крепитацию (при крупозном воспалении, которая образуется при разлипании терминальных отделов бронхиол. В этих случаях стенки бронхиол при выдохе слипаются, а при последующем вдохе, разлипаясь, вызывают это звуковое явление. Различают при крупозной пневмонии crepitatio indux — крепитацию в стадии прилива впервые дня болезни и crepitatio redux — хрипы, появляющиеся в стадии разрешения пневмонии, рассасывания экссудата — на 7 — й день болезни. У детей первых месяцев жизни хрипы могут прослушиваться с трудом вследствие слабой экскурсии грудной клетки. Шум трения плевры возникает при трении висцерального и париетального листков плевры и выслушивается только при патологических состояниях. Это бывает) при воспалении плевры, когда она покрывается фибрином или на ней образуются очаги инфильтрации, что приводит к неровностям, шероховатостям плевральной поверхности 2) при образовании в результате воспаления нежных спаек плевры 3) при поражении плевры опухолью, туберкулезе плевры 4) прирезком обезвоживании организма (коли-инфекция, холера и т. д) Шум трения плевры можно воспроизвести, если положить одну руку плотно на поверхность ушной раковины, а пальцем другой руки водить по тыльной поверхности положенной руки. Шум трения плевры иногда бывает настолько интенсивным, что ею можно ощутить при пальпации Интенсивность шума трения плевры зависит от силы дыхательных движений, поэтому он лучше всего выслушивается в подмышечных областях, где движения легкого наиболее активны. Нередко шум трения плевры похож на крепитацию От крепитации и мелкопузырчатых хрипов шум трения плевры отличается следующими признаками 1) хрипы нередко исчезают после покашливания, тогда как шум трения плевры остается, 2) шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, а крепитация только на высоте вдоха, 3) хрипы придыхательных движениях при закрытом рте и носе вследствие недостаточного движения воздуха в бронхах не возникают, а шум трения плевры продолжает выслушиваться 4) плевральные шумы при надавливании фонендоскопом нагрудную клетку усиливаются, тогда как крепитация остается без изменений 5) плевральные шумы слышны более поверхностно, чем образующиеся в глубине легкого мелкопузырчатые хрипы. Бронх о фон и я — проведение голоса с бронхов нагрудную клетку, определяемое при помощи аускультации Бронхофония исследуется обязательно над симметричными участками легких Можно пользоваться шепотной речью, что является более чувствительным методом. Для исследования брон- хофонии больного заставляют произносить по возможности низким голосом низкие звуки лучше передаются) простые и четкие слова, содержащие буквы ш и ч, например чашка чая В норме разговорная речь ясно не выслушивается Усиленная бронхофо ния отмечается при уплотнении легкого (пневмония, туберкулез, ателектазе Над кавернами и бронхоэктатическими полостями, если не закупорен приводящий бронх, бронхофония также бывает громкой, с металлическим оттенком При уплотнении легочной ткани усиленная бронхофония обусловливается лучшим проведением голоса, а при полостях — резонансом. По этой же причине может быть усилена бронхофония и у больного с открытым пневмотораксом. При увеличении бронхиальных лимфатических узлов появляется симптом д'Эспина — выслушивание шепотной речи и бронхиального дыхания ниже I грудного позвонка по позвоночнику. У грудных детей используется симптом де-ла-Кампа (над V и VI грудными позвонками выслушивается 128 громкое ларинготрахеальное дыхание) или симптом Смита Последний определяется следующим образом, если запрокинуть голову ребенка, так чтобы лицо находилось в горизонтальном положении, то у верхней части груди слышен венозный шум. Если медленно опускать голову ребенка книзу, то шум усиливается Интенсивность венозного шума (при отсутствии анемии) зависит от размеров увеличенных паратрахеальных лимфатических узлов Ослабление бронхофонии наблюдается у полных детей и при хорошем развитии мышц верхнего плечевого пояса При патологических состояниях ослабленная бронхофония определяется при наличии в плевральной полости жидкости (выпотной плеврит, гидроторакс, гемоторакс) и воздуха (пневмоторакс. Рентгенологические методы исследования Рентгенологическое исследование грудной клетки обычно начинается с рентгенографии с целью уменьшения лучевой нагрузки. При необходимости применяется рентгеноскопия в различных положениях для определения ритма, величины, симметричности и синхронности движения ребер и диафрагмы придыхании При этом имеется возможность определить смещаемость воздушных полостей и уровней жидкости в плевральных полостях и абсцессах Здоровая легочная ткань практически не задерживает рентгеновских лучей. На экране ити позитиве легкие представляются в виде двух светлых полей, покрытых своеобразной сеткой Эта сетка, состоящая из тени сосудов, крупных и средних бронхов, у корня легких выражена сильнее, к периферии заметно уменьшается Мелкие бронхи определяются только в тех случаях, когда их стенки патологически уплотнены При заболеваниях прозрачность легочных полей, рисунок легких (особенно края его) изменяются. Усиление прозрачности легочных полей наиболее показательно при эмфизематозном вздутии (бронхиальная астма. При пневмотораксе область, занятая газовым пузырем, определяется по яркому просветлению легочного поля и отсутствию легочного рисунка. На этом фоне выделяется поджатое легкое, отличающерся сравнительной плотностью тени и отсутствием легочного рисунка Поджатое легкое и органы средостения смещаются в здоровую сторону из-за положительного внутри- грудного давления на больной стороне. Четкое, хорошо очерченное, округлой формы просветление указывает на очаговую буллезную эмфизему, каверну, опорожнившийся абсцесс. Для абсцесса также характерны наличие горизонтального уровня жидкости и более плотные стенки. Значительное снижение прозрачности легких в виде сплошного равномерного затемнения (в большинстве случаев с одной стороны) отмечается при крупозной пневмонии доли или отдельных сегментов легкого (сегментарная пневмония) При очаговой пневмонии участки затемнения нерезки, расплывчаты, имеют небольшие размеры При сливной пневмонии очаги крупные Появление жидкости в плевральной полости в зависимости от ее количества ведет к тому или иному понижению прозрачности легкого. Небольшое количество жидкости может оставаться незамеченным, так как она распределяется в межплевральном пространстве и синусе. Большие количества жидкости резко понижают прозрачность легкого и оттесняют органы средостения в здоровую сторону. Уровень жидкости образует на экране косую линию, направленную вогнутостью вниз и кнугри При подозрении на жидкость необходимо произвести рентгенологическое исследование больного в горизонтальном положении на больном боку Тогда жидкость, стекая, занимает горизонтальное положение. 129 Застойные явления и отек легких рентгенологически выявляются равномерным затемнением легочных полей и усилением легочного рисунка. Корни легких резко очерчены, иногда пульсируют Рентгенологический метод позволяет вести динамическое наблюдение за течением заболевания. Большое диагностическое значение имеет бронхография способ основанный на введении в бронхи контрастного вещества (например, йодоли- пола. Больного подготавливают к этому исследованию После анесгезии слизистой оболочки носа и носоглотки вводят катетер через нос В зависимости от показаний под рентгенологическим контролем катетер попадает непосредственно в левый или правый главный или долевой бронха затем вводят контрастное вещество Бронхографический метод позволяет обнаружить патологические изменения в виде расширения бронхов (бронхоэктазы), каверн, опухолей бронхов. Томография метод послойной рентгенографии При томографии получаются изображения образований, залегающих на различной глубине грудной клетки, благодаря специальной движущейся трубке, позволяющей давать резкое изображение только тех структур, которые лежат в заранее заданной плоскости. Флюорография метод рентгенологического исследования с фотографированием на пленке специальной приставкой Этот метод удобен для массовых обследований при диспансеризации. Инструментальные и функциональные м е т MI исследования Методы исследования верхних дыхательных путей включают переднюю, среднюю и заднюю риноскопию (осмотр носа, проводимую с помощью носового и носоглоточного зеркал, исследование нижней части глотки специальными шпателями (прямая ларингоскопия) и гортани при помощи гортанного зеркала — ларингоскопа Бронхоскопия или трахеобронхоскопия — метод исследования трахеи и бронхов с помощью бронхоскопа, представляющего собой полую трубку с осветительным прибором или фибробронхоскопа с волоконной оптикой При бронхоскопии возможно взятие кусочка ткани (биопсия) для гистологического исследования. Бронхоскопы с успехом также применяются для удаления инородных тел, отсасывания содержимого бронхов, промывания их и непосредственного введения лекарственных веществ. Для проведения бронхоскопии требуется общий наркоз. Методы иссле тканин внешне!о IM* •!<<<•< Спирография метод исследования внешнего дыхания — производится аппаратом с замкнутой циркуляцией воздуха и графической регистрацией легочных объемов и легочной вентиляции Исследование внешнего дыхания проводится в спокойном состоянии натощак Методика требует активного участия ребенка и применяется у детей 5 леи старше. На спирограмме вычисляется сумма величин дыхательных движений (по вдоху или выдоху, определяется средняя величина и делается пересчет в миллилитры в соответствии с масштабом шкалы спирографа Определяется дыхательный объем в спокойном состоянии по величине отклонения зубца на спирограмме (рис. 33). Резервный объем вдоха, г е максимальный объем газа, который можно вдохнуть после спокойного вдоха, определяется по изменению зубца максимального вдоха от уровня спокойного вдоха и пересчитывается в миллилитрах Исследование повторяют 3 — 4 раза с интервалом 30 —40 си учитывают наибольший результат. 130 Рис. 33. Спирограмма (схема) Резервный объем выдоха, те максимальный объем газа, который можно выдохнуть после спокойного выдоха, определяется по изменению величины зубца максимального выдоха от уровня спокойного выдоха и пересчитывается в миллилитры Исследование повторяют 3 — 4 раза с интервалом 30 — 40 си учитывают наибольшее. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) — максимальное количество газа, которое можно выдохнуть после максимального вдоха Определяется расстоянием от вершины инспираторного колена до вершины экспираторного колена и пересчитывается в миллилитры. У мальчиков жизненная емкость легких больше, чему девочек Минутный объем дыхания МОДУ количество вентилируемого в легких воздуха в 1 мин МОД есть произведение частоты дыхания на глубину дыхания. Вычисляется сумма дыхательных объемов в гечение 3 — 5 мини затем определяется средняя величина в 1 мин Максимальная вентиляция легких (МВЛ, V m a x ) — предел дыхания — определяется легким произвольным быстрыми глубоким дыханием в течение 10 с с последующим пересчетом в течение 1 мин. Резерв вентиляции, резерв дыхания — разница между МВЛ (V c ) и МОД показывает, насколько больной может увеличить вентиляцию. Отношение резерва дыхания к МВЛ, выраженное в процентах, является одним из ценных показателей функционального состояния внешнею дыхания Поглощение кислорода (ЦОз) определяется при спирографии по уровню наклона спирограммы (в спирограммах без автоматической подачи кислорода по мере его поглощения убывает количество газа под колоколом спирографа. Зная масштаб шкалы спирографа и скорость движения бумаги, по количеству миллиметров, на которые поднялась спирограмма или кривая поглощения кислорода, можно определять количество поглощенного кислорода Выделение углекислого газа определяется на спирографах закрытого типа В спирограф походу выдыхаемого воздуха помещается сосуд с натронной известью, которая поглощает выделяемый больным углекислый газ. После отключения пациента в сосуд с натронной известью добавляют серную кисло- 6 я 131 ту, происходит реакция с выделением углекислого газа, который попадает под колокол спирографа. По увеличению объема газа под колоколом спирографа определяется количество выделенного углекислого газа. Пне в мотах оме три я — метод, позволяющий судить о сопротивлении воздушному потоку, состоянии бронхиальной проводимости — одному из показателей механики дыхания Исследование, проводимое на пневмотахоме- тре Вотчала, осуществляется следующим образом испытуемый производит максимально быстрый выдох после предварительного глубокого вдоха в трубку прибора (переключатель стоит в положении выдох. Замер проводят 3 — 4 раза, берется наибольшее значение. Дав отдохнуть некоторое время больному, просят его сделать максимально глубокий вдох, взяв мундштук трубки в рот Делают 3 замера и берут наибольшее (табл. 32). Таблица Показатели пиевмотахометрии Возраст, Пол Мощность форсированного Мощность форсированного вдоха, л/с 8 М 1,9 + 0,03 1,5 + 0,04 дм Дм Дм Дм дм дм дм д 3,3 + 0,13 3,0 + 0,14 В настоящее время наиболее точным является определение давления газов крови (рОг и рСОг) на аппарате микро-Аструп. Исследование проводится в капиллярной крови количество ее для определения газов крови минимальное. Наряду с определением газов крови этот метод позволяет определить кислотно-основное сосшяние крови в динамике заболевания О кси гем о граф и я Принцип оксигемографии основан на фотоэлектрическом измерении поглощения света Участок ткани (обычно ушная раковина) просвечивается лампой накаливания Свет, пройдя через ткань, попадает на фотоэлемент. Освещенность фотоэлемента зависит от изменения степени насыщения крови кислородом По отклонению стрелки электроизмерительной части прибора определяется процент оксигемоглобина Исходное насыщение кислородом устанавливается условно или после его определения кюветным оксигемометром Чтобы выявить изменения в насыщении крови кислородом, проводят ряд функциональных проб Проба с задержкой дыхания на выдохе (проба Штанге) В этой пробе наибольший интерес представляет время, в течение которого насыщение крови кислородом не снижается (изоксемическая фаза АБ), степень снижения насыщения и время от окончания задержки дыхания до подъема насыщения (скорость кровотока на участке легкое — ухо) Изоксемическая фаза АБ дает возможность узнать об интенсивности окислительных процессов в организме. Она укорачивается при повышении основного обмена. 132 Проба с физической нагрузкой Физическая нагрузка, состоящая из 10 — 20 приседаний, у здоровых детей не приводит к снижению насыщения крови кислородом Проба св дыханием кислорода У здоровых детей при переключении с дыхания воздухом на дыхание кислородом происходит увеличение насыщения кислородом на 2—4% в течение 2 — 3 мин Более значительное и медленное повышение насыщения указывает на неравномерность вентиляции легких Лабораюрныс методы исследования Исследованием окр от ы Определяют общее количество мокроты, выделяемое больным за сутки, ее общий вид (серозный, гнойный, кровянистый) Для исследования берут утреннюю мокроту При микроскопическом исследовании в норме находят под микроскопом лейкоциты, эритроциты, клетки плоского эпителия и тяжи слизи При заболеваниях легких можно обнаружить ряд образований, имеющих диагностическое значение Эластические волокна встречаются в мокроте при распаде легочной ткани (туберкулез, абсцесс. Кристаллы Шарко Лейдена представляют собой бесцветные, остроконечные, блестящие ромбы, состоящие из белковых продуктов, освобождающихся при распаде ^ з и но фил о в Я Встречаются э ги кристаллы при бронхиальной астме Спирали К'уртшана представляют собой слизисты'ё спиралевиднозакрученные образования Встречаются они при астматиче,щгх бронхитах и бронхиальной астме. Клетки опухоли, обнаруживаем в мокротёТ— крупные с большими ядрами, напоминают зернистые шары Это объясняется жировым перерождением клеток опухоли. Кристаллы гемятоияиня в виде тонких игл и бурожелтых ромбических пластинок находят в мокроте в тех случаях, когда кровь после легочного кровотечения выделяется с мокротой не сразу, а некоторое время спустя Друзы актиномицета под микроскопом представляются в виде центрального клубка с расходящимися лучистыми блестящими нитями, имеющими на конце колбовидные утолщения 3jffljroj £OKK_Jienfflx может диагностироваться по наличию в мокроте его элементов в виде пузырей или крючьев. Проводится бактериологическое исследование мокроты на туберкулезные микобактерии, пневмококк, стрептококк, стафилококк, грибы Исследование плевральной жидкости Жидкость в плевральной полости может быть воспалительной (экссудат) и невоспалительной транссудат) Для экссудата характерны удельный вес более 1015, содержание белка более 2 — 3 % и положительная реакция Ривальта (помутнение жидкости при добавлении слабого раствора уксусной кислоты) Цитологически в экссудате находят нейтрофилы при острых инфекциях, лимфоциты при туберкулезе Методика плевральной пункции Пробный прокол производят вместе наибольшей тупости, в отдельных случаях руководствуясь также данными рентгеноскопии и строго соблюдая правила асептики Наиболее удобным местом для прокола служит седьмоевосьмое межреберье поза днеаксиллярной линии В случаях осумкованного плеврита место прокола должно быть изменено в соответствии с расположением скопления экссудата Прокот удобнее производить в положении сидя при условии хорошей фиксации ребенка во избежание осложнений Иглу употребляют достаточно толстую для свободного прохождения густого гноя Предварительно нащупав пальцем межреберье и обезболив этот участок 0,25% раствором новокаина, иглу вводят по верхнему краю нижележащего ребра во избежание ранения артерии и нерва, которые лежат в желобке нижнего края ребра. Глубина введения иглы определяется толщиной грудной клетки и колеблется в зависимости от возраста ребенка и состояния его питания. При попадании в плевральную полость возникает чувство провала С целью диагностики извлекается обычно небольшое количество жидкости из плевральной полости в две пробирки, одна из которых используется для цитологического исследования, а другая — для бактериологического. При большом количестве жидкость откачивается с лечебной целью. Если при извлечении жидкости у больного появляется кашель, то манипуляцию следует прекратить (игла касается висцерального листка плевры. Извлекая иглу после получения экссудата, необходимо предупредить проникновение воздуха в плевральную Полость Для этого удаляют иглу вместе со шприцем, не снимая его. Это делают быстрым движением, причем кожу основания иглы предварительно захватывают пальцами левой руки в складку таким образом отверстие сдавливается тотчас же после удаления иглы Отверстие тщательно заклеивается кусочками ваты с коллодием или лейкопластырем Методы специфической аллергической диагностики при респираторной аллергии проводятся с помощью кожных (аппликационные, скарификационные), внутрикожных и провокационных проб со специфическими аллергенами. Если введенный аллерген является специфическим или близким по антигенным свойствам, то у больного возникает более или менее выраженная местная или общая ответная реакция |