пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
181 l торой вследствие пролиферации клеточной массы заполнен. На III —IV меся наблюдается закладка желез, которые начинают активно секретировать. Эт способствует образованию просвета в пищеводе. Нарушение процесса рекан< лизации является причиной врожденных сужений и стриктур развития пищевода. К рождению пищевод в основном сформирован. Вход в пищеводу ново- рождённого расположен на уровне диска между III и IV шейными позвонками с возрастом постоянно снижается к 2 годам он находится на уровне IV—\ позвонков, а влет на уровне VI —VII позвонков. Более высокое расположение верхней границы пищевода должно учитываться при эзофагогастродуо деноскопии у детей. Длина пищевода с возрастом нарастает (табл. 41) Таблица Длина пищевода в зависимости от возраста. Возраст, годы Длина, см Расстояние от зубов до входа в желудок 1 , см Новорожденный 8 - 1 0 1 6 - 2 0 1 12 2 0 - 2 2 2 13 2 2 , 5 - 2 4 5 16 2 6 - 2 7 , 9 10 18 2 7 - 3 3 15 19 3 4 - 3 6 мужчины 25 ( 2 3 - 3 0 ) 40 женщины 23 ( 2 0 - 2 6 ) 40 1 Ориентировочно этот показатель можно расчитать по формуле 20 + л, где п возраст ребенка в годах У детей раннего возраста пищевод относительно короткий, что объясняется более интенсивным ростом в длину позвоночника при более меньшем темпе роста в длину пищевода. Анатомические сужения диптевола у новорожденных и детей первого года жизни выражены относительно слабо. В дальнейшем они формируются Обычно просвет пищевода в шейной и брюшной части закрыта в грудном отделе содержит небольшое количеств воздуха У новорожденного диаметр растянутого воздухом пищевода составляет 5 мм, к 6 мес он увеличивается почти вдвое (8 — 10 мм, к концу первого года в среднем равен 12 мм. к 3 — 6 годам — 13—15 мм, а к 15 годам — 18—19 мм Переход пищевода в желудок_до все периоды детства располагается на уровне позвонков. У новорожденных^шцки пищевода^тоньше, чему детей более старшего возраста. Эпителий слизистог^болочки после рождения быстро утолщается К сожалению, у детей не определено время обновления клеток слизистой оболочки пищевода. Желудок. Желудок как локальное веретеновидное расширение передней кишки появляется на^Л^и-недеде^гестации. Его рост происходит весьма интенсивно. Впервые желудочные ямки возникают в области малой кривизны на й неделе развития. В дальнейшем количество желудочных ямок увеличивается Еще до завершения формирования желудочных ямок на й неделе начинается закладка будущих желез в виде скопления клеток. Крупные оксифильные клетки, вероятно, являются обкладочными. Главные же клетки дифференцируются позднее (17—18 нед) из добавочных, а частично из недифференциро- 182 Пилорический сфинктер начинает формироваться с й недели, а кар- диальный — на й неделе. -В постнатальТгом периоде происходит дальнейшее развитие желудка. К концу первого года жизни масса желудка утраивается, к. 4 —5 годам увеличТйается враз, к_ш годам — враз, а к 2°0 годам — в 24 раза. Темп роста желудка несколько опережает темп роста те1таТ"СдюТр1ТстЬм происходит увеличение и поверхности слизистой оболочки. После рождения впервые мес поверхность слизистой оболочки желудка увеличивается в 3 раза, к 6 мес — в 4 раза, к 2 годам — враз, к 15 годам — враз. У человека время обновления клеток эпителия слизистой оболочки желудка составляет 12 — 24 ч. С возрастом увеличивается и вместимость желудка. Физиологический объем обычно меньше анатомической вместимости и при рождении составляет всего 7 мл На е сутки жизни после начала энте- рального питания физиологическ!ш ^1У1есТтш увеличивается до 40 — 50 мл,_а к 10-му дню — до 80 мл, те. в^Хтзаз В дальнейшем с каждым месЖгстГона продолжает"увеличиватъся^сма^ 25 млГ^Н. Ф. Филатов на основании этого предложил следующую формулуттля определения объема разового питания детей первого года жизни - ' • ^ ^ " 3 0 ^ 0 1 ^ 3 0 - м ; где V — объем пищи в данный м'ёсяТТТюрвого года жизни п — число месяцев. К концу первого года средняя физиологическая емкость желудка составляет 250 мл, к 3 годам — 400 — 600 мл. В возрасте от 4 до 7 лет емкость желудка медленно увеличивается После 7 лет вновь наступает период его быстрого роста, и к 10—12 годам емкость желудка составляет 1300—1500 мл. К рождению ребенка отдельные части желудка не развиваются полностью У новорожденного отмечается сдаб^лэаагш-тие дда_ и кардиального отдела. Из-за относительно короткого пищевода, открывающегося нередко на верхушке желудочного мешка, входная часть располагается над диафрагмой и находится в грудной полости и сообщается через расширенное отверстие пищевода в диафрагме (hiatus esophageus) счастью желудка, находящегося в брюшной полости Имеются и.особенности развития кардиального сфгтшц, тера^которые объясняют склонность детей первогогодажйзТти-к cpbtfma- ниям и рвоте Формирование кардиального отдела желудка завершается к 8 годам._Пи- лорическии отдел желудка "функционально развит хорошо, что при относительно слаборазвитой кардии позволяет сравнить желудок у ребенка первых месяцев жизни с открытой бутылкой. Благодаря значительному развитию печени к рождению желудок впервые недели жизни располагается в косой фронтальной плоскости. В связи с этими дно его в положении лежа ребенка находится несколько ниже антрально-пи- лорического отдела Поэтому после кормления детям первых месяцев жизни рекомендуется придавать несколько возвышенное положение. При недостаточности же кардиального сфинктера для предупреждения возможной аспирации пищи рекомендуется возвышенное положение в 60°. Слизистая оболочка желудка (tunica mucosa) у новорожденного относительно толще. Складка слизистой оболочки у входа в желудок развивается лишь к 8 —9-му месяцу. Канал желудка хорошо развит С возрастом происходит увеличение числа желудочных ямок, в которые открываются отверстия желудочных желез У новорожденного имеется примерно 200000 ямок, 183 150000-200000 желез, что приблизительно в 2 L /2 раза меньше, чему взроет го человека. С началом энтерального питания количество желудочнь желез начинает быстро увеличиваться. К 2 мес их число увеличивает в Ъ — 4 раза. У двухлетнего ребенка уже имеется 8 млн, влет мль влет млн. и у взрослого — 25 млн. желудочных желез Тонкий кишечник. Кишечник в антенатальном периоде развивается дово i но быстро. Часть кишки между желудком и желточным стебельком называв ся передним коленом, а затем до клоаки — задним коленом Из переднего Kl лена происходит формирование нижней части двенадцатиперстной, тонко и большей части подвздошной кишки, а из заднего колена образуется част подвздошной кишки и весь толстый кишечник. Наиболее интенсивно развг вается переднее колено, которое дает много изгибов. На III месяце внутрг утробного периода петля кишечника поворачивается своей вершиной вправе и с этого же времени происходит возвращение образной петли из желто- ного мешка в брюшную полость. Весь процесс перемещения тонкого (справ налево позади верхней брыжеечной артерии) и толстого (слева направо о той же артерии) кишечника носит название поворота кишечника (рис. 49 Выделяют следующие виды нарушения поворота кишечника. А Расстройства I периода вращения 1 Грыжа пупочного канатика Б. Расстройства II периода вращения Несостоявшийся поворот кишечника. 2. Врожденный заворот средней кишки. 3. Непроходимость двенадцатиперстной кишки, вызванная давлением извне а) неповернутой слепой кишкой б) тяжами, отходящими от слепой кишки 4. Синдром Ледда 5. Чрезмерная фиксация двенадцатиперстной кишки- а) ложная, б) истинная, в) функциональная непроходимость. 6. Внутренняя грыжа 7. Поворот кишечника в обратном направлении. В. Расстройства III периода. Высокое расположение слепой кишки. 2. Подвижная слепая кишка 3 Расположение червеобразного отростка позади слепой кишки (ретроце- кально) У человеческого эмбриона размером около 24 мм впервые намечается просвет кишечной трубки, который появляется вначале в двенадцатиперстной кишке и постепенно распространяется в каудальном направлении Желточный мешок редуцируется Однако степень редукции желточнего мешка бывает различной, что объясняет различные варианты дивертикула подвздошной кишки (дивертикула Меккеля). К рождению ребенка длина кишечника относительно больше по отношению к длине тела, чему детей старшего возраста и взрослых Соотношение между длиной кишечника и тела у новорожденного составляет 8,3 • 1, напер вом году жизни — 7,6:1, влету взрослого — 5,4:1. 184 (1963), достаточно для гидролиза и ассимиляции молока ферментными системами, дислоцированными на мембране щеточной каймы С возрастом длина кишечника увеличивается медленнее, чем рост тела- Площадь поверхности тонкого кишечника в виде простого цилиндра у детей на й неделе жизни составляет 85 см (40—144 C M s ) , у взрослых - 3,3 • 103 смЗ. Кишечные складки увеличивают эту поверхность в 3 раза, а ворсинки — враз по сравнению с цилиндром. Микроворсинки увеличивают поверхность 185 Сфинктерный аппарат двенадцатиперстной кишки представлен бульбо дуоденальным, медиодуоденальным сфинктерами (Капанджи) и сфинктеро\ Окснера Сфинктеры являются функциональными. Благодаря медиодуоде- нальному сфинктеру и сфинктеру Окснера нижний отдел нисходящей част двенадцатиперстной кишки представляет собой изолированную полость с более низким давлением по сравнению свыше- и нижележащими участками В свою очередь более низкое давление во всей нисходящей части двенадцатиперстной кишки по сравнению с остальными ее отделами обусловлено наличием бульбодуоденального сфинктера и сфинктера Окснера Рельеф слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки отличается от такового желудка. Круговые (керкринговы) складки имеют поперечное направление, желтоватую окраску от примеси желчи У новорожденных складки более низкие, чему детей более старшего возраста. Складки луковицы меньше складок бульбодуоденального перехода и нисходящей части кишки Тощая и подвздошная кишка Хотя между тощей и подвздошной кишкой нет четкой границы, принято считать, что тощая кишка занимает 2 / 5 длины кишечника между duodenum и илеоцекальным клапаном (баугиние- ва заслонка, а подвздошная — остальные 3 / 5 У детей раннего возраста, кроме относительно большой общей длины, кишечные петли лежат более компактно^пус^сак ^ рюшную полость в этом пе- тзиоде в осн6в1т^м_^а1дмает от>юсителт^ьт<э2]большая печень, "а маНьштаз неразвит Только после первого года жизни по мере развития малого таза расположение петель тонкого кишечника становится постоянным Подвздошная кишка заканчивается илеоцекальным клапаном, состоящим из двух створок и уздечки верхняя створка низкая и длинная, расположена косо, нижняя — выше и короче, расположена вертикально. У детей раннего возраста отмечается относительная слабость илеоцекального клапана, в связи с чем содержимое слепой кишки, наиболее богатое бактериальной флорой, может забрасываться в подвздошную кишку У детей старшего возраста такое состояние считается патологическим. V Слизистая оболочка тонкая, богато васкуляризирована и обладает большой проницаемостью, особенно у детей первого года жизни. Круговые складки у новорожденных обнаруживаются лишь в начальной части тощей кишки и только в дальнейшем появляются ив дистальных отделах. Клетки эпителия слизистой оболочки тонкого кишечника быстро обновляются Время, необходимое для того, чтобы клетка из центра размножения в крипте достигла поверхности ворсинки, называется временем перехода, которое в подвздошной кишке приблизительно равно 80 ч Кишечные железы (gl. mtestinales) у детей более крупные, чему взрослых Лимфоидная ткань разбросана по всему кишечнику у новорожденных. Затем она группируется в основном в подвздошной кишке в виде групповых лимфатических фолликулов (пейеровы бляшки) Тонкий кишечник богато васкуляризирован Объем крови в мезентериальном ложе составляет 10 — 30% от всего объема крови. 186 1 — 2 см, достигая к 20 годам 9 — 12 см. После рождения в отростке появляются лимфатические узлы, которые максимального развития достигают к 10—14 годам. У детей в аппендиксе слаборазвит мышечный слой. Ободочная кишка. Ободочная кишка (colon) в виде обода окружает петли тонкой кишки Восходящая часть ободочной кишки (colon ascendens) у новорожденного очень короткая и только после того, как толстая кишка займет свое окончательное положение в брюшной полости, увеличивается, что обычно наблюдается у детей старше 1 года. Поперечная часть ободочной кишки (colon transversum) у новорожденного лишь к 2 годам приближается к горизонтальному положению. Длина поперечной ободочной кишки у детей до 1 года 23 — 28 смак годам ее длина увеличивается до 35 см. Нисходящая часть ободочной кишки (colon descendens) более узкого диаметра, чем слепая, восходящая и поперечная. Длина ее удваивается к 1 году, к 5 годам имеет длину 13 см, а влет см. образная ободочная кишка (colon sigmoideum) по сравнению с другими отделами кишечника очень длинная и подвижная у новорожденного, причем процесс ее роста продолжается почти на протяжении всей жизни человека при относительном уменьшении темпа роста с возрастом. У детей раннего возраста образная кишка расположена обычно выше (в брюшной полости) вследствие недоразвития малого таза и лишь слет располагается в полости малого таза Длина сигмовидной кишки в возрасте до 1 года равна 20 — 28 см, от 1 года до 5 лет —30 см, от 5 до 10 лет —38 см. Прямая кишка. У детей первых месяцев жизни прямая кишка (re ctum) относительно длинная и при наполнении может занимать малый таз. У новорожденного почти неразвита ампула прямой кишки. Заднепроходные столбы и синусы не сформированы, неразвита жировая клетчатка, в связи с чем она плохо фиксирована. Свое окончательное положение прямая кишка занимает слет. Благодаря хорошо развитому подслизистому слою и слабой фиксации слизистой оболочки у детей нередко может возникать пролапс. Мышечный слой развит слабо. Сокоотделение в толстой кишке незначительно, однако оно резко возрастает при механическом раздражении слизистой оболочки. 187 нусов уже высокоорганизованы. На й неделе гестации удается определить наличие трипсина (трипсиноген активируется кишечной энтерокиназой), активность которого быстро нарастает Химотрипсин (химотрипсиноген, активированный трипсином) впервые определяется на й неделе гестации. Его активность к рождению также быстро нарастает Липаза, которая активируется желчными слоями, и фосфолипаза А впервые определяются на й неделе Амилаза появляется лишь после рождения Кроме железистой паренхимы, образуются панкреатические островки островки Лангерганса), которые возникают из эпителиальных тяжей. Однако почки, из которых образуются островки, отделяются от остальной железистой ткани на ранней стадии развития Несколько раньше й недели гестации а2клетки содержат глюкагон, а к й неделе иммунохимически в (клетках определяется инсулин. Его можно определить в плазме лишь в виде следов Между й и й неделями возрастает активность обеих клеток, которые содержат зимогенные гранулы Как показатель дифференциации, кроме и 0 ¾ - , рклеток, появляются Дклетки, содержащие гранулы соматостатина К рождению поджелудочная железа окончательно не сформирована, причем в постнатальном периоде особенно быстро развивается ацинарная ее часть. При рождении масса поджелудочной железы составляет около 3 г. К 6 мес масса поджелудочной железы удваивается, к 1 году — увеличивается в 4 раза, к 10 ю дам почтив раза у взрослого — враз по сравнению с массой железы при рождении. Наиболее интенсивно железа растет впервые года ив пубертатном периоде. Таблица Размеры поджелудочной железы у детей Возраст Длина, см Возраст Длина см Ширина Толщина, см Новорож 5,8 2 2 , 5 ю да денный 5,8 0 , 9 1 , 6 0 , 3 8 0 , 6 7 2 , 5 3 » 10,5 2 , 0 3 , 0 0 , 7 6 1 , 3 1 2 мес 6,93 0 , 9 1 , 6 0 , 3 6 0 , 6 6 3 4 » 12,6 1,52,87 0 , 8 1 , 2 7 7,54 0 , 9 1 . 6 0 , 5 0 , 6 5 4 5 лег 11,6 1,952,95 0 , 9 6 1 , 2 7 3 4 » 7,46 1,52,4 0 , 5 7 0 , 8 5 6 » 11,8 2 , 1 6 3 , 0 0 , 9 1 , 3 5 4 5 » 7,5 1,52,25 0 , 8 0 , 8 5 6 7 » 12,9 2 , 3 6 3 , 0 0 , 9 6 1 , 3 5 6 » 7,0 1,251,75 0 , 6 5 0 , 9 5 7 8 » 14,0 2 , 5 6 3 , 7 0 , 7 1 , 3 8 6 9 » 8,2 1,62,0 0 , 6 5 1 , 0 13,4 2 , 6 3 , 2 0 , 8 1 , 3 8 9 1 2 » 9,5 1,22,0 0 , 4 5 0 , 9 9 1 0 » 13,4 2 , 6 3 , 4 5 0 , 9 5 1 , 3 5 1 2 ю да, 8 1,01,5 188 1 /2 объема брюшной полости, а ее масса составляет 4,38% от массы тела новорожденного Левая доля печени к рождению очень массивна, что объясняется ее своеобразным кровоснабжением К 18 мес постнатального развития левая доля печени уменьшается. У новорожденных дольки печени (lobuh hepatis) нечетко отграничены. Фиброзная капсула тонкая, имеются нежные коллагеновые и тонкие эластические волокна В постнатальном периоде печень продолжает расти, однако скорость увеличения ее массы отстает от массы тела Так, масса печени удваивается к 10—11 мес (масса тела утраивается, к 2 — 3 годам утраивается, к 7 —8 годам увеличивается враз, а к 16—17 годам — враз, к 20 — 30 годам — враз масса тела увеличивается враз) (табл 43). Таблица Масса печ нив граммах) в зависимости от возраста Возраст Мужчины Женщины Возраст Мужчины Женщины Новорожден- 134,3 136,5 6 - 7 » 660,7 603,5 0 - 3 мес 142,7 133,3 7 - 8 » 691,3 682,5 3 - 6 » 184,7 178,2 808,0 732,5 6 - 9 » 237,8 238,1 9 - 1 0 » 804,2 862,5 9 - 1 2 » 293,1 267,2 1 0 - 1 1 » 931,4 904,6 342,5 322,1 1 1 - 1 2 » 901,8 840,4 2 - 3 » 458,8 428,9 1 2 - 1 3 » 986,6 1048,1 3 - 4 » 530,6 490,7 1 3 - 1 4 » 1103,0 997,7 4 - 5 лет 566,6 559,0 1 4 - 1 5 » 1166,0 1209,0 5 - 6 » 591,8 591,1 1166,0 1209,0 В связи с различным темпом увеличения массы печении тела у детей первых 5 — 7 лет жизни нижний край печени всегда выходит из-под правого подреберья и легко прощупывается Обычно он выступает на 2 — 3 см из-под подреберья по среднеключичной линии — lm medioclaviculans — у ребенка первых 3 лет жизни, а затем на меньшую величину С летнего возраста в спокойном положении нижний крайне пальпируется, а по срединной линии не должен выходить за верхнюю треть расстояния от пупка до мечевидного отростка. В составе печени у новорожденного содержится больше воды (75 — 80% до недельного возраста, чему взрослого (65 — 70%), в тоже время меньше белка, жира и гликогена. Лишь с возрастом происходит увеличение содержания плотных веществ Согласно классическим представлениям, основной функционально-морфо логической единицей печени (гепатоном) при микроскопическом исследовании является долька, которая имеет гексагональную форму. Хотя формирование долек происходит в эмбриональном периоде развития, однако окончательное 189 / 5 массы печени. У новорожденных липиды составляют около 3,6% массы сырой ткан в то время как у взрослых их количество увеличивается до 6,9%. Желчный пузырь у новорожденных, как правило, скрыт печенью, что з трудняет его пальпацию и делает нечетким его рентгенологическое изображу ние. Он имеет цилиндрическую или грушевидную форму, реже встречается в ретенообразная или образная форма. Последняя обусловлена необычны положением печеночной артерии С возрастом размеры желчного пузыря увс личиваются (табл. 44). Таблица Средние размеры желчного пузыря у детей Возраст Длина см |