пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
|
I и III и отложением этих величин на соответствующих координатах треугольника Эйнтговена (рис. 40). У новорожденных отмечается резкое отклонение электрической оси сердца вправо, доходящее до величин угла ос в среднем от +135 до +150°. Такое отклонение сохраняется сравнительно недолго ив интервале от 3 мес до 1 года уменьшается до 90 — 75°, ау старших детей может составлять в среднем около 35°. Свойственное возрасту положение электрической оси может существенно изменяться привоз никновении блокад или гипертрофии одного из желудочков сердца. Электрическая ось вектора Т образует с электрической осью сердца (QRS) смежный угол, который бывает максимальным у новорожденных. Здесь его величина доходит до 75 — 85°. В дальнейшем величина этого угла существенно уменьшается. Возрастная эволюция зубцов грудных отведений. В грудных от ведениях соотношения зубцов R и S существенно меняются с возрастом. Они, также как и изменения электрической оси сердца, обусловлены уменьшающимися с возрастом анатомическими соответственно электрофизиологическим преобладанием правого желудочка у новорожденного и маленького ребенка Однако, если анатомическое преобладание исчезает уже впервые недели жизни, электрическое преобладание по соотношениям в основных отведениях и сдвигам электрической оси сердца исчезает впервые место поданным грудных отведений перестройка соотношений активности желудочков может длиться до 5 — 6 лет. Возможно, это связано с происходящими впервые годы жизни поворотом сердца и изменениями степени прилегания правого желудочка к поверхности грудной клетки. Рис. 39. Комплекс QRS ЭКГ у детей различного возраста Рис. 40. Откюнение осей вектора QRS и Г у детей 1 - новорожденный 2 - 1 - 2 мес 3 - 12 чес 4 - 6 пет 5 - 1 5 гет 159 Средние соотношения зубцов R ив основных и грудных отведения представлены на рис. 39. Зона одинаковой амплитуды зубцов R ив грудных отведениях называется переходной зоной. У новорожденных она приходится на отведение V 5 , что характеризует доминирующее преобладание правого желудочка. В возрасте 1 мес переходная зона смещается до отведений V 3 — V 4 В возрасте 1 года переходная зона находится в области V 2 — V 3 Это уже период когда доминирование правого желудочка прекратилось, нонет и доминантности левого желудочка. Иногда такие соотношения могут сохраняться у детей до 5 — 6 лет. Но чаще к летнему возрасту переходная зона сдвигается в отведение V 2 и во всех грудных отведениях, за исключением V b доминируют зубцы R Одновременно углубляются зубцы S, что подтверждает преобладание потенциалов левого желудочка. Изменения зубцов и интервалов ЭКГ Патологический характер может иметь изменение направления зубца Рте переход его в отрицательный в отведениях I, II, V или переход в положительный в отведении AVR Увеличение высоты зубца Р с заостренной вершиной свидетельствует о гипертрофии правого предсердия, а расширение его в сочетании с расщеплением — о гипертрофии левого предсердия Удлинение интервала PQ говорит о нарушении атриовентрикулярной проводимости, те блокаде, а его укорочение является важным признаком синдрома Вольфа - Паркинсона - Уайта или его вариантов. Эти синдромы характеризуют врожденные аномалии проводящей системы, лежащие в основе возникновения пароксизмальной тахикардии у детей (рис 41, 42) Удлинение желудочкового комплекса QRS возникает при блокаде ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), желудочковых экстрасистолах, 160 Рис. 41. ЭКГ при нарушении ритма 1 - синусовая тахикардия, 2 - синусовая брадикардия 3 - дыхатетьная аритмия Рис. 42. ЭКГ при нарушении возбудимости 1 — суправентрикулярная по типу бигеминии экстрасистолия 2 — атриовентрикулярная по типу бигеми нии экстрасистозия 3 — правожевдочковая по тип бигеминии экстрасистопия 4 - левожелудочковая зкстрасистолия 5 суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия 6 - же 1удочковая пароксизмальная тахикардия (ЭКГ при ее прекращении) желудочковой пароксизмалыюй тахикардии, гипертрофии желудочков Гипертрофия может сопровождаться и увеличением вольтажа зубцов комплекса Снижение вольтажа комплекса может иметь миокардиальное происхождение и быть обусловлено дистрофией миокарда или воспалительными изменениями в сердечной мышце, а также нарушением проводимости электрических потенциалов вследствие большой толщины подкожного жирового слоя ребенка, возникновением воспалительного отека перикарда или гидроперикарда Утолщения, зазубрины и расщепления зубцов желудочкового комплекса часто встречаются у детей и могут иметь диагностическое значение лишь при условиях, что они наблюдаются неводном, а в двух-трех отведениях и расположены близко у вершины зубцов с достаточно высокой амплитудой. В таких случаях можно говорить о нарушениях распространения возбуждения по миокарду желудочков (рис 43) Наличие зубца Q в правых грудных отведениях часто в сочетании с высоким зубцом R указывает на гипертрофию правого желудочка Очень большое значение в электрокардиографической диагностике придается изменениям зуб Рис 43. ЭКГ при нарушении проводимости (блокады) 1 - атриовентрикуляриая блокада I степени, 2 — атриовентрикуляриая блокада II степени с периодами Самойлова —Венкенбаха (I тип 3 — атриовентрикупярная блокада II степени (II тип 4 — полная атриовентрикуляриая блокада ца Q. Сочетание глубокого, часто расширенного зубца Q со сниженным зубцом R и последовательными изменениями интервала S—T и зубца Т является симптомокомплексом очагового поражения миокарда Интервал S — Т сначала поднимается над изоэлектрической линией, позднее опускается и при этом зубец Т становится отрицательным По локализации этого симптомокомплек- са в разных отведениях можно ориентировочно судить о топике очага поражения. Задняя стенка левого желудочка — отведения II, III и aVL, одновременно расширение зубца R в отведении V 1 Передняя стенка - отведения V 3 ^,. Перегородка сердца — отведения V, 2 Переднеперегородочная область — отведения V,^. Боковая стенка — отведения I, aVL,V 5 _ 6 Переднебоковая стенка — отведения I, aVL,V 3 _ 6 Нижняя стенка - отведения II, III, aVF Амплитуда зубца R в различных отведениях определяется главным образом положением электрической оси сердца, но чаще он бывает максимальным в отведении П. В случае, если амплитуда зубца R в отведении Vs больше, чем в отведении то можно предполагать наличие гипертрофии левого желудочка. Изменения величины зубца S в стандартных отведениях, где они могут быть равными зубцам R или даже выше их, встречаются участи здоровых детей с резко выраженной астенической конституцией, имеющих так называемое висячее сердце с электрической осью, резко отклоненной вправо. Аналогичная картина наблюдается у больных с повышенным давлением в малом круге кровообращения, что может быть следствием хронических заболеваний легких или врожденных пороков сердца с переполнением малого круга кровообращения. Изменения положения сегмента S—T (выше или ниже изолинии, а также зубца Т (его расширение, инверсия или двухфазность, снижение или увеличение) обычно рассматриваются совместно и свидетельствуют о нарушениях фазы реполяризации. Причин для возникновения этих нарушений очень много. В детском возрасте самыми частыми являются внесердечные причины, в частности нарушения баланса электролитов. По картине конечной части желудочкового комплекса нередко диагностируются и контролируются состояния гипо- и гиперкалиемии, гипо- и гиперкальциемии у детей. Изменения этой части могут характеризовать гипоксию миокарда, воспаление сердечной мышцы и воспаления перикарда. Вторичные нарушения этой части ЭКГ сопутствуют гипертрофии желудочков, блокаде ножек, предсердно-желудоч- кового пучка, желудочковым экстрасистолам и пароксизмальной тахикардии. OCOUCHHGCIH фонокар mm раммы у ц ей Фонокардиограмма позволяет объективно оценить тоны сердца и выявить дополнительные шумы. В структуре I тона выделяют 3 компонента, в структуре II тона — 2 компонента. Первый компонент I тона является мышечными характеризует сокращение предсердий второй компонент обусловлен напряжением створок закрывшихся клапанов, предсердно-желудочковых, а конечный низкоамплитудный компонент - вибрацией миокарда желудочков, стенок аорты и легочной артерии. У детей с закономерностью обнаруживается расщепление I тона, его клапанного компонента, разделение его на два с интервалом между ними 0,02 — 0,03 с, что объясняется асинхронным закрытием и напряжением двустворчатого и трехстворчатого клапанов. Основные высокоамплитудные компоненты II тона отражают последовательное возникновение напряжения сначала в полулунных клапанах аорты, затем — легочной артерии. Расщепление II тона отражает асинхронизм напряжения этих клапанов и часто регистрируется у детей. Расстояние между главными компонентами II тона у здоровых детей не превышает 0,04 — 0,06 с. Особенностью ФКГ у детей является сравнительно высокая частота регистрации III тона сердца, который записывается на низких частотах с преимущественным выявлением на верхушке сердца (у 60 — 70% детей. Нередко регистрируется и IV (предсердный) тон сердца, также низкочастотный. Он выявляется преимущественно в третьем межреберье слева от грудины уз Детей Пятый тон, значение которого пока дискутируется, записывается у 6% детей над областью верхушки сердца. Особенностью является также высокая частота обнаружения малых, или функциональных, шумов. У детей дошкольного возраста наиболее типичными являются систолические шумы, регистрируемые с наибольшей амплитудой во втором межреберье у левого края грудины в первом среднечастотном диапазоне. Этот систолический шум имеет малую амплитуду, занимает первую треть систолы, часто непосредственно примыкает к I тону. У старших школьников систолические шумы с аналогичными характеристиками чаще регистрируются у верхушки сердца ив точке. Как при аускультации, таки при записи фонокардиограммы строгое разграничение этих шумов от шумов поражения миокарда невозможно. Для этого необходим анализ всех клинических и лабораторных данных. 7* 163 Рис. 44. Разновидности шумов сердца при фонокардиографическом исследовании Рис. 45. Определение длительности фаз сердечного цикла при синхронной записи ЭКГ сфигмограммы сонной артерии и Ф КГ (поликардиограммы) Q - I - фаза преобразования, (I-C) - (II-I) - период изометрического сокращения, (Q - С) - (II - I) -фаза напряжения, С - I — фаза изгнания Органические шумы, возникающие при пороках сердца, описываются в связи с локализацией (в систоле или диастоле) по высоте их амплитуды и по форме. Локализация шума определяется по их отношению к зубцам одновременно записанной ЭКГ. Шумы, возникающие между I тоном и окончанием зубца Т ЭКГ, относятся к систолическим шумы, локализованные за зубцом Т ЭКГ или затоном ФКГ, являются диастолическими. Амплитуда шумов оценивается в сравнении с амплитудой I тона Если амплитуда шума меньше половины амплитуды тона, то шум считается низкоамплитудным; если его амплитуда от половины до полной амплитуды тона — среднеамплитудным; если он выше I тона — высокоамплитудным. По форме записи шумы могут быть убывающими, нарастающими, веретенообразными, ромбовидными, лентовидными (рис 44). На основе данных ФКГ регистрируют длительность механической систолы сердца, которая равна интервалу от первой высокой вибрации I тона до начала II тона. По сопоставлению данных ЭКГ и ФКГ вычисляют длительность электромеханической систолы — от зубца Q до начала II тона Интервал от начала зубца Q до первой высокой осцилляции I тона (рис. 45) называют фазой преобразования. Увеличение длительности этой фазы считается признаком энергетически-динамической недостаточности функции сердечной мыщцы. Отношение длительности механической систолы к длительности электрической систолы составляет у здоровых детей от 79 до 98 %, а в среднем — 8 9 ± 3 % . 164 Поликардио! рафии Этот метод осуществляется с помощью синхронной записи ЭКГ (II стандартное отведение, ФКГ с верхушки сердца или V точки и сфигмограммы с сонной артерии. Поликардиограмма позволяет получить данные, характеризующие сократительную способность сердечной мышцы, дает возможность осуществить фазовый анализ систолы желудочков, те выделить последовательно возникающие фазы их сокращения Систолу желудочков делят на два периода, напряжение и изгнание. Период напряжения в свою очередь подразделяется на фазу асинхронного сокращения и фазу изометрического сокращения. Период изгнания подразделяется на 3 этапа, или фазы- протосфигмический интервал, фазу максимального, или быстрого, изгнания и фазу редуцированного, или медленного, изгнания. Длительность фаз систолы мало зависит or возраста ребенка. Основное влияние на их временные характеристики оказывает частота пульса и различные изменения системы кровообращения Основными патологическими комплексами фазовых изменений являются следующие. Синдром гиподинамии — удлинение фазы изометрического сокращения, укорочение периода изгнания при сохранении нормальной длительности механической систолы. Возникает приуменьшении сократительной способности миокарда при различных его поражениях (воспаление, дистрофия, склероз. 2. Синдром повышенного диастолического давления — удлинение фазы изометрического сокращения, удлинение механической систолы, укорочение периода изгнания. Возникает при гипертонической болезни, вторичных или симптоматических артериальных гипертензиях, легочной гипертензии. 3. Синдром стеноза выходного тракта — укорочение изометрического сокращения, удлинение периода изгнания к механической систолы Возникает при стенозе аорты и легочной артерии 4. Синдром нагрузки объемом Укорочение фазы изометрического сокращения, удлинение периода изгнания при нормальной длительности механической систолы. Встречается при недостаточности аортальных клапанов, открытом артериальном протоке, дефектах межпредсердной и межжелудочко вой перегородок 5 Синдром гипердинамии — укорочение изометрического сокращения, укорочение периода изгнания и механической систолы Характеризует тахикардии различного генеза Векторкардиография — регистрация электрического поля сердца на экране электронно-лучевой трубки Используется 5 — 6 электродов, располагающихся таким образом, чтобы получить векторные характеристики электродвижущих ся сил сердца в нескольких плоскостях Изображение на экране прибора является сочетанием трех петель различного размера, исходящих из одной точки и замыкающихся в ней. Эти петли характеризуют величину и направленность векторов OP, Р и Т. По изменению формы и размеров петель, их расположения в различных плоскостях (отведениях) делаются выводы об электрической активности различных отделов сердца, наличии гипертрофии предсердий или желудочков, нарушениях проводимости в миокарде, изменении давления в системах большого или малого круга кровообращения Ультразвуковое исследование сердца Эхокардиография — локация сердца имйульсами ультразвуковых волн с частоiой около 5 МГц. Отраженный сигнал фиксируется в виде световых точек на экране электронно-лучевой трубки. Яркость световых точек и пятен пропорциональна активности отраженного 165 Рис. 46. Схематическое изображение сердца при ультразвуковом исследовании (аи эхокардиограмма (б) 1 - грудная клетка 1 — правый желудочек 3 — аорта 4 — аортальный клапан 5 — левое предсердие 6 — межжелудочковая перегородка 7 — передняя створка митрального клапана 8 — задняя створка митрального клапана 9 — левый желудочек задняя стенка левого желудочка сигнала, а их расположение отражает структуру исследуемого органа, наличие и топографию плотных структур или образований, полостей и т д Датчик эхокардиографа устанавливают в стандартных точках над областью сердца, неприкрытой легкими (акустические окна придавая ему различные наклоны, осуществляют локацию тех или иных отделов сердца рис 46). Одномерные эхокардиографы позволяют получить данные о размере полостей сердца, толщине его стенок и перегородок, размере аорты, легочной артерии, наблюдать движение створок клапанов, судить об их форме, видеть провисание или пролабирование клапанных створок и т д Эхокардиографи- чески определяются воспалительный выпот в полости перикарда и внутрисер- дечные опухоли или тромбы Возможность регистрации систолического и диастолического размеров желудочков сердца позволяет использовать эхокардиографию как один из наиболее точных методов изучения гемодинамики и сократительной способности сердца, а прямое измерение степени утолщения стенок сердца и перегородки является объективной мерой гипертрофии и существенно дополняет данные ЭКГ-исследования Кроме одномерной эхокардиографии, в последние годы стали применяться двухмерное и секторальное сканирования, позволяющие получить на экране полное изображение сердца в определенные фазы сердечного цикла Другим направлением ультразвуковой диагностики является использование постоянного ультразвукового луча с регистрацией эффекта Допплера, те изменения частоты отраженного луча вследствие влияния скорости перемещения исследуемого объекта С помощью допплер-кардиографии изучаются скорости движения стенок сердца при их сокращении, скорости изменения положения створок клапана и т д Ультразвуковая диагностика позволяет 166 намного объективизировать и углубить представления о сущности патологического процесса. Баллистокардиография Регистрация колебаний тела человека, обусловленных сокращением сердца и движением крови в магистральных сосудах. Механические колебания преобразуются в электрические и записываются на бумажную ленту обычного электрокардиографа. Баллистокардиограммы представляют собой сложную кривую, состоящую из нескольких систолических волн. Патологические изменения баллистокардиограммы отражают нарушения сократительной способности миокарда и различные нарушения гемодинамики, возникающие при пороках сердца. Рен п еногпафи':<ччоос пег кчопашг Рентгенографическое изображение сердца в прямой проекции у новорожденных чаще имеет шаровидную форму (около 20%), в других возрастных группах шаровидная форма сердца наблюдается редко. Впечатление шаровидности возникает у детей раннего возраста в связи с высоким расположением верхушки сердца вследствие высокого стояния левого купола диафрагмы и нередким прикрытием верхнего отдела сердечной тени увеличенной вилочковой железой. На рентгенограммах сердца у детей раннего возраста могут не выявляться с достаточной четкостью дуги аорты, легочной артерии и ушка левого предсердия. У детей раннего возраста левый сердечный контур образован левыми частично правым желудочком (рис. 47). Правый контур сформирован сверху верхней полой веной, частично правым предсердием и правым желудочком. У детей старшего возраста по передней проекции хорошо контурируются все основные дуги сегментов. Полевому контуру дифференцируются 4 дуги первая сверху — дуга аорты, вторая — левая ветвь легочной артерии, третья — ушко левого предсердия и четвертая главная дуга — левый желудочек. Правый контур в области сосудистого пучка образует восходящая аорта, а ниже ее расположена дуга правого предсердия. Впервой (правой) косой проекции в ретростернальное пространство обращена сверху дуга восходящей аорты, затем идет контур пульмонального конуса правого желудочка ив самой нижней части сердечной тени определяется левый желудочек. Ретрокардиально в этой проекции обращены сверху дуги аорты, верхней полой вены, левого предсердия, части правого предсердия и нижней полой вены. Для объективной рентгенологической констатации размеров сердца у детей используется метод рентгенотелеметрии, при котором снимки делают при фокусном расстоянии около 2 мВ этих случаях достигается соответствие размеров сердца на рентгенограмме реальным размерам. При рентгенологическом исследовании сердца у старших школьников-под ростков нередко выявляется явное несоответствие размеров сердца возрастным нормам — так называемое малое, или капельное, сердце. Оно свойственно особенно бурно растущим детям с астеническим типом конституции. Поперечный размер сердца в таких случаях небольшой (8,5 — 9,5 см при норме 10,5—12,5 см. У некоторых детей при этом могут выявляться жалобы на утомляемость, одышку при подвижных играх или боли в области сердца. Малое сердце подростка является вариантом дисхронии развития, отставания в формировании и росте сердца. Это отставание ликвидируется в течение 2 — 3 лет самостоятельно. Для определения размеров сердца при обычном методе рентгенографии в клинической практике используется определение кардиоторакального индек- |