;(5)J увеличение потребности в кислороде, рост сердечного выброса и системного сосудистого давления С началом легочного дыхания кровоток через легкие возрастает почтив разв р*аТ1лтижается сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения. Через легкие протекает весь объем сердечного выбросав то время как во внутриутробном периоде через них проходило только 10% этого объема. Основную роль в уменьшении сосудистого сопротивления играет расширение мышечных артерий и артериол под_1^^тиянием увеличенного, _pQ^ Опре
делённое значение придаётся осво1з1Эждё11июв эштелии легких__из клеток
Кульч^щкого под веянием кислорода больших количеств брадикинина, непосредственно Засщищтоттетзттгегочные "сосуды" -
" Вследствие уменьшения сопрогивлетттгя-в легочном русле, увеличения притока крови в левое предсердие, уменьшения давления в нижней полой вене происходит перераспределение давления в предсердиях и шунт через овальное окно перестает функционировать Однако при легочной гипертензии этот шунт может сохраниться или возобновиться, что наблюдается при респираторном дистресс-синдроме, пневмонии и др. Иногда возникает обратная ситуация, те шунтирование крови слева направо, что наблюдается тогда, когда вторичная межпредсердная перегородка не прикрывает полностью отверстия в первичной перегородке Однако чаще этот сброс крови между предсердиями оказывается очень маленькими дефект ликвидируется в течение первых месяцев и лет жизни без какого-либо лечения Анатомическое же закрытие овального окна происходит позднее Так, отверстие, пропускающее тонкий зонд, ноне имеющее какого-либо значения для гемодинамики, обнаруживается почти у 50% детей в возрасте 5 лети у 10 — 25% взрослых людей.
-«srf> Сразу после первого вдоха под влиянием парциального давления кислорода наступает спазм артериального протока (не исключено, что в этом процессе играют также роль биологически активные вещества — простагландины, ацетилхолин и брадикинин) Однако проток, функционально закрытый после первых дыхательных движений, может снова раскрыться, если эффективность дыхания нарушается Анатомическое перекрытие артериального протока происходит позднее (у 90% детей к 2 мес жизни) Вследствие прекращения кровообращения прекращается кровоток и по венозному протоку, который обли- терируегся. Таким образом начинают функционировать малый (легочный) и большой круги кровообращения. Анатомические особенности сердца и сосудов Масса сердца у новорожденных составляет 0,8% от массы тела, что несколько больше аналогичного соотношения у взрослых (0,4%). Правый и_левый желудочки примерно равны между собой. Толщина их стенок составляет около 5 мм. Предсердия й магистральные сосуды имеют относительно большие размеры по отношению к желудочкам, чем в последующие возрастные периоды. С возрастом происходит нарастание массы сердца к 8 мес происходит удвоение, к 3 годам — утроение, к 5 годам масса сердца увеличивается в
4 раза, к 6 годам — враз, а затем его увеличение замедляется (табл 33) Таблица Возрастная динамика массы сердца (в граммах) у детей Возраст Масса сердца Возраст Масса сердца Возраст Масса сердца Возрасту мальчиков у девочек Новорожденные
22 9 лет
140 135 1 год
42 10 »
150 140 2 года
56 11 »
160 150 3 »
70 175 170 13 »
190 200 5 лет
100 230 210 6 »
105 15 »
250 225 7 »
120 16 »
260 235 8 »
130 18 »
300 250 140
Существует 3 периода, когда этот рост идет с максимальной скоростью первые два года, жизни, от 12 долети от 17 до 20 лет Масса сердца несколько больше у мальчиков, чему девочек. Эта разница увеличивается вначале медленно (до 11 лет, затем сердце девочек увеличивается быстрее ив 13—14 лет оно у них больше. После этого возраста масса сердца у мальчиков вновь нарастает более интенсивно (см. табл. 33). Особенно интенсивно растет левое сердце (табл 34). Таблица Масса желудочков сердца у детей в зависимости от возраста (по Фальку) Возраст Массаже чудочка, г Возраст правого левого Новорожденный
6,54 8,14 1 1 1 2
мес
12,47 24,48 9 1 0
лет
27,70 57,74 1 6 1 7
»
66,47 136,87 Стимулятором роста левого желудочка является возрастант&еласуди
cjoe £опротивлёТтй1Гтгартериальное давление M§C(¾_Jтrжaoxo_Jceлyдбчкa впервые месяцы мхжехуменьшаться
NJQ4TJI_ira_20%, что объясняетсяумёл"ь^ шенйем периферического сопротивления, особенно вследствие выключения артериального протока. Одновременно происходит тканевая дифференцировка
Гистологически миокарду новорожденного имеет очень тонкие, слабо отграниченные друг от друга мышечные волокна, Слабо выражена продольная фи
бриллярность и поперечная исчерченность. Ядра представлены в большом количестве, но они мелкие, малодифференцированные. Слаборазвита соединительная ткань. У детей впервые два года жизни увеличена толщина мышечных волокон, уменьшено число ядер мышечных клеток при значительном увеличении их размеров. Появляются септальные перегородки и поперечная ис
черченность волокон. В стволе сердца в это время происходит редукция мышечных волокон и увеличение диаметра сердечных проводящих миоцитов (волокон
Пуркинье). В периоде с 3 до 7 — 8 лет при относительно медленном темпе роста массы сердца происходят его окончательная тканевая дифференцировка, обогащение соединительной и эластической тканью, дальнейшее утолщение мышечных волокон. В стволе сердца идет интенсивная редукция мышечных волокон, появляется фибриллярность, разрастается соединительная ткань. В возрасте старше 10 лет происходит интенсивный рост всех элементов с заметным увеличением количества соединительной ткани и эластических волокон, появляются вкрапления жира. Калибр ствола сердца в течение всего периода детства остается без изменений и, следовательно, впервые годы жизни имеет относительно большие размеры, чему взрослого У детей чаще наблюдается интрамуральный тип ствола, те его расположение в мышечной, а не в соединительнотканной части перегородки между желудочками Главный ствол легочной артерии к моменту рождения относительно короткий и делится на две примерно равные ветви, что создает у некоторых детей перепад давления между сосудами, доходящий до 8 — 15 мм рт ст , и та
1,1 — 2,0 кПа, и может быть причиной появления характерного систолического шума периферического стеноза легочной аргерии. После рождения просвет легочной артерии сначала не увеличивается, а диаметр ее ветвей растет достаточно интенсивно, что приводит к исчезновению перепада давления обычно через 5 — 6 мес. Стенка легочной артерии состоит из каркаса эластических волокон, чередующихся с гладкомышечными элементами. В ответ на гипоксию и ацидоз просвет артерии может существенно уменьшаться. У ребенка первых
141
недель и месяцев жизни мышечный слой легочных сосудов менее выражен чем объясняется меньшая ответная реакция детей на гипоксию. Несмотря на значительное снижение сосудистого сопротивления в легких после начала дыхания, давление в легочной артерии снижается относительно медленно У детей, родившихся на высоте уровня моря, стабильный уровень давления достигается к 6 нед жизни Это обусловлено высокой реактивностью сосудов малого круга к гипоксии и ацидозу, пока не произошла регрессия мощного мышечного слоя артериол малого круга У детей, родившихся в условиях высокогорья, низкое парциальное давление кислорода может быть причиной стабильно высокого уровня давления в легочной артерии и задержки обратного развития мышечных элементов ар териол. Как вариант аномального развития сосудов легкого описана гиперплазия и устойчивость этих мышечных элементов Тогда сохраняется повышенное давление в системе легочных сосудов (гипертензия малого круга кровообращения, вторичным следствием которой является сохранение шунта справо налево через овальное окно и артериальный проток. Длина аорты до бифуркации к моменту рождения в среднем составляет 125 мм, диаметр ее у выхода — около 6 мм Такая же ширина свойственна нисходящему отделу. Истмус аорты, расположенный на расстоянии 10 мм от места отхождения левой подключичной артерии, имеет внутренний диаметр только около 4 мм. Впервые месяцы жизни область истмуса расширяется, и после полугодия сужение просвета здесь уже не определяется. Параллельно с ростом сердца увеличиваются и размеры магистральных сосудов, однако темп их роста более медленный Так, если объем сердца к 15 годам увеличивается враз, то окружность аорты — только в 3 раза. С годами несколько уменьшается разница в величине просвета отверстий легочной артерии и аорты. Если к моменту рождения соотношение просветов легочной артерии и аорты превышает 20 — 25% (аорта 16 мм, легочная артерия 21 мм, к 10—12 годам их просвет сравнивается, ау взрослых просвет аорты превышает просвет легочной артерии (аорта 80 мм, легочная артерия 74 мм) Окружность ствола легочной артерии у детей постоянно больше окружности ствола восходящей аорты Просвет артерий в целом с возрастом несколько сужается относительно размеров сердца и нарастающей длины тела Только после 16 лет происходит некоторое расширение артериального сосудистого русла Кровеносные сосуды новорожденных тонкостенные, в них недостаточно развиты мышечные и эластические волокна Просвет артерий относительно широк. Отношение просвета вен и артерий приблизительно 1 . 1 Поскольку вены растут быстрее артерий, ток годам их просвет становится вдвое шире артерий С ростом сосудов происходит и развитие в них мышечной оболочки и соединительнотканных элементов Наиболее интенсивно утолщается интима сосудов Дифференцировка артериальной и венозной сети проявляется развитием коллатеральных сосудов, возникновением клапанного аппарата, увеличением числа и длины капилляров Переход к прямостоянию и ходьбе меняет условия гемодинамики, способствуя более интенсивному развитию венозной системы нижней половины тела Наряду с общей закономерностью роста сосудов большого круга кровообращения обратная картина происходит в артериолах малого круга кровообращения. Если к моменту рождения они выглядят как мышечные артерии с гипертрофией мышечного слоя и гиперплазией внутренней оболочки, тов первые месяцы жизни происходит их инволюция с истончением стенок и значительным увеличением просвета сосудов. Анатомически сердце новорожденного расположено более краниально, чему детей старшего возраста, что частично обусловлено более высоким 142 стоянием диафрагмы Большая ось сердца лежит почти горизонтально. Форма сердца шарообразна вследствие изменения соотношений между длинными поперечным размером, причем последний может быть больше первого Объем сердца относительно объема грудной клетки значительно больше. Проекция сердца на позвоночный столб приходится на уровень между IV и VIII грудными позвонками (T v — на уровень воронки, T V i — предсердия, Туп — желудочков, Т У ш — верхушки. Левый край сердца выходит за сред- неключичную линию, правый выступает за край грудины Передняя поверхность сердца образована правым предсердием, правым желудочком и большей, относительно других возрастов, частью левого желудочка. На протяжении первых лет жизни ив подростковом возрасте происходит серия поворотов и перемещений сердца внутри грудной клетки Уже в конце периода новорожденности границы сердца смещаются во фронтальной плоскости вправо, вследствие чего правая граница удаляется от правого края грудины, а левая, наоборот, приближается клевому краю, что обусловлено уменьшением размеров печении увеличением объема левого легкого В грудном возрасте начинается поворот сердца справа налево вокруг вертикальной оси, вследствие чего правая и левая границы их приближаются к краю грудины Однако продолжение поворота вокруг вертикальной оси в пред- и дошкольном возрасте снова приводит к удалению обеих границ сердца от грудины, причем это особенно заметно в возрасте от 1 года до 3 лет Такое положение может сохраняться в течение нескольких лет, после чего имеет место некоторая обратная динамика отстояния левой границы сердца от грудины Нижняя граница относительно стабильна вплоть до 6 — 7 лет жизни. Верхняя граница сердца постепенно опускается За первый месяц жизни от уровня первого межреберья II ребро доходит до второго межреберья, а к 7 годам — до третьего межреберья. Проекция устья легочного ствола и аорты в раннем возрасте смещается вниз устье легочного ствола — со II до III ребра, устье аорты — с III до IV ребра Проекция правого предсердно-желудочковогр отверстия смещается с III до V ребра, левого — с III ребра до четвертого межреберья. После трехлетнего возраста начинается обратное перемещение точек проекции и их приближение к соответствующим точкам взрослого человека. Верхушка сердца у новорожденного представлена двумя желудочками, но уже с 6 мес ее образует только левый желудочек. Проекция верхушки сердца у новорожденного находится в четвертом межреберье, но к возрасту около 1 1 /2 лет смещается в пятое межреберье Част га пульса у деюи Пульс новорожденных аритмичен, характеризуется неодинаковой продолжительностью и неравномерностью отдельных пульсовых волн и промежутков между ними. Иногда это заметно при пальпации пульса над артерией, но лучше всего иллюстрируется данными сфигмографии Пульсу детей всех возрастов чаще, чему взрослых, что в первую очередь объясняется более интенсивным обменом веществ Наряду с этим определенное значение также имеет сравнительно позднее развитие вагусной иннервации сердца. Приводим частоту пульса у детей (см. стр. 144). Переход ребенка в вертикальное положение и начало активной двигательной деятельности способствуют урежению сердечных сокращений, повышению эффективности и экономичности деятельности сердца. Признаками начала вагусного влияния на сердце ребенка является тенденция к урежению 143 пульса в состоянии покоя и возникновение дыхательной аритмии. Последняя заключается в изменении частоты пульса на вдохе и выдохе. Эти признаки можно констатировать уже сначала го года жизни, но особенно ярко они проявляются у старших детей и подростков, занимающихся спортом. Возраст Ч а Св Тмин ЛЬ С а Новорожденный 120-140 1 год 120 3 года 105 5 лет 100 8 » 90 10 » 85 12 » 80 У детей с достаточной двигательной нагрузкой частота пульса несколько меньшая, чему их сверстников с гиподинамией. Частота пульса у девочек, как правило, несколько выше, чему мальчиков Во сне пульсу детей замедляется Этого не наблюдается у детей первых месяцев жизни, разница в пульсе вовремя сна и бодрствования у детей до 1—2 лет составляет около 10 ударов в минуту, а после 4—5 лет может достигать 15 — 20 ударов в минуту Аре риал ь но е иш.iciiiie v i c i ей С возрастом детей растет преимущественно систолическое (максимальное) артериальное давление. Диастолическое (минимальное) давление имеет только тенденцию к повышению. Рост давления происходит более интенсивно впервые года жизни, в препубертатном и пубертатном периодах. Повышение давления с возрастом идет параллельно росту скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа и связано с повышением тонуса этих сосудов. Показатели артериального давления тесно коррелируют с физическим развитием детей. Имеет значение не только достигнутый уровень размеров или массы тела, но и их динамика, г е. темп роста ребенка Наивысшие нормальные показатели артериального давления определяются в те периоды, когда имеется наиболее интенсивное увеличение размеров тела, но еще не произошло соответствующее нарастание массы сердечной мышцы У старших школьников и подростков изменения артериального давления отражают и созревание эндокринной системы, прежде всего увеличение активности надпочечников с увеличением выработки минералокорги- коидов и катехоламинов, особенности их метаболизма и чувствительности рецепторов. Для ориентировочного расчета артериального давления (в мм рт ст) у мальчиков старше 1 года можно пользоваться следующими формулами среднее возрастное систолическое 90 + п, диастолическое 60 + п, верхнее пограничное систолическое 105 + п, диастолическое 75 + п, нижнее пограничное систолическое 75 + п, диастолическое 45 + п где п - возраст детей в годах. Для девочек от полученных величин систолического давления следует отнять 5. Интересно отметить, что сумма частоты пульса и величины систолического артериального давления вовсе периоды детства равна около 200. В качестве нормативов артериального давления приводятся центильные распределения систолического и диастолического давления методом Короткова (рис 36,
37). Если результат измерения попадает в зону ниже го и выше го цен
тиля, ребенок должен быть взят под специальное наблюдение с регулярным повторным измерением давления Среднее артериальное давление у детей с возрастом увеличивается У новорожденного среднее артериальное давление равно 50—58. у детей 3 — 7 лет — 73 —77, 8 — 14 лет — 80 — 86 мм рт ст С возрастом происходит увеличение ударного и минутного объема крови табл. 35) Таблица Ударный н минутный объем крови у детей Возраст Ударный объем мл Мин тный объем мл Новорожденный
2,5 340 1
год
10,2 1250 7 чет
1800 12 » О
2370 1 3 - 1 6 »
59,0 3150 Взрослый
5 8 -
7 9
4200 Как видно из табл 35, в течение первого года жизни ударный объем крови возрастает в 4 раза, к 7 годам — враз, а к 15 годам — в 24 раза Темп нарастания минутного объема крови вследствие урежения сердечных сокращений несколько меньше, причем у мальчиков периоды прироста приходятся на возраст 4 года и 11 лета у девочек — на 5 и 14 лет. В интервале от 5 до 8 лет изменений объемов почти не отмечается Характеристика минутного объема крови по отношению к поверхности тела — величина, называемая сердечным индексом, с возрастом закономерно снижается у новорожденных — 4,8 — 7,0, в 3 года — 3,5 — 4,2, влет, влет Это снижение совпадает с изменением основного обмена С возрастом уменьшается общее периферическое сопротивление (табл 36). Таблица Общее и удельное периферическое сосудистое сопротивление У детей вводах Пол Сосудистое сопротивление вводах Пол общее, дин см'с удельное ед
3 Мальчики
2114 17,0 Девочки
7378 19,0 6 Мальчики
1954 20.0 Девочки
2276 24,0 8 - 1 0 Мальчики
2160 27,0 Девочки
2040 31,0 1 1 - 1 3 Мальчики
1570 30,0 Девочки
1695 30,0 1 4 - 1 6 Мальчики
1530 29,0 Девочки
1680 31,0 Скорость кровотока, измеренного на участке рука — ухо, у детей с возрастом отчетливо замедляется. Совершенствование регуляции и создание резервных возможностей гемодинамики, достижение максимальной экономичности деятельности сердца требуют целенаправленного физического воспитания. Для оценки гемодинамических возможностей ребенка в настоящее время используются дозированные физические нагрузки. Существует система стандартных тестов для
|
Скачать 5.7 Mb.