пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
|
145 Рис. 37. Максимальное (вверху) и минимальное (внизу) артериальное давление у детей Рис. 36. Номограмма для оценки систолического давления > девочек (аи мальчиков (б) в возрасте 7—15 лет определения так называемой физической работоспособности ребенка, которыми количественно контролируется величина работы, производимой до достижения определенной частоты пульса (для детей принято 150 или 170 ударов в минуту. оды исследования сердечно-сосудистой системы у детей Анамнез. Наиболее характерными жалобами детей с заболеваниями сердца являются слабость, легкая утомляемость при физической нагрузке (при ходьбе, играх, езде на велосипеде, при подъеме по лестнице и т. д. Обычно ребенок просит, чтобы его взяли на руки, прекращает игру. Грудной ребенок быстро перестает сосать грудь, тяжело и часто дышит, затем снова берет грудь и после нескольких сосательных движений опять оставляет ее Одышка, утомляемость, изменение аппетита, похудание и замедление роста — наиболее типичные признаки недостаточности кровообращения у детей. Характерны повторные и длительные бронхолегочные заболевания, связанные с переполнением малого круга кровообращения, которое отмечается при многих врожденных пороках сердца. При некоторых врожденных пороках сердца отмечаются гипоксические пароксизмы, или одышечно-цианотические приступы с обеднением малого круга кровообращения (болезнь Фалло). Дети внезапно бледнеют, у них резко усиливаются одышка, беспокойство, затем кожные покровы становятся серыми или приобретают синюшный оттенок. У ребенка может на короткое время остановиться дыхание, он теряет сознание, возникают судороги. Иногда такие приступы наблюдаются несколько разв течение дня У детей старше 1 года такие пароксизмы протекают часто без потери сознания, нос более выраженным цианозом Приспосабливаясь к этим приступам, дети принимают особые положения, облегчающие состояние, например сидят на корточках, прижав колени к животу При нарушении коронарного кровообращения ребенок внезапно начинает кричать, беспокоиться, но через короткое время затихает и длительно остается вялыми бледным. Дети с нарушениями ритма сердца при поражении проводящей системы могут внезапно терять сознание, переставать дышать, но через несколько секунд самостоятельно или когда их берут на руки они снова приходят в сознание. В период приступа пароксизмальной тахикардии ребенок обычно не теряет сознание, но становится беспокойным, у него появляется одышка, иногда рвота, кожа покрывается холодным потом. Внезапно приступ прекращается Дети старшего возраста могут жаловаться на боли в области сердца. Эти боли, чаще обусловленные изменением сосудистого тонуса (гипотонией или гипертонией, обычно не носят острого характера и такой степени выраженности, как у взрослых. Нередко сопутствующими жалобами являются головные боли, которые связывают с переутомлением в школе или с наличием конфликтной ситуации в семье или детском коллективе Реже боли в сердце возникают при воспалительных поражениях самого сердца, его оболочек или сосудов. Нередким поводом для обращения к врачу является упоминание ослу чайно обнаруженных шумах в области сердца. При этом также могут упоминаться бледность или цианотическая окраска кожи, но чаще в качестве дополнительных, а неосновных причин обращения. Необходимо установить сроки возникновения симптомов, вызывающих тревогу родителей, оценить уровень физического развития ребенка, что необходимо для решения вопроса о врожденном или приобретенном характере болезни. Важно уточнить обстоятельства, сопутствующие появлению жалоб или болезни (ангина, респираторно-вирусное заболевание, профилактические прививки, неадекватная физическая нагрузка при спортивных тренировках и соревнованиях. Если ребенок когда-то проходил обследование по поводу заболевания сердца и сосудов, то, кроме выписок из историй болезни и справок, необходимо проанализировать всю имеющуюся на руках у родителей документацию результаты анализов, электрокардиограммы и т. д Часто только констатация прогрессирования ранее имевшихся изменений является основой для уточнения диагноза и необходимого лечения. Выясняется наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы у родственников и других детей в семье, причины смерти родственников. Осмотр. Начинается общий осмотр с оценки сосгоэдия_сознания, позы ребенка в постели, его реакции на врача. Большое значение имеет оценка физического развития. Отставание в росте всегда свидетельствует о большой давности заболевания, хронических нарушениях гемодинамики и трофики тканей. Констатация диспропорции развития верхней и нижней половин тела, особенно атлетический плечевой пояс при отстающих в росте нижних конечностях и слаборазвитом тазе, может навести на предположение об аномалиях строения аорты (коарктация) У детей с заболеваниями сердца могут возникнуть разнообразные деформации грудной клетки в виде выбухания в области сердца. Если сердечный горб расположен парастернально, то это больше указывает на дилатацию правых отделов сердца. Если же он располагается более латерально, то это свидетельствует об увеличении левых отделов сердца. Увеличение переднезаднего размера грудной клетки и выбухание вперед верхней трети грудины сопутствуют гиперволемии малого круга кровообращения. При осмотре грудной клетки следует обращать внимание на частоту и ритмичность дыхания, наличие межреберных втяжений Недостаточности кровообращения свойственна цианотическая окраска дистальных отделов конечностей- ладоней, стоп, кончиков пальцев. При этом кожа имеет мраморный оттенок и всегда холодная, липкая на ощупь Цианоз имеет голубой оттенок и может быть разлитым при врожденных пороках, сопровождающихся декстрапозицией аорты, фиолетовый — при полной транспозиции сосудов. Резко выраженная бледность кожи отмечается при недостаточности клапанов. Для стеноза митрального клапана характерно сочетание бледности с лилово-малиновым румянцем на щеках (facies mitrahs). Приобретенные или врожденные пороки с нарушением функции трехстворчатого клапана могут сопровождаться появлением легкой иктеричности кожи. При общем осмотре выявляются и отеки. У больших детей они располагаются на стопах и голенях. У детей, находящихся в постели, отеки также отмечаются на крестце ив поясничной области У грудных детей чаще определяются отеки мошонки и лица, а также накопление жидкости в полостях тела — брюшной (асцит) и плевральных (гидроторакс) Осмотр дает возможность обнаружить пульсацию сонных артерий и набухание шейных вен Первые могут быть видны кнутри от грудино-ключично- сосцевидной мышцы, вторые — кнаружи от нее. У здоровых детей можно наблюдать только слабую пульсацию сонных артерий. Она значительно усиливается при недостаточности аортальных клапанов. Набухание и пульсация шейных вену детей наблюдаются только при патологии и отражают застой, возникающий при сдавлении верхней полой вены, ее облитерации- или тромбировании. Аналогичный застой может возникнуть и при внутрисердеч- ном препятствии для оттока крови из правого предсердия, например при стенозе или недоразвитии венозного отверстия, недоразвитии самого предсердия, его переполнении кровью вследствие патологического сброса. Пульсация шейных вен наблюдается при недостаточности трикуспидального клапана. Констатируя наличие пульса на шее, необходимо уточнить его характер при помощи пальпации Он может быть отрицательным в норме и положительным, те. совпадающим с систолой сердца, при наличии клапанной недостаточности. Пульсация сердца определяется по выраженности верхушечного, сердечного толчка и реже толчка основания сердца В норме у некоторых здоровых детей вследствие узости межреберных промежутков и избыточного развития подкожного жирового слоя верхушечный толчок не просматривается. Однако у большинства здоровых детей, даже грудного возраста, верхушечный толчок можно видеть в виде слабой пульсации в четвертому более старших детей — пятом) межреберье, несколько кнаружи от среднеключичной линии или на ней. Площадь толчка не превышает 1 см Очень ярко выраженная пульсация при отсутствии его смещения вниз указывает на усиление деятельности левого желудочка и возможную его гипертрофию Смещение толчка вниз — в пятое, шестое и даже седьмое межреберье — наблюдается при дилатации левого желудочка Обычно при этом имеет место и смещение толчка кнаружи. Смещение верхушечного толчка отражает обычно общее смещение сердца в сторону вследствие изменения состояния органов грудной полости при пневмотораксе или вследствие расширения сердца влево. Сердечный толчок в норме обычно не определяется Он выявляется по пульсации только при патологии. При значительной гипертрофии и дилатации правого желудочка сердца появляется пульсация в области эпигастрия (эпигастральная пульсация) Пульсация основания сердца слева от грудины создается расширенной и переполненной легочной артерией, а справа — аортой Эти виды пульсации возникают только при некоторых врожденных пороках сердца, создающих переполнение и расширение сосудов Пальпация дополняет и уточняет данные, полученные при осмотре. При наложении ладони на левую половину грудной клетки у основания грудины пальцами, вытянутыми вдоль межреберий к аксиллярной области, удается ориентировочно определить положение верхушечного толчка, наличие или отсутствие сердечного толчка и дрожания над двустворчатым клапаном. Затем ладонь накладывается параллельно грудине слева При этом уточняется сила и распространенность сердечного толчка, наличие толчка основания сердца и сердечного дрожания над проекцией клапанов легочной артерии. Перемещение ладони на грудину и правую половину грудной клетки у грудины помогает уточнить наличие аортального толчка, основания сердца и сердечного дрожания над проекцией аорты. Затем проводят пальпацию верхушечного толчка сердца кончиками двух-трех согнутых пальцев правой руки в межреберьях, где предварительно определен верхушечный толчок. Пальпация верхушечного толчка позволяет, кроме его локализации, оценить распространенность (локализованный или разлитой) Разлитым толчком у детей раннего возраста следует считать толчок, пальпируемый в двух и более межреберьях. Описывают высоту, силу верхушечного голчка и у старших детей его резистентность Необходимо помнить, что локализация верхушечного толчка может меняться с изменением положения ребенка — лежа на спине, на боку, сидя, стоя Нужно помнить, что увеличение высоты толчка нередко сопутствует возбужденному состоянию ребенка и может сочетаться с учащением сердечных сокращений Кроме того, изменение высоты и силы толчка зависит от развития подкожного жирового слоя и мышц грудной клетки. Появление сильного сердечного толчка при увеличении и гипертрофии правого желудочка и сердца у детей может приводить к стиранию границы сердечного и верхушечного толчков. Для пульсации эпигастральной области сердечного происхождения характерно ее направление сверху вниз (из-под мечевидного отростка) и заметное усиление при глубоком вдохе При аортальном генезе пульсации толчка максимальная ее выраженность находится ниже, вдох приводит к ее ослаблению, 149 а направление пульсации — от позвоночника набрюшную стенку В этом сте может определяться и пульсация печени. Она может быть передаточ- отражая просто небольшие механические перемещения сердца при сокр нии. Она определяется только у детей старше 3 лета в правых отделах ни может не отмечаться. Более важна пульсация печени, характеризую наличие венного пульса, те ритмические изменения кровенаполнения пене при недостаточности трикуспидального клапана. Венный пульс печени, как правило, сочетается с положительным венн пульсом, определяемым на венах шеи Надавливание на печень в этих случ приводит к заметному увеличению набухания шейных вен ребенка Диагностическое значение имеет определение симптома кошачьего м \ - лыканья», определяемого ладонной или пальцевой пальпацией Оно мож: быть систолическим или диастолическим. Систолическое дрожание совпадаг с толчком, диастолическое определяется в интервале между сокращениях- Сердечное дрожание над областью второго межреберья справа от грудш характерно для стеноза аорты, слева от грудины — для открытого артериа ного протока и реже клапанного стеноза легочной артерии, диастолическ дрожание у верхушки сердца — для митрального стеноза. Пальпация периферических артерий позволяет судить об особенностях г пульсации ив некоторой степени о состоянии стенки сосудов Пальпаторт исследуется пульс на лучевой, височной, сонной, подколенной, задней большеберцовой, бедренной артериях, па аргерии тыла стопы Основные характер стики пульса определяются, как правило, по пульсу лучевой артерии. Пальш ция лучевой артерии у детей, как и у взрослых, осуществляется на тыльно, внутренней поверхности предплечья над лучезапястным суставом в ямке между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучево: мышцы. Руку ребенка берут так большой палец врача охватывает тыл предплечья ребенка, аи пальцы накладываются на его внутреннюю поверхность После этого II и III пальцы слегка сгибаются, и подушечками нащупывают точку максимально выраженной пульсации сосуда Исследуют пульс прг расслабленных мышцах предплечья у лежащего или сидящего ребенка Начинают исследование пульса со сравнения его характеристик на правой иле вой руке ребенка и используют для этого одновременную пальпацию двумя руками исследующего. При одинаковых характеристиках пульса на правой и левой руке дальнейшее исследование проводят только на правой стороне. Пальпаторно оцениваются такие свойства пульса ритмичность (пульс ритмичный — p. regulans и неритмичный — p. irregularis), напряжение (пульс твердый — р durus и мягкий — р mollis), наполнение (пульс полный — р ple- nus и пустой — p. vocuus), величина (пульс большой, или высокий, — p. alius малый — p. parvus, нитевидный — p. fihformis), равномерность (пульс равномерный - р dequahs или альтернирующий — p. alternans), форма (пульс ускоренный — p. celer или замедленный — p. tardus), число колебаний сосудистой стенки на одно сокращение сердца (пульс монокротический — р monocroticus и пульс дикротический — р dicroticus), уменьшение пульса на выдохе (пульс парадоксальный — p. paradoxus) Аритмия пульса у детей чаще всего связана с дыханием, она максимально выражена в возрасте от 2 до 10 — 11 лет, позднее может исчезнуть. Учащение пульса чаще всего наблюдается при эмоциональном возбуждении, тогда же определяется и ускоренный характер пульса Дикротический пульс пальпа торно может определяться при снижении тонуса сосудов, например при инфекционных заболеваниях У здоровых новорожденных иногда может отмечаться альтернирующий пульс, свидетельствующий о незавершенности процессов тканевой дифференцировки сердечной мышцы В более поздних 150 возрастных периодах альтернирующий пульс являе1ся признаком выраженного поражения мышцы левого желудочка сердца. Подсчет частоты пульса у детей при пальпации лучевой артерии может представлять определенные трудности в связи с высокой частотой сокращения сердца В этих случаях целесообразно проводить гакой подсчет, ориентируясь не на одиночную пульсацию, а на 2 — 3 пульсовых удара и фиксируя число таких двоек или троек в интервале времени. Подсчет пульса проводят в течение минуты Пульсу детей очень лабилен, и более объективные данные о его частоте можно получить утром до перехода ребенка в вертикальное положение, непосредственно после его пробуждения и обязательно натощак Такой пульс можно условно назвать базальным пульсом. На практике пульс чаще исследуют в момент обследования ребенка. Однако и при этом необходимо выбирать момент, когда с ребенком установится контакт, его напряжение уменьшится ион в течение 10—15 мин будет в состоянии физического покоя. Отклонения частоты пульса от возрастной нормы на 10—15% могут быть вариантами нормы, большие же степени отклонений являются уже замедлением пульса (брадикардия) или его учащением (тахикардия) Пальпацию пульса височных артерий осуществляют кончиками концевых фаланги пальцев непосредственно в височных ямках сонных артерий — очень мягким односторонним надавливанием на внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща гортани ; бедренных артерий — на уровне середины паховой (пупартовой) связки у ребенка, лежащего на спине с бедром, повернутым кнаружи Подколенная артерия пальпируется в глубине подколенной ямки, заднеберцовая — в мы- щелковом желобке за внутренней лодыжкой, артерия тыла стопы — на границе дистальной и средней трети стопы Пальпация венного пульса проводится только на яремных венах — снаружи от грудино-ключично-сосцевидной мышцы Нормальный пульс яремных вен не должен совпадать по фазе с пульсом сонной артерии и верхушечным толчком сердца. Перкуссия Методика перкуссии сердца у детей старите 4 лет не отличается от этой техники у взросдых. У детей же раннего возраста желательно использовать ее модификации Так, для повышения точности исследований при небольшой грудной клетке целесообразно ограничить поверхность паль ца-плессиметра Для этого при непосредственной перкуссии согнутыми пальцами следует использовать не два — три, а только один перкутирующий палец, а при опосредованной перкуссии пальцем по пальцу накладывать палец-плессиметр только I фалангой и перкутировать по тыльной поверхности I фаланги. При этом создается некоторое сгибание пальца-плессиме тра. Для перкуссии тевой границы сердца у грудных детей и детей с увеличенным сердцем существует только один относительно точный способ — так называемая ортоперкуссия, те. перкуссия строго в сагиттальной плоскости. Для такой перкуссии палец-плессиметр на дуге перехода передней поверхности грудной клетки в боковую прижимается к поверхности не всей плоскостью подушечки пальца, а только боковой поверхностью, а перкутирую щий палец наносит удар по пальцу-плессиметру строго в переднезаднем направлении. У детей раннего возраста левая граница сердца может быть определена с помощью непосредственной перкуссии (рис 38). Большое значение имеет выбор оптимальной силы перкуторного удара, или громкости перкуссии Целесообразно повторно производить перкуторное исследование, используя разную громкость Наконец, при подозрении на поражение сердца у детей обязательной должна быть проверка результатов перкуссии данными рентгенологического исследования. 151 Рис. 38. Определение чевой границы сг носительной сердечной тупости непосре_ ственной перкуссией После определения относительной сердечной тупости следует определить и абсолютную Техника ее определения не отличается от таковой у взрослых Границы сердца поданным перкуссии приведены в табл 37 Можно использовать данные перкуссии относительной сердечной тупости для количественного измерения поперечника сердца > детей Поперечник измеряется по сумме двух слагаемых Первым слагаемым является расстояние от середины грудины до правой границы сердца У детей х лет чаще всего по третьему межреберью, у детей старше этого возраста - по четвертому межреберью Второе слагаемое — расстояние от середины грудины до самой отстоящей точки левой границы сердца У маленьких детей — по четвертому межреберью, после 1 1 / 2 лет — по пятому межреберью Таблица Границы сердечной тупости при перкуссии Граница Возраст детей Граница 0 - 1 год 2 - 6 |