пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
|
лет 7-12 лет Верхний край Левый наружный край Абс о ч ют н III ребро Между лево? Ближе к сосковой Я ТУПОСТЬ Третье межреберье сосковой и парастернал Посередине IV ребро эНОЙ линиями Ближе к парастер Правый внутренний край Поперечник области притупления, см 2 - 3 Относите ль Левый край грудины 4 Верхний край Левый наружный край Правый край Поперечник области притупления, см II ребро 1—2 см кнаружи от Правая парастер- 6 - 9 Второе межреберье Немного кнутри от правой парастернальной линии 8 - 1 2 III ребро По сосковой линии Середина расстояния между правой пара- стернатьной линией и правым краем гру- Д И Н Ы 9 _ 1 4 Границы сердца смещаются при изменении положения ребенка Поэтому перкуссия должна осуществляться в положении лежа повторно для контроля за изменениями размеров сердца, когда состояние ребенка позволяет, можно перкутировать в положении стоя или сидя Границы сердца у здоровых детей с возрастом изменяются в соответствии с изменениями положения сердца в грудной клетке, размеров сердца, грудной клетки и граничащих с сердцем органов Аускультация Выслушивание сердца проводится у максимально спокойного ребенка в различных положениях лежа на спине, лежа на левом боку, стоя. Желательно аускультацию проводить на высоте вдоха при задержке дыхания и при полном выдохе. Сердце у детей старше 9 лет выслушивают также после небольшой физической нагрузки. Порядок выслушивания сердца у детей может быть такой же, как и у взрослых, однако необходимо после основных точек аускультации обязательно прослушать и всю область сердца. При выслушивании целесообразно сосредоточивать внимание только на особенностях тонов в данной точке, а потом уже на характеристике шумов. Выслушивание проводится специальными педиатрическими гибкими стетоскопами с небольшим диаметром раструба — не более 20 мм. При сравнительно небольшой толщине костного и мягкотканного изолирующего слоя, поглощающего звуки сердца у детей, до стетоскопа и соответственно уха врача доходит гораздо более яркая звуковая картина деятельности сердца, чем это имеет место при выслушивании взрослых. В силу этого аускультация у детей представляется более простой. По тем же причинам у детей часто выслушиваются III тон, акцентуация и расщепление II тона на легочной артерии и более богатая гамма функциональных, или «ак- цидентальных», шумов сердца Кроме того, особенностью является лабильность звуковой картины сердечной деятельности вследствие большей чувствительности сердца к изменениям газообмена, сосудистого тонуса, электролитного баланса и т д У детей изменения тонов сердца и появление или исчезновение шумов чаще всего отражает изменение сократительных свойств сердечной мышцы или тонуса хор- дальных мышц, возникающие при других заболеваниях (дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы и др ). Тоны сердца у детей отличаются большой звучностью и ясностью. Короткий период ослабленных тонов имеет место в течение нескольких дней после рождения. После 1 ^ 2 - 2 лет тоны сердца у детей громче, чему взрослых. Соотношение звучности тонов у детей может быть своеобразным. У новорожденных в течение 2 — 3 дней на верхушке и точке Боткина II тон может преобладать над I. Затем они выравниваются по звучности и со 2 — го месяца доминирует громкость I тона. На основании сердца в течение всего периода новорожденное доминирует II тон, затем громкость I и II тонов здесь выравнивается и с 1 — глет снова преобладает громкость II тона. Си до 11 — 12 лет II тон во втором межреберье слева прослушивается лучше, чем справа Он нередко бывает расщепленным. К 12 годам их звучность сравнивается, а затем II тон лучше выслушивается справа (над аортой. Третий тон определяется над областью верхушки сердца ив зоне абсолютной тупости после глубокого вдоха и 4TOcjreHH?f5(jmmoii' физической нагрузки, но может быть слышен ив положении ребенка лежа. Этот тон обычно короткий, глуховатый по тембру и мягкий Мелодическая картина сердечных тонов в периоде новорожденности ив первые два месяца жизни может быть близкой к эмбриокардии При эм- бриокардии имеет место ритм, напоминающий удары метронома, те. равенство громкости тонов (I и II) наряду с равенством интервалов между I —II и И —I тонами. Эмбриокардия у недоношенного и новорожденного ребенка отражает недостаточную структурную дифференцировку миокарда, нов другие возрастные периоды всегда выявляет патологическое состояние Эмбрио кардия затрудняет дифференцировку I и II тонов сердца Их идентификация в таких случаях должна проводиться по связи тонов с верхушечным толчком или пульсовым толчком на сонной артерии. Другие изменения мелодии тонов у детей связаны уже с возникновением трехчленных ритмов при появлении тонов открытия митрального клапана, перикард-тона или ритма галопа (преси- столического или протодиастолического) 153 Наибольшее диагностическое значение имеет ослабление I тона на верхушке сердца или его избирательное усиление. Первое встречается при ослаблении сердечной мышцы и митральной недостаточности, второе — прими тральном стенозе. Значительное усиление III тона часто свидетельствует о снижении сократительной способности левого желудочка В этих случаях выравнивание громкости I и III тонов создает своеобразный тип мелодии сердца, называемый систолическим галопом. Предсердный, или диастолический, галоп, обусловленный патологическим усилением IV предсердного тона сердца у детей, встречается крайне редко Шумы сердца у детей, как и тоны, выслушиваются более звучно и отчетливо. Шумы различают по интенсивности (громкости, тембру, продолжительности, точке или зоне максимальной слышимости, связи с систолой или диастолой, области преимущественного проведения На основе комплекса этих характеристики других данных непосредственного и инструментального исследования делают заключение о механизмах возникновения шума, его органической или функциональной природе (табл. 38) Таблица Тембры шумов сердца у детей Сисюта Диастолические шумы При врожденных поро-) (Грубый ках сердца { Жесткий При приобретенных 1 Дующий Митрального Рокочущий поражениях клапанов Нежный дующий Грохочущий Выраженный дующий Раскатистый Жестковатый Аортальною Льющейся воды Неопределенный Аортальною Удлиненного выдоха при эндокардитах) Функциональные Мягкий Музыкальный Можно выделить две принципиально различные категории шумов сердца. Первая из них включает в себя шумы органические с достаточно определенной и постоянной связью звукового феномена с анатомическим субстратом в виде изменений стенок, отверстий или клапанов сердца или перикарда. К ним можно отнести шумы при приобретенных и врожденных пороках сердца, при воспалении эндокарда и перикарда и звуковой феномен — щелчки и шумы пролапса митрального клапана При митральной недостаточности у детей систолический шум выслушивается с наибольшей громкостью на верхушке сердца сразу после ослабленного I тона. Он может выслушиваться на протяжении всей систолы. По тембру он чаще всего дующий, проводится и на основание сердца ив левую аксил- лярнуго область. Кроме того, его удается иногда выслушать на спине под углом левой лопатки При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия выслушивается усиленный (хлопающий) I тонна верхушке и различной громкости диас г одический или пресистолический неровный рокочущий шум. Этот шум лучше выслушивается в положении ребенка на левом боку. Недостаточность аортального клапана сопровождается появлением протодиастолического шума с максимумом в V точке. Этот шум является тихими нежным. По тембру этот шум льющийся. Ei о можно очень приближенно представить себе, если в полной тишине сделать короткий выдох через рот. Стеноз устья аорты сопровождается появлением грубого систолического шума, хорошо выслушиваемого над всей областью сердца ив области яремной ямки, а также на спине. При недостаточности трехстворчатого клапана шум выслушивается в области нижней трети грудины Он может проводиться вправо и кверху. Этот систолический шум чаще бывает громкими протяжным, но при малой степени регургитации крови или выраженной декомпенсации кровообращения он слабый и малоир- радиирующий. Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия сопровождается хлопающим Г тоном над нижней третью грудины и негрубым коротким пресистолическим шумом, который лучше выслушивается в положении ребенка на правом боку и усиливается при вдохе Шумы, связанные с изменениями поверхности клапанов сердца при их воспалительном отеке или эрозировании (шумы вальвулита), выслушиваются в зонах проекции пораженных клапанов и по своим аускультативным характеристикам отличаются малой громкостью и непостоянством При митральном и аортальном васкулите шумы дующий и льющейся воды. Их тембр аналогичен тембру шума при недостаточности этих клапанов. В большинстве случаев шумы при вальвулите в последующем трансформируются в более громкие и постоянные шумы соответствующих пороков сердца, но можно наблюдать и их исчезновение, когда происходит выздоровление без формирования порока сердца. Шумы и тоны при перикардите выслушиваются в обе фазы (систолы и диастолы) Их лучше удается выслушать у грудины. Обычно они скребущего характера, но иногда бывают нежными и непостоянными. Очень своеобразным является звуковой феномен пролабирования митрального клапана. Это либо единичный щелчок, определяемый после I тона на верхушке сердца, либо целая серия щелчков, создающая картину потрескивания или барабанной дроби. Наряду с щелчками на верхушке выслушивается поздний систолический шум либо дующего, либо жестковато-музы кального характера. В положении стоя шум усиливается. После физической нагрузки щелчок может сливаться стоном. Шумы при врожденных пороках сердца гораздо более вариабельны по характеру и интенсивности Для всех пороков, характеризующихся сбросом крови (дефекты перегородок, открытый артериальный проток, характерны систолические шумы различной громкости, локализующиеся в области участка сброса, обычно мало распространяющиеся по области сердца. Пороки, определяющие наличие шлюза, те. препятствия току крови в крупных сосудах, также дают систолические шумы, но меньшей интенсивности Дилатация камер сердца может вызывать относительную недостаточность клапанов и реже стеноз отверстий сердца. Тогда возникают шумы, характерные для поражения клапанов. Наряду с шумами, возникающими при поражении клапанов и створок (вальвулит), врожденных пороках, у детей нередко выслушиваются различные шумы, которые носят непосредственный характер. Их можно разделить на функциональные и шумы пограничной группы. Происхождение функциональных шумов гетерогенно и не всегда объяснимо. Можно лишь говорить о нескольких группах функциональных шумов. 1 . Шумы мышечного происхождения. При снижении тонуса папиллярных мышц или всего миокарда могут возникать шумы. Они обычно появляются вследствие неполного смыкания створок клапанов и регургитации крови. Как правило, это наблюдается в области левого предсердно-желудоч кового отверстия Шум выслушивается над верхушкой сердца ив третьем-че- твертом межреберье около левого края грудины. Причинами снижения тонуса сердечной или папиллярных мышц являются острые и хронические дистрофические изменения миокарда как последствия перенесенных миокардитов в виде склероза миокарда, а также нарушения обмена сердечной мышцы (гликоге- ноз, мукополисахаридозы). 155 2 Шумы при ней ров е г е тати в ной дисфункции Нарушен вегетативной нервной системы приводят к возникновению шумов серд вследствие изменения, мышечного тонуса, особенно папиллярных мышц. Bv сте стем в их возникновении имеет значение изменение сосудистого тон с Кроме того, при вегетативных нарушениях может наблюдаться повышен тонуса папиллярных мышц, что обусловливает их укорочение, в результа чего создаются условия для неполного смыкания створок клапанов Чаще т кие состояния возникают у подростков, у которых наряду с вегетативной дг функцией повышена активность щитовидной железы. 3 . Шумы формирования сердца. Эти шумы возникают всле ствие того, что различные отделы сердца растут неравномерно, что обует вливает относительные несоответствия размеров камер и отверстий серди сосудов Это является причиной возникновения турбулентности тока кроь и возникновения шума. Кроме того, имеется неравномерность роста о дельных створок клапанов и хорд, что приводит не только к временной несе стоятельности запирающей функции клапанов, но и к изменению резонанснь его свойств (вибрации) Шумы формирования локализуются чаще всег в области выслушивания клапанов легочной артерии и с наибольшей частоте определяются у детей преддошкольного и дошкольного возраста. У старил школьников к этой категории можно отнести часть шумов, выслушиваем ь на верхушке сердца. Шумы малых аномалий сердца и сосудов относят к пограничным шумам. Под малыми аномалиями понимают такие нарушения развития сердца, которые не могут трактоваться в качестве пороков сердца, так ка не сопровождаются изменениями гемодинамики, размеров сердца, его сократительной способности. Это обычно небольшие отверстия в перегородках, не резко выраженные стенозы крупных сосудов или же другие формы аномалш например, сердца, нарушение архитектоники трабекулярной поверхносп миокарда или своеобразие расположения хорд, строение папиллярных мышь создающие дополнительную турбулентность крови, вследствие чего и возникают шумы. Необходимо различать и шумы внес ер дечного происхождения. Среди них наибольшее значение имеет шум легочной артерии, возникающий в районе ее бифуркации при делении интенсивного потока крови. Гораздс реже возникают легочно-сердечные шумы, локализующиеся у верхушки сердца Нередко возникают шумы при изменении свойств крови (чаще при анемиях! Аускультативная характеристика функциональных шумов очень разнообразна, однако большинству из них свойственны малая интенсивность, систолический характер и его изменения при перемене положения ребенка, физической нагрузке, а иногда и просто лабильность во времени — исчезновение или усиление при выслушивании через короткие промежутки времени. Однако отношение к функциональным шумам должно быть внимательным, так как в эту группу входят и шумы, связанные с заболеваниями сердечной мышцы и возможными аномалиями сердца, которые впоследствии могут привести к нарушениям гемодинамики. В этих случаях необходимы тщательное исследование ребенка, электро- и фонокардиография ив части случаев эхокардиография. Условно дети с атипическими шумами могут быть разделены натри категории 1) дети здоровые с безусловно функциональным шумом типа шума формирования или шума легочной артерии 2) дети с шумами мышечного происхождения, требующие немедленного или планового углубленного исследования, и 3) дети с шумами, требующими динамического наблюдения икон троля гемодинамики. Аускультация сосудов. Осуществляют в точках видимой пульсации или пальпации артериального Пульса. Аорта может выслушиваться с помощью стетоскопа, прикладываемого к яремной ямке или же справа отру коятки грудины. Систолический шум над аортой может быть слышен при ее расширении в случаях коарктации или аневризмы. Сонную артерию выслушивают у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы или на уровне верхнего края щитовидного хряща гортани, подключичную — подключи цей в дельтовидно-грудном треугольнике (ямка Моренгейма); бедренную — под пупартовой связкой в положении больного лежа на спине с бедром, повернутым кнаружи. Тоны над сосудами возникают в случае резкого падения их тонуса или при увеличении пульсового давления, что наблюдается при недостаточности аортальных клапанов. Шумы в артериях начинают определяться при их сужении или расширении, а также прирезком увеличении скорости кровотока. При недостаточности клапанов аорты тоны и шумы могут становиться двойными. Двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье хорошо выслушиваются над бедренной артерией. Для измерения артериального давления методом Н . П . Короткова используют манжеты, соответствующие возрасту или окружности плеча ребенка Соотношение окружности пневмокамеры манжеты и окружности плеча (средняя треть) должно составлять от 0,47 до 0,55. При окружности плеча более 15 см можно пользоваться стандартной манжетой шириной 13 см, используемой для измерения давления у взрослых, с внесением соответствующих поправок (табл. 39) Таблица Коррекция систолического и диастолического артериального давления для различных окружностей плеча при использовании манжеты шириной 13 см. Манжету накладывают на плечо так, чтобы она свободно, но плотно прилегала к коже, пропуская под себя 1—2 пальца край манжеты должен отстоять от локтевой ямки на 2 см Измерение проводят в положении ребенка сидя. Рука ребенка лежит на столе и повернута ладонью вверх при полном мышечном расслаблении. Перед началом нагнетания воздуха в манжету врач пальпирует плечевую артерию и затем нагнетает воздух до величины давления, на 30 — 40 мм рт. ст. превышающей то давление, при котором было отмечено прекращение пульсации артерии. После этого устанавливают стетоскоп и начинают медленно снижать давление в манжете, строго контролируя момент первого появления тонов, а затем и их полного исчезновения. Эту процедуру повторяют трижды и фиксируют в качестве результата наименьшее полученное давление Аналогично измеряется давление на нижних конечностях. Манжетку выбирают по соотношению ширины пневмокамеры и окружности бедра. Измерения проводят в положении ребенка лежа на животе, раструб стетоскопа находится в подколенной ямке. У детей первых месяцев жизни используют исследование артериального систолического давления по методу прилива Манжеты накладывают на плечо или бедро, как было описано выше. В манжете повышается давление до 180 мм рт ст При этом заметно побледнение ладоней и стоп ребенка. После 157 этого давление медленно снижается и регистрируется его уровень, при котором розовеет кожа. Измеряется артериальное давление также методом тахоосциллографш позволяющим получить сведения о максимальном, минимальном, атак А. среднем и боковом давлении. Особенности ЭКГ-исследования у детей Электрокардиографическое исследование у детей имеет важное значение для диагностики поражений сердца. Техника снятия ЭКГ, система отведенш и теоретические основы метода являются общими для всех возрастов. Однако трактовка результатов ЭКГ у детей более сложна в связи с возрастными отличиями отдельных показателей ЭКГ. Зубцы н интервалы ЭКГ у детей Зубец Р отражает распространение возбуждения в миокарде предсердий. Первая половина зубца до его вершины соответствует возбуждению правого предсердия, вторая — левого Продолжительность зубца Р у здоровых детей не превышает 0,1 с В III стандартно отведении зубец может быть отрицательным, двухфазным или сглаженных Интервал Р — Q или Р — R включает в себя зубец Р и изоэлектрическук линию от конца Р до зубца Q или R. Интервал меняется с частотой пульса и его должные нормальные величины оцениваются по таблицам У новорожденных величина интервала 0,08 — 0,14 су грудных детей — 0,08 —0,16 су старших — от 0,10 до 0,18 с. Зубец Q — самый непостоянный элемент детской ЭКГ. Нередко и у здоровых детей имеет место глубокий зубец Q в III отведении Зубец R всегда направлен вверх, за исключением случаев врожденной дек- стракардии Новорожденным свойственны колебания высоты зубца в пределах одного итого же отведения — электрическая альтернация Зубец S — непостоянный отрицательный зубец. В раннем возрасте часто является глубоким в I стандартном отведении Желудочковый комплекс QRS, отражающий распространение возбуждения в миокарде желудочков (деполяризация) и угасание этого возбуждения (реполяризация), имеет у детей общую длительность, не превосходящую 0,35 — 0,40 си тесно связаннуьо с частотой сердечных сокращений (рис. 39) Весь этот период принято считать электрической систолой сердца, точнее, его желудочков. М. К Осколкова выделяет и рекомендует рассчитывать отдельно фазу возбуждения — интервал от начала зубца Q до начала зубца Т и фазу прекращения возбуждения — от начала зубца Т до его окончания. Анализ же лудочкового комплекса имеет значение для характеристики электрической активности миокарда Ее описывают по длительности электрической систолы, по величине систолического показателя (отношение времени электрической систолы и общей длительности цикла R — R), по соотношению времени возбуждения и времени прекращения возбуждения. Изменение длительности электрической систолы указывает на нарушение функционального состояния миокарда. Электрическая ось сердца Определяется степенью одностороннего преобладания электрической активности желудочков и положением сердца в грудной клетке Измеряется соотношением зубцов R ив двух стандартных отведенцях — |