пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
|
210 часто — полипов, реже — дня уточнения диагноза аппендицита, недостаточности илеоцекального клапана. Лапароскопия брюшной полости проводится при подозрении на прикрытую прободную язву, опухоли желудочно-кишечного тракта, гепатиты (особенно хронические и цирроз печени, холецистит, спаечный процесс брюшной полости, непроходимость, аппендицит, мезоаденит и др Для выполнения всех эндоскопических исследований необходима специальная подготовка больного, премедикация, а в большинстве с путев — анестезия (у маленьких детей общая — наркоз. Функтшона. 1ьнме методы Среди функциональных методов исследования наибольшее распространение получило определение секретообразования желудка, поджелудочной железы, печени, а также изучение процессов резорбции различных пищевых веществ в тонком кишечнике Сек ре го. кислого- и фермент о образование желудка. Для функционального исс 1сдования желудочной секреции используются без- зондовые и зондовьге м е т д ы , а также интрагасгральная рН-мегрия. Беззондовые методы исследования обычно применяются, кот да противопоказано зондирование Они позволяют лишь ориентировочно определить кислото- и ферменгообразугощую функцию Зондовые же методы дают более точное представление о функциональном состоянии желудочной секреции. Используется мпогомоченгное (фракционное) исс гедовагше отдельных порций желудочного сока (натощак, базальной и стимулированной порций, получаемых непрерывной аспирацией желудочного содержимого в течение 2 ч В качестве стимулятора желудочной секреции в настоящее время используют jieiiT агаст рин или су б максимальную дозу гистамина Энгеральные раздражители (мясной бульон, капуенгый отвари др ) все меньше применяются в клинической практике вследствие их недостаточного сгиму шруюгцег о эффекта. Исследуют объем секрета (в мл, кислотность (титрационный метод, ферментообразование (по В Н. Тутолукову) натощак, затем каждые 15 мин в течение часа до введения стимулятора (базальная секреция) и после введения стимулятора в течение часа (стимулированная секреция) Кислотность в тиграциоттнык единицах переводят в миллиграммы или миллимоли HCi (1 ммоль по массе равен 3,65 мг НС) Проводят расчет дебита НС в базальной и стимулированной порциях желудочного сока Обычно базальный дебит НС соответствует 15% or общего числа функционирующих желудочньгх желез. Дебит пепсина в желудочном соке выражают в миллиграммах или ми ьтимолях в базальной и стимулированной порциях Наряду с титрованием извлеченного желудочного содержимого большее значение для диагностики имеет инграгастральная рН-метрия, выполняемая либо зондом, на котором смонтированы датчики рН, либо радиокапсулой с рН-радиотелеметричсской системой Зонд сдатчиками рН позволяет замерить этот показатель в различных отделах желудка (дно, антрум). Радиокапсула наряду сданными вовремя прохождения различных отделов по желудку позволяет зарегистрировать ее переход в двенадцатиперстную кишку, те оценить также эвакуа горную способность. О протеолитической активности желудочн,ога.содержимого дасг представление скорость гидролиза белка (яичного, казеина, сыворожи крови и др ). Последняя может быть определена методом Горшкова или радиотелеметрической системой 211 Дуоденальное зондирование. В последние десятилетия наибольшее распространение получило фракционное зондирование, которое выполняется специальным тонким зондом с оливой При этом анализу подвергается количество дуоденального содержимого и время его появления. Первая фаза (от момента появления первых порций содержимого с желчью до введения стимулятора 25% раствора сульфата магния, ксилита и др) отражает выделение желчи из холедоха Она составляет в среднем 1,2 + 0,3 мл/мин Вторая фаза так называемого закрытого сфинктера Одди определяется временем после введения стимулятора до появления новой порции желчи В среднем это время составляет 4 + 2 мин Третья фаза (фаза порции А) охватывает время от момента открытия сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди) до появления темной пузырной желчи. В среднем фаза порции А продолжается 2,5 + 0,5 мин. Четвертая фаза — пузырная — соответствует времени выделения пузырной желчи (в среднем равна 25 + 5 мин. При этом определяется также количество пузырной желчи (в норме 33 +11 мл) и скорость (в норме 1,5 + 0,5 мл/мин). Пятой фазой считается скорость выделения порции Св норме 1,3 + 0,2 мл/мин) После получения всех порций повторно вводят раздражитель для суждения о полноте освобождения желчного пузыря Изменение нормального хода желчеотделения может указывать на дистонию сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (гипо- или гипертонию) и моторики желчного пузыря (гипо- или гиперкинезию) Полученное дуоденальное содержимое подвергается микроскопическому и биохимическому исследованию. Определяются количество слизи, лейкоцитов и эпителиальных клеток, концентрация билирубина, холестерина, липидного комплекса, желчных кислот и др. в каждой порции дуоденального содержимого. Эти исследования способствуют диагностике заболеваний билиарной системы Двигательная активность. Нарушение двигательной активности желудка и двенадцатиперстной кишки в значительной мере определяет появление различных диспепсических симптомов Эвакуаторная функция желудка определяется по остатку пробного завтрака при фракционном желудочном зондировании, рентгенологическим методом, по скорости эвакуации контрастного вещества - по скорости освобождения желудка от РФП — радиологическими исследованиями. Наряду с этими методиками в последние годы получила распространение наружная электрогастрография по МА Собакину, основанная на изучении биопотенциалов, возникающих при сокращении желудка. Запись биопотенциалов проводится натощак и после пробного завтрака у детей первого года жизни — кормление грудью или молочными смесями, а в более старшем возрасте — стакан сладкого чая и 100 г белого хлеба) Двигательная функция желудка выражается в условных единицах энергетического коэффициента по формуле К М-п, где К — энергетический коэффициент, М — средняя амплитуда гастрограммы в милливольтах п — средняя частота желудочных сокращений в течение 1 мин Функциональное исследование поджелудочной железы Поджелудочная железа выполняет экзокринную и эндокринную функции. Об экзокринной функции поджелудочной железы судят по бикарбонат- ной емкости сока, а также по активности трипсина, липазы, амилазы, химотрипсина и эластазы в дуоденальном содержимом дои после стимуляции. Используется панкреозимин-секретиновый тест (из расчета 1 единица секретина на 1 кг массы тела) Дуоденальное содержимое извлекают дуоденальным зондом непрерывно (1 порцию в течение 30 мин натощак, затем 212 вводят стимулятор и продолжают откачивание в течение часа) Используют одинарный или двойной зонду последнего одно отверстие находится в желудке, а другое — в двенадцатиперстной кишке. Определяют объем секреции (в миллиметрах, бикарбонатную емкость титрованием, активность амилазы (по Вольгемуту или Смиту — Рою, трипсина (метод Фульда — Гросса), липазы (по Бонди), эластазы (по Тужилину). Наряду с этим методом об активности амилазы, липазы в двенадцатиперстной кишке можно судить по скорости гидролиза специальными радио капсулами на радиотелеметрической системе. Скорость гидролиза определяют по величине разложения субстрата в единицу времени Поскольку часть ферментов поджелудочной железы попадает в кровь (так называемое уклонение ферментов, их определение в сыворотке крови дает также представление о функциональном состоянии поджелудочной железы. Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у детей может быть врожденным, транзиторным (вследствие замедления созревания ферментообразования) или приобретенным (хронический панкреатит) При недостаточности поджелудочной железы нарушается полостное пищеварение, что в свою очередь ведет к поступлению в тонкий кишечник недостаточно гидролизованных пищевых веществ, которые не могут полностью подвергнуться мембранному (пристеночному) пищеварению и абсорбции, что клинически проявляется синдромом мальабсорбции (полифекалия, истощение. Наиболее часто такой синдром возникает у детей при кистофиброзе поджелудочной железы (муковисцидозе), реже — при врожденном дефиците трипсина или липазы. Биохимические мею п • Биохимические методы исследования сыворотки крови занимают важное место в оценке функционального состояния желудочно-кишечного тракта, но особенно печени, которая, образно говоря, является центральной химической лабораторией оршнизма Поэтому многие ее заболевания (особенно острые гепатиты, в том числе и вирусный) сопровождаются повышением содержания билирубина, причем преимущественно за счет прямого, а также моноглюко- ронида. Гипербилирубинемия наблюдается и при гемолитических анемиях, при которых билирубин бывает непрямым В печени также совершается большая часть химических процессов, связанных с обменом углеводов. В ней из глюкозы синтезируется гликоген, галактоза и фруктоза превращаются в глюкозу Для оценки углеводной функции печени исследуются гликемические кривые при нагрузке глюкозой, галактозой, левулезой и др. При остром паренхиматозном гепатите (вирусном или токсическом) изменяются гликемические кривые, особенно выражено это при нагрузке галактозой Печень принимает большое участие в белковом обмене В ней синтезируются альбумины, фибриноген и некоторые другие белковые фракции, в том числе и многие факторы свертывания крови. Кроме того, в печени совершается дезаминирование аминокислот и образование мочевины Для оценки белковосинтетической функции печени используется определение общего белка и различных белковых фракций, а также факторов свертывания крови [протромбин (Иф), проконвертин (УПф), проакцелерин (Уф, фибриноген и др При циррозе печени всегда снижается уровень альбумина, чго имеет диф ференциально-диагностическое значение для отличия этого заболевания от хронических гепатитов. Печень принимает значительное участие ив жировом обмене В ней происходит эстерификация холестерина, его превращение в желчные кислоты, 213 образование фосфолипидов. Снижается эстерификация холестерина при паренхиматозных гепатитах (острых и хронических, причем это уменьшение идет параллельно тяжести повреждения печени. При холестазе увеличивается содержание общего холестерина. Применяется также исследование общих липидов и их фракций. Печень играет существенную роль в метаболизме витаминов, особенно жирорастворимых (A, D, Е. Она, с одной стороны, является как бы их депо, ас другой — в ней происходит превращение витаминов в активные формы например, гидроксилирование витамина D, превращение тиамина — в тиами- диндифосфат и др. Печень — главный орган обезвреживания токсических веществ, попадающих в opi анизме извне (например, при отравлениях) или образующихся вор ганизме. Обезвреживание токсических веществ происходит посредством химических превращений в нетоксические соединения, их элиминации с желчью В этом процессе важная роль отводится процессам глюкуронизации или соединений с другими кислотами. У детей обезвреживающая функция печени ниже, чему взрослого человека. Для исследования обезвреживающей функции печени используется ряд проб. Наиболее часто применяется проба Квика — Пытеля при нагрузке бензоатом натрия, реже сантониновая и др. При паренхиматозных поражениях снижается обезвреживающая функция. О внешнесекреторной (экскреторной) функции, кроме радиологических методов (динамической гепатобилисцинтиграфии), можно судить по результатам бромсульфалеиновой и вофавердиновой проб. Эги пробы основаны на скорости очищения крови от введенных препаратов. При паренхиматозных поражениях происходит задержка этих веществ в крови, причем степень задержки параллельна тяжести поражения печени. Модификация этих проб, когда эти красители определяются не только в крови после нагрузки, но ив желчи (в содержимом при дуоденальном зондировании, позволяет рассчитать печеночный клиренс, те объем плазмы крови (в миллилитрах, которую за 1 мин печень полностью очищает отданного вещества. Кроме того, с помощью этой модификации можно исследовать время и объем пассажа желчи по билиарной системе Предложено множество различных методов исследования для оценки функционального состояния печени. В настоящее время все синдромы поражения гепатобилиарной системы принято делить на 4 группы. 1) синдром цитолиза, под которым понимается непосредственное поражение гепатоцитов (их разрушение 2) синдром холестаза, под которым подразумевается нарушение пассажа желчи, который можег быть внутри- и внеклеточным. Под первой его формой понимается переход желчи в кровь, а под второй — нарушение пассажа желчи по желчевыводящим путям 3) синдром недостаточности гепатоци тов, который проявляется снижением содержания ряда веществ в организме (в том числе и крови, синтезируемых гепатоцитами; 4) синдром воспаления, отражающий преимущественно поражение ретикуло-гистиоцитарных элементов, которыми богата печень. Каждый синдром может быть определен суммой (нередко минимальной) различных биохимических показателей О синдроме цитолиза говорят в тех случаях, когда в сыворотке крови обнаруживается возрастание содержания органоспецифических ферментов, преимущественно находящихся в гепатоцитах Среди органоспецифических ферментов, исследуемых в повседневной клинической практике, наиболее часто определяют наличие трансаминазы (аспарагиновую и аланиновую), альдола- зу, гамма-глутаматтранспептидазу, некоторые фракции лакгат-(ЛДГ 5 ) или малатдегидрогеназ (МДЗз). Содержание других ферментов, специфичных для 214 поражения гепатоцитов (урокиназа, сорбитдегидрогсназа, орнитинкарбамил- трансфераза и др, определяют более редко Повышение в сыворотке крови содержания органоснецифических для печени ферментов свойственно вирусному гепатиту, активным стадиям хронического гепатита, цирроза печени. Обычно при вирусном гепатите их активность враз и более возрастает по сравнению сих активностью у здоровых детей. При хронических же гепатитах их увеличение бывает менее выраженным Незначительное (в V/ 2 — 3 раза) повышение содержания этих ферментов наблюдается и при других заболеваниях (например, при миокардите обычно увеличивается аспарагиновая трансаминаза) Синдром холестаза проявляется повышением уровня холестерина, [3-липо- протеина, возрастанием активности щелочной фосфатазы, лейцинаминопепти- дазы При внутриклеточном холестазе, кроме того, всегда наблюдается гипер- билирубинемия, повышение содержания желчных кислот. При внеклеточном холестазе возрастает активность лишь ферментов Синдром внутриклеточного холестаза наблюдается при гепатитах (острых и хронических, циррозе печени, при полной обгурации желчных путей (сдавление опухолью, увеличенными лимфатическими узлами и др) Внеклеточный («подпеченочный») холестаз развивается при дискинезии желчевыводящих путей (особенно при гипомоторном варианте, холецистохо- лангитах при сохранении проходимости желчных путей При аномалиях развития желчных путей, опухолях, увеличении лимфатических узлов холестаз является уже органическими требует хирургического лечения. Синдром недостаточности гепатоцитов выражается обычно снижением содержания в сыворотке крови веществ, синтезируемых генатоцитами (уменьшением содержания альбумина, реже — общего белка, эсгерифицированного холестерина, протромбина), уменьшением активности холинэстсраш (псевдо- холинэстеразы) Обычно синдром недостаточности гепатоциюв возникает, когда остается функционирующей 20 — 25% паренхимы печени. Этот синдром обычно более свойствен хроническим поражениям печени (цирроз печени, чем острым заболеваниям (вирусный гепатит. Синдром воспаления сопровождается увеличением содержания вырабатываемых ретикуло-гистиоцитарными элементами печени различных фракций глобулинов (особенно у- Г | юбулинов), что вызывает изменение белковых осадочных проб (реакция Таката — Ара, проба Вельгмана и др. Обычно это свойственно мезенхимальному гепатиту, но нерелко наблюдается и при хронических гепатитах. У некоторых больных могут наблюдаться сочетания различных синдромов, причем в динамике заболевания или при его осложнении преобладает тот или иной синдром Например, при вирусном гепатите преобладающим является синдром цитолиза, при заболеваниях желчевыводящих nyieri — синдром холестаза, при циррозе печени — синдром недостаточности гепатоцитов, при хронических гепатитах (особенно персистирующих) — синдром воспаления Выделение этих синдромов поражения печени позволяет строить патоге нетически обоснованную терапию. Мсюды исс с 1<нишим кишечною пищеварения и абсорбции Наиболее простыми доступным является определение массы фекалий, так как гидролиз пищевых веществ и их всасывание происходят преимущественно в тонком кишечнике Поступление пищевого химуса в lOjicivro кишку в большем объеме, чем в норме, вызывает потифекалию ( R норме у детей количество фека шй не дотжно превышать 2% oi приняюй пиши и жидкости) 215 Другим тестом является копрология, которая позволяет выделять ряд синдромов нарушения пищеварения Простым ориентировочным методом оценки общей абсорбционной функции кишечника является йодкалиевый тест, основанный на времени появления йода в слюне после дачи внутрь калия йодита, который в норме у детей составляет 8,4+1,3 мин. Замедление йодкалиевого времени особенно значительно при целиакии, энтероколитах, в меньшей степени — при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, гастродуодените При выявлении у больного на основании этих исследований отклонения прибегают к более трудоемким методикам Последние можно разделить в зависимости от цели исследования, а именно на методы, характеризующие процессы пищеварения (полостного, мембранного и всасывания) отдельных пищевых ингредиентов — белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов. Большинство этих методов основано на определении баланса- сколько ребенок принимает с пищей того или иного вещества и сколько его выделяется с калом. Это дополняется в необходимых случаях определением концентрации того или иного ингредиента в крови и его элиминации с мочой В педиатрической практике о состоянии гидролиза жира наряду с более точным — балансовым методом по Крамеру можно судить на основании уровня и характера стеатореи (наличие нейтрального жира указывает на недостаточность уровня липазы поджелудочной железы, а присутствие жирных кислот — на недостаточность внешнесекреторной функции печени — недостаток желчных кислот) и йодолиполовой пробы (определение элиминации йода с мочой в течение 2, 8 и 24 ч после нагрузки) Считается, что абсорбция йодолипола в тонком кишечнике подобна абсорбции пищевых жиров. После блокады щитовидной железы калием йодида внутрь дают йодолипол (не более 5 г. Здоровый ребенок в возрасте до 1 года выделяет 10 — 25%, а дети старшего возраста — 40% введенного йода за сутки. Уменьшение элиминации йода наблюдается при целиакии, муковисцидозе (кистофиброзе поджелудочной железы, при заболеваниях гепатобилиарной системы, язвенной болезни, тстродуоденитах, энтероколитах Наряду с йодолиполовой пробой все большее распространение получает хроматография кала с целью определения различных жиров и жирных кислот При этом обнаруживаются изменения элиминации различных жиров и жирных кислот (табл. 47). Для оценки всасывания углеводов используется метод дифференцированных нагрузок ди- и моносахаридами лактозой, сахарозой, глюкозой + + галактозой, фруктозой и др. При этом определяется увеличение гликемии после нагрузки, которое для большинства дисахаридов не должно быть ниже 20 мг. Одновременно с нагрузкой сахарами определяется рН свежего кала Расстройство стула и закисление кала (рН менее 6,0) свидетельствуют о нарушении резорбции отдельных ди- или моносахаридов Кроме того, в это же время выполняется хроматография Сахаров фекалий. Эти тесты являются основой для диагностики дисахаридазной недостаточности и недостаточности абсорбционных процессов моносахаров (их активации и абсорбции. Наряду с этими пробами в практике широко используется D-ксилозный гест, при котором внутрь дается 5 г ксилозы, а затем через 2 и 5 ч в моче определяется содержание ксилозы. В зависимости от процента выделенной с мочой ксилозы судят о всасывании этого углевода. Нарушение D-ксилозного теста обычно свойственно атрофическому или субатрофическому еюниту, который наблюдается при целиакии, непереносимости белков коровьего молока, а также при воспалительных процессах — энтероколите Меньшие нарушения наблюдаются при язвенной болезни две Таблица Показатели всасывательной и ферментовыделительной функций кишечника у здоровых детей в возрасте от 1 мес до 14 лет (М ± т) надцатиперстной кишки, дуодените, гастродуодените Для последних свойственно уменьшение процента абсорбции ксилозы в течение первых 2 ч ив меньшей степени — через 5 ч Это свидетельствует об изменении топографии абсорбционных процессов в тонком кишечнике Сейчас значительно усовершенствованы гистохимические методики определения активности ферментов в эпителиальных клетках (как внутри, таки на их поверхности) кишечных ворсин. Их активность меняется в зависимости от места определения, крипта — поверхность ворсин В практике же нередко бывает достаточным определять активность ферментов ив гомогенате слизистой оболочки Большие трудности возникают при оценке переваривания и усвоения белка. Балансовый метод дает лишь грубо ориентировочное представление. Это объясняется тем, что наг принятого с пищей белка в просвет желудочно-ки шечного тракта выделяется не менее 1 г эндогенного белка, а следовательно, в сутки около 100 г (белок пищеварительных соков, отторгающихся клеток кишечного эпителия, мукопротеинов и др. В тоже время и метод хроматографии кала для определения отдельных белков пока еще недостаточно информативен Поэтому сейчас имеется тенденция судить о гидролизе и всасывании белка с помощью радиоизотопных методов приметке различных белков (альбумина или отдельных аминокислот. К сожалению, этого нельзя пока делать в широкой клинической практике. Таким образом, диагностика так называемой экссудативной энтеропатии, которая казалась несколько лет назад как будто простой, значительно усложнилась Этот диагноз может быть поставлен лишь при следующих условиях) при нормальном функциональном состоянии печени (белоксинтезирующей ее функции 2) при отсутствии поражения почек 3) при гипопротеинемии, 4) при выделении с калом большого количества белка. О резорбционной функции отдельных минеральных солей и витаминов можно наиболее точно судить лишь с помощью радиоизотопных методик. В последние годы сделаны попытки оценивать функцию кишечника по выделению с калом отдельных ферментов, синтез которых осуществляется Возраст Показатели первьигод 1-3 года 12-14 лет Экскреция D ксилозы с мо- Ю Из а 5 ч 27 2 + 2,50 3S.7 + 2 44 38,2 + 1,61 34,3 + 1,51 35,8 + 1,50 » 2 » 13,2 + 1,91 20,8 + 2,16 20,0 + 1,26 20,5 + 1,41 19,2 + 1,34 >> 3 » 14,0 ± 1,24 14,9 + 1,37 18,3 + 1,41 13,7 ± 1,40 16,6+ 1,56 Концентрация ксилозы в крови, мг °/ 0 через 30 мин 20,6 + 3,46 24,3 + 1,74 25,3 + 1,30 23,7 + 2,17 » 60 » 31,7 + 4,71 35,5 + 3,20 36,4 + 3,45 32,3 + 3,52 » 120 » 21,0 + 4,38 27,0 + 3,4 32,0 + 4,82 29,7 + 5,98 Общие жирные кислоты, г/сут 3,42 + 0,38 2,50 + 0,37 1,20 + 0,09 1,57 + 0,15 1,80 + 0,16 Свободные жирные кислоты, г/сут 0,83 ± 0,08 0,85 ± 0,18 0,57 ± 0,05 0,83 + 0,07 0,92 ± 0,06 Коэффициент расщепления 3,1 ± 3,56 42,0 ± 3,76 51,0 ± 1,98 54,0 ± 2,89 56,0 ± 2,82 Суточная масса фекалий, г 68,0 ± 4,60 92,0 ± 8,21 118,0 + 6,93 153,0+ 12,53 157,0 ± 12,69 Кишечные ферменты энтерокиназа, ед/кг 725 + 103,0 4 1 2 + 53,08 61,0+ 6,0 49,5 + 6,2 36,5 + 4,59 щелочная фосфатаза, ед/г 9210+ 1359,0 1845 + 283,3 442 + 65,9 396 ± 47,6 304 ± 38,1 |