пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
|
ос^оГнияДм Ширина Новорожденный 3,4 1,08 0,68 _ 1 - 5 мес 4,0 1,02 0,85 3,2 6 - 1 2 » 5,05 1,33 1,0 5,0 1,6 1,07 8,5 4 - 6 лет 6,9 1,79 Н 7 - 9 » 7,4 1,9 1,3 33,6 1 0 - 1 2 » 7,7 3,7 1,4 Взрослые - — - 1 - 2 мл на 1 кг массы тела У детей после 7 лег проекция желчного пузыря находится в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой ила- теральнее (в положении лежа. Иногда для определения положения желчного пузыря применяют линию, соединяющую пупок с верхушкой правой подмышечной впадины. Точка пересечения этой линии с реберной дугой соответствует положению дна желчного пузыря. Срединная плоскость тела новорожденного образует с плоскостью желчного пузыря острый угол, в то время как у взрослого они лежат параллельно. Дно желчного пузыря у новорожденного покрыто со всех сторон брюшиной, а тело и шейка — лишь с 3 сторон боков и снизу) Дно желчного пузыря соприкасается с петлями тонкой кишки тело — с поперечной ободочной, а шейка пересекает верхнюю поверхность верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Длина пузырного 190 протока у новорожденных детей сильно варьирует, ион обычно длиннее общего желчного протока. Пузырный проток находится вдоль свободного края пе- ченочно-двенадцатиперстной связки и обычно в начальной части образует изгиб, что позволяет иногда различать восходящее и нисходящее колено. Пузырный проток, сливаясь с печеночным протоком на уровне шейки желчного пузыря, образуют общий печеночный проток (ductus choledochus). Длина общего желчного протока очень вариабельна даже у новорожденных (5 — 18 мм. С возрастом она увеличивается. Гормоны желудочно- кишечного тракта. Желудочно-ки шечный тракт ребенка является местом образования значительной части гормонов и активных полипептидов, играющих важную роль в росте и развитии прежде всего самого желудочно-кишечного тракта, а возможно, и всей адаптации и общем развитии ребенка. К таким гормонам относятся гастрин, секретин, холецистокинин, мотилин, гастротормозящий пептид, нейротензин, энтероглюкин, панкреатический полипептид, энцефалин, бомбезин, вещество Р, соматостатин. Часть из этих гормонов является медиаторами так называемой пептидергической автономной нервной системы, а значит, оказывает влияние опосредованно на всю вегетативную нервную систему и эндокринный аппарат ребенка. Показано, что энтероглюкагон, как и гастрин, обладает способностью стимулировать рост и дифференцировку слизистых оболочек. Холецистокинин и панкреатический полипептид обеспечивают рост экзокринной функции поджелудочной железы. Образование энтеральных гормонов у новорожденного резко усиливается сразу после первого кормления, ив первые дни жизни постепенно выброс этих гормонов после кормления становится все более значительным. При парентеральном питании этот эффект отсутствует и уровень энтеральных гормонов крови у детей остается постоянно низким. Аналогичным образом отсутствует выброс этих гормонов и у незрелых детей. У них формирование гормонального ответа на кормление возникает только после месяца. У взрослых людей также отсутствует подобная реакция на прием пищи и уровень гормонов пищеварительного тракта в крови оказывается ниже, чему детей первых дней жизни. Особенное и пищеварении В эмбриональном периоде основным видом питания является гистотроф- ное (после имплантации бластоцита зародыш питается секретом слизистой оболочки матки, а затем материалом желточного мешка, а после образования плаценты (со II—III месяца внутриутробного развития) — гемотрофное за счет трансплацентарного транспорта питательных веществ от матери плоду. Основой на этой стадии является внутриклеточное пищеварение. На фоне гемотрофиого питания, начиная с 16 й недели, проявляется деятельность собственно органов пищеварения, что выражается в амниотрофном питании. Плод начинает энтерально получать питательные вещества белок, глюкозу, воду, минеральные соли и др. Появление протеолитической и аминопептидаз- ной активности тонкой кишки отмечается с й недели, причем преимущественно в дистальной половине. Дисахаридазная активность формируется несколько позже протеазной. С V —VI месяца беременности увеличивается активность мальтазы, которая становится максимальной на VIII месяце. Несколько позже нарастает сахаразная активность и с VIII - IX лунного месяца - лактазная, причем к рождению ребенка активность лактазы достигает максимума (рис. 50). Темп развития органов пищеварения к рождению быстро нарастает, однако даже у новорожденного остается относительная функциональная незре- 191 Рис. 50. Активность дисахаридаз слизистой оболе ки тонкой кишки плода в зависимости от reci ционного возраста и у взрослого человека а — мальтаза, б — сахараза, в — лактаза лость слюнных желез, желудка, поджелудочной железы, печении других органов, секреты которых обеспечивают дистантное пищеварение. Поэтому лактотрофное питание является важнейшим этапом адаптации новорожденного к внеутробному существованию впервые дни, недели и месяцы жизни Молочное питание является итогом эволюции жизни, позволяющим разрешить, казалось бы, неразрешимые противоречия между огромными потребностям быстрорастущего организма и относительно низкой степенью функционального развития аппарата дистантного пищеварения. Хотя к рождению ребенка слюнные железы морфологически сформированы, однако секреторная функция их в течение первых 2 — 3 мес постнатального развития низкая. Скорость слюноотделения натощак составляет всего 0,01—0,1 мл/мин, при сосании она возрастает до 0,4 мл/мин. ос-Амилаза слюны у новорожденных низкая, нов последующие месяцы быстро нарастае i и максимальной активности достшает к 2 —7 годам Если впервые месяцы жизни слюна способствует лучшей герметизации ротовой полости при сосании, а также образованию мелких рыхлых сгустков казеина молока, то у детей, находящихся на искусственном вскармливании, и после введения прикорма, содержащего большое количество углеводов, слюна приобретает важное значение в переваривании углеводов и формировании пищевого комка К 4 —5 мес наблюдается обильное слюнотечение, что обусловлено недостаточной зрелостью центральных механизмов регуляции слюноотделения и заглатывания После начала энтерального питания емкость желудка быстро увеличивается и после рождения появляется его рефлекторное расслабление. Нейрогуморальная регуляция желудочной секреции начинает проявляться к концу первого месяца жизни. У новорожденных желудочная секреция после введения гистамина низкая (составляет 0,1 — 0,3 мл/мин, а интрагастральный рН не падает ниже 4). Лишь к концу первого года жизни секреция возрастает до 1 мл/мин, а интрагастральный рН снижается до 1,5 — 2,0, что обеспечивает оптимальное действие пепсина. Предполагают, что источником водородных ионов у двухмесячных детей является молочная кислота. Лишь с этого времени появляется соляная кислота. Среди протеолитических ферментов преобладает действие ренина (химозин) и гастриксина. В тоже время у детей первого года жизни относительно высокая активность желудочной липазы, особенностью действия которой является способность гидролиза жиров в отсутствие желчных кислот при оптимуме действия в нейтральной или близкой к ней среде. Допускают, что Уз жиров женского молока гидролизуется в желудке К рождению эндокринная функция поджелудочной железы относительно незрелая, но вполне обеспечивает гидролиз легкоусвояемых пищевых веществ, содержащихся в молоке. Панкреатическая секреция довольно быстро нарастает, особенно на первом году жизни, после введения прикорма, причем при искусственном вскармливании функциональное созревание поджелудочной железы опережает таковое при естественном. Количество панкреатического сока к концу первого года возрастает враз, а в последующие годы — еще враз, достигая цифр, свойственных взрослому человеку Аналогично сокоотде- 192 лению происходит нарастание ферментообразования. Среди различных ферментов поджелудочной железы при рождении особенно низка амилолитиче- ская активность, что отражает эволюционно сложившийся механизм молочного питания (в женском молоке содержится дисахарид лактоза) Активность панкреатической а-амилазы только в течение первого года жизни увеличивается враз, ас переходом на обычное питание, при котором 60% потребности в калориях начинает покрываться за счет углеводов (преимущественно за счет полисахаридов, амилолитическая активность к 4 — 5 годам достигает цифр, свойственных взрослому человеку. Более быстро происходит увеличение активности трипсина, химотрипсина, липазы, фосфолипазы Динамика активности других ферментов менее изучена Хотя к рождению печень относительно велика, она в функциональном отношении незрела Выделение желчных кислот, которые играют важную роль в процессе пищеварения, невелико, что, вероятно, нередко служит причиной стеатореи (в копрограмме выявляется большое количество жирных кислот, мыла, нейтрального жира) вследствие недостаточной активации поджелудочной липазы. С возрастом нарастает образование желчных кислот с увеличением отношения глицина к таурину (за счет снижения последнего) (табл. 45) В тоже время печень ребенка первых месяцев жизни (особенно до 3 мес) обладает большей «гликогенной емкостью, чему взрослых. Таблица Содержание желчных кислот в дуоденальном содержимому детей Содержание желчных Соот н/таурин сихолевая/дезокси- среднее пределы колебаний среднее пределы колебаний сихолевая/дезокси- П е ч е но ч н 1 - 4 дня 10,7 4,6-26,7 0,47 0,21-0,86 2,5 1 - 5 — 7 дней 11,3 2,0-29,2 0,95 0,34-2,30 2,5 1 - 7 - 1 2 мес 8,8 2,2-19,7 2,4 1,4-3,1 1,1 I 4 - 1 0 лет 3,4 2 , 4 - 5 , 2 1,7 1,3-2,4 2,0 1 0,9 20 » 8,1 2,8-20,0 3,1 1,9-5,0 1,2 1 0,6 Пузырная желчь Кишечнику новорожденных как бы компенсирует недостаточность тех органов, которые обеспечивают дистантное пищеварение Особое значение приобретает мембранное пищеварение, осуществляемое как собственно ферментами энтероцитов, таки ферментами панкреатического происхождения (а возможно, слюнного и желудочного, абсорбированными различными слоями гликокаликса Хотя к рождению ребенка все ферменты мембранного пищеварения обладают высокой активностью, топография ферментативной активности на протяжении тонкого кишечника у новорожденных имеет дистальныи сдвиг, что уменьшает резервные возможности мембранного пищеварения. В тоже время внутриклеточное пищеварение, осуществляемое пиноцитозом, у детей первого года жизни выражено значительно лучше, чем в более старшем возрасте. Таким образом, у ребенка периода новорожденности эволюционно сформировался особый механизм полостного, пищеварения, адаптированный к лактотрофному питанию Секрето- и ферментообразование основных желез верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обеспечивающих 193 полостное пищеварение, созревает в постнатальном периоде развития табл. 46). Таблица Некоторые показатели активности ферментов и секреции у детей Возраст новорож- 6 мес 1-3 лет 7-11 12-14 взросль Же чудо ч н ы й сок' Количество, мл/ч 3 - 4 6 - 1 2 1 5 - 2 0 2 5 - 4 0 4 0 - 5 0 5 0 - 8 0 9 0 - 1 1 0 С Дебиг НСГ 0,01 0,01 0,02 0,05 0,1 0,15 0,15 0,2 (ммоль/ч кг) Дебит пепсина (мг/ч кг) 0,04 0,2 0,25 0,3 0,3 0,4 0,5 0,6 Лу оде на ль но е соде р " М О е Количество, мл/ч 4 0 - 5 0 100 400 500 600 800 8 0 0 - 1500 Количество, мл/ч 1000 а-Амилаза, ед 0 300 600 800 1000 1100 1600 2000 Трипсин, мг 60 200 700 800 800 800 1000 1500 Липаза, ИЕ 800 300 1400 1500 1800 1800 2000 3000 На протяжении первого года жизни происходит особенно быстрое развитие дистантного пищеварения, значение которого с каждым годом возраста е 1 У детей первых дней и недель жизни наряду с общими свойственными человеку механизмами собственного пищеварения большое значение, в некоторой степени компенсирующее недостаточность полостного пищеварения, приобре аутолитический компонент, при котором частично гидролиз полимеров осуществляется за счег ферментов, содержащихся в женском молоке Поэтом) при вскармливании ребенка первых дней и недель жизни процесс пищеварения по существу является смешанным, те. собственно аутолитическим Поскольку в полости рта молоко находится очень короткое время, оно не подвергается ско тько-нибудь существенным изменениям Молоко также относительно быстро эвакуируется из желудка. Поэтому гидролиз молочного сахара в основном происходит в области щеточной каймы кишечного эпителия. Там же происходит всасывание образующихся моносахаридов (галактозы и глюкозы) Дисахариды (сахароза, мальтоза, изомальтоза) подвергаются, как и лактоза, гидролизу в тонком кишечнике соответствуюшими дисахаридазами. На процесс усвоения ди- и моносахаридов в гонком кишечнике большое влияние оказывает осмолярность пищевого химуса. Преимущественное содержание в молоке дисахаридов является по существу эволюционно развитым приспособлением, обеспечивающим поддержание оптимальной осмолярности химуса у детей первого года жизни. После введения прикорма, содержащего большое количество крахмала, возрастают роль и значение амилазной активности слюнных желез и поджелудочной железы Схематично процесс переваривания и усвоения углеводов представлен на схеме 1. Переваривание углеводов у детей старше 1 года, получающих обычное питание, принципиально не отличается от такового, свойственного взрослому человеку. Особенностью переваривания и усвоения белков у новорожденных и детей первых дней и недель жизни является большая доля внутриклеточного звена пищеварения, что подтверждается более легким переходом пищевого 1 Цифры приведены после стимуляции гистамином 2 Цифры приведены после стимуляции секретином н панкреозимином 194 белка в неизмененном состоянии в кровь. Особенно легко переходят лактогло- булины Казеиноген же подвергается вначале створаживанию в желудке под влиянием ренина (химозина, сычужного фермента) Под влиянием ферментов желудочного и панкреатического сока белки расщепляются до полипептидов, которые собственно кишечными протеазами энтероцитов подвергаются дальнейшему гидролизу до составляющих их аминокислот Образовавшиеся аминокислоты активируются и всасываются, причем имеются некоторые различия во всасывании отдельных аминокислот в зависимости от их рН (кислые, нейтральные, щелочные) Образовавшиеся полипептиды абсорбируются путем пиноциюза, причем его роль в процессе утилизации белка, особенно у детей первых месяцев, значительна. После введения прикорма значение полостною гидролиза белка значительно возрастает У детей старше одного года переваривание белка не отличается от такового у взрослою. На схеме 2 представлено переваривание и усвоение белка У детей первых месяцев жизни переваривание жира зависит от вида вскармливания Желудочная липаза способна расщеплять жиры, образованные жирными кислотами с короткой углеродной цепью (С 2 ), которых много в женском мотоке. Жиры с более длинной углеродной цепью расщепляются под влиянием панкреатической липазы в присутствии желчных кислот. Относительная незрелость внешнесекреторной функции печени оказывает существенное влияние на коэффициент абсорбции жира. Абсорбция жира в тонком кишечнике осуществляется преимущественно в проксимальных и средних отделах. При этом происходит усьоение как жирных кислот и ишцерола, таки ди- и моноглицеридов Жирные кисло ы с длинной углеродной цепью в слизистой оболочке тонкого кишечника вновь эстерифицируюгея и поступают в лимфу в виде хиломикронов Жирные кислоты с коро1кой цепью углеродных атомов не ресинтезируюгея и поступают в большей степени в кровь, чем в лимфу Процесс переваривания и усвоения жира предсывлен на схеме 3. В тонком кишечнике происходит также абсорбция витаминов Витамин А в основном всасывается в верхней и средней трети тонкой кишки. Витамин 195 Схема 1. Этапы переваривания и усвоения углеводов Схема 3. Этапы переваривания и усвоения жиров D также абсорбируется в тощей кишке. В проксимальных отделах усваиваю ся витамины С, группы В (Bi, В, биотин, пиридоксин, пантотеновая кислота 196 В тоже время витамин В может усваиваться в подвздошной кишке схема 4). Схема 4. Распределение резорбтивных функций вдоль тонкой кишки Итак, проксимальные отделы тонкого кишечника являются основными местами усвоения составных частей пищи. Подвздошная кишка служит резервной зоной для резорбции Только витамин В и желчные кислоты утилизируются в подвздошной кишке. В тоже время следует подчеркнуть, что преобладание проксимальных отделов в абсорбции питательных веществ становится окончательным уже в постнатальном периоде развития. Впервые же дни, недели и месяцы жизни ребенка все отделы тонкого кишечника обладают высокой гидролитической и абсорбционной активностью. Это, вероятно, эволюционно сложившийся тип формирования пищеварения у человека Методика nccie ювапкя органов пищеварения Анамнез Тщательно собранный анамнез занимает ведущее место в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта. Наиболее частыми жалобами являются боли в животе, различные диспепсические расстройства, нарушение аппетита Боли в животе могут быть связаны с приемом пищи или возникать независимо от еды В зависимости от срока возникновения болей в животе после приема пищи следует различать ранние и поздние боли. Ранние боли появляются вовремя еды или в течение ближайшего получаса У детей эквивалентом ранних болей является чувство быстрого насыщения вовремя еды. Ранние боли наблюдаются при эзофагитах, гастритах. Поздние боли возникают натощак днем через 1 — 2 ч после еды или ночью Поздние боли свой- С1венны гастриту (при преимущественном поражении антрального отдела, дуодениту, тает родуодениту и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки язвенная ботезнь желудка в детском возрасте встречается значительно реже. Важно уточнить влияние приема пищи на интенсивность болевого синдрома При антральном гастрите, гасгродуодените и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после приема еды уменьшается интенсивность болей. Однако спустя некоторое время боли вновь усиливаются Это так называемый мой- нингановский ритм болей. Имеет значение и локализация болей. Боли в подложечной области более свойственны эзофагиту и гастриту, в пилородуоденальной зоне — антрально- му гастриту, гасгродуодениту и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Боли в правом подреберье характерны для заболеваний желчевыводящих путей (дискинезия, холецистохолангит) Опоясывающие боли с преимущественной локализацией слева и выше пупка отмечаются при панкреатите. Боли по всему животу обычно наблюдаются при энтероколитах. Боли в правой подвздошной области характерны для аппендицита, проксимального колита, илеита. Важно уточнить характер болевого синдрома. Боли могут возникать при ступообразно и носить характер колющих или, наоборот, могут беспокоить больного постоянно То1да они бывают тупыми, ноющими Боли, возникающие ночью, характерны для язвенной болезни. Они более интенсивны, чем, например, при гастродуодените У детей первого года жизни боли в животе проявляются общим беспокойством, плачем Обычно дети сучат ножками. Чаще это наблюдается при метеоризме, и после отхождения газов дети успокаиваются Среди диспепсических расстройств выделяются желудочная и кишечная формы. Наиболее часто при желудочной диспепсии у детей наблюдаются отрыжка, тошнота, реже изжога и рвота. Как правило, они отражают нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, и поэтому их появление не является строго специфическим симптомом какого-либо заболевания. Отрыжка возникает вследствие возрастания интрагастрального давления на фоне недостаточности кардиального сфинктера, Она наблюдается при эзофагите и гастродуоденальной патологии (эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии, хронический гастрит, гастродуо- денит, язвенная болезнь. У детей первого года жизни вследствие недостаточного развития кардиального сфинктера часто наблюдается отрыжка воздухом (аэрофагия), что обусловлено нарушением техники кормления. Поскольку у детей истинной ахилии практически не наблюдается, то отрыжки тухлым, как правило, нет. Тошнота возникает при повышении интра- дуоденалытого давления Она чаще свойственна заболеваниям двенадцатиперстной кишки (дуоденит, гастродуоденит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) Изжога наблюдается при гастроэзофагальном рефлюксе, эзофагите и обусловлена забросом в пищевод кислого содержимого желудка. Усиление изжоги при надавливании на эпигастральную область свойственно эзофагиту, на фоне недостаточности кардии и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Рвота у детей старше 3 лет наблюдается реже, чем другие симптомы желудочной диспепсии. В тоже время дети раннего возраста, наоборот, склонны к рвоте. Рвота может быть обусловлена как центральными механизмами, таки местным поражением гастродуоденальной зоны. Рвота возникает при раздражении рвотного центра при различных инфекциях, интоксикациях, менин гитах, травматическом повреждении черепа и т. д. Ее особенностью является |