пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
|
204 Рис 53 Методика пальпации сигмовидной кишки первого года жизни возможна, так как передняя брюшная стенка у них довольно тонкая Исследующий ставит руку под тупым углом и ведет прощупывание изнутри кнаружи и сверху вниз Особенностью пальпации конечного отдела подвздошной кишки является его перистальтика под пальпирующей рукой При спастических состояниях подвздошная кишка тонкая, плотная При энте ритах отмечаются боль и урчание, так как одновременно в ней находятся газ и жидкость При терминальном илеите (болезнь Крона) иногда прощупывается болезненный и утолщенный отрезок Бугристая, неравномерная поверхность подвздошной кишки может наблюдаться у больных брюшным тифом, лимфогранулематозом, лимфосаркоматозом и другими ретикулезами Для отличия поражений слепой кишки от терминального илеита или мезоаденита нужно правой рукой пальпировать слепую кишку, а левой рукой ощупывать подвздошную медиальнее сдвинутой слепой кишки Если наибольшая болезненность отмечается в латеральной области, то можно думать о поражении слепой кишки или аппендикса При мезоадените наибольшая болезненность появляется медиальнее (под левой рукой) Глубокая пальпация поперечной ободочной кишки проводится по обе стороны от срединной линии живота на 2—3 см выше или ниже пупка Согнутыми пачьцами проникают вглубь брюшной полости, а затем перекатываются через кишку Необходимо отметить, что положение поперечной ободочной кишки меняется в зависимости от положения желудка У здоровых детей кишка прощупывается в виде мягкого цилиндра Урчание при пальпации указывает на присутствие газа и жидкости Плотная и переполненная кишка встречается при задержке кала (запоры, болезненная — приколите Начичие спастически сокращенной с отдельными местами уплотнения поперечной ободочной кишки свидетельствует о язвенном колите При атонии кишка прощупывается в виде мягкого цилиндра с вялыми стенками При мегаколоне поперечная ободочная кишка сильно увеличена и можег занимать почти всю брюшную полость Глубокой пальпацией нередко удается прощупать большую кривизну желудка, а иногда и малую кривизну Большая кривизна желудка располагается обычно несколько выше пупка Правильность пальпаторного определения желудка и его месторасположения оценивают с помощью феномена плеска, а также перкуторно Значительное опущение большой кривизны желудка наблюдается при гастроптозе, расширении и атонии желудка, при стенозе привратника Пальпация привратника имеет особое значение для диагностики пилоростеноза Грудному ребенку дают сцеженное молоко или чай ив это время производят пальпацию привратника справа у края печении наружного края правой мышцы живота, стараясь проникнуть кончиками пальцев до задней брюшной стенки В ранние сроки пилоростеноза утолщенный привратник обнаруживают под прямой мышцей живота справа При значительном расширении желудка он смещается латерально и вниз. При пальпации выявляется плотное веретенообразное подвижное образование длиной до 2 —4 см. Иногда приходится прибегать к даче антиспастических препаратов (атропин и др) или даже мышечных релаксантов короткого действия Пальпацию поджелудочной железы по методу Грота производят в положении ребенка лежа. При этом сжатая в кулак правая рука подкладывается под поясницу. Ноги согнуты в коленях Пальцы исследующего проникают в брюшную полость между пупком и левым подреберьем (наружный край левой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте) Пальпация проводится при расслаблении мышц живота (на выдохе) по направлению к позвоночному столбу. Поджелудочная железа может прощупываться в виде тяжа диаметром около 1 см, косо перекрывающего позвоночный столб Больной испытывает боль, иррадиирующую в спину, позвоночник Диагностическое значение имеют болевые точки и зоны на передней брюшной стенке, при надавливании на которые возникает боль. Зона Шоффара — верхний правый угол, образованный двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через пупок, делится биссектрисой пополам. Здесь располагается тело поджелудочной железы Точка Дежардена находится на биссектрисе правого верхнего квадранта — болевая точка головки поджелудочной железы Точка Мейо — Робсона находится на биссектрисе левого верхнего квадранта, не доходя на одну греть до края реберной дуги, — болевая точка хвостовой части поджелудочной железы. Метод пальпации является одним из самых надежных методов физикаль- ного исследования печени (рис 54). В связи стем что печень у детей, особенно младшего возраста, относительно велика, пальпация ее доступна До 5—7- летнего возраста печень выступает из-поц края реберной дуги по среднеклю- чичной линии на 1—2 см в спокойном положении На высоте вдоха нижний край печени удается прощупать у детей и более старшего возраста Используют метод пальпации по принципу образования кармана, в который вовремя вдоха входит опускающаяся печень, которая касается руки исследователя. Можно использовать также метод скользящей пальпации, когда пальпирующая рука соскальзывает с печени сверху вниз в момент вдоха При этом удается определить край печени, его консистенцию, форму, чувствительность к ощупыванию. У здорового ребенка нижний край печени безболезненный, острый и мягко маегический. При различных заболеваниях, как правило, увеличивается плотность нижнего края печени, появляется его болезненность. Увеличение печени у детей наблюдается при гепатитах различной этиологии, при циррозах печени, паразигарных заболеваниях, амилондозе, гепатозе. Увеличение печени отмечается при застое в ней крови в результате нарушенного кровообращения (застойная печень, а также при многих детских инфекционных заболеваниях Уменьшение печени, в особенности острое, характерно для острой дистрофии печени, прежде всего при вирусном гепатите В В этих случаях вначале уплощается верхний купол печени, а затем и нижний ее край. При преобладании дистрофических процессов в цирротической печени последняя также может быть уменьшена в размерах и не пальпироваться. Исчезновение печеночной тупости возможно при прободении язвы двенадцатиперстной кишки или желудка. Плотный твердый край печени вплоть до каменистости наблюдается при циррозе Поверхность печени неровная. Плотная печень также встречается при врожденном фиброхолангиокистозе и неопластических процессах спора жением печени (лейкоз, лимфогранулематоз) Гладкая, ровная, мягковатая по Рис. 54. Методика пальпации пе- верхность печени с закругленным краем, резко болезненная при пальпации, встречается при остром застое крови (сердечно-сосудистая недостаточность, при вовлечении в воспалительный процесс паренхимы (гепатиты) и внутрипеченочных желчных путей (холангит, холе- цистохолангит) Резко возникшая болезненность при ощупывании печеночной поверхности характерна для перигепатита, когда воспалительный процесс переходит на капсулу, а также для быстро возникшего растяжения капсулы (например, при острой сердечной декомпенсации. Определение размеров печени по Курлову возможно лишь у старших детей (слет) Более показательным является мегод непосредственного измерения расстояния между верхней и нижней границей печени по правой передней подмышечной линии, среднеключичной и срединной линиям Определяется верхний край печени методом тихой перкуссии Нижняя граница печени определяется пальпаторно по указанным линиям Если же нижний край печени не прощупывается, то тогда его определяют перкуссией Метод перкуссии позволяет контролировать динамику размеров печени при различных заболеваниях Так, при правостороннем экссудативном плеврите нижний край печени будет смещаться вниз, а при метеоризме, асците — вверх Однако размеры печени будут оставаться неизмененными Желчный пузырь у детей не поддается прощупыванию Однако при заболеваниях желчного пузыря (холецистит) пальпацией его области (нижний край печени кнаружи от латерального края правой прямой мышцы живота) обнаруживается значительная болезненность Существует большое количество симптомов, прямо или косвенно указывающих на поражение желчного пузыря и желчных ходов Некоторые из них используются в педиатрии Симптом Мэр фи Исследующий погружает пальцы руки ниже края реберной дуги в область проекций желчного пузыря (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой. В момент вдоха больной исп ы ты в а е 1 сильную и резкую боль Симптом Орт не р а Появление боли на вдохе при покопачивании ребром кисти по правому подреберью, в то время как на выдохе такой боли не отмечается При выраженном воспалении боль ощущается и при поколачи- вании по правому подреберью Симптом К ера. При вдохе возникает болевая чувствительность при обычной пальпации области желчного пузыря Фр е ник ус- симптом симптом Мю с си) Болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы _ _Сл1МД1Л^^__Гх0иа.са Рефлекторная болезненность при надавливании справа от VIII позвонка на спине Прощупывание органов желудочно-кишечного тракта значительно затруднено при наличии асцига, который может быть обнаружен путем флюктуации и перкуссии. Перкуссия позволяет отличить скопление жидкости в брюшной полости от метеоризма, а также дополняет данные пальпации исследуемых органов брюшной полости. Аускультация применяется, как правило, при подозрении на непроходимость кишечника. Полное отсутствие перистальтики — так называемая могильная тишина — характерно для атонии кишечника при перитоните Усиление кишечных шумов отмечается при оживленной перистальтике кишечника, особенно при инвагинации и других видах кишечной непроходимости. Размеры желудка и его положение можно определить методом аускуль- тафрикции В этих случаях раструб фонендоскопа ставят в эпигастральной области, а другой рукой путем поглаживания, начиная от раструба к периферии, определяют наилучшую проводимость звука. Зона наилучшего выслушивания соответствует границам желудка. Диагностической значимостью обладает метод исследования желудка, получивший название шум плеска. Суть его в том, что при сотрясении желудка, где одновременно находятся воздух и жидкость, возникает своеобразный шум Когда же удары будут наноситься в области, где нет желудка, шум плеска прекратится Этот прием позволяет до рентгенологического исследования диагностировать, в частности, гастроптоз I 1 ''""•""> """«ческое исследование Рентгенологическое исследование занимает одно из ведущих мест в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта. Оно выполняется как при неотложных состояниях, таки в порядке планового исследования Показания к рентгенологическому исследованию при неотложных состояниях следующие' 1) синдром кишечной непроходимости 2) клинические проявления острого живота 3) желудочно-кишечные кровотечения. Показаниями к плановому исследованию являются 1) подозрение на аномалии развития желудочно-кишечного тракта 2) боли в животе 3) синдром рвоты и срыгиваний, 4) подозрение на опухоли. Как правило, исследование начинается с обзорной рентгеноскопии органов грудной клетки и живота, а затем больной получает через рот рентгеноконтрастные препараты (чаще водную взвесь сульфата бария) и наряду с рентгеноскопией обязательно выполняется рентгенография. Вначале исследуется пищевод. При этом обращают внимание на проходимость бариевой смеси (аномалии развития, стриктуры, ахалазия, сдавливание опухолью, рельеф слизистой оболочки (эзофагит, варикозное расширение вен, изъязвления, дивертикулы), перистальтику, размеры пищевода (короткий пищевод, пищеводно-желудочную недостаточность. Затем определяют форму и положение желудка (пороки развития, его размеры, контуры слизистой оболочки (гастрит, дефект наполнения — истинные и ложные опухоли, чаще полипы, нишу (язвенная болезнь, дивертикул, наличие желудочного содержимого, перистальтику и скорость эвакуации, состояние привратника (пилоростеноз, пролапс слизистой оболочки в двенадцатиперстную кишку. После этого тщательно осматривают луковицу двенадцатиперстной кишки (у детей наиболее частая локализация язвенной болезни, оценивают эвакуацию контраста (бульбо- и дуоденостаз), рельеф слизистой оболочки (дуоденит, гастрит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, наличие рефлюксов, форму, величину и положение различных отделов двенадцатиперстной кишки (ранние формы незавершенного поворота кишечника, синдром Лееда, кольцевидная поджелудочная железа, мегадуоденум). 208 Наряду с обычным исследованием часто используется релаксационная дуоденография Гипотония достигается использованием метацина, аэрона, пи- рилена Гипотоническая дуоденография позволяет с большой достоверностью диагностировать язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, отличить органические стенозы от функциональных стенозов и деформаций, более тщательно исследовать рельеф слизистой оболочки, определить величину и форму дуоденального (фатерова) сосочка. Затем исследуют тонкую кишку. Определяют скорость и форму прохождения контрастной массы, местоположение кишки в брюшной полости, рельеф слизистой оболочки Исключают аномалии развития (атрезия, стеноз, дивертикул подвздошной кишки, устанавливают уровень кишечной непроходимости, различные формы незавершенного поворота кишечника, энтероколит, целиакию Особое внимание уделяется исследованию терминального отдела подвздошной кишки, состоянию илеоце- кального клапана (баугиниевой заслонки, слепой кишки, червеобразному отростку Для исследования толстой кишки применяется ирригография, при которой контрастное вещество вводится ретроградно (per rectum) Ирригография позволяет диагностировать аномалии развития, исключить инвагинацию, по- липоз и другие опухоли, а по изменению рельефа слизистой оболочки определить язвенный колит, болезнь Крона и др. Для исследования гепатобилиарной системы используется холецистография Контрастные вещества дают через рот (холевид, билитраст) накануне исследования (зач) (оральная холецистография) или перед исследованием (за 15 — 45 мин) вводят внутривенно билиграфин (внутривенная холангиохолецистография) Производятся рентгенограммы, на которых удается определить форму, размеры и положение желчного пузыря, а иногда и желчных ходов Затем дается желчегонный завтрак (яичные желтки) и повторно выполняются снимки Это позволяет судить о сократимости желчного пузыря (в норме поперечник желчного пузыря уменьшается вдвое) Холецистография позволяет выявлять пороки и аномалии развития билиарной системы, дискинетические нарушения — гипо- и гипермоторную дискинезию. Поджелудочная железа почти недоступна для рентгенологического исследования. Об ее размерах можно косвенно судить по форме и положению двенадцатиперстной кишки. Кроме того, в ней иногда удается обнаружить уплотнения или кисты Р нюни ическос иге ю io«- • В последние годы все большее применение в клинике получают радиологические методы исследования Короткоживущие изотопы используются и у детей, так как они создают небольшое облучение Сих помощью определяют эвакуаторную функцию желудка Этот же метод позволяет выявлять различные рефлюксы Более информативно исследование с использованием радиологических фармакологических препаратов (РФП) гепатобилиарной системы динамическая гепатобили- и холецистография. В этих случаях РФП вводят внутривенно и регистрируют скорость и величину накопления радиоактивности над печенью Этот метод позволяет определить поглотительную и транспортную функцию гепатоцитов, скорость пассажа меченой желчи по протокам до желчного пузыря, время поступления в двенадцатиперстную кишку и дальнейший транспорт Повремени накопления РФП в желчном пузыре и его выведения оценивают его функцию. При сцинтиграфии можно определить форму и размеры желчного пузыря (дои после желчегонного завтрака или других фармакологических проб. 209 Этот метод наиболее физиологичен, точен и обладает большой информативностью для диагностики поражений печени (гепатиты, цирроз, кисты и опухоли, выявляет холестатические процессы, различные виды дискинетиче- ских нарушений, пороки развития желчного пузыря и т. д. 4 или н>ч ко Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и поджелудочной железы получило широкое распространение в клинике детского возраста Оно практически безвредно и позволяет судить о размерах печени, о состоянии паренхимы печени (устанавливать разрастание соединительной ткани — цирроз печени, наличие кист, опухолей, желчного пузыря (размеры и форму, толщину стенок, определять диаметр общего желчного протока (холедох), а также размеры, положение и гомогенность паренхимы поджелудочной железы. Изменение анатомических размеров печени, желчного пузыря (толщины его стенок, поджелудочной железы способствует диагностике их поражения. hi к. - > . Эндоскопия различных отделов органов пищеварения (верхних и нижних, а также осмотр брюшной полости (лапароскопия) являются наиболее информативными методами для уточнения диагноза, глубины и распространенности поражения Вовремя эндоскопии для верификации диагноза производят прицельную биопсию с последующим гистологическим исследованием слизистой оболочки или других образований. Для диагностики поражения верхних отделов пищеварительного тракта применяется эзофагогастродуоденоскопия Для осмотра используются специальные гибкие фиброскопы из волоконной оптики Показания к эзофагога- стродуоденоскопии следующие 1. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта для установления источника кровотечения и лечения 2. Подозрение на заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки 3. Дисфагия и боли в животе неясного происхождения 4. Несоответствие клинических, рентгенологических и функциональных показателей при заболеваниях верхних отделов пище варите ль но о тракта. 5. Динамический контроль за течением заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (особенно язвенной болезни, опухолей, эзофагитов, гастритов, дуоденитов, гастродуоденитов) Выделяются следующие эндоскопические формы поражений желудка и двенадцатиперстной кишки поверхностные, гипертрофические, эро зивные, субатрофические ( у детей очень редко наблюдаются истинно атрофические, смешанные формы гастритов и дуоденитов (рис 55) Эндоскопия позволяет также оценить стадийность язвенного поражения (свежая, начало эпит елизации, рубцевания при выраженном гастродуодените, выздоровления — отсутствие изменений) Для исследования нижних отделов желудочно-кишечного тракта применяют ректоромано- и колонофиброскопию. Если при ректороманоскопии удается осмотреть (а при необходимости и сделать прицельную биопсию слизистой оболочки) прямую кишку и частично сигмовидную, го при колонофи- броскопии проводят осмотр всех отделов толстой кишки, включая илеоце- кальный клапана участи больных — терминальный отрезок (20 — 25 см) подвздошной кишки. Эти методы применяются для диагностики колитов особенно неспецифического язвенного, болезни Крона, опухолей (наиболее |