пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
|
198 внезапность появления. Рвоте при острых и хронических гастритах, iacrpo- дуоденитах, язвенной болезни, кишечных инфекциях и пищевых токсикопнфек- циях обычно предшествует тошнота, что ее отличает от рвоты, обусловленной непосредственным раздражением рвотного центра Разновидностью рвоты у детей первого года жизни являются срыгивания, которые возникают без усилия, те без напряжения брюшного пресса. Срыгивания могут быть признаком начала кишечной инфекции Однако часто срыгивания наблюдаются у практически здоровых детей. Более детальное исследование позволяет исключить короткий пищевод, ахадазию кардии У детей при неправильном воспитании и технике кормления (насильственное кормление) может сформироваться привычная рвота, возникающая почти при каждом кормлении ребенка Редко, в частности у детей с нарушением интеллекта, возникает руминация — жвачка, которая характеризуется тем, что при ней срыгиваемые в полость рта рвотные массы вновь заглатываются ребенком Каких-либо неприятных ощущений ребенок не испытывает. У детей первых месяцев жизни может наблюдаться рвота фонтаном. Это типичный признак ггилоростеноза. всегда являющийся показанием для более детального исследования (рентгеноскопия с контрастным веществом) При стенозе привратника в рвотных массах примеси желчи не бывает Наоборот, при мегадуоденуме в рвотных массах содержится примесь желчи От истинной рвоты и срьииваний следует отличать выброс пищи и жидкости, не дошедших до желудка, чю наблгодается при врожденном и приобретенном (чаще после ожогов кислотами и щелочами, опухолях) стенозах пищевода Поперхивание наблюдается при дифтерии зева вследствие паралича небной занавески. Кишечная диспепсия проявляется поносами и реже, наоборот, запорами, метеоризмом, урчанием. Впервые дня жизни у новорожденных выделяется мекопий, который представляет собой густую вязкую массу темно-оливкового цвета без запаха. Термином меконий обозначают все содержимое кишечника ребенка, накопившееся перед родами и до первого прикладывания к труди Состав мекония представлен клетками кишечного эпителия, остатками проглоченных околоплодных вод со слущенньтми клетками кожи и lanugo, желчью, секретом кишечника и поджелудочной железы Обьем мекония составляет 60 -200 г, и чаще всего он отходит впервые ч Иногда згот срок увеличивается до 48 ч и редко до 72 ч При исследовании химического состава мекония обнаруживается небольшое количество жира и почти гге выявляется белка. Исключение составляет только группа детей с нас гедственным тяжелым заболеванием — кистофибро- зом поджелудочной железы, при котором резко возрастает содержание альбумина в меконий Отсутствие эпителиальных клегок в составе мекония может быть признаком кишечной непроходимости у новорожденного Примесь же мекония к околоплодным водам вначале родов указывает на внутриутробную асфиксию. После го дня наблюдается переходный стула сто дня устанавливаются обычные испражнения Вид испражнений детей первого года жизни зависит от характера вскармливания При естественном (грудном) вскармливании кал золотисто-желтого цвета с кисловатым запахом в виде жидкой сметаны. Число испражнений в течение первого полугодия жизни может достигать 5 разв день, а после 6 мес — обычно 2 — 3 раза вдень (рис 51). При искусственном вскармливании каловые массы обычно более густые (замазкообразной консистенции, светло-желтого цвета, часто неприятного, гнилостного запаха. Число испражнений в течение первого полугодия обычно 3 — 4 раза вдень, а во втором полугодии — 1—2 раза вдень Стул детей более старшего возраста всегда оформленный (в виде колбаски, темно-коричневой окраски и не содержит патологических примесей (ели зи, крови. Стул бывает 1—2 раза вдень. Простой диспепсии свойствен таь называемый диспепсический стул, который бывает жидким, содержит примеа зелени (из-за быстрого транзита по кишечнику примеси биливердина) и белы * комочков (большое количество кальциевых мыл, кисловатого запаха, часто пенистый (бродильная диспепсия. Голодный стул напоминает диспепсический, но обычно гуще и темнее может содержать примесь слизи. Иногда голодный стул бывает крошко- видным. При токсической диспепсии стул водянистый (на пеленке вокруг небольшого количества каловых масс обширное мокрое пятно) светло-желтого цвета сочень небольшим количеством слизи. При колиэнтерите стул жидкий охряно-желтого цвета (реже зеленоватый) с примесью слизи и белых комочков. При сальмонеллезе стул жидкий, зеленоватого цвета типа болотной зелени. Слизи небольшое количество, а крови, как правило, не бывает. При дизентерии стул учащен (до 15 раз, содержит большое количество слизи, гноя и прожилки крови. Каловых масс иногда вообще не бывает Дефекация сопровождается тенезмами. При брюшном тифе стул может быть учащенным (до 10 раз, жидким, зловонного цвета, в виде горохового пюре, редко содержит примесь слизи в небольшом количестве. При холере стул учащен (до 100 разв день, обильный, в виде рисового отвара, никогда не содержит крови. При пищевых токсикоинфекциях стул жидкий, частый, обильный, зелено вато-желтого цвета с примесью слизи (редко с кровянистыми прожилками) Понос нередко наблюдается и при вирусных инфекциях, особенно рото- и эн- теровирусных. Обычно стул жидкий, частый, без патологических примесей Среди болезней, вызываемых простейшими, у детей чаще отмечается лямблиоз и амебиаз. При амебиазе стул учащен, в виде малинового желе слизь придает калу стекловидную блестящую поверхность. При лямблиозе испражнения 3 — 4 раза вдень, желто-зеленой окраски, мягкой консистенции При массивной же инвазии стул учащается до 20 разв день, становится сли- зисто-кровянистым Понос иногда наблюдается и при глистной инвазии При массивной инвазии аскаридами стул учащается, содержит непереваренные мышечные волокна, жир. Стул изменяется при микотических энтероколонопатиях. Среди них у детей чаще наблюдаются кандидамикозы кишечника, при которых отмечается учащение дефекаций, каловые массы обильные, жидкие или пастозные, обычно без большой примеси слизи (кровь, как правило, отсутствует) При вирусном гепатите стул ахоличный — серо-глинистого цвета, без патологических примесей. Особенно важно суточное количество фекалий. Для синдромов мальаб- сорбции характерна полифекалия (у детей количество кала превышает 2% съеденной пищи и выпитой жидкости) Среди синдромов мальабсорбции наиболее часто наблюдается дисахаридазная недостаточность (лактазная и сахараз- ная), целиакия (непереносимость глютена-глиадина), непереносимость белков коровьего молока. У этих больных полифекалия нередко сопровождается расстройством стула, а иногда и синдромом дегидратации. Для дисахаридазной недостаточности характерен жидкий пенистый кал без патологических примесей резкокислой реакции (рН менее 6). Для целиакии свойственна полифекалия. Фекалии гомогенны, без патологических примесей, светло-желтого цвета, как опара. 200 Непереносимость белков коровьего молока обычно наблюдается у детей первого года жизни и клинически проявляется целиакоподобным синдромом. Полифекалия и расстройство стула при хронических панкреатитах обусловлены нарушением топографии полостного (дистантного) и мембранного пищеварения вследствие ферментативной недостаточности. По характеру стула можно предполагать и источник желудочно-ки шечных кровотечений. Если источник кровотечения находится в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (ВОПТ) (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, у больного возникает мелена (черный гомогенный стул) Наиболее часто кровотечения из ВОПТ наблюдаются при варикозном расширении вен пищевода при портальной гипертензии, язвенной болезни (острые язвы медикаментозного генеза и хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, геморрагическом гастрите, дивертикуле подвздошной кишки (меккелев дивертикул) В случае, если источник кровотечения находится в терминальных отделах подвздошной кишки и толстом кишечнике, в фекалиях цвет крови будет мало изменен (алая. Это наиболее часто наблюдается при полипозе кишечника, инвагинации и болезни Крона, на 2 й неделе брюшного тифа При трещинах заднего прохода кровь алого цвета, как правило, находится отдельно от каловых масс Запор (задержка кала более 48 ч) может быть органического и функционального происхождения У детей первых 2 — 3 мес иногда наблюдаются запоры функционального характера. Если же стула не бывает несколько дней у детей с рождения, то следует думать о врожденных аномалиях развития кишечника (мегаколон, болезнь Гиршпрунга, мегасигма и др) У детей более старшего возраста запор нередко отмечается при гипотиреозе, колитах Запоры возникают обычно у больных с усиленной двигательной активностью кишечника, что способствует более тесному соприкосновению пищевого химу са со слизистой оболочкой Поэтому происходит наиболее полная абсорбция химуса и жидкости Наряду с этим запоры могут быть обусловлены и спастическим состоянием Метеоризм, как и урчание, возникает вследствие нарушения всасывания газов и жидкого содержимого преимущественно в терминальных отделах подвздошной кишки и проксимальных отделах толстой кишки. Поэтому они наблюдаются при энтероколитах, кишечном дисбактериозе У детей може г наб тюдаться снижение аппетита, реже — полное отсутствие (анорексия) У новорожденных снижение аппетита часто наблюдается при перинатальных поражениях центральной нервной системы, при аминоаци- допатиях, а также при интоксикации при общих заболеваниях (сепсис, пневмония, пиелонефрит, отит и др ). У детей первого года жизни снижение аппетита или отказ от груди) возникает вначале различных острых заболеваний (пневмония, ОРВИ и кишечных инфекциях — колиэнтерите, сальмонеллезе и др, при кишечном дисбактериозе, гипервитаминозе D У детей дошкольного возраста снижение аппетита развивается при однообразном питании и недостаточном содержании витаминов (С, группы В, при избыточном содержании отдельных пищевых ингредиентов (белков, жиров, реже углеводов, после приема лекарственных препаратов, особенно горьких и имеющих неприятный вкус. Среди других причин анорексии видное место занимают невротические формы, которые легко формируются при насильственном кормлении. Попытка насильно накормить ребенка, чтобы восстановить его массу тела после перенесенного заболевания, закрепляет отрицательный условный рефлекс. Отвлечение от еды или угрозы усиливают анорексию Аппетит снижается у детей, когда они перед едой получают сладости или чрезмерное количество молока как питье Снижают аппетит волнения ребенка 201 перед посещением детского сада (в более старшем возрасте — школы, атак же кормление ребенка, увлеченного игрой Аппетит нередко уменьшается при глистных инвазиях (аскаридоз и др ). Снижается он при различных кишечных инфекциях (дизентерия, брюшной тиф. сальмонеллез) и особенно при вирусном гепатите Отказ от еды у детей дошкольного и школьного возрастов отмечается из-за боязни появления боли, усиливающейся после приема пищи при язвенной болезни, г.астродуодените Изменение аппетита может быть избирательным Например, при непереносимости фруктозы дети отказываются от сладостей, фруктов, содержащих большое количество фруктозы. При некоторых заболеваниях аппетит может не меняться или даже быть повышенным (целиакия, синдром короткой кишки, хронический панкреатит и др. Методика осмотра полос г и рта из е в а . При исследовании рта и зева важными условиями являются правильное положение ребенка и достаточное освещение. При дневном освещении ребенка помещают лицом против окна, а при искусственном — переносную лампу держат справа сзади от врача Сестра или мать берет ребенка на колени, сажает спиной к себе, ноги зажимает между своими ногами, руки ребенка фиксирует рукой Ребенка грудного возраста мать (сестра) сажает на правую руку, а левой придерживает его ручки. Врач левой рукой обхватывает и фиксирует головку ребенка, а правой рукой шпателем вначале отодвигает губы, затем щеки и осматривает слизистую оболочку полости рта и язык Затем, отдавливая шпателем язык книзу лучше у его корня, осматривает зев, миндалины и заднюю стенку глотки При этом следует обращать внимание на окраску слизистой оболочки полости рта, зева и миндалин У адорового ребенка слизистая оболочка полости рта красная, блестящая При стоматитах появляется гиперемия и исчезает ее блеск (катаральный стоматит, можно обнаружить дефекты слизистой оболочки в виде афт или язв (афтозный и язвенный стоматиты) В продроме кори появляется симптом Филатова — Коплика (слизистая оболочка десен покрыта налетом в виде манной крупы. Можно обнаружить изменения и десен — гин гивиты от катарального до язвенно-некротического и поражение языка — глосситы Тщательно осматривается вход в зев. Определяются его окраска, наличие или отсутствие герпетических высыпаний (свойственны респираторной инфекции типа энтеровирусной). Резкая отграниченная гиперемия характерна для скарлатины (пылающий зев. У здоровых детей миндалины не выходят за передние дужки При хроническом тонзиллите, ангинах миндалины увеличены и выходят за дужки (см. также Органы дыхания, гипере- мированы и разрыхлены. Всегда нужно обращать внимание, нет ли выпячивания заднебоковой стенки глотки, обычно отмечаемое при ретрофарингеаль- ном или ретротонзиллярном абсцессе. При подозрении на абсцесс следует дополнительно проводить обследование пальцем При этом шпатель вставляется между зубами Следует также осмотреть заднюю стенку глотки, на которой можно при фарингитах обнаружить гиперемию и лимфоидные фолликулы (i ранулы) Осмотр живота иногда дает ценные сведения для диагноза При осмотре живота в положении лежа нужно обратить внимание на участие брюшной стенки в акте дыхания При местном перитоните (острый аппендицит, холецистит) движения ограничены При разлитом перитоните передняя брюшная стенка не принимает участия вдыхании. Она напряжена Осмотр живота следует завершать измерением его окружности, которую проводят на уровне пупка У детей первых месяцев при пилоростенозе можно отметить перистальтику желудка в виде песочных часов в эпигастралытой области. Перистальтика кишечника наблюдается при кишечной непроходимости 202 Рис. 52. Условное разделение области живота а — эпигастральная область, б — мезогастральная, в — гипогастрачь- ная, 1 - эпигастрий. 2 - подреберье 3 - пупочная область, 4 - фланки, 5 — надлобковая область 6 — подвздошные области В норме передняя брюшная стенка не выходит за плоскость, которая как бы является продолжением грудной клетки. Увеличение живота в объеме наблюдается при ожирении, метеоризме, асците, псевдоасците, хроническом туберкулезном перитоните, значительном увеличении паренхиматозных органов печении селезенки, опухолях брюшной полости, аномалии развития кишечника (мегаколон). При гепатоспленомегалии живот увеличивается преимущественно в верхних отделах. При опухолях нередко наблюдается асимметрия живота. При остальных заболеваниях увеличение живота более или менее равномерно. Наоборот, западение брюшной стенки свойственно острому перитониту, наблюдается прирезком истощении, дизентерии, туберкулезном менингите. При осмотре следует обратить внимание на развитие подкожной венозной сети. Выраженная венозная сеть у новорожденных нередко является признаком пупочного сепсиса. У детей же старше 1 года венозная сеть свойственна портальной гипертензии (внутрипеченочной — при циррозе печени, внепеченочной — обусловленной тромбозом системы v. portae), при которой наблюдается затруднение оттока крови по системе v. portae и нижней полой вены. Отечность передней брюшной стенки у новорожденных наблюдается при пупочном сепсисе, иногда септическом энтероколите, ау детей старше года — при асците и туберкулезном перитоните. При исследовании органов брюшной полости важное значение приобретает также знание топографии их расположения при проекции на переднюю стенку живота. С этой целью удобно различать разные области живота. Так, двумя горизонтальными параллельными линиями брюшная полость делится натри отдела (первая линия соединяет X ребра, вторая — ости подвздошных костей эпигастрий, мезогастрий и гипогастрий. Две вертикальные линии, идущие по наружному краю прямой мышцы живота, дополнительно делят брюшную полость на 9 частей 1) левое и 2) правое подреберья, 3) собственно надчревный отдел, 4) левый и 5) правый боковой отделы, 6) пупочный, 7) левый и 8) правый подвздошные отделы, 9) надлобковый (рис. 52). Пальпация живота. Ощупывать живот ребенка нужно не спеша, нежными движениями теплой руки, вначале слегка касаясь стенки, затем постепенно увеличивая давление. При пальпации следует наблюдать за выражением лица и реакцией ребенка на пальпацию, стараясь в это время отвлекать внимание ребенка. Обычно начинают с поверхностной пальпации. С ее помощью выявляются степень напряжения мускулатуры брюшного пресса, боли в различных отделах брюшной полости. Приповерхностной ориентировочной пальпации определяются гипересте зия кожи (зоны Захарьина — Геда), напряжение брюшной стенки (defans musculaire). Мышечная защита является висцеромоторным рефлексом при воспалении 203 брюшины (перитонит разлитой или ограниченный, прободные язвы, аппендицит, холецистит) Вслед за поверхностной пальпацией необходимо выявить наличие или отсутствие перитонеальных симптомов, симптома Щеткина - Блюмберга. Глубокая пальпация проводится в следующем порядке, сигмовидная кишка (иногда нисходящий отдел толстого кишечника, слепая, восходящий отдел толстого кишечника, конечная часть подвздошной кишки и червеобразный отросток Затем проводится пальпация поперечной ободочной кишки и желудка. Завершается глубокая пальпация прощупыванием поджелудочной железы, печении селезенки 1 Прощупывание сигмовидной кишки является первым этапом глубокой пальпации органов брюшной полости (рис. 53). Пальцы прощупывающей руки располагаются в левой подвздошной области перпендикулярно длиннику сигмовидной кишки Вовремя вдоха больного они образуют кожную складку, производя движение снаружи внутрь и снизу вверх. Вовремя выдоха пальцы погружают как можно глубже, а затем движением кисти руки изнутри кнаружи и сверху вниз вместе с кожей передней брюшной стенки они перекатываются через кишку. При прощупывании сигмовидной кишки определяют ее консистенцию, подвижность, эластичность, болезненность. Сигмовидная кишка прощупывается у 92 — 95% детей. Пальпации кишки препятствуют общее ожирение, напряжение стенки живота у возбудимых больных, а также значительная подвижность сигмовидной кишки При этом может наблюдаться своеобразный симптомокомплекс • периодические боли, запоры, вздутие кишечника, анорексия, исхудание и т. д. Ограниченная подвижность сигмовидной кишки может быть обусловлена наличием воспалительных процессов (перисигмоидит), а также короткой брыжейкой. Плотная, тонкая, болезненная кишка прощупывается при спастическом колите, дизентерии Более толстой, чем в норме, образная кишка бывает при заполнении ее каловыми массами, развитии периколитического процесса, атонии Очень плотная сигмовидная кишка наблюдается при туберкулезе, язвенном колите. Пальпация слепой кишки проводится в правой подвздошной области Методический прием при исследовании аналогичен пальпации сигмовидной кишки. Смещаемость слепой кишки составляет несколько сантиметров. Иногда слепая кишка не оказывается на обычном месте, когда у ребенка не произошло окончательного перемещения кишечника (незавершенный поворот. При этом могут наблюдаться внезапные приступообразные боли в правой половине живота с явлениями частичной или даже полной непроходимости. Ограничение смещаемости слепой кишки может быть вызвано воспалительным процессом (перитифлит) или врожденной короткой брыжейкой Болезненность при пальпации свидетельствует о воспалительных процессах как серозной оболочки слепой кишки, таки внутренней ее оболочки и встречается при разнообразной патологии (грипп, дизентерия, брюшной тиф, туберкулез и т. д) Плотная по консистенции слепая кишка прощупывается при задержке каловых масс (каловые камни, при язвенно-воспалительном процессе Пальпация конечного отрезка подвздошной кишки производится вслед за ощупыванием слепой кишки. Пальпация других отделов тонкого кишечника затруднительна в связи с сопротивляемостью брюшного пресса, ноу детей 'Методика исследования селезенки, в том числе и ее пальпация, изложена в разделе Кровь |