пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
|
252 Рнс. 64. Периферические лимфатические узлы (схема) 1 — заты точные 2 - в области сосцевидного отростка 3 - подбородочные, 4 - подчелюстные, 5 - переднешейные, 6 — задне- ш е " 10 - торакальные, 11'- локтевые, 12 - паховые 13 - бедренные ство, подвижность, отношение к коже, подкожной жировой клетчатке и между собой, чувствительность. У здоровых детей обычно паль пируется не более 3 групп лимфатических узлов (подчелюстные, подмышечные и паховые. Если в каждой группе пальпируется не более 3 узлов, то принято говорить о единичных лимфатических узлах. Если пальпируется более 3, то говорят о множественных. Величина лимфатического узла недоступна точному измерению и обычно сравнивается с величиной зерна проса, гороха, косточки вишни, боба, лесного ореха и т д. Условно принято различать следующие размеры лимфатических узлов величина просяного зерна (I степень, чечевицы (II степень, горошины (III степень, боба (IV степень, волошского ореха (V степень) и голубиного яйца (VI степень. При увеличении лимфатических узлов больше голубиного яйца (VI степень) говорят об опухолевидном наружном лимфадените. Нормальной величиной является размер от чечевицы до небольшой горошины (II —III степень. Консистенция лимфатических узлов у здоровых детей эластичная, пальпация безболезненна. Прощупывание лимфатических узлов зависит и от состояния подкожной жировой клетчатки У детей на первом году жизни из-за хорошо развитого подкожного жира, недостаточного развития капсулы лимфатических узлов последние с трудом пальпируются Увеличение лимфатических узлов может быть симметричным, распространенным или изолированными достигать такой степени, что они становятся видимыми при простом осмотре. Подвижность лимфатических узлов имеет также определенное значение в диагностике. Болезненность их указывает на острый воспалительный процесс. Консистенция лимфатических узлов в значительной мере зависит отдав ности их поражения и характера воспалительного процесса. Если лимфатические узлы увеличились недавно, то они обычно мягкой консистенции При хронических процессах они бывают плотными Затылочные лимфатические узлы расположены в области затылочной кости Они собирают лимфу с кожи волосистой части головы и задней части шеи. Для их пальпации руки исследователя располагаются плашмя на затылочной кости. Круговыми движениями, методически передвигая пальцы и прижимая их к коже ребенка, удается ощупать всю поверхность затылочной кости. У здоровых детей затылочные лимфатические узлы не прощупываются. Лимфатические узлы, расположенные на сосцевидном отростке, собирают лимфу из среднего уха, с кожи, окружающей ухо, ушных раковин и наружного слухового прохода. Для их определения тщательно прощупывается область сосцевидного отростка. Подбородочные лимфатические узлы собирают лимфу с кожи нижней 253 губы, слизистой оболочки десен в области нижних резцов. При их пальпации голова ребенка слегка наклонена вниз. Пальцы исследователя ощупывают область под подбородком Подчелюстные лимфатические узлы собирают лимфу с кожи лица, слизистой оболочки десен. Для их пальпации голова ребенка несколько опущена Четыре пальца полусогнутой кисти исследователя подводятся под ветви нижней челюсти и оттуда медленно выдвигаются. Обычно подчелюстные лимфатические узлы легко пальпируются, величиной до мелкой горошины. За лимфатический узел можно принять увеличение подчелюстной слюнной железы Для их различия нужно помнить, что слюнные железы покрыты плотной фасцией и их обычно не удается захватить пальцами руки Лимфатические узлы, наоборот, легко захватываются и пальпируются. Переднешейные, или тонзиллярные, лимфатические узлы собирают лимфу с кожи лица, околоушной железы, слизистых оболочек носа, зева и рта Они расположены кпереди от m.sternocleido-mastoideus. Их пальпация проводится в этой области. У здоровых детей удается прощупать узлы величиной с горошину Их увеличение характерно при поражениях зева (ангины, скарлатина, дифтерия зева и др. Заднешейные лимфатические узлы расположены сзади m.sternocleido-mas toideus и трапециевидной мышцей. Они собирают лимфу с кожи шеи, отчасти гортани. При их пальпации пальцы рук перемещают параллельно ходу мышечных волокон. У здоровых детей эти узлы обычно не прощупываются. Надключичные лимфатические узлы расположены в области надключичных ямок. Они собирают лимфу с кожи верхней части груди, плевры и верхушек легких. Пальпируются между m. sternocleido-mastoideus и т. trape- cius. У здоровых детей не прощупываются Подключичные лимфатические узлы расположены в подключичных областях и собирают лимфу с кожи грудной клетки, плевры. Пальпируются под ключицей походу верхних ребер. Обычно не прощупываются Подмышечные лимфатические узлы расположены в подмышечных ямках Они собирают лимфу с кожи верхних конечностей, за исключением V, IV и III пальцев и внутренней поверхности кисти, для которых регионарными лимфатическими узлами служат локтевые, или кубитальные. Для прощупывания подмышечных лимфатических узлов больного просят отвести руки в стороны для того, чтобы исследователь мог ввести свои пальцы в подмышечные области. После этого больной спускает руки и исследователь может прощупать эти узлы на поверхности грудной клетки. Для исследования локтевых узлов А. Ф. Тур предлагает следующий способ : захватив кистью левой руки нижнюю треть плеча противоположной руки обследуемого ребенка, сгибают руку последнего в локтевом суставе под прямым углом и затем указательными средним пальцами правой руки продольными скользящими движениями прощупывают sulcus bicroitahs medialis в области локтя и несколько выше. У здоровых детей эти лимфатические узлы не прощупываются. Торакальные лимфатические узлы расположены кнутри от hn. axillaris an terior под нижним краем m.pectorahs major. Они собирают лимфу с кожи грудной клетки, с париетальной плевры, отчасти с легких и грудных желез. Их прощупывают на передней поверхности грудной клетки под нижним краем m. pectoralis (в норме они не прощупываются. Паховые лимфатические узлы расположены походу паховой связки. Они собирают лимфу с кожи нижних конечностей, нижней части живота, ягодиц, промежности, от половых органов, заднего прохода. Обычно прощупываются у здоровых детей. Величина их до горошины. Мециастинальная группа лимфатических узлов доступна для исследования методом перкуссии и рентгеновским. Абдоминальная группа в основном расположена в области прикрепления корня брыжейки слева от пупка. Кроме клинического исследования лимфатических узлов, для более точной диагностики их поражения применяются биопсия, пункция и лимфогра- фия пораженных лимфатических узлов. Биопсия производится путем оперативного извлечения лимфатического узла с последующим гистологическим исследованием. Для исследования необходимо извлекать не менее 2 — 3 узлов, так как степень изменения в них может быть различной. Пункция лимфатического узла с цитологическим исследованием пунктата в некоторых случаях позволяет точно установить диагноз поражения и исключает необходимость оперативного вмешательства. Однако нужно помнить, что не всегда при пункции удается достичь благоприятных результатов и поэтому приходится прибегать к биопсии. Лимфография используется для прижизненного исследования лимфатических коллекторов у человека, она проводится в специально оборудованном рентгеновском кабинете. Различают поверхностную и глубокую лимфогра- фию. Лимфография используется для выявления увеличенных забрюшинно расположенных лимфатических узлов при опухолевых процессах (лимфогранулематоз, лимфолейкоз и т. д, для решения вопроса о распространенности процесса, выявления пороков развития лимфатических сосудов. Очень большую роль играет осмотр полости рта на миндалинах, слизистой полости рта и зева можно обнаружить некротические поражения и кровоизлияния при острых лейкозах, при тромбоцитопении - кровоизлияния. При осмотре живота иногда зрительно видно увеличение его в объеме в верхних отделах за счет увеличения печении селезенки, что иногда наблюдается при лейкозах, лимфогранулематозе и др. Пальпация. Метод пальпации дополняет осмотри уточняет поражение органов кроветворения. Особенно важна пальпация лимфатических узлов, печени, селезенки. Пальпацией также можно обнаружить болезненность костей (лейкозы), дефекты в плоских костях черепа (ретикулез). При заболеваниях системы крови и органов кроветворения в процесс, как правило, вовлекаются другие органы и системы. Наиболее часто обнаруживается увеличение селезенки. Определяются размеры селезенки методом пальпации и перкуссии. При прощупывании селезенки больной лежит на спине левая рука исследователя фиксирует левое подреберье, а правой, начиная снизу, проводят пальпацию при этом постепенно "смещают пальцы снизу вверх, пытаясь определить нижний ее полюс. Если размеры селезенки несколько увеличены, то тогда больного просят вдохнуть. В этом случае селезенка смещается вниз и ее удается ощупать. Определяют ее плотность и насколько сантиметров она выступает из-под подреберья. У здоровых детей селезенка не прощупывается (ее размеры приведены в разделе «Лимфоидная система) Пальпация селезенки свидетельствует об ее увеличении по сравнению с нормой не менее чем в П / г раза (рис. 65). Если селезенку не удается прощупать на спине, то тогда аналогичным способом ее пальпируют в положении больного на правом боку. При этом обычно удается обнаружить ее увеличение (спленомегалия) В отличие от опухолевого процесса в брюшной полости, увеличения почки при пальпации селезенки всегда следует обнаружить ее вырезку. Для исследования также используется перкуссия, особенно в случаях, если пальпаторно не удается прощупать нижний полюс селезенки. Применяется тихая перкуссия. При этом определяют ее поперечный размер по среднеподмышечной линии) и длину. Задняя граница определяется перкуссией со стороны спины (обычно по VIII — IX ребру, а передняя — со стороны 255 живота по направлению ее длины. В норме нижний полюс селезенки не должен выходить за край реберной дуги или за линию costo-articularis, соединяющую левое грудинно- ключичное соединение с лежащим свободно X ребром. Спленомегалии наблюдаются при самых разнообразных заболеваниях : инфекционных брюшной тиф, нередко гепатит, малярия, лейшманиоз, инфекционный мононуклеоз и др, системы крови (лейкоз, лимфогранулематоз и др, синдроме портальной гипертензии и др. При болезнях крови часто вовлекается в процесс сердечно-сосудистая система. Можно выслушать громкие тоны, тахикардию, систолический шуми своеобразный шум волчка. При геморрагическом васкулите, тромбоцитопенической пурпуре, остром лейкозе, гемофилии в патологический процесс могут вовлекаться почки (гематурия). Рентгенологическое исследование позволяет выявить увеличение медиастинальных лимфатических узлов (лимфогранулематоз, острый лейкоз, лимфо- саркоматоз и др) и поражение костей. Определяющее значение в диагностике поражения крови и органов кроветворения имеют лабораторные методы исследования крови, костномозгового пунктата и т. д. Исследование периферической крови у детей не имеет каких- либо отличий от методики, применяемой у взрослых. Анализ состава периферической крови следует вести по рядам кроветворения, помня возрастные особенности. Вначале определяются число эритроцитов, содержание гемоглобина, цветной показатель, количество ретикулоцитов, форма эритроцитов, их размеры и резистентность. Затем переходят к оценке количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы (см. ниже. Потом анализируются число тромбоцитов, длительность кровотечения по Дуке и время свертывания крови. При наличии геморрагического синдрома выполняется тромбоэластогра- фия, а также определяются показатели свертывающей и противосвертываю- щей систем крови. При подозрении на гемоглобинопатии исследуют тип гемоглобина, активность ферментов эритроцитов (реже тромбоцитов и лейкоцитов. Для диагностики иммунных форм гемолитических анемий ставят прямую и непрямую реакции Кумбса, а при тромбоцитопениях определяют наличие антитромбоцитарных антител. Пункция костного мозга. После тщательной дезинфекции и местной анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы стерильной иглой Кассирского с мандреном по срединной линии, приблизительно на уровне II —IV ребер (в области тела грудины, делают прокол костной пластинки (lamina externa), который сопровождается характерным хрустом. На иглу надевают шприц и насасывают небольшое количество костного мозга. Затем иглу извлекают, рану смазывают настойкой йода и заклеивают колло- 256 Рис. 65. Методика пальпации днем. Из полученного пунктата делают обычным способом мазки, которые окрашивают и затем исследуют под микроскопом. Во избежание прокола глубокой пластинки (lamina interna) у детей в зависимости от возраста щиток устанавливают на расстоянии 0,4 — 0,6 см. Пункцию производят при положении больного лежа. С целью избежания ранения органов грудной клетки предложена пункция большеберцовой кости, подвздошной кости и т. д. При анализе миелограммы (табл 59) обращается внимание на соотношение элементов белой и красной крови (миелоэритробластический коэффициент — М/Е), которое у детей еще в грудном периоде устанавливается почти на постоянном уровне (3.1) В периоде новорожденности коэффициент М/Е сильно колеблется. Таблица Миелограмма здоровых детей (в %) Клетки Возраст Клетки 1 мес - 1 год 1-2 года старше 3 лет Ретикулярные 0 - 5 0 - 5 0 , 1 - 1 , 5 Бласты 0 , 2 - 1 , 9 Миелобласты 1 - 8 1 - 2 0 , 7 - 6 , 7 Микромислооласты 1,5-11,5 2 , 5 - 1 1 0 , 2 - 6 , 4 Нейтрофильный ряд промиелоциты 1 - 8 1,5-6,0 0 , 5 - 4 , 0 миелоциты 1 2 - 3 2 17,5-30 4,1-13,9 9 - 3 0 1 5 - 2 4 7,1-19,4 Палочкоядерные нейтрофилы 9 - 2 3 9 - 2 3 4,1-18,3 Сегментоядерные » 1,5-10 1,0-9,5 10,7-20,6 Миелоциты эозинофильные 0 - 7 0 - 2 , 5 0 , 0 - 3 , 5 Метамиелоциты » 0 - 3 0 - 2 , 5 0 , 0 - 5 , 7 Палочкоядерные » 0 - 0 , 2 0 - 1 , 5 0,0-0,9 Сегментоядерные » 0 - 4 , 0 0 - 1 , 0 0,9-5,1 Базофилы 0 - 2 , 0 0 - 2 , 0 0 , 0 - 0 , 6 Лимфоциты 6 - 1 6 , 5 10-16,5 2 , 0 - 8 , 0 Моноциты 0 - 9 , 0 2 - 8 0 - 0 , 3 Плазматические клетки 0 - 3 0 - 2 0 - 2 Проэритробласты 0 - 1 0 - 1 0 - 1 , 5 Эритробласты полихроматофильные 7 - 2 0 0 - 2 2 0 - 1 , 6 Нормобласты 0 - 4 0 - 4 0 - 4 , 1 Нормобласты оксифильные 0 - 1 0 1 - 1 0 0 , 2 - 7 , 3 Мегакариобласты 0 - 2 , 5 0 - 3 , 5 0 - 0 , 4 Промегакариоциты 0 - 0 , 2 Mei акариоциты 0 - 1 0 0 - 2 0 - 1 , 2 Лимфоидные клетки 0 - 0 , 6 Всего клеток эритроидното ростка 2 8 - 3 9 , 5 1 9 - 3 4 14,9-25,6 Миелоэритробластическое соотношение 2 , 0 - 4 , 5 1 2 , 8 - 4 1 2 , 9 - 5 , 7 1 Индекс созревания нейтрофилов 1-6,3 1 1,5-4,3 1 0,7-1,45 1 Уменьшение клеток эритроидното ряда наблюдается при гипо- и апласти- ческих анемиях, наоборот, их повышение характеризует высокую регенерацию и встречается при анемиях (постгеморрагических, гемолитических и др ). Известное значение приобретает оценка отдельных видов клеток белой крови Так, количество гранулоцитов равно 40 — 60%, лимфоцитов и клеток ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) — 1 0 - 2 0 %, моноцитов - не более 3 — 5%. Мегакариоциты обычно составляют 0,5% всех форменных элементов. Среди миелоидных клеток имеется определенное соотношение клеток по степени их зрелости. Количество наиболее незрелых из них (миелобласты) не должно превышать 5 — 8%, а каждая из остальных групп (миелоциты, палоч коядерные, сегментоядерные) составляет около 10—15% 10 Мазурин А В Воронцов ИМ Значительное увеличение количества незрелых клеток (лимфобластов, миелобластов) наблюдается при лейкозах. При этом отмечается угнетение других рядов кроветворения (эритроидного, мегакариоцитов и т. д. При пункции костного мозга удается обнаружить возбудителей ряда инфекционных заболеваний — малярии, лейшманиоза и др. Более точные сведения о составе костного мозга дает трепанобиопсия, которая выполняется специальной иглой-троакаром. Трепанобиоптат получают чаще из подвздошной кости. Основные синдромы поражений системы крови Синдрома нем и и . У детей, особенно раннего возраста, наиболее часто наблюдается анемия Под анемией понимается снижение количества гемоглобина (менее 110 гл) или числа эритроцитов (менее 4-10 1 лили того и другого В зависимости от степени снижения гемоглобина различают легкие (НЬ 90—110 гл, среднетяжелые (НЬ 60 — 80 гл) и тяжелые (НЬ менее 60 гл) формы анемии. Анемия клинически проявляется различной степенью бледности кожи и видимых слизистых оболочек. При остро возникших анемиях (пост геморрагических) больные жалуются на головокружение, шум в ушах, над сердцем выслушивается систолический шума на сосудах шум волчка Наиболее часто у детей первых трех лет отмечаются железодефицитные анемии, у детей школьного возраста — постгеморрагические, развивающиеся после выраженных или скрытых кровотечений (особенно желудочно-кишечных, почечных и маточных. У больных, страдающих анемиями, важно знать регенераторную способность костного мозга С этой целью определяется число ретикулоцитов. Рети- кулоцитоз всегда указывает на достаточную регенераторную функцию костного мозга. В тоже время отсутствие ретикулоцитов в периферической крови или очень низкие их цифры (несоответствующие степени анемии) могут быть одним из признаков гипоплазии (гипопластических анемий). При анемии, как правило, обнаруживается неправильная форма эритроцитов — пойкилоцитоз и разная их величина — анизоцитоз. Особое место занимают гемолитические анемии. Последние могут быть врожденными и приобретенными Клинически гемолиз часто сопровождается повышением температуры, бледностью и различной степени желтухой, увеличением печении селезенки (рис. 66) При гемолитической анемии Минковско- го — Шоффара наблюдается микросфероцитоз. При приобретенных гемолитических анемиях размеры эритроцитов обычно не изменены. Часто синдром гемолиза наблюдается при эритроцитопатиях, в основе которых лежит снижение активности ферментов в эритроцитах, при гемогло- бинопагиях, при которых имеется врожденное нарушение структуры глобино- вой части гемоглобина. Особое место занимает гемолитическая болезнь новорожденных, обусловленная антигенной несовместимостью эритроцитов плода и матери. Этане совместимость может быть по резус-фактору (Rh) или по системе AB0. Первая форма протекает более тяжело. В этих случаях эритроциты плода проникают в кровоток материи вызывают выработку гемолизинов. Материнские гемолизины по мере увеличения гестационного возраста трансплацентар- но переходят к плоду и вызывают гемолиз эритроцитов, что клинически при рождении проявляется анемией, тяжелой желтухой (вплоть до ядерной, увеличением печении селезенки. При особенно тяжелых формах может быть гибель плода (водянка плода. Синдром лейкоцитоза иле й копен и и . Изменения белой крови могут выражаться в увеличении и снижении числа лейкоцитов. Повышение |