пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
Рис. 59. Этапы кроветво гестационного возраста вание примитивных эритробластов Начиная с й недели гестации основным органом кроветворения становится печень, причем максимума кроветворная функция печени достигает на V месяце внутриутробного развития, а затем постепенно угасает к рождению С этого времени наряду с эритроидными клетками начинают образовываться первые нейтрофилы и мегакариоциты, при этом мегалобластический тип кроветворения сменяется на нормобластиче ский Такая смена эритропоэза объясняется тем, что в слизистой оболочке фундального отдела желудка к этому времени начинают функционировать добавочные клетки, которые продуцируют гастромукопротеин. С III месяна внутриутробного развития кроветворение начинает также происходить в селезенке и прекращается к V месяцу внутриутробного развития. Лимфопоэз возникает на 11 месяце. На 50 е сутки лимфоциты появляются в крови, вилочковой железе, селезенке, лимфатических узлах, миндалинах, групповых лимфатических фолликулах (пейеровы бляшки. Кровяные клетки моноцитарного ряда появляются на 18 й день гестации. Костный мозг закладывается в конце III jMf^rra_ эмбрионального развития за счет мез*енхимных перйваскулярных элементов, проникающих вместе с кровеносными сосудами из периоста в костномозговую полость. С IV месяца начинается костномозговое кроветворение, которое к концу внутриутробного развития и на протяжении всего постнатального периода становится основным Костный мозг в пренатальном периоде красный. Его объем с возра.сто*^лдд^узе11Кчиваех£Я^в раза (например, на й неделе объем костного мозга составляет 16 мл, а к рождению — 43 мл. Основным отличием состава форменных элементов крови плода является постоянное нарастание числа эритроцитов, содержания гемоглобина, количества лейкоцитов. Если впервой половине внутриутробного развития (до 6 мес) в крови обнаруживается много незрелых элементов (эритробластов, миелобластов, про и миелоцитов), тов последующие месяцы в периферической крови плода содержатся преимущественно зрелые элементы. Схематично этапы кроветворения в этом периоде приведены на рис. 59. Изменяется_и__сосгав гемоглобина. Вначале (9—12 нед) в мегалобластах находится примитивный гемоглобин (НЬР), который заменяется фетальным (HbF) Он становится основной формой в пренатальном периоде. С й недели гестации начинается синтез гемоглобина взрослого (НЬА), интенсивность образования которого увеличивается с возрастом плода. Однако к рождению фетальный гемоглобин составляет приблизитч^лгдто^ J50 %, а взрослый - 40 "„ всего гемо/лобина эритроцитов периферической крови Важным физиологическим свойством примитивного и фетального гемоглобинов является их более высокое сродство к кислороду, что имеет важное значение во внутриутробном периоде для обеспечения организма плода кислородом, когда оксигенация крови плода в плаценте относительно ограничена по сравнению с оксигенацией крови после рождения в связи с установлением легочного дыхания. По современным представлениям, дифференцировка клеток крови осуществляется через ряд последовательных ступеней Каждая следующая ступень означает возникновение клеток с меньшей степенью универсальности последующего направления развития и меньшей способностью к самоподдер жанию Доказано существование единой полипотентной стволовой клетки, способной дифференцироваться в направлении и миелопоэза, и лимфопоэза Следующей ступенью дифференцировки в направлении миелопоэза является возникновение клетки-предшественницы миелоидного кроветворения Затем следует ряд бипотентных клеток. Среди них выделены предшественницы грану- ломоно-, гранулоэритро-, эритромегакариоцитопоэза. После них формируются клетки уже унипотентные — гранулоцито-, эозино-, базофилопоэза и тучных клеток, эритропоэза, мегакариоцитопоэза На последних этапах возникают уже морфологически различимые на миелограмме промежуточные и зрелые клетки всех рядов костномозгового кроветворения (рис. 60). В лимфоидном ряду кроветворения пока не удалось выделить родоначальную клетку для В- и Т-лимфопоэза с универсальностью последующей дифференцировки. Получены только отдельные родоначальные клетки для двух этих направлений По стадиям формирования лимфоцитов выделяют следующие этапы клетки-предшественницы или пре-В*- и пре-Т-лимфоциты, затем ранние В- и Т-лимфоциты и зрелые В- и Т-лимфоциты Интенсивность формирования клеток того или иного ряда зависит от действия гуморальных регуляторов — стимуляторов (поэтинов) или ингибиторов. Функцию лейкопоэтинов выполняют различные колониестимулирующие факторы Ингибирование гранулоцитопоэза осуществляют лакгоферрин и простатландины. Для эритроцитов стимуляторами являются эритропоэтин и бурстобразующий фактор, для тромбоцитов — тромбопоэтин, для Т-лимфо- цитов — тимозин и Т-росговой фактор Как видно из рис 60, все фагоциты организма относятся к производным кроветворных клеток и являются потомством моноцитов, а не ретикулярных клеток и не эндотелия, как это считалось раньше (ретикулоэндотелиальная система. В настоящее время изучена скорость созревания, различных клеток в процессе кроветворения (табл. 51) Таблица Скорость созревания клеток в процессе кроветворения Ряд кроветворения Длите тьность созревания Ряд кроветворения Д ™з Т р^в Ь аТия ТЬ Эритропоэз промиелоциты 2 4 - 7 8 проэритробласты 2,4 миелоциты 1 7 - 1 2 6 базофильные нормоциты 11,3 8 9 - 1 0 8 полихроматофильные 24,0 палочкоядерные 2 4 - 9 6 нормоциты сегментоядерные 12-120 оксифильные нормоциты 15,5-16,6 Тромбоцитопоэз Гранулоиитоиоэз мегакариоциты 1 0 - 2 5 сут миелобласты 9 - 3 2 240 Рис. 61. Масса всего костного мозга и крас- возраста У^оворождздндго Macca_jcocT- ного мозга составляет _jimMe &ito П5у о массы тела (около 40 г) С воз- расзом увт5лич11в11ёТся масса костного мозга и у взрослого человека составляет в среднем 3JX)Q_r, Красный костный мозг в пре натальном периоде развития присутствует во всех костях и оТфужен * J3JHgoCTO^ даоостиГЛишь к концу гестации начинают появляться в костном мозге конечностей жировые клетки. После рождения в отдельных частях скелета красный костный мозг заменяется желтым (рис 61). В процессе роста изменяется соотношение красного и желтого костного мозга (рис 62). С возрастом увеличивается и масса различных кровяных клеток в костном мозге (табл 52). Таблица Масса клеток отдельных ростков костного мозга Клетки Масса клеток, г Клетки Н Т м е " ни взрослых Эритроциты 10,0 100 Лейкоциты гранулоциты 36,0 900 7,5 100 Другие клетки (моноциты, плазмоциты, эозинофилы, базофилы, тромбоциты) Состав периферической крови впервые дни после рождения претерпевает значительные изменения. Сразу же после рождения красная кровь новорожденных характеризуется повышенным содержанием гемоглобина и большим количеством^эритроцитов В среднем сразу после рождения содержаншГгемо- глобина ра_вно^Х1г^(колебания 180 — 240 гл) и эритроцитов — ^ - Ш12/л (колебания 7,2 10 1 л — 5,38-10 1 л. Через несколько часов после рождения содержание эритроцитов и гемоглобина увеличивается за счет плацентарной трансфузии и гемоконцентрации, а затем с конца первых — начала вторых суток жизни происходит снижение содержания гемоглобина (наибольшее — к 10-му дню жизни, эритроцитов (к 5 —7-му дню. Красная кровь новорожденных отличается от крови детей более старших возрастов не только в количественном, но ив качественном отношении Для крови новорожденного птэеж,де_всего характерен отчетливый- аштзсэщттоз, отмечаемый в течение ^=^7_^тней7^йтуга1Гр0цитоз, те несколько больший впервые дни жизни диаметр эритроцитов, чем в более позднем возрасте. Кровь новорожденных содержит много молодых еще не совсем зрелых фор^^рйтроцитовГуказывающих на активно протекающие процессы эритро- гюэз^^гёчёнйе-первых часов жизни количество ретикулоцитов — г ТГртдшё г " 241 Рис. 62. Процентное содержание красного костного мозга в различных костях в зависимости от возраста ственников эритроцитов — колеблется от 8—13 % 0 до 4 2 ° / 0 0 Но кривая ретикуло- цитоза, давая максимальный подъем впервые ч жизни, в дальнейшем начинает быстро понижаться и между мим днями жизни доходит до минимальных цифр. Кроме этих молодых форм эритроцитов, в крови новорожденных как вполне нормальное явление встречаются ядросодержащие формы эритроцитов, чаще нормоциты и эритробласты. В заметном количестве их удается обнаружить только в течение нескольких первых дней жизни, а затем они встречаются в крови в единичном виде. Наличие большого числа эритроцитов, повышенное количество гемоглобина, присутствие большого количества молодых незрелых форм эритроцитов в периферической крови впервые дни жизни свидетельствуют об интенсивном эритропоэзе как реакции на недостаточность снабжения плода кислородом в период внутриутробного развития, ив родах. Эритропоэз у детей при рождении составляет около 4- 10 1 л в сутки, что враз выше, чему детей старше года и взрослых После рождения в связи с установлением внешнего дыхания гипоксия сменяется гипероксией Это вызывает снижение выработки эритропоэтинов, в значительной степени подавляется эритропоэз и начинается падение количества эритроцитов и гемоглобина. По литературным данным, эритроциты, продуцированные внутриутроб но, обладают укороченной длительностью жизни по сравнению со взрослыми и детьми более старшего возраста и более склонны к гемолизу. Длительность жизни эритроцитов у новорожденных впервые дни жизни составляет 12 дней, что враз меньше средненормальной длительности жизни эритроцитов детей старше года и взрослых. Имеются и отличия в количестве лейкоцитов В периферической крови впервые дни жизни после рождения число лейкоцитов до го дня жизни превышает 18 — 20-10 л, причем нейтрофилы составляют 60 — 70% всех клеток белой крови. Лейкоцитарная формула сдвинута влево за счет оЪльшого содержания палочкоядерных ив меньшей степени метамиелоцитов (юных. Могут обнаруживаться и единичные миелоциты Значительные изменения претерпевает лейкоцитарная формула, что выражается впадении числа лейтрофилов и увеличении количества лимфоцитов. На й день жизни их число сравнивается (так называемый первый перекрест, составляя около 40 — 4 4 % в формуле белой крови Затем происходит дальнейшее возрастание числа лимфоцитов (к 10-му дню дона фоне снижения количества нейтрофилов (приблизительно 30 %) (рис. 63). Постепенно исчезает сдвиг формулы крови влево При этом из крови полностью исчезают миелоциты, снижается число метамиелоцитов дои палочкоядерных — До 3 % . Последующие недели, месяцы и годы жизни у детей сохраняется ряд особенностей кроветворения, а баланс образования, созревания кровяных клеток и их потребление и разрушение определяют состав периферической крови детей различного возраста (табл. 53). 242 Лейкоцитарная формула, % Э „ ты Гемоглобин, гл Л е И Ш°9/л Т Ы' лимфоиить, моноциты эозинофилы базофилы со э , мм/ч 2 - 4 мел 5,31 170,0 10,25 26,0 58,0 12,0 3,0 0,5 6 1 - 2 мес 4,49 142,8 . 12,1 25,25 61,25 10,3 2,5 0,5 6 2 - 3 » - Ml _ 12,4 23,5 62,5 10,5 2,5 0,5 6 3 - 4 » 4,26 "59,0 - ШУ г 4,45 129,2 11,7 27,5 57,75 11,0 2,5 0,5 6 5 - 6 » 4,55 132,6 10,9 27,0 58,5 10,5 3,0 0,5 7 6 - 7 » 4,22 129,2 10,9 25,0 60,75 10,5 3,0 0,25 6 7 - 8 » 4,56 130,9 11,58 26,0 60,0 11,0 2,0 0,5 7 8 - 9 » 4,58 127,5 11,8 25,0 62,0 10,0 2,0 0,5 8 - 7 9 - 1 0 » 4,79 134,3 12,3 26,5 61,5 9,0 2,0 0,5 8 - 7 1 0 - 1 1 » 4,69 125,8 13,2 31,5 57,0 9,0 1,5 0,25 6 11 мес год 4,67 129,2 _ 10,5 L 32 '° 54,5 11,5 1,5 3J 7_ - 1 - 2 года 127,5 10,8 34,5 " 50,0 11,5 2,5 0,5 8 - 7 2 - 3 » 4,76 132,6 11,0 36,5 51,5 10,0 1,5 0,5 8 - 7 3 - 4 » 3 1 3 _ 129,2 9,9 38,0 49,0 10,5 2,0 0,5 8 , 4 - 5 » лет 1,0 0,5 8 46,0 ОТ ^ ^ 8 " - 6 - 7 » 4,89 136,0 10,6 46,5 42,0 9,5 1,5 0,5 10 7 - 8 » 5,1 132,6 9,98 44,5 45,0 9,0 1,0 0,5 10 8 - 9 » 4,84 3 5 8,5 2,0 0,5 10 9 - 1 0 » 4,9 38,5 8,0 ДО В Т(Г 1 0 - 1 1 » 4,91 144,5 8,2 50,0 36,0 9,5 2,5 0,5 8 1 1 - 1 2 » 4,83 141,1 7,9 52,5 36,0 9,0 2,0 0,5 8 1 2 - 1 3 » 5,12 132,4 8,1 53,5 35,0 8,5 2,5 0,5 8 1 3 - 1 4 » 5,02 144,5 8,3 56,5 32,0 8,5 2,5 0,5 8 1 4 - 1 5 » 4,98 146,2 7,65 60,5 28,0 9,0 2,0 0,5 8 Таблица Гемограмма ребенка Рис. 63. Первый и второй перекрест кривой нейтрофилов и лимфоцитов 1 - по Липманн 2 - по Зиброди, 3 - по Карстантану, 4 - по Н П Гундобину 5 - по Рабиновичу Как видно из табл. 53, в процессе роста ребенка наибольшие изменения претерпевает лейкоцитарная формула, причем среди форменных элементов особенно значительны изменения числа нейтрофилов и лимфоцитов (см. рис. 63) После года вновь увеличивается число нейтрофилов, а количество лимфоцитов постепенно снижается. В возрасте 4 — 5 лет вновь происходит перекрест в лейкоцитарной формуле, когда число нейтрофилов и лимфоцитов вновь сравнивается. В дальнейшем наблюдается нарастание числа нейтрофилов при снижении числа лимфоцитов. Слет лейкоцитарная формула уже мало чем отличается от таковой взрослого человека Наряду с относительным содержанием клеток, входящих в понятие лейкоцитарная формула, интерес представляет абсолютное их содержание в крови (табл 54). Таблица Абсолютное число (п-10 ч /л) форменных элементов белой крови у детей Возраст Эозинофилы Базофилы Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты При рождении 0,15-0,7 0 - 0 , 1 0 0 12,0-14,0 5,0 1,8 На, первом году жизни 0,150-0,250 0 - 0 , 1 0 0 2 , 5 - 3 , 0 5,0-6,0 0 , 6 - 0 , 9 С 1 года до 3 лет 0,150-0,250 0-0,100 3,5-4,0 5,0-5,6 1,0-1,1 С 3 до 7 лет 0,150-0,250 0-0,100 3,7-4,8 4 , 0 - 5 , 0 0 , 9 - 1 , 0 7 - 1 2 лет 0,150-0,525 0-0,075 4 , 0 - 4 , 5 3,0-3,5 0 , 7 - 0 , 9 Старше 12 лет 0,150-0,250 0 - 0 , 0 7 5 4 , 2 - 4 , 7 2 , 1 - 2 , 8 0 , 6 - 0 , 7 Как видно из табл. 54, абсолютное число нейтрофилов наибольшее у новорожденных, на первом году жизни их число становится наименьшим, аза тем вновь возрастает, превышая 4- 10 л в периферической крови Абсолютное же число лимфоцитов на протяжении первых 5 лет жизни высокое (5-10 ли более, после 5 лет их число постепенно снижается и к 12 годам не превышает 3-10 л Аналогично лимфоцитам происходят изменения моноцитов Вероятно, такой параллелизм изменений лимфоцитов и моноцитов объясняется общностью их функциональных свойств, играющих роль в иммунитете Абсолютное число эозинофилов и базофилов практически не претерпевает существенных изменений в процессе развития ребенка 244 Эритроци I арная cue i evi;« Кровь грудного ребенка по сравнению с кровью новорожденных, а также детей более старшего возраста характеризуется более низким содержанием гемоглобина и эритроцитов. Количество гемоглобина резко уменьшается в течение первых месяцев жизни, снижаясь в большинстве случаев к 2 — 3 мес до 116 — 130 гл, а иногда и до 108 гл. Затем в связи с повышением выработки эритропоэтинов содержание числа эритроцитов и гемоглобина несколько повышается Число эритроцитов превышает 4 —4,5-10 л, а содержание гемоглобина начинает превышать 110—120 гл и уже количественно на протяжении всех периодов детства мало отличается от его уровня у взрослою человека Только в течение первых двух месяцев жизни сохраняется анизоци- тоз, полихроматофилия. Число ретикулоцитов на первом году жизни несколько выше и составляет в среднем 5 — 6 %, а после года их число снижается (1 %) Имеются сведения, которые объясняют транзиторный ретикулоцитоз развитием недостаточности меди в рационе питания детей 5 — 6 мес. С расширением питания, с включением блюд прикорма медная недостаточность исчезает. Цветной показатель остается меньше единицы, что объясняется частой сидоропенией экзогенного генеза (относительно малым содержанием в рационе питания железа. При введении в питание достаточного количества мяса (50 г и более) сидоропения исчезает Большое значение имеет определение диаметра эритроцитов Абсолютное большинство эритроцитов имеет диаметр мкм Встречаются, однако, отклонения, когда диаметр эритроцитов колеблется в пределах 4,75 — 9,5 мкм Количественное соотношение эритроцитов различных диаметров выражается графически в виде эритроцитометрической кривой (кривая Ляпунова — Прай са—Джонса). Пик этой кривой на й неделе жизни приходится на 8,5 — 9 мкм, затем размер эритроцитов несколько уменьшается и к 3 мес в среднем составляет 7,5 — 7 мкм. У детей старшего возраста средний размер эритроцита равен 7,2 мкм. Эритроциты диаметром более 7,7 мкм относятся к макроцитам Имеет значение также определение толщины эритроцита, которую можно вычислить по формуле- где Т — толщина V — объем S — площадь его основания Объем эритроцита определяется с помощью гематокрита по соотношению эритроцитов и плазмы. Объем эритроцитов в период новорожденности несколько больше, чем в другие периоды детства Средний объем их иногда достигает 113 мкм, к 6 мес объем эритроцита в среднем составляет 77 мкм, затем несколько увеличивается — 87 мкм и удерживается на этих цифрах до периода полового созревания Площадь основания эритроцита (S) вычисляется по формуле 245 где к — константа, равная 3,14; г — половина среднего диаметра эритроцитов. Средняя толщина эритроцита равняется 1,9 — 2,1 мкм. Соотношение диаметра и толщины (Д/Т) в норме составляет 3,4 — 3,9; соотношение Д/Т ниже 3,4 означает тенденцию к сфероцитозу, выше 3,9 — тенденцию к планоцитозу. Сфероцитоз с микроцитозом свойствен врожденной гемолитической анемии наоборот, макропланоцитоз часто наблюдается при заболеваниях печении при некоторых формах приобретенных гемолитических анемий. Резистентность эритроцитов определяется их стойкостью к гипотоническим растворам хлорида натрия различной концентрации. При минимальной резистентности наблюдаются первые признаки гемолиза В норме она составляет 0,44 — 0,48% раствора хлорида натрия. При максимальной резистентности наблюдается полный гемолиз. В норме она составляет 0,32—0,36% раствора хлорида натрия. В последние годы возникло функционально-морфологическое понятие «эритрон», под которым следует понимать систему клеток-предшественников эритропоэза в костном мозге, ретикулоцитов и эритроцитов крови. Общий объем эритрона у взрослого человека около 2000 — 3500 мл, масса около 2600 г, число эритроцитов достигает 25 трил. Десять миллионов эритроцитов ежесекундно распадается в ретикулоэндотелиальной ткани и столько же поступает в кровяное русло из органов кроветворения и резервных депо. Суточная интенсивность эритропоэза у детей старше года 55 —80-10 1 л. Среднесуточное разрушение эритроцитов у детей старше года и у взрослых составляет 1,43% от общего их числа от случайных причин разрушается 1 % и вследствие старения — 0,43 %. Эти цифры указывают на скорость обновления эритрона. Длительность жизни эритроцитов, установленная радиологической методикой, равна у детей старше года и у взрослых 80—120 дням. |