пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
|
11* 291 В дальнейшем идет гистологическая дифференцировка структуры островка, несколько изменяется содержание и взаимное расположение Аи В-инсулоци- тов Островки зрелого типа, при котором Аи В-клетки, окружая сину- соидные капилляры, равномерно распределены по всему островку, появляются на VII месяце внутриутробного развития Наибольшая относительная масса эндокринной ткани в составе поджелудочной железы наблюдается в это же время и составляет 5,5 — 8% всей массы органа К моменту рождения относительное содержание эндокринной ткани уменьшается почти вдвое и к I 1 /? мес снова увеличивается до 6 % К концу первого года происходит опять снижение дои на этом уровне относительная масса эндокринной ткани сохраняется весь период детства. Количество островков нам м ткани у новорожденного составляет 588, к 2 мес оно составляет 1332, затем к 3 — 4 мес падает дои на этом уровне сохраняется до 50 лет Уже с й недели внутриутробного периода в ос-клетках выявляется глю- кагон К 12 нед в Р-клетках определяется инсулин, и почтив го же самое время он начинает циркулировать в крови После дифференцировки островков в них обнаруживаются D-клегки, содержащие соматостатин Таким образом, морфологическое и функциональное созревание островкового аппарата поджелудочной железы происходит очень рано и существенно опережает по срокам созревание экзокринной части Вместе стем регуляция инкреции инсулина во внутриутробном периоде и на ранних сроках жизни отличается определенными особенностями В частности, глюкоза в этом возрасте является слабым стимулятором выброса инсулина, а наибольшим стимулирующим эффектом обладают аминокислоты — сначала лейцин, в позднефетальном периоде — аргинин. Концентрация инсулина в плазме крови плода не отличается от таковой в крови материи взрослых людей Проинсулин обнаруживается в ткани железы плода в высокой концентрации Вместе стему недоношенных детей концентрации инсулина в плазме крови относительно низки и составляют от 2 до 30 мкЕД/мл У новорожденных выброс инсулина существенно возрастает в течение первых дней жизни и достигает 90—100 ЕД/мл, относительно мало коррелируя с уровнем глюкозы в крови Выведение инсулина с мочой в период с го пой день жизни увеличивается враз и не связано с функцией почек Концентрация глюкагона в крови плода увеличивается вместе со сроками внутриутробного развития и после й недели уже мало отличается от его концентрации у взрослых — 80 —240 пг/мл Существенный подъем уровня глюкагона отмечается впервые ч после родов, причем уровни гормона у детей доношенных и недоношенных оказываются очень близкими. Основным стимулятором выброса глюкагона в перинатальном периоде является аминокислота аланин Соматостатин — третий из основных гормонов поджелудочной железы Он накапливается в клетках несколько позднее, чем инсулин и глюкагон Пока нет убедительных доказательств существенных отличий в концентрации соматостатина у детей раннего возраста и взрослых, однако приводимые данные о диапазоне колебаний составляют для новорожденных 70— 190 пг/мл, грудных детей — 55— 186 пг/мл, а для взрослых — 20—150 пг/мл, те минимальные уровни с возрастом определенно снижаются В клинике детских болезней эндокринная функция поджелудочной железы исследуется главным образом в связи с ее влиянием на углеводный обмен Поэтому основным приемом исследования является определение уровня сахара в крови и его изменений во времени под влиянием пищевых нагрузок углеводами (табл 68) Основными клиническими признаками сахарного диабета у детей являются повышение аппетита (полифагия, похудание, жажда (полидипсия), поли- 292 Та б 1 и ц а 68 Критерии диагностики диабета по показателям i люкозото- лерантного теста (сахар крови в ммоль/л) Состояние углеводно! о обмена Натощак посте нагрузки 4epes 120 мни после нагрузки Здоровые 6,7 10 6 7 Нарушенная толерантность к 7 , 1 - 7 , 2 10,8-11,1 7,9-8,3 Манифестный диабет 7,2 11,1 8,3 урия, сухость кожи, чувство слабости. Нередко возникает своеобразный диабетический румянец — порозовение кожи на щеках, подбородке и надбровных дугах Иногда он сочетается с зудом кожи При переходе к коматозному состоянию с усилением жажды и полиурии возникают головная боль, тошнота, рвота, боли в животе и затем последовательное нарушение функций центральной нервной системы возбуждение, угнетение и утрата сознания Для диабетической комы характерны снижение температуры тела, резко выраженная мышечная гипотония, мягкость паз н ы х яблок, дыхание типа Куссмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе Лабораторно коне 1ашруются типергли- кемия, метаболический ацидоз, глюкозурия, ацегонурия Гиперинсулинизм проявляется периодически возникновением у ребенка гипогликемических состояний различной степени выраженности вплоть доги- погликемической комы. Умеренная гипогликемия сопровождается острым чувством голода, общей слабостью, головной болью, чувством познабливания, холодным потом, тремором рук, сонливостью При усугублении гипогликемии расширяются зрачки, нарушается зрение, утрачивается сознание, возникают судороги при общем повышенном мышечном тонусе Пульс нормальный по частоте или замедленный, температура тела чаще нормальная, запаха ацетона нет Лабораторно определяется выраженная гипогликемия при отсутствии сахара в моче Половые железы, формирование пола и созревание Процесс формирования полового фенотипа у ребенка совершается в течение всего периода развития и созревания, однако наиболее значимыми в лом отношении оказываются два периода жизни ипритом достаточно кратковременные Это период формирования пола во внутриутробном развиши, занимающий в основном около 4 меси период полового созревания длительностью 2 — 3 года у девочек и 4 —5 лету мальчиков Первичные половые клетки у мужского и женского эмбриона гистологи чески совершенно идентичны и имеют возможность дифференцировки в двух направлениях вплоть до й недели внутриутробного периода. На этой стадии присутствуют и оба внутренних половых протока — первичной почки (воль- фов протоки парамезонефрический (мюллеров проток) Первичная тона та состоит из мозгового и коркового вещеегва Основой первичной дифференцировки пола является хромосомный набор оплодотворенной яйцеклетки При наличии в эгом наборе хромосомы образуется поверхностный клеточный антиген гистосовмести мости, названный Н-антигеном. Именно образование этого антигена и индуцирует формирование из недифференцированной половой клетки мужской гонады Наличие активной хромосомы способствует дифференцировке мозгового слоя гонад в мужском направлении и формированию яичка Корковый 293 слой при этом атрофируется Это происходит между й и й неделями внутриутробного периода С й недети в яичке уже определяются интерстициальные гланд>лоциты яичка (клетки Лейдига). Если влияние хромосомы не проявилось до 6 й недели, то первичная гонада трансформируется за счет коркового слоя и превращается в яичника мозговой слой редуцируется Таким образом, формирование мужского пола представляется активным управляемым преобразованием, а образование женского — естественным самопроизвольно текущим процессом В последующих стадиях дифференцировки мужского пола непосредственным регулирующим фактором становятся уже гормоны, продуцируемые сформированным яичком Яичко начинает вырабатывать две группы гормонов Первая группа — тестостерон и дитидроте- стостерон, формируемые в гландулоцитах яичка Активизация этих клеток происходит за счет продуцируемого плацентой хорионического гонадотропина и, возможно, лютеинизирующего гормона гипофиза плода Влияние тестостерона можно под раздет и 1 Ь на общее, требующее сравнительно невысоких концентраций тормона, и местное, возможное только при высоких уровнях гормона в микрорегионе локализации самого яичка. Следствием общего действия является формирование наружных половых органов, преобразование первичного полового бугорка в пенис, образование мошонки и уретры Локальный эффект приводит к образованию из протока первичной почки семявыводящих путей и семенных пузырьков Вторая группа гормонов, секретируемых гестикулами плода,—гормоны, приводящие к интибиции (торможению) развития парамезонефрического протока Неадекватная продукция этих юрмонов может привести к продолжению развития эюго протока, иногда односторонне, там, где имеется дефект функции яичка, и формированию здесь элементов женских половых внутренних органов — матки и частично влагалища Несостоятельность тестостерона в свою очередь может быть причиной нереализации и общего его эффекта, г е развития наружных половых органов по женскому типу При женской хромосомной структуре формирование наружных и внутренних половых органов идет правильно независимо от функции яичника Поэтому даже грубые дисгенетические изменения яичников могут не отражаться на формировании органов половой сферы Влияние мужских половых гормонов, вырабатываемых тестикулами плода, сказывается не только на формировании половых органов мужского типа, но и на развиши определенных структур нейроэндокринной системы, причем тесюстерон подавляет образование циклических перестроек эндокринных функций со стороны гипоталамуса и гипофиза. Таким образом, в естественной дифференпировке органов половой системы мужского типа решающее значение имеет своевременное и полное включение гормональной функции тестикул Нарушения формирования половой сферы мотут быть связаны со следующими основными причинными факторами 1) изменениями набора и функции половых хромосом, главным образом приводящими к снижению активности хромосомы, 2) эмбриопагиями, приводящими к дисплазиям тестикул и их низкой гормональной активности, несмотря на адекватный набор хромосом XY, 3) наследственными или возникшими в эмбрио- и фетотенезе изменениями чувствительности тканей зародыша и плода к воздействию тестикулярных гормонов, 4) недостаточной стимуляцией эндокринной функции тестикул плода со стороны плаценты, 294 5) при женском генотипе (XX) — с влияниями экзогенно вводимых мужских половых гормонов, наличием у матери андрогенпродуцирующих опухолей или аномально высоким синтезом гормонов андрогенного действия надпочечниками птода Признаки полового диморфизма, возникающие в периоде внутриутробного развития, в процессе постнатального роста углубляются очень постепенно Это касаекя и медленно формирующихся различий в типе телосложения, нередко сравнительно хорошо выявляемых уже в периоде первой полноты, ив существенном своеобразии психологии и круга интересов мальчиков и девочек начиная с первых игр и рисунков. Также постепенно осуществляется гормональная подготовка к периоду полового созревания детей Так, уже в позднем фетальном периоде под влиянием андрогенов происходит половая дифференцировка гипоталамуса Здесь из двух центров, регулирующих выход рилизинт-гормона для лютеинизирующего гормона — тонического и циклического, у мальчиков сохраняется активность только тонического Очевидно, такой предварительной подготовкой к половому созреванию и фактором дальнейшей потовой специализации высших отделов эндокринной системы являются повышение уровня гонадогропных и половых гормонов у детей первых месяцев жизни и значимый пик выработки андрогенов надпочечников у детей после завершения первого выТяжения В целом для всего периода детства до начала полового созревания характерна очень высокая чувствительность гипогаламических центров к минимальным уровням андрогенов периферической крови Именно благодаря этой чувствительности образуется необходимое сдерживающее влияние гипоталамуса на выработку гонадо гропных гормонов и начало созревания детей Торможение секреции рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона в гипоталамусе обеспечивается активным тормозящим эффектом гипотетических центров поддержания детства, возбуждаемых в свою очередь низкими концентрациями половых стероидов крови У человека центры поддержания детства располагаются, вероятно, в заднем гипоталамусе и эпифизе Знаменателен факт, что этот период приходится у всех детей примерно на одни и те же даты по костному возрасту и на сравнительно близкие показатели подо стигнутой массе тела (отдельно для мальчиков и девочек) Поэтому нетьзя исключить, что включение механизмов полового созревания каким-то образом связано с общей соматической зрелостью ребенка Последовательность признаков полового созревания более или менее постоянна и мало связана с конкретным сроком его начала. Для девочек и мальчиков эта последовательность может быть представлена следующим образом Для девочек лет рост костей таза, округление ягодиц, незначительное приподнятое сосков молочных желез 10—11 лет — куполообразное приподнятое грудной железы (стадия бутона, появление волос на юбке. 11 — 12 лет — увеличение наружных гениталий, изменение эпителия влагалища 12—13 лет — развитие железистой ткани грудных желез и прилегающих к околососковому кружку участков, пигментация сосков, появление первых менструаций 13—14 лет — рост волос в подмышечных впадинах, нерегулярные менструации. 14—15 лет — изменение формы ягодиц и газа 15—16 лет — появление угрей, регулярные менструации. 16—17 лет — остановка роста скелета 295 Для мальчиков лет — начало роста яичек и полового члена. 11 — 12 лет — увеличение простаты, рост гортани. 12—13 лет — значительный рост яичек и полового члена. Рост волос на лобке женского типа 13—14 лет — быстрый рост яичек и полового члена, узлообразное уплотнение околососковой области, начало изменения голоса. 14—15 лет — рост волос в подмышечных впадинах, дальнейшее изменение голоса, появление волос на лице, пигментация мошонки, первая эякуляция 15—16 лет — созревание сперматозоидов 16—17 лет - оволосение лобка по мужскому типу, рост волос по всему телу, появление сперматозоидов. 17 — 21 год — остановка роста скелета. Целый ряд признаков полового созревания совпадают для мальчиков и девочек Эго относится к ускорению роста, появлению оволосения на лобке и подмышечных впадинах, снижению тембра голоса Эта общность связана с зависимостью перечисленных признаков от увеличения активности надпочечников, повышенной продукции ими андрогенов Другие признаки являются половоспецифическими и зависят уже от выработки специфических половых 1 ормонов (табл 69). Таблица Нормы содержания половых стероидов в плазме крови (средние и границы колебаний) Мальчики Девочки тестостерон, эстради- эстерон, тестостерон, эстрадноч Э С П Г Новорожденные 0,31 10,7 2,4 0,26 2,85 11,2 20 дней мес 2,47 8 0,08 13,5 (0,8-3,8) ( 0 - 3 9 ) ( 0 - 3 2 ) Стадии полового созревания Р 0,12 12 0,12 8,7 7,5 (0,05-0,60) (0,03-0,27) ( 0 - 2 9 ) ( 0 - 1 5 ) Р 0,65 10 16 0,26 18,3 16,7 (0,19-1,95) (0,18-0,3) ( 7 - 3 8 ) ( 0 - 3 9 ) РЗ 1,91 17 22 0,37 26,8 30 (0,82-4,0) (0,19-0,75) ( 1 6 - 4 4 ) ( 1 1 - 5 1 ) Р 2,92 33 0,37 50,2 56,8 (1,1-5,2) (0,25-0,58) ( 1 8 - 7 9 ) ( 1 6 - 8 8 ) Р 4,72 24 35 0,50 59,9 77,2 (1,2-8,0) (0,12-0,99) ( 9 - 1 2 5 ) (16-215) Методика исследования пола и полового созревания Анамнез Наиболее частыми жалобами самого ребенка или его родителей являются указания на запаздывание или преждевременное появление признаков полового созревания, а также на особенности строения наружных половых органов К особенностям сбора анамнеза при этой патологии следует отнести. 1 Сбор сведений о наличии особенностей периода полового созревания у родителей ребенка, других детей в семье или близких родственников Это может быть аналогичное опережение или запаздывание по срокам, могут быть родственники бездетные и не вступающие в брак 2 Сведения о течении предшествующих беременностей, наличии выкидышей, мертворождений Анализируя течение беременности настоящим ребенком, необходимо остановиться на всех возможных неблагоприятных факторах и заболеваниях матери с уточнением срока их перенесения или воздействия Крайне важны сведения о приеме беременной лекарственных средств, особенно гормональных 3 Сведения о развитии настоящего ребенка, включая всю динамику роста и массы тела, особенности психического развития, наличие в прошлом острых и хронических заболеваний, отражавшихся на общем развитии и росте ребенка, особенности аппетита, склонность к рвоте, отрыгиваниям Имеют значение школьная успеваемость, отношения со сверстниками, круг дополнительных интересов и увлечений школьника Общий осмотр ребенка должен прежде всего выявить наличие грубых особенностей физического развития и телосложения, явных деформаций скелета Особое внимание уделяется оценке роста, жироотложения, развитию мышц, пропорциям тела. Последнее желательно оценить, используя и антропометрические данные. При некоторых формах нарушений половой дифференцировки возникают также достаточно специфические признаки измененного телосложения — такие, как укорочение шеи, деформация грудной клетки по типу очень плоской (щитовой) или бочкообразной груди Нередко наблюдаются аномалии кистей и стоп укорочение мегакарпальных и метатар- зальных костей, недоразвитие фаланг, деформация ногтей У новорожденных кисти и стопы могут выглядеть распухшими и быть плотными на ощупь При осмотре головы и лица можно констатировать изменение формы ушных раковин, опущение верхнего века (птоз одно- или двусторонний, иногда недоразвитие нижней челюсти (микрогнатизм), высокое, так называемое готическое небо, низкую границу роста волос на шее На коже туловища можно наблюдать участки депигментации (витилиго) Нередко обнаруживается избыточное оволосение кожи на предплечьях, голени, а иногда и на животе и груди Оценивается выраженность вторичных половых признаков Для девочек вторичные половые признаки оцениваются в баллах с учетом стадий развития Развитие молочной железы Стадия Балл Железы не выдаются над поверхностью грудной клетки М а 0,0 Железы несколько выдаются, околососковый кружок вместе с соском M a t 1,2 образует единый конус кружком имеют форму конуса Тело железы принимает округлую форму, соски приподнимаются над Ма, 3,6 околососковым кружком Оволосение лобка Отсутствие волос Р 0,0 Единичные волосы Р 0,3 Волосы на центральном участке лобка редкие, длинные Р 0,6 Волосы на всем треугольнике лобка длинные, вьющиеся, 1>стые Р 0,9 Разиитие волос в подмышечной впадине Отсутствие волос Ах 0,0 Единичные волосы Ах, 0,4 Волосы редкие на центральном участке впадины Ах 0,8 Вотосы густые, вьющиеся по всей впадине Ах 1,2 Становление менструальной функции Отсутствие менструаций М е 0,0 1—2 менструации к моменту осмотра Mej 2,1 Нерегулярные менструации Ме 2 4,2 Регулярные » Ме 3 6,3 297 |