пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
|
ЭНДОКРИНН Я ( Ш I I. Ми и Гипофи5 Гипофиз развивается из двух отдельных зачатков Один из них — вырост эктодермального эпителия (карман Ратке) — закладывается у эмбриона человека на й неделе внутриутробной жизни, и из него в дальнейшем формируются передняя и средняя доли, составляющие аденогипофиз. Другой зачаток — вырост межуточного мозга, состоящий из нервных клеток, из которого образуется задняя доля, или нейрогипофиз Гипофиз начинает функционировать очень рано. С й недели внутриутробной жизни удается уже определить следы АКТГ. У новорожденных масса гипофиза равна 10—15 мг, а к периоду половой зрелости увеличивается 279 примерно в 2 раза, достигая 20 — 35 мг У взрослого гипофиз весит 50 — 65 мг Размеры гипофиза с возрастом увеличиваются, что подтверждается увеличением турецкого седла на рентгенограммах. Средняя величина турецкого седла у новорожденного 2,5 х 3 мм, к 1 году — 4 x 5 мм, ау взрослого — 9 x 1 1 мм. В гипофизе различают 3 доли 1) переднюю — аденогипофиз; 2) промежуточную (железистую) и 3) заднюю, или нейрогипофиз Большую часть (75 %) гипофиза составляет аденогипофиз, средняя доля равна 1—2%, а задняя доля от всей массы гипофиза В аденогипофизе новорожденных доминируют базофилы, причем часто они дегранулированы, что указывает на высокую функциональную активность. Клетки гипофиза постепенно увеличиваются с возрастом. В передней доле гипофиза образуются следующие гормоны 1 АКТГ (адренокортикотропный гормон. 2 СТГ (соматотропный) 3. ТТГ (тиреотропный. 4 ФСГ (фолликулостимулирующий). 5. Л Г (лютеинизирующий) 6. ЛТГ или МГ (лактогенный — пролактин. 7. Гонадотропные. В средней, или промежуточной, доле образуется меланофорный гормон. В задней доле, или нейрогипофизе, синтезируются два гормона а) окситоцин и б) вазопрессин или антидиуретический гормон Соматотропный гормон (СТГ) — гормон роста — через соматомедины влияет на метаболизм, и, следовательно, рост В гипофизе содержится около 3 — 5 мг СТГ. СТГ повышает синтез белка и снижает распад аминокислот, что сказывается на увеличении запасов белка СТГ угнетает в тоже время окисление углеводов в тканях. Это действие в значительной мере также опосредовано через поджелудочную железу. Наряду с влиянием на белковый обмен СТГ вызывает задержку фосфора, натрия, калия, кальция Одновременно увеличивается распад жира, о чем свидетельствует нарастание в крови свободных жирных кислот. Это все приводит к ускорению роста (рис. 77) Тиреотропный гормон стимулирует рост и функцию щитовидной железы, повышает ее секреторную функцию, аккумуляцию железой йода, синтез ивы деление ее гормонов. ТТГ выпущен в виде препаратов для клинического применения и используется для дифференциации первичной и вторичной гипофункции щитовидной железы (микседемы) Адренокортикотропный гормон влияет на кору надпочечников, размеры которой после введения АКТГ могут в течение 4 дней увеличиваться вдвое В основном это увеличение происходит за счет внутренних зон Клубочковая же зона в этом процессе почти не участвует АКТГ стимулирует синтез и секрецию глюкокортикоидов кортизола кортикостерона и не влияет на синтез альдостерона При введении АКТГ отмечается атрофия тимуса, эозинопения, гипергликемия. Это действие АКТГ опосредовано через надпочечник. Гонадотропное действие гипофиза выражается в увеличении функции половых желез. Исходя из функциональной активности гормонов складывается клиническая картина поражений гипофиза, которые могут быть классифицированы следующим образом I. Болезни, возникающие вследствие гиперактивности железы (гигантизм, акромегалия) II Болезни, возникающие вследствие недостаточности железы (болезнь Симмондса, нанизм). III Болезни, при которых нет клинических проявлений эндокринопатии (хромофобная аденома. 280 Рис. 77. Содержание гормона роста у детей разного возраста В клинике очень часты сложные сочетанные нарушения. Особое положение занимает возраст больного, когда возникают те или иные нарушения гипофиза. Например, если гиперактив ность аденогипофиза возникает у ребенка, то у больного имеется гигантизм. Если болезнь начинается во взрослом состоянии, когда рост прекращается, то развивается акромегалия В первом случае, когда не произошло закрытия эпифизарных хрящей, происходит равномерное ускорение роста, однако в конечном счете присоединяется и акромегалия. Болезнь Иценко — Кушинга гипофизарного происхождения проявляется вследствие чрезмерной стимуляции АКТГ функции надпочечников. Ее характерными признаками являются ожирение, полнокровие, акроцианоз, тенденция к появлению пурпуры, багровые полосы на животе, гирсутизм, дистрофия половой системы, гипертония, остеопороз, тенденция к гипергликемии. При ожирении вследствие болезни Кушинга характерно чрезмерное отложение жира на лице (лунообразное, туловище, шее, в то время как ноги остаются худыми Ко второй группе заболеваний, связанных с недостаточностью железы, относится гипопитуитаризм, при котором гипофиз может поражаться первично или вторично. При этом может наблюдаться понижение выработки одного или нескольких гормонов гипофиза. Если этот синдром возникает у детей, он проявляется отставанием в росте с последующим проявлением карликовости Одновременно поражаются и другие эндокринные железы Из них вначале вовлекаются в процесс половые, затем щитовидная железы ив последующем кора надпочечников. У детей развивается микседема с типичными изменениями кожи (сухость, слизистый отек, снижением рефлексов и повышением уровня холестерина, непереносимостью холода, уменьшением потоотделения. Надпочечниковая недостаточность проявляется слабостью, неспособностью адаптироваться к стрессорным воздействиями пониженной сопротивляемостью. Болезнь Симмондса — гипофизарная кахексия — проявляется общим истощением Кожа морщинистая, сухая, волосы редкие Основной обмен и температура снижены, гипотония и гипогликемия. Зубы разрушаются и выпадают При врожденных формах карликовости и инфантилизма дети рождаются нормального роста и массы тела Их рост обычно продолжается и некоторое время после рождения. Обычно слет начинают замечать отставание в росте. Тело имеет обычные пропорции и симметрию. Развитие костей и зубов, закрытие эпифизарных хрящей и половое созревание заторможены. Характерен несоответствующий возрасту старческий вид — прогерия. Кожа морщинистая и образует складки. Распределение жира нарушено. При поражении задней доли гипофиза — нейрогипофиза развивается синдром несахарного диабета, при котором с мочой теряется огромное количество воды, так как снижается реабсорбция Н 0 в дистальном канальце нефрона Вследствие невыносимой жажды больные постоянно пьют воду. Полиурия и полидипсия (которая вторична, так как организм стремится компенсировать гиповолемию) могут возникать и вторично при некоторых заболеваниях (сахарный диабет, хронический нефрит с компенсаторной полиурией, тиреотоксикоз. Несахарный диабет может быть первичным вследствие истинной недостаточности продукции антидиуретического гормона (АДГ) или нефрогенным вследствие недостаточной чувствительности эпителия дистального канальца нефрона к АДГ. Для суждения о функциональном состоянии гипофиза, кроме клинических данных, используют и различные лабораторные показатели. В настоящее время это прежде всего прямые радиоиммунологические методы исследования уровней гормонов в крови ребенка. Гормон роста (СТГ) в наибольшей концентрации находится у новорожденных. При диагностическом исследовании гормона определяют его базальный уровень (около 10 нг в 1 мл) и уровень вовремя сна, когда происходит естественное повышение выделения гормона роста Кроме того, используют провокацию выделения гормона, создавая умеренную гипогликемию введением инсулина. Во сне и при стимуляции инсулином уровень гормона роста возрастает враз. Адренокортикотропный гормон в крови новорожденного составляет 12 — 40 нмоль/л, потом его уровень резко снижается ив школьном возрасте составляет 6—12 нмоль/л Тиреотропный гормону новорожденных исключительно высок — 11 — 99 мкЕД/мл, в другие возрастные периоды его концентрация враз ниже и составляет от 0,6 до 6,3 мкЕД/мл. Лютеинизирующий гормону мальчиков в младшем возрасте имеет концентрацию в крови около 3 — 9 мкЕД/мл и к 14—15 годам возрастает до 10 — 20 мкЕД/мл. У девочек за этот же возрастной интервал концентрация лютеинизирующего гормона увеличивается от 4—15 до 10 — 40 мкЕД/мл. Особенно показательно увеличение концентрации лютеинизирующего гормона после стимуляции гонадотропин-рилизинг-фактором. Реакция на введение ри- лизинг-фактора возрастает по мере полового созревания и из 2 кратной становится кратной. Фолликулостимулирующий гормону мальчиков от младшего к старшему школьному возрасту возрастает с 3 — 4 до 11 — 13 мкЕД/мл, у девочек за эти же годы — от 2 —8 до 3 — 25 мкЕД/мл. В ответ на введение рилизинг-фактора выделение гормона возрастает примерно вдвое независимо от возраста. Щитовидная желе$а Зачаток щитовидной железы у зародыша человека отчетливо выявляется к концу го месяца внутриутробного развития при длине зародыша всего 3,5 —4 мм. Он располагается в дне ротовой полости и представляет собой утолщение эктодермальных клеток глотки по средней линии тела. Из этого утолщения в подлежащую мезенхиму направляется вырост, формирующий эпителиальный дивертикул Удлиняясь, дивертикул приобретает в дистальной части двудольчатое строение. Стебель, соединяющий тиреоидный зачаток с языком (щитоязычный проток, истончается и постепенно фрагментируется, а его дистальныи конец дифференцируется в пирамидальный отросток щитовидной железы Кроме того, в образовании щитовидной железы принимают участие и два латеральных тиреоидных зачатка, которые образуются из каудальной части эмбриональной глотки Первые фолликулы в ткани железы возникают на 6 й неделе внутриутробного развития. В цитоплазме клеток в это время появляются вакуоли. С 9 — й недели среди массы клеток фолликулов появляются капли коллоида С й недели все фолликулы заполнены коллоидом. Способность к поглощению йода щитовидная железа приобретает к моменту появления в ней коллоида. Гистологическая структура эмбриональной щитовидной железы после образования фолликулов сходна с таковой у взрослых. Таким образом, уже к IV месяцу внутриутробной жизни щитовидная железа становится вполне сформированной структурно и функционально активной Данные, полученные по внутритиреоидному обмену йода, подтверждают, что и качественно функция щитовидной железы плода в это время не отличается от ее функции у взрослых. Регуляция функции щитовидной железы плода осуществляется прежде всего собственным тиреостимулирующим гормоном гипофиза, так как аналогичный гормон матери через плацентарный барьер не проникает Щитовидная железа новорожденного имеет массу от 1 дог Примерно до месячного возраста масса щитовидной железы может уменьшаться Затем начинается бурное увеличение массы железы до 5 летнего возраста. Затем темп роста замедляется вплоть до препубертатного периода. В это время снова ускоряется рост размеров и массы железы. Приводим средние показатели массы щитовидной железы у детей различного возраста Возраст Масса щитовидной Возраст Масса щитовидной Новорожденные 1,5 + 0,7 4 - 1 0 лет 5,31 + 2,1 1 - 5 нед 1,4 + 0,6 1 0 - 1 4 9,6 + 5,1 1 2 - 5 2 » 2,0 + 0,9 1 4 - 1 8 14,2 + 5,2 1 - 2 года 2,6+1,4 2 - 4 » 3,9+2 С возрастом в железе увеличивается величина узелков и содержание коллоида, исчезает цилиндрический фолликулярный эпителий и появляется плоский, увеличивается количество фолликулов. Окончательное гистологическое строение железа приобретает только после 15 лет. Основными гормонами щитовидной железы являются тироксин и трийод- тиронин (Т и Тз). Кроме того, щитовидная железа является источником еще одного гормона — тиреокальцитонина, который продуцируется С-клетками щитовидной железы. Являясь полипептидом, состоящим из 32 аминокислот, он имеет огромное значение в регуляции фосфорно-кальциевого обмена, выступая антагонистом паратгормона во всех реакциях последнего на повышение уровня кальция крови Осуществляет защиту организма от избыточного поступления кальция, уменьшая реабсорбцию кальция в канальцах почки, всасывание кальция из кишечника и увеличивая фиксацию кальция в костной ткани Выделение тиреокальцитонина регулируется как уровнем кальция крови, таки изменениями секреции гастрина при приеме пищи, богатой кальцием коровье молоко. Функция щитовидной железы по выработке кальцитонина созревает рано, ив крови плода имеется высокий уровень кальцитонина. В постнатальном периоде концентрация в крови снижается и составляет 30 — 85 мкг %. Значительная часть трийодтиронина образуется не в щитовидной железе, а на периферии путем монодийодирования тироксина. Основным стимулятором образования Тз и Тд является регулирующее влияние гипофиза через изменение уровня тиреостимулирующего гормона. Регуляция осуществляется через механизмы обратной связи повышение в крови уровня циркулирующего Тз тормозит выброс тиреостимулирующего гормона, снижение Тз имеет обратный эффект. Максимальные уровни тироксина, трийодтиронина и тиреостимули рующего гормона в сыворотке крови определяются впервые часы и дни жизни Это указывает на существенную роль этих гормонов в процессе постнатальной адаптации. В последующем имеет место снижение уровня гормонов табл. 66). 283 Таблица Содержание тироксина, трийодтиронина и тиреостимулирующего гормона у детей различных возрастов Возраст Тироксин (Т) Трийодтиронин (Т) Тиреостимули- рующий Возраст мгк % нмоль/л нг% нмоль/л Тиреостимули- рующий 1 мес 12,5 > 293 ч 68 24 ч 16 1 262 I 17,1 48 » - | 8 5 - 2 3 3 191 ( 9 7 - 3 9 4 12,8 4 2 - 3 6 » 13 J 125 J 6 нед 10,3 1 год 11,0 - 176 - 10,5 9 4 - 1 9 3 168 5 - 1 0 » 9,3 8 2 - 1 7 1 150 162-414 1,9 1 0 - 1 5 » 8,1 7,6 7 2 - 1 5 0 133 145-371 1 15 » 8,1 7,6 125 128-328 \ Тироксин и трийодтиронин обладают исключительно глубоким влиянием на детский организм. Их действие определяет нормальный рост, нормальное созревание скелета (костный возраст, нормальную дифференцировку головного мозга и интеллектуальное развитие, нормальное развитие структур кожи и ее придатков, увеличение потребления кислорода тканями, ускорение использования углеводов и аминокислот в гканях. Таким образом, эти гормоны являются универсальными стимуляторами метаболизма, роста и развития Недостаточная и избыточная продукция гормонов щитовидной железы оказывает разнообразные и очень значимые нарушения жизнедеятельности В тоже время недостаточность функции щитовидной железы у плода может не сказаться существенно на его развитии, так как плацента хорошо пропускает материнские тиреоидные гормоны (кроме тиреостимулирующего) Аналогичным образом и щитовидная железа плода может компенсировать недостаточную продукцию тиреоидных гормонов щитовидной железой беременной женщины. После рождения ребенка недостаточность щитовидной железы должна быть распознана как можно раньше, так как запаздывание влечении может крайне тяжело отразиться на развитии ребенка. Для суждения о функциональном состоянии щитовидной железы разработаны многие тесты. Они используются в клинической практике Косвенные тесты. Изучение костного возраста проводится рент генологически. Оно может обнаружить замедление появления точек окостенения при недостаточности щитовидной железы (гипофункции) 2. Повышение холестерина в крови также свидетельствует о гипофункции щитовидной железы. 3. Снижение основного обмена при гипофункции, повышение — при гиперфункции 4. Другие признаки гипофункции а) уменьшение креатинурии и изменение соотношения креатин/креатинин в моче б) увеличение Р-липопротеинов; в) снижение уровня щелочной фосфатазы, гиперкаротениемии и чувствительности к инсулину, г) затяжная физиологическая желтуха вследствие нарушения глюкуронизации билирубина Прямые тесты. Прямое радиоиммунологическое исследование гормонов крови ребенка (Тз, Т, ТТГ). 2. Определение связанного с белком йода в сыворотке. Содержание связанного с белкам йода (СБИ), отражая концентрацию гормона на пути к тканям, в первую неделю постнатальной жизни варьирует в пределах 9—14 мкг. В дальнейшем уровень СБИ снижается до 4,5 — 8 мкг. Экстрагированный бутанолом йод (БЭИ), не содержащий неорганического йодида, более точно от Рис. 78. Гипотиреоз врожденный. ражает содержание гормона в крови. БЭИ обычно меньше СБИ на 0,5 мкг %. 3. Тест фиксации меченого трий- одтиронина, который позволяет избежать облучения организма. К крови добавляют меченый трийодтиро- нин, который фиксируется плазменными белками — транспортерами гормона щитовидной железы. При достаточном количестве гормона фиксация трийодтиронина (меченого) не происходит. При недостатке гормонов наблюдается, наоборот, большое включение трийодтиронина. Существует разница в величине фиксации на белках и клетках. Если гормона в крови много, то введенный трийодтиронин фиксируется клетками крови. Если же гормона мало, то, наоборот, он фиксируется белками плазмы, а не клетками крови. Имеется и ряд клинических признаков, отражающих гипо- или гиперфункцию щитовидной железы. Нарушения функции щитовидной железы могут проявиться а) недостатком гормона — гипотиреозом. У ребенка отмечаются общая заторможенность, вялость, адинамия, снижение аппетита, запоры. Кожа бледная, испещрена темными пятнами. Тургор тканей снижен, они холодны на ощупь, утолщены, отечны, язык широкий, толстый. Задержка развития скелета — отставание роста, недоразвитие носоглазничной области (утолщение основания носа. Короткая шея, низкий лоб, губы утолщены, волосы грубые и редкие (рис. 7&), Врожденный гипотиреоз проявляется группой неспецифиче ских признаков. К ним относятся большая масса тела при рождении, затяжной характер желтухи, увеличение живота, склонность к задержке стула и позднему отхождению мекония, ослабление или полное отсутствие сосательного рефлекса, нередко затрудненное носовое дыхание. В последующие недели становятся заметными тмставание в неврологическом развитии, длительное сохранение гипертонии мышц, сонливость, вялость, низкий тембр голоса при крике. Для раннего выявления врожденного гипотиреоза проводится радиоим мунологическое исследование тиреоидных гормонов в крови новорожденных. Для этой формы гипотиреоза характерно значительное повышение содержания тиреотропного гормона б) усилением продукции — гипертиреозом. Ребенок раздражителен, отмечаются гиперкинезы, гипергидроз, повышение сухожильных рефлексов, исхудание, тремор, тахикардия, пучеглазие, зоб, симптомы Грефе запаздывание опускания век — отставание верхнего века при переводе взгляда сверху вниз с обнажением склеры, расширение глазной щели, редкость мигания (в норме в течение 1 мин 3 — 5 миганий), нарушение конвергенции с отведением взгляда при попытке фиксации на близко расположенном предмете (симптом Мебиуса в) нормальным синтезом гормона (эутиреоз). Заболевание ограничивается лишь морфологическими изменениями железы при пальпации, так как железа доступна для пальпации. |