пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин

• Название: Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
• Дата: 31.03.2022
• Размер: 5.7 Mb.
• Имя файла: Пропедевтика детских болезней.pdf
• Тип: Литература; #432506
• страница: 43 из 60

Оволосение подмышечной впадины Отсутствие волос Ах 0,0 Единичные волосы Ах, 1,0 Редкие волосы на центральном участке Ах 2,0 Густые прямые вочосы по всей впадине Ах, 3,0
Оволосение лобка Отсутствие волос Р 0,0 Единичные волосы Р, 1,1 Редкие волосы в центральной части Р, 2,2 Густые прямые во юсы неравномерно по всей поверхности лобка без Р, 3,3 Густые вьющиеся волосы равномерно по всей поверхности лобка в виде Р 4,4 треугольника Густые вьющиеся волосы, распространяющиеся на внутреннюю поверх- Р, 5,5 носгь бедер ив направлении к пупку Рост щитовидного хряща Отсутствие признаков роста L
0 0,0 Начинающееся выпячивание хряща L, 0,6 Отчетливое выпячивание (кадык) L
2 1,2 Изменение тембра голоса Детский голос V
0 0,0 Мутация (ломка) голоса V, 0,7
Мужскоп тембр голоса V
2 1,4
Оволосение лица Отсутствие оволосения F
0 0,0 Начинающееся оволосение над верхней губой F, 1,6 Жесткие волосы над верхней губой и появление волос на подбородке F, 3,2 Распространенное оволосение над верхней губой и на подбородке стен денцией к с шянию. начало роста бакенбардов Слияние зон роста волос над губой ив области подбородка, выраженный рост бакенбардов Слияние всех зон оволосения лица F, 8,0 Осмотр наружных половых органов производится тогда, когда удается найти контакт с ребенком ион привыкнет к процедуре общего осмотра Необходимо, чтобы осмотр наружных половых органов девочки производился в присутствии либо матери, либо медицинской сестры Осмотр половых органов новорожденного рекомендуют проводить в коленно-локтевом положении девочки, осмотр старших девочек проводят в положении лежа на спине с приведенными к животу бедрами и их фиксации в таком положении медицинской сестрой У матьчиков контроль полового созревания осуществляется легче, чему девочек, в связи с возможностью у них количественного измерения яичек и сопоставления размеров со стандартом для данного возраста Несколько менее надежен контроль по степени развития полового члена.
298

Рис. 81. Стадии оволосения лобка При осмотре наружных половых органов можно отметить либо их неопределенное, «интерсексуальиое» состояние, либо наличие аномалий строения. К аномалиям, свойственным мальчикам, относятся Гипоспадия — нижняя расщелина уретры При этом часто отмечается искривление полового члена и расположение отверстия уретры на любом уровне от нижней поверхности головки до промежности.
Эписпадия — верхняя расщелина уретры При этом отмечается искривление полового члена, подтягивание его вверх и втягивание в окружающие ткани
299

Гипоплазия половою члена (микропенис) — резкое укорочение полового члена сего общей длиной у новорожденною менее 1 см. Может сочетаться с другими пороками Фимоз — врожденное сужение крайней плотине допускающее обнажения головки.
Парафимоз — ущемление головки крайней плотью, осложнение фимоза. Агенезия яичек по типу анорхии (их отсутствие) или монорхии (наличие одного яичка. Крипторхизм — задержка при опускании в мошонку яичка на ею естественном пути. Различают паховый и абдоминальный крипторхизм. У новорожденных он часто связан с задержкой внуфиутробною развития, незрелостью или недоношенное 1ью. Водянка яичка — скопление жидкости между наружными внутренним листками собственной оболочки яичка К аномалиям, свойственным девочкам, огнося1Ся: агенезия, 1ипоплазия или гипертрофия клиюра, сращения малых или больших половых губ, зара- щение девственной плевы, расщепление клитора, аплазия половых губи девственной плевы. При распознавании интерсексуальных состояний следует иметь ввиду возможность возникновения самых различных аномалий строения наружных половых органов. Вместе стем при большинстве этих аномалий имеются некоторые наиболее общие компоненты. К ним относятся увеличение клиюра, сохранение урогенитальното синуса или формирование общего уротениталь- ного отверстия, что может являться также признаками вирилизирующей врожденной гиперплазии надпочечников (адреногенитальный синдром) и называется ложным женским гермафродитизмом. Вполне благоприятной, часто наследственно обусловленной особенностью половою созревания у мальчиков является преходящее умеренное увеличение грудных желез (гинекомастия) Это увеличение может держаться в течение 2 — 3 лег и затем проходит бесследно. Оно обусловлено высокой, чувствительностью тканей к действию увеличенною уровня эстрогенов, свойственного нормальному пубертатному процессу у мальчиков. Нарушения пола и половою развития у детей очень мноюобразны и встречаются часто, особенно у мальчиков. Преобладающими являются расстройства сроков полового созревания, чаще его отставание, реже опережение, те. более раннее начало. Существенно реже встречаются аномалии формирования пола, при которых имеют место явления морфологической Рис. 82. Стадии развития мужских геншалии
300

Рис. 83. Стадии развития молочных желез.

анатомической, эндокринной, генетической или сексуально-психологической частичной или полной инверсии пола Нормальное развитие ребенка и полноценная его социально-психологическая адаптация возможны только в том случае, если имеет место полное совпадение пола генетического, гонадного, соматического и психологического Это состояние называют изосексуаль- ностью При аномальном формировании пола этого единства уже не будет, и для определения этого состояния используют термины «гетеросексуаль- ность» или интерсексуальность. Врачебный контроль за течением процесса полового созревания прежде всего включает в себя оценку возраста начала появления пубертатных сдвигов Наиболее ранней границей появления признаков полового созревания можно считать для девочек возраст около 8 —8'/2 лет, для мальчиков — 10 — 10'/
2
лет Если имеет место более раннее начало, то ребенок подлежит специальному эндокринологическому обследованию Задержка появления признаков полового созревания может не считаться проявлением заболевания, если оно носит семейный наследственный характер и сроки начала созревания отодвинуты для мальчиков не более чем до 14 лета для девочек — до
121/
2
-13 лет Таблица Сроки полового созревания детей Мальчики Девочки
Возрюг фор чулы фог мулы о, до от до
10 лег
M a
0
P
0
A x w
M e
0
M a
2
P , A x Me,,
0 - 2 , 7 1 1 »
M d i P , A x
0
M e
0
M a
2
P , A x M e
0 1,2-2,7 12 »
V
0
P
0
L
0
A x „ F
n
V^JLDAXOF,,
0 - 1,8
M d , P
0
A x
0
M e
( )
Md,P,Ax Me,
1,2-7,0 П » V ^ L o A x n F , , V
2
P , L , A X
2
F
0 0,7 — 6,4 М а
2
Р , Ах М е
Ma,P,Ax Me,
3 , 0 - 1 1,6 14 »
V i P , L
0
A x
( )
F
0
V
2
P , L , A x , F ,
2,7-10,1
Ma,P
2
Ax
2
Me„
Md,P
3
Ax Me
3 5 , 0 - 12,0 15 »
V,P4L[Ax
0
F
( )
V
2
P , l v U

F
2 4 , 6 - 1 4 , 3
M a , P , A x , M e ,
Ma,P,Ax Me,
11,6 и выше
16 » V , P
4
L , A x , F , V > , U A x
4
F ,
10,0-16,9 17 » V,P
2
L , A x 2 F
0
V > , L
2
A x
4
F ,
10,6-16,9 Схема интегральной оценки стадии полового созревания по Таннеру предполагает учет следующих признаков. Для мальчиков -С та д и я I Отмечается ускорение роста и прибавки массы тела, увеличение жироотложения, начало увеличения яичек без оволосения лобка и роста полового члена Стадия. Продолжение ускорения роста тела, увеличение мошонки и яичек с начальным оволосением лобка, увеличение размеров ареолы и ее потемнение Стадия. Увеличение половых органов с ростом полового члена в длину, оволосение лобка III стадии, появление волос на лице у углов верхней губы, рост ширины плеч относительно ширины таза, существенное увеличение мышечной массы, ломка голоса, преходящая гинекомастия Стадия. Появление волос в подмышечных впадинах, развитие половых органов IV стадии, оволосение лобка IV стадии, волосы на пице преимущественно в области верхней губы, низкий тембр голоса, первые эякуляции. Сад и я V Гениталии и оволосение лобка по взрослому типу (стадия V), распространение волос на лице, как у взрослого, торможение роста, исчезновение гинекомастии, телосложение зрелого мужчины
302

Для девочек Стадия Нет увеличения грудных желез и роста волос на лобке, наружные гениталии детского типа, начало роста яичников, рН влагалища
6,0-7,0 Стадия Развитие грудной железы до стадии бутона (II стадия, затем начало оволосения лобка (II стадия, ускорение роста тела, преимущественное расширение бедер, увеличение накопления жировой ткани Стадия. Молочная железа и оволосение лобка соответственно III стадии, увеличение влагалища с утолщением эпителия и отложением гликогена в его клетках Снижение рН влагалища дои появление во влагалищной слизи палочек Дедерлейна Максимальное ускорение роста тела Стадия. Появление оволосения в подмышечных впадинах, начало менструаций, оволосение лобка и развитие молочной железы соответственно
IV стадии Продолжение увеличения яичников Стадия Молочные железы и оволосение лобка соответствуют
V стадии Уменьшение скорости роста, возникновение регулярных овуляций. Нередко можно столкнуться с семейными наследственными особенностями наступления сроков полового созревания очень ранним началом его или, напротив, некоторым отставанием К простой задержке относится общая задержка роста и развития вследствие плохого питания, длительно текущих или многократных общих заболеваний ребенка. Все остальные формы задержки определяются либо патологией самих половых желез, либо нарушением их регуляции со стороны гипофиза и гипоталамуса У девочек конституциональное, наследственно обусловленное раннее половое созревание отмечается в возрасте 5 — 8 лет Своеобразной формой аномалии полового созревания является парциальное созревание, чаще наблюдаемое у девочек При этом имеет место изолированное увеличение молочных желез (одной или двух) при отсутствии других признаков или возникновение только подмышечного оволосения. Ускорение признаков полового созревания у мальчиков почти никогда не носит доброкачественною конституционального характера. Чаще всею раннее возникновение у них вторичных половых признаков является следствием внутричерепных травм, воспалительных или опухолевых процессов, на втором месте стоит гиперплазия коры надпочечников У небольшой части де ей период полового созревания вскрывает наличие ранее невыявляемой патологии гипоталамуса Это состояние обычно характеризуется ожирением, возникшим до полового созревания, очень бурным течением самого полового созревания с форсированным вытягиванием детей, про- грессированием при этом ожирения, возникновением гиперпш ментации кожных складок и шеи, появлением багровых или розового цвета полос атрофии кожи — стрий Последние располагаются обычно на боковых поверхностях бедер и туловища и внутренней поверхности плеч. Этот синдром называют пубертатным базофилизмом, или юношеским гиперкортицизмом Многие его проявления связаны с активацией вовремя полового созревания выделения АКТГ. Участи детей проявления синдрома могут проходить бесследно, оставляя только умеренную степень ожирения, но могут наблюдаться и переходы к болезни Иценко — Кушинга, возникновение в последующем диабета и гипертонической болезни. При выявлении у ребенка аномалии формирования пола или изменения темпа и сроков полового созревания он подлежит обязательному углубленному обследованию детскими гинекологами и эндокринологами.
зоз

ОЦЕНКА АНАМНЕЗА И ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО РЕБЕНКА Оценка анамнеза. Констатация субъективной картины болезни, те комплекса ощущений и жалоб больного ребенка, представляет собой достаточно сложную задачу, особенно для детей раннего возраста Это связано и с наличием языкового барьера и нередко с барьером психологическим, те трудностью создания психологического контакта между врачом и ребенком Налаживание этого контакта, умение преодолеть ест ее i венный страхи недоверие по отношению к новому незнакомому человеку со стороны ребенка составляют один из главных компонентов и опыта, и врачебного дарования педиатра. Вместе стем даже при хорошем контакте с ребенком ценность анамнестических сведений, полученных от него, незначительна Это связано стем. что представление ребенка о своем opi анизме, способность указать локализацию источника боли, дифференцирование более сложных нарушений самочувствия у детей очень несоверотенны Поэтому основные анамнестические данные о болезни врач получает обычно от родителей ребенка Однако разт о- ворс самим ребенком остается всегда неотъемлемой и важной частью обще о врачебною исследования Этот разговор помогает осуществить знакомство, преодолеть недоверие маленького пациента и дает врачу ценные объективные сведения об общем состоянии, сохранности сознания, уровне развития и характере ребенка Анамнез, собранный у родиiелей, также несет не только информационную роль Это очень ответственный момент встречи родителей с человеком, которому они доверяют здоровье и жизнь своего ребенка Неторопливость, спокойное и участливое отношение, внимание к различным особенностями де1алям жизни ребенка и прежде всего к развитию последнего заболевания — все это создает тот микроклимат взаимоотношений врача и родителей, который будет способствовать настоящему сотрудничеству влечении Кроме того, сбор анамнеза и контакт с родителями помогают врачу-педиатру установить степень внимания к ребенку в семье, характер внутрисемейной психологической обстановки, вскрыть семейные истоки невротизации ребенка Наконец, беседа с родителями дает возможность ребенку какое-то время понаблюдать за врачом, усвоить спокойный доброжелательный тон беседы и соответственно спокойнее отнестись к последующему осмотру Сбор анамнеза у больного ребенка и родителей является одним из наиболее стожных творческих профессиональных действий педиатра Схема такого опроса всегда индивидуальна, а круг вопросов очень широк. Очень важными сведениями являются возрасти профессия родителей, наличие между ними кровного родства Частота рождения детей с болезнью
Дауна и некоторыми другими заболеваниями резко увеличивается с возрастом родителей Дети, рожденные от родителей, занятых на вредных производствах (главным образом химических ити в условиях значительной радиации и т д ) , могут иметь различные отклонения в развитии Особого внимания заслуживает вопрос состояния здоровья родителей, так как наряду с прямо наследственными заболеваниями нередко можно наблюдать отклонения в формировании и развитии новорожденных от больных отца и матери Урогенитальные заболевания матери (эндометрит) непосредственно являются причинами внутриутробного инфицирования плода, а лекарственная терапия может задерживать становление биохимических систем, участвующих в различных видах обмена веществ (например, глюкоронил- трансферазной системы, ответственной за нейтрализацию токсического свободного билирубина) Имеют значение также ранее перенесенные матерью заболевания.
304

Важно также знать, воспитывается ли ребенок дома или посещает какое- либо детское учреждение. Это необходимо отметить в истории болезни, чтобы при необходимости всегда можно было получить дополнительные сведения о контактах или проведенных вакцинациях, что имеет значение для эпидемиологического анамнеза Нужно выяснить точную дату начала заболевания и клинические признаки Затем учитывают развитие и течение настоящего заболевания от момента его возникновения до начала настоящего исследования Важно установить, как именно ив чем изменялось состояние ребенка (как нарастало ухудшение состояния во времени — быстро или постепенно или, наоборот, у больного наблюдались периоды улучшения общего состояния обращались пи родители по поводу заболевания ребенка к врачам, какие были произведены исследования и что они выявили, какое получал ребенок лечение, был ли ребенок в контакте с другими больными детьми Нередко удается установить, что в семье или детских учреждениях, которые посещал ребенок, наблюдались подобные заболевания (это указывает на контагиозность. Особое значение в педиатрической практике приобретает подробный анамнез жизни ребенка Нужно установить, от какой беременности иродов родился ребенок, так как обычно дети от повторных родов (до й беременности) имеют массу при рождении больше, чем дети от первой беременности иродов Кроме того, необходимо знать, были ли у матери в анамнезе мертворожденные, самопроизвольные выкидыши, недоношенные, что часто наблюдается у одних и тех же женщин и нередко заставляет заподозрить плодо- материнскую антигенную несовместимость, чаще по эритроцитарным факторам Кроме того, одной из причин мертворождений являются некоторые инфекции (например, сифилис, токсоплазмоз и др ), о чем нужно всегда помнить, если в семье имеется наклонность к мертворождениям Очень важно знать, как протекала настоящая беременность, так как ранние и поздние токсикозы, перенесенные вовремя беременности инфекции, применяемые матерью в это время лекарства отражаются на развитии плода и новорожденном Особо опасны перенесенные вирусные инфекции (краснуха и др) впервые мес беременности, когда происходят закладка и формирование отдельных органов и систем По современным представлениям, внутриклеточное паразитирование вирусов вызывает изменение наследственных механизмов и нередко приводит к развитию уродства Сейчас уже становятся известными наиболее неблагоприятные сроки влияния вредных факторов на формирование систем и органов плода Важно знать условия и характер работы матери вовремя настоящей беременности для исключения неблагоприятных внешних интоксикаций или других факторов Следует подробно расспросить мать о течении родов и состоянии здоровья новорожденного, сразу ли закричал ребенок и какой был крик (слабый, громкий) Если ребенок кричит сразу и крик его громкий — это хороший признак Отсутствие крика всегда указывает на асфиксию и тяжесть состояния новорожденного Слабый крик отражает поверхностное дыхание, что не вызывает полного расправления легких (возможное наличие ателектазов и гипопневматоза, что свойственно недоношенным детям. При расспросе нужно выяснить массу тела, рост, окружность грудной клетки и головы у новорожденного Эти важные антропометрические данные отражают развитие новорожденного, по ним можно судить, доношенным или недоношенным родился ребенок Затем спрашивают у матери, когда принесли кормить ребенка, как он взял грудь, активно ли сосал Эти косвенные признаки позволяют оценить состояние ребенка, так как обычно новорожденных прикладывают к груди через 6—12 ч после рождения. Детей, имеющих нарушение мозгового кровообращения, родовые травмы, нарушения дыхания, до выхода их из тяжелого состояния не приносят кормить. Не кормят грудью детей, страдающих гемолитической болезнью, так как впервые часы и дни после родов с молоком матери выделяются гемолизины, которые могут усугубить гемолитический процессу новорожденных Интерес представляют сведения о сроках появления желтухи, ее интенсивности У здоровых новорожденных жеттушность кожи появляется на й или й день жизни и к выписке из родильного дома (на 7 й день) она почти исчезает Ранняя и интенсивная желтуха является одним из характерных признаков гемолитической болезни Затяжная желтуха часто наблюдается при врожденном гипотиреозе Постепенное усиление желтушности с изменением ее цвета на зетеноватый оттенок свидетельствует о возможности врожденного гепатита или атрезии желчных путей Необходимо получить сведения о физиологической убыли массы тела (до
5 — 8 "„) Большая потеря массы тела, медленное его восстановление указывают на патотогию у ребенка или недостаточную лактацию у матери. Нужно спросить у материи о состоянии пупочной ранки, сроках ее эпителизации, так как позднее отпадение пуповины, нагноение пупочной ранки могут указывать на инфицирование, развитие сепсиса Для суждения о дальнейшем развитии ребенка важно узнать у матери, как он развивался на первом году, в какие сроки проявлялись различные двигательные умения когда ребенок начал держать готову, переворачиваться со спины на живот, самостоятельно сидеть, ползать, стоять без поддержки и ходить, время появления первых зубов и число зубов в один год Развитие движений в установленные сроки свидетельствует о правильном развитии ребенка. Следует уточнить, до какого возраста ребенок находился на естественном вскармливании, с какого срока на смешанном или искусственном, с какого возраста ребенок начал получать прикормы ив виде какого продукта (манная каша или овощное шоре) Иногда наблюдается нерационально раннее назначение прикорма или, наоборот, слишком позднее Это отражается на развитии ребенка У детей старше года важно выяснить, сколько раз принимает ребенок горячую пищу, ее состав, в достаточном ли количестве Важное значение имеют сведения о жилищно-бытовых условиях, о том, кто ухаживает за ребенком Важны сведения о перенесенных заболеваниях детские инфекции и др ). В последние годы значительно увеличилось число аллергических заболеваний, течение которых нередко хроническое Поэтому при расспросе следует выяснить, страдал ти ребенок и члены семьи аллергическими заболеваниями нейродермит, зкссудагивный диатез, бронхиатьная астма, крапивница и др) Это в равной мере относится к переносимости многих лекарственных препаратов, особенно антибиотиков Следует задать вопрос, какие антибиотики или другие лекарственные средства ребенок получали какая у него была реакция на них Полезны сведения о ранее проведенных ребенку гемотрансфузиях или введении других препаратов крови Особое место занимает выяснение наследственности С этой целью для каждой семьи должно быть составлено генеалогическое дерево, и пи генетическая карта. Врачебная практика выработала и определенную простую последовательность или систему сбора анамнеза, которая может считаться универсальной формализованной канвой или алгоритмом для получения минимально необходимых сведений Такой анамнез можно назвать элементарным, или первичным. Его схема приводится ниже. Затем уже после осмотра ребенка в связи с теми или иными выявленными у него отклонениями врач снова может обращаться с вопросами к родителям Наконец, по мере клинического обследования ребенка также периодически возникает необходимость опроса родителей Такие опросы носят уже прицельный характер ив истории болезни фигурируют под названиями дополнительный анамнез или уточнение анамнеза Это уже сугубо индивидуальная часть анамнеза, строго отражающая индивидуальные для каждого больного особенности возникновения и течения заболевания, особенности наследственного фона и т. д. В полном и завершенном виде анамнез ребенка составляет существенную основу индивидуального диагноза и значительную часть основного клинического документа Истории болезни История болезни заполняется в приемном отделении больницы и ведется в течение всего периода пребывания ребенка в ней. Уже при поступлении заполняются паспортная часть, содержащая сведения о фамилии, имени, отчестве ребенка, его возрасте (или дате рождения, родителях — фамилия, имя, отчество, возраст, национальность, место проживания, место работы и специальность, телефоны родителей, а ыкже и о iex