пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
|
1 г — 3 года — 2 г/кг, 3—12 лет — 1,75 г/кг, старше 12 лет — 1,25 г/кг. Даже при таких нагрузках глюкозой уровень повышения сахара крови у детей ниже, чему взрослых. В тоже время у детей отмечается более тяжелое течение сахарного диабета, для лечения которого, как правило, должен применяться инсулин. Сахарный диабету детей наиболее часто выявляется в периоды особенно интенсивного роста (первое и второе физиологическое вытяжение, когда чаще наблюдается нарушение корреляции эндокринных желез (возрастает активность соматотропного гормона гипофиза. Клинически диабету детей проявляется жаждой (полидипсия), полиурией, похуданием и часто повышением 333 аппетита (полифагия) Обнаруживается повышение сахара крови (гипергликемия) и появление сахара в моче (глюкозурия) Часты явления кетоацидоза. В основе заболевания лежит недостаточность инсулина, которая затрудняет проникновение глюкозы через клеточные оболочки Это вызывает увеличение содержания глюкозы в экстрацеллюлярной жидкости и крови, а также усиливает распад гликогена В организме расщепление глюкозы может происходить несколькими способами Наиболее важными из них являются гликолитическая цепь и пен- тозный цикл. Расщепление по гликолитической цепи может протекать как в аэробных, таки анаэробных условиях При аэробных условиях оно приводит к образованию пирувата (пировиноградная кислота, а при анаэробных — лактата (молочная кислота. В печении миокарде процессы протекают аэробно, в эритроцитах — анаэ робно, в мышцах скелета при усиленной работе — преимущественно анаэроб но, вовремя покоя — преимущественно аэробно. Для организма более экономичен аэробный путь, так как в результате его образуется больше АТФ, несущего большой запас энергии. Менее экономичен анаэробный гликолиз. В целом посредством гликолиза клетки могут быстро, хотя и неэкономно, снабжаться энергией независимо от подвоза кислорода Аэробное же расщепление в комбинации гликолитическая цепь — цикл Кребса является основным источником энергии для организма. В тоже время посредством обратного течения гликолитической цепи организм может осуществить синтез углеводов из промежуточных продуктов обмена, например, из пировиноградной и молочной кислот Превращение аминокислот в пируват, а-кетоглутарат и оксалацетат может вести к образованию углеводов. Процессы гликолитической цепи локализованы в цитоплазме клеток. Исследование соотношения метаболитов гликолитической цепи и цикла Кребса в крови детей показывает довольно значительные различия по сравнению со взрослыми (табл. 77). Таблица Нормальные величины некоторых метаболитов (в миллимолях на 1 л) гликолитической цепв и цикла Кребса в сыворотке крови Кислота Новорожденный №.° Ребенок старше года Взрослый Молочная 2 , 0 - 2 , 4 1,3-1,8 1,0-1,7 0 , 5 - 1 , 5 Пировиноградная 0,17-0,32 0,06-0,11 0,05-0,09 До 0,1 Как видно из табл 77, в сыворотке крови новорожденного и ребенка первого года жизни содержится довольно значительное количество молочной кислоты, что указывает на преобладание анаэробного гликолиза Организм ребенка старается компенсировать избыточное накопление молочной кислоты лактат) увеличением активности фермента — лактатдегидрогеназы, превращающей молочную кислоту в пировиноградную с последующим ее включением в цикл Кребса. Имеются и некоторые отличия содержания изоферментов лактатдегидро геназы. У детей раннего возраста выше активность й и й фракций и ниже содержание й фракции. Другим, не менее важным-путем расщепления глюкозы является пен- тозный цикл, который начинается с гликолитической цепи на уровне гтюко- зо-6-фосфата. В результате одного цикла из 6 молекул глюкозы одна полностью расщепляется до Си Н 0 . Это более короткий и быстрый путь распада, который обеспечивает выделение большого количества энергии 3 3 4 В результате пентозного цикла также образуются пентозы, которые испоть- зуются организмом для биосинтеза нуклеиновых кислот. Вероятно, этими объясняется, что у детей пентозный цикл имеет существенное значение. Ключевым ферментом его является глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, обеспечивающая связь между гликолизом и пентозным циклом. Активность этого фермента в крови у детей в возрасте 1 мес — 3 года — 67 —83, 4 — 6 лет лет моль- l - ' C - 1 наг гемоглобина. Нарушение пентозного цикла расщепления глюкозы вследствие дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы лежит в основе несфероцитарной гемолитической анемии (один из видов эритроцитопатий), которая проявляется анемией, желтухой, спленомегалией Как правило, гемолитические кризы провоцируются приемом медикаментов (хинин, хинидин, сульфаниламиды, некоторые антибиотики и др, усиливающих блокаду этого фермента Аналогичная клиника гемолитической анемии наблюдается вследствие недостаточности пируваткиназы, катализирующей превращение фосфоенолпиру- вата в пируват. Их различают лабораторным методом, определяя активность этих ферментов в эритроцитах. Нарушение гликолиза в тромбоцитах лежит в основе патогенеза многих тромбоастений, клинически проявляющихся повышенной кровоточивостью при нормальном числе кровяных пластинок, но нарушенной их функции (агрегация) и сохранных факторах свертывания крови Известно, что весь метаболизм в организме человека основан на превращении глюкозы. Остальные же гексозы (галактоза, фруктоза, как правило, трансформируются в глюкозу и подвергаются полному расщеплению. Превращение этих гексоз в глюкозу осуществляют ферментные системы. Дефицит ферментов, трансформирующих это превращение, лежит в основе галактоземии и фруктоземии. Это генетически обусловленные ферментопатии. При галактоземии имеется дефицит галактозо-1-фосфатуридилтрансфе- разы. Вследствие этого в организме происходит накопление галактозо-1-фосфа- та. Кроме того, извлекается из кругооборота большое количество фосфатов, что обусловливает недостаток АТФ, вызывающих повреждение энергетических процессов в клетках. Первые симптомы галактоземии появляются вскоре после начала кормления детей молоком, особенно женским, содержащим большое количество лактозы, в которую входят одинаковые количества глюкозы и галактозы Появляется рвота, плохо увеличивается масса тела (развивается гипотрофия. Затем появляется гепатоспленомегалия с желтухой и катаракта. Возможно развитие асцита и варикозного расширения вен пищевода и желудка. При исследовании мочи выявляется галактозурия При галактоземии необходимо исключить из питания лактозу. Используются специально приготовленные молочные смеси, в которых резко уменьшено содержание лактозы Это обеспечивает правильное развитие детей. При нарушении превращения фруктозы в глюкозу вследствие дефицита фруктозо-1-фосфатальдолазы развивается фруктоземия. Клинические ее проявления аналогичны галактоземии, но выражены в более легкой степени. Наиболее характерными ее симптомами являются рвота, резкое снижение аппетита (до анорексии), когда детям начинают давать фруктовые соки, подслащенные каши и пюре (в сахарозе содержится фруктоза и глюкоза. Поэтому клинические проявления особенно усиливаются при переводе детей на смешанное и искусственное вскармливание. В более позднем возрасте больные не переносят сладости и особенно мед, содержащий чистую фруктозу При исследовании мочи обнаруживают фруктозурию Необходимо исключить из рациона питания сахарозу и продукты, содержащие фруктозу Л 1 1 4 Ш ОП Обмен жиров включает обмен нейтральных жиров, фосфатидов, гликолипидов, холестерина и стероидов Такое большое число компонентов, входящих в понятие жиров, чрезвычайно затрудняет изложение особенностей их обмена. Однако общее их физико-химическое свойство — низкая растворимость вводе и хорошая растворимость в органических растворителях — позволяет сразу же подчеркнуть, что транспорт этих веществ вводных растворах возможен лишь в виде комплексов с белком, либо солей с желчными кислотами, либо в виде мыл В последние годы значительно изменился взгляд назначение жиров в жизнедеятельности человека Оказалось, что жиры в организме человека быстро обновляются Так, половина всего жира у взрослого обновляется в течение 5 — 9 дней, жир жировой ткани — 6 дней, а в печени — каждые 3 дня. После того как была установлена высокая скорость обновления жировых депо организма, жирам отводится большая роль в энергетическом обмене Значение жиров в построении важнейших структур организма (например, оболочки клеток нервной ткани, в синтезе гормонов надпочечников, в защите организма от чрезмерной теплоотдачи, в транспортировке жирорастворимых витаминов уже давно хорошо известно. Жир тела соответствует двум химическими гистологическим категориям. А-«существенный» жир, к которому относятся липиды, входящие в состав клеток. Они имеют определенный липидный спектра их количество составляет от массы тела без жира. Существенный жир сохраняется вор ганизме и при длительном голодании, Б — несущественный жир (запасной, избыточный, находящийся в подкожной клетчатке, в желтом костном мозге и брюшной полости, те. в жировой клетчатке, расположенной около почек, яичников, в брыжейке и сальнике Количество несущественного жира непостоянно он или накапливается, или используется в зависимости от энергетических затрат и характера питания. Исследования состава тела плодов разного возраста показали, что накопление жира в их организме происходит главным образом в последние месяцы беременности - после 25 нед гестации (рис. 87) Так, общее количество жира на й неделе внутриутробного развития плода составляет всего 1,9% его массы, а к й неделе достигает 8,5%. В организме доношенного новорожденного содержится жира 11,9-16,1 % массы тела. Таким быстрым накоплением жира и объясняется характерный внешний вид недоношенных детей. После рождения к 6-му месяцу жизни количество жира в организме ребенка нарастает и составляет около 2 6 % массы его тела. Это соответствует тому периоду, когда ребенок получает преимущественно молочное питание, половина калорийности которого покрывается за счет жира После 6 мес содержание жира относительно массы тела уменьшается. Наименьшее его количество наблюдается у детей в препубертатном периоде (6 — 9 лет. С началом 336 Рве. 87. Содержание жира в организме в зависимости от возраста и пола \ полового созревания вновь наблюдается увеличение жировых запасов, причем в этот период уже имеются выраженные различия в зависимости от пола. У женщин количество жира неуклонно возрастает, составляя к 30 — 50 годам 3 5 % массы их тела. У юношей количество жира к 15 — 16 годам уменьшается, а затем вновь нарастает и к 35 годам достигает 2 6 % массы их тела. Одновременно с увеличением жировых запасов возрастает содержание гликогена Таким образом, накапливаются запасы энергии для использования ее в начальном периоде постнатального развития Если переход глюкозы и ее накопление в виде гликогена при переходе через плаценту хорошо известны, то, по мнению большинства исследователей, жиры синтезируются только в организме плода. Чресплацентарно переходят только простейшие молекулы ацетата, которые могут быть исходными продуктами для синтеза жира Об этом свидетельствует различное содержание жира в крови материи ребенка в момент рождения. Так, например, уровень холестерина в крови матери в среднем составляет 7,93 ммоль/л (305 мг, в ретроплацентарной крови - соответственно 6,89 (265), в пуповинной крови - 6,76 (260), а в крови ребенка - всего 2,86 ммоль/л (110%), те. почтив раза ниже, чем в крови матери. Синтез жира происходит преимущественно в цитоплазме клеток по пути, обратному циклу распада жира по Кноопу — Линену. Синтез жирных кислот требует наличия гидрогенизированных никотинамидных ферментов, в особенности H A D P H i - Так как главным источником HADPEfc является пентозный цикл распада углеводов, интенсивность образования жирных кислот будет зависеть от интенсивности пентозного цикла расщепления углеводов. Это подчеркивает тесную связь обмена углеводов и жиров. Существует образное выражение жиры горят в пламени углеводов. На величину несущественного жира оказывает влияние характер вскармливания детей нам году жизни и питание их в последующие годы. При грудном вскармливании масса тела детей и содержание жира у них несколько меньше, чем при искусственном вскармливании В тоже время грудное молоко вызывает транзиторное повышение холестерина в й месяц жизни, что служит стимулом к более раннему синтезу липопротеинлипазы. Полагают, что это является одним из факторов, тормозящих развитие атероматоза в последующие годы В тоже время избыточное питание детей раннего возраста стимулирует образование в жировой ткани клеток, что в дальнейшем проявляется склонностью к ожирению. Имеются различия ив химическом составе триглицеридов в жировой ткани у детей и взрослых. Так, у новорожденных в жире содержится относительно меньше олеиновой кислоты (69%) по сравнению со взрослыми (90 %) и, наоборот, больше пальмитиновой кислоты (у детей 29 %, у взрослых 8%), чем и объясняется более высокая точка плавления жиров (у детей 43 Су взрослых 17,5 С. Это следует учитывать при организации ухода за детьми го года жизни и при назначении им лекарственных препаратов для парентерального применения. 337 После рождения резко возрастает потребность в энергии для обеспечения всех жизненных функций. В тоже время прекращается поступление питательных веществ из организма матери, а доставка энергии с пищей впервые часы и дни жизни оказывается недостаточной, так как не покрывает даже потребностей основного обмена. Поскольку в организме ребенка углеводных запасов хватает на относительно короткий период, новорожденный вынужден сразу же использовать и жировые запасы, что отчетливо проявляется повышением в крови концентрации НЭЖК при одновременном снижении уровня глюкозы. НЭЖК являются транспортной формой жира Одновременно с возрастанием НЭЖК в крови новорожденных через 12 — 24 ч начинает увеличиваться концентрация кетоновых тел. Отмечается прямая зависимость уровня НЭЖК, глицерина, кетоновых тел от калорийности пищи Если сразу же после рождения ребенку давать достаточное количество глюкозы, уровень НЭЖК, глицерина, кетоновых тел будет очень низким Таким образом, новорожденный в первую очередь покрывает свои энергетические затраты за счет обмена углеводов. По мере увеличения количества молока, которое получает ребенок, повышения его калорийности до 167,4 кДж (40 ккал/кг), что покрывает по крайней мере основной обмен, падает концентрация НЭЖК. Исследования показали, что увеличение НЭЖК, глицерина и появление кетоновых тел связаны с мобилизацией этих веществ из жировой ткани, а не представляют собой просто увеличение за счет поступающей пищи. В отношении других компонентов жиров — липидов, холестерина, фосфолипидов, липо- протеинов — у новорожденных установлено, что их концентрация в крови пупочных сосудов очень низкая, но уже через 1—2 нед она возрастает. Это повышение концентрации нетранспортных фракций жира тесно связано с поступлением их с пищей. Это обусловлено тем, что в пище новорожденного — грудном молоке — высокое содержание жира. Исследования, проведенные у недоношенных детей, показали аналогичные результаты. Создается впечатление, что после рождения недоношенного ребенка продолжительность внутриутробного развития имеет меньшее значение, чем время, прошедшее после рождения. После начала кормления грудью принятые с пищей жиры подвергаются расщеплению и резорбции под влиянием липолитических ферментов желудоч но-кишечного тракта и желчных кислот в гонком кишечнике В слизистой оболочке среднего и нижнего отделов тонкого кишечника резорбируются жирные кислоты, мыла, глицерин, монодии даже триглицериды. Резорбция может происходить как путем пиноцитоза маленьких жировых капелек клетками слизистой оболочки кишечника (размер хиломикрона менее 0,5 мкм, таки в виде образования водорастворимых комплексов с желчными солями и кислотами, холестериновыми эфирами В настоящее время доказано, что в кровь системы v. portae осуществляется резорбция жиров с короткой углеродной цепью жирных кислот (С. Жиры же с более длинной углеродной цепью жирных кислот поступают в лимфу и через общий грудной проток вливаются в общий кровоток. Ввиду нерастворимости жиров в крови транспорт их в организме требует определенных форм. В первую очередь это осуществляется в виде липопротеинов. Превращение хиломикронов в липопротеины происходит под влиянием энзима липопротеинлипазы (осветляющий фактор, кофактором которой является гепарин. Под влиянием липопротеинлипазы осуществляется отщепление свободных жирных кислот из триглицеридов, которые связываются альбуминами и, таким образом, легко усваиваются. Известно, что а-липопротеины содержат з фосфолипидов и около '/4 холестерина плазмы крови, (З-липопротеины — 3 / 4 холестерина и 1 / 3 фосфолипидов. У новорожденных количество а-липопротеинов значительно больше, тогда как р-липопротеинов немного. Только к 4 мес соотношение оси Р-фракций липопротеинов приближается к нормальным для взрослого величинам (ос 20 — 25%, Р 75 — 80%). Это имеет определенное значение для транспорта фракций жира Между жировыми депо, печенью и тканями постоянно происходит обмен жиров. Впервые дни жизни новорожденного уровень эстерифицированных жирных кислот (ЭЖК) не возрастает, тогда как концентрация НЭЖК значительно увеличивается. Следовательно, впервые часы и дни жизни снижена ре- эстерификация жирных кислот в стенке кишечника, что также подтверждается при нагрузке свободными жирными кислотами У детей первых дней и недель жизни нередко наблюдается стеаторея. Так, выделение общих липидов с калом у детей до 3 мес в среднем составляет около 3 г/сут, затем в возрасте 3—12 мес оно уменьшается до 1 г/сут. При этом снижается в фекалиях и количество свободных жирных кислот, что отражает лучшее всасывание жира в кишечнике. Таким образом, переваривание и всасывание жиров в желудочно-кишечном тракте в это время еще несовершенны, так как слизистая оболочка кишечника и поджелудочная железа претерпевают после рождения процесс функционального созревания. У недоношенных новорожденных активность липазы составляет всего 60 — 70% активности, обнаруживаемой у детей старше 1 года, тогда как у доношенных новорожденных активность более высокая — около 85% У грудных детей го года жизни активность липазы составляет почти 90%. Однако только активность липазы еще не определяет всасывания жира. Другим важным компонентом, способствующим всасыванию жиров, являются желчные кислоты, которые не только активируют липолитические ферменты, но и непосредственно влияют на всасывание жира. Секреция желчных кислот имеет возрастные особенности. Например, у недоношенных новорожденных выделение желчных кислот печенью составляет лишь 15% того количества, которое образуется в период полного развития ее функции у детей 2 лету доношенных новорожденных эта величина повышается до 40%, ау детей го года жизни она равна 70% Это обстоятельство очень важно сточки зрения питания, поскольку половина калорийной потребности детей покрывается за счет жира. Поскольку речь идет о грудном молоке, переваривание и всасывание осуществляются весьма полно. У доношенных детей всасывание жиров из грудного молока происходит на 90 — 95%, у недоношенных несколько меньше — на 85%. При искусственном вскармливании указанные величины снижаются на 15 — 20%. Установлено, что ненасыщенные жирные кислоты усваиваются лучше, чем насыщенные. Ткани человека могут расщеплять триглицериды до глицерина и жирных кислот и обратно их синтезировать. Расщепление триглицеридов происходит под влиянием тканевых липаз, проходя через промежуточные стадии ди- и моноглицеридов Глицерин фосфорилируется и включается в гликолитиче- скую цепь. Жирные кислоты подвергаются окислительным процессам, локализованным в митохондриях клеток, и подвергаются обмену в цикле Кноо- па —Линена, сущность которого состоит в том, что при каждом обороте цикла образуется одна молекула ацетил-коэнзима Аи цепь жирной кислоты сокращается на два углеродных атома. Однако, несмотря на большой прирост энергии при расщеплении жиров, организм предпочитает использовать в качестве источника энергии углеводы, так как возможности аутокаталитической регуляции прироста энергии в цикле Кребса со стороны путей обмена углеводов больше, чем при обмене жиров. При катаболизме жирных кислот происходит образование промежуточных продуктов — кетоновых тел ф-оксимасляная кислота, ацетоуксусная кислота и ацетон) Их количество имеет определенное значение, так как |