пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
|
1 Протертое яблоко назначают, с одной стороны, как продукт, содержащий большое количество витаминов, ас другой — как блюдо прикорма содержащее большое количество солей Для устранения дефицита витаминов ябточное пюре (лучше гомогенизированное) назначают с 2 мес а как блюдо прикорма — с 5 мес 2 1 ворог для коррекции питания с целью обогашения пищи белком назначают детям с более раннего возраста (иногда со й недели жизни, но как бтюдо прикорма ею вводят с 5 мес Если следовать указанным общим правилам введения прикорма, то отнятие от груди проходит безболезненно Обычно отнимают от груди ребенка в возрасте 1 года Постепенно (с 10 — 11 мес) вначале утреннее кормление грудью заменяют цельным коровьим молоком с печеньем или сухарями Затем и вечернее кормление постепенно заменяют коровьим молоком с печеньем. О i мена кормления грудью вызывает задержку молока в молочной железе, что обусловливает повышение давления в ацинусах Последнее угнетает выработку пролактина через нейрогуморальный рефлекс Одновременно для уменьшения лактации ограничивают прием жидкости, назначают диуретики, слабительные особенно показано ношение бандажа, стягивающего грудь В очень редких случаях дополнительно прибегают к назначению препаратов, вызывающих торможение синтеза пролактина (препараты спорыньи, а-ДОФА, эстрогены в больших дозах) Обычно лактация угасает спонтанно, при этом истощается эпителий ацинусов вследствие длительного кормления грудью Отнимать от груди ребенка не следует летом, при острых расстройствах пищеварения, острых лихорадочных заболеваниях, некоторых бытовых условиях (например, когда предполагается переезд и г д) 390 венное вскармливание Искусственным вскармливанием называется такой вид кормления кода ребенок на первом году жизни подумает только искусственные смеси и не получает женского молока Установлено, что при правильном искусственном вскармливании (нативными или сухими молочными смесями из коровьего молокане наблюдается отличий в росте у детей по сравнению с находящимися на естественном вскармливании. Особое распространение в практике искусственного вскармливания получили смеси из сухого коровьего молока, атак же из отовление молочных смесей, похожих на женское молоко («гуманизиро ванное» молоко) В настоящее время в связи с успехами биохимии и др у 1 их наук совершенствуется технология приготовления молочных смесей для искусственного вскармливания. Белок коровьего молока подвергается специальной обработке, смеси обогащаются витаминами, минеральными солями (особенно препаратами железа, ненасыщенными жирами и т д. Хотя пока еще не получены смеси, полностью соответствующие грудному молоку, тем не менее в настоящее время удалось устранить многие недостатки искусственного вскармливания и повысить его эффективность Наибольшее распространение (95 % и более) при приготовлении молочных смесей для искусственного вскармливания, особенно в промышленных масштабах, получило коровье молоко, к которому предъявляются ряд требований Оно должно содержать не менее гл жира, не менее 40 — 45 гл сахара, иметь кислотность не более 2lXvno Тернеру и давать не менее^Кл гл сухого остатка. Общее количество бактерий не должно превышать 50000 на 1 мл, а титр кишечной палочки быть не более 1 • 10. Патогенных и гнилостных микробов молоко не оолжно содержать В настоящее время многочисленные смеси, используемые для искусственного вскармливания, можно разделить на две группы. 1 — неадаптированные и И адаптированные Неадаптированные смеси, пригоювленные из коровьего молока путем его разведения, существенно отличаются по качеству от женского молока. Наоборог,^адаптированные смеси, в которых белок коровьего молока подвергнут предварительной обработке ив них добавлены растительные жиры, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, витамины и минеральные соли (например, железо и др ), но своему составу приближаются к женскому молоку, хотя и имеют выраженные биологические отличия. В каждой из этих групп можно выделить две подгруппы. А — сладкие пЪ^у кисломолочные смеси, что имеет определенное значецие в отношении метаболизма о рани з м а , а мкже состояния местного иммунитета кишечника табл 96). Деление смесей на группы также основано на том, чю усвояемость необработанного белка коровьего молока (казеина) ниже, чем белка, подвергавшегося предварительной специальной обработке По заключению экспертов ВОЗ (Женева, 1966), пищевая ценность специально обработанного коровьего молока и грудного молока может рассматриваться как одинаковая. Молочные смеси гр п п ы. К неадаптированным смесям (подгруппа А) относятся нативные смеси из свежего коровьего молока и смеси, приготовленные из сухого молока. Разведение молока слизистыми отварами по сравнению сего разведением водой имеет ряд преимушесгв__12 имеется сочетание грех углеводов (два дисахарида — лактоза, сахароза и полисахарид крупы — крахмал, что уменьшает процесс брожения в кишечнике, 2) повышается энергетическая ценность смеси) слизистый отвар, яв [яюшийся коллоидом, способствует боггее мелкому створаживанию казеина. 4) улучшается аминокислотный и солевой состав смеси 391 Таблица Характеристика молочных смесей, используемых для искусственного вскармливания 1 Группа Подгруппа Название смеси Отличие от женского молока Особенности метаболизма А Счадкие № 2 (Б) и № 3 (В) ка, Крепыш, Здоровье Низкое содержание некоторых аминокислот, жира, полиненасыщенных жирных кислот, галактозы, минеральных веществ. Повышенная экскреция азотистых веществ Изменения показателей липид- ното обмена Быстрое развитие дефицита минеральных веществ X Б Кисломолоч- I Неадаптир с 1 В результате бактериальной ферментации Кефир и его разведения Б- и В-кефир) Ацидо- лакт», Мацони, «Нари- не, «Ба тдырган» Повышенное содержание бечка при дефиците некоторых аминокислот, полинена сыщенных жирных кислот, галактозы Высокое содержание кислых радика тов (опасность ацидоза) Раннее биохимическое созревание Усиленная экскреция азота и минеральных веществ не компенсирует их накопление в ткаиях Изменение бактериальной флоры кишечника повышение резистентности к патогенной флоре 2 Искусственно подкисленные Тоже Тоже, ноне вырабатывается резистентность к бактериальной флоре 1 А Сладкие «Гуманизированное» (на- «Деталакг», Малютка Малыш, «Виталакт» Повышенное содержание белка, калия и натрия Некоторое повышение содержания белка и минеральных веществ Повышенная экскреция калия и натрия Незначительное повышение выделения 1 Б Кисломолоч- II Ада п 1 В результате бактериальной ферментации подкисленные 2 Ацидофильные Малютка, Малыш, «Бдлбобек» Тоже- высокое содержание кислых радикалов (опасность ацидоза) Тоже Особенности метаболизма При добавлении молочной х юристоводородной пли ipy АМН СССР Для искусственного вскармливания ребенка впервые нед жизни используют смесь № 2 (группа Б-смесей), для приготовления которой берут 1 ч молока и 1 ч. отвара. Смесь обогащают 5% сахара (обогащение смеси сахаром необходимо, так как при разбавлении молока значительно уменьшается содержание сахара, количество которого в коровьем молоке меньше, чем в женском. Для вскармливания детей в возрасте от 2 нед до 3 мес используют смесь № 3 (группа В-смесей), для приготовления которой берут 2 ч молока и 1 ч отвара. Смесь обогащают 5 % сахара. При разведении молока в молочных смесях содержится значительно меньше некоторых аминокислот, жира и особенно полиненасыщенных жирных кислот, галактозы, поэтому возникает необходимость обогащать смеси, например, сливками. Однако это не устраняет полностью дефицита ряда веществ После 3 мес для вскармливания используют цельное коровье молоко, обогащенное 5 % сахара. В последние годы все большее распространение получают изготовленные промышленным способом сухие молочные смеси. Для их приготовления берут 50 г сухого порошка (2 ] / 2 столовые ложки с верхом) на 250 мл воды. Смесь кипятят в течение 2 — 3 мин. После охлаждения она готова к употреблению Приготовленная ex tempore смесь из сухого продукта в отличие от нативной смеси стерильна, что очень важно для профилактики желудочно-ки шечных заболеваний « Г ума низ и ров ан но е » ( адаптированное) молоко приготовляется из сыворотки, полученной из обезжиренного молока после осаждения в нем казеина сычужным ферментом с добавлением молочного сахара и сливок 50% жирности. При обработке сычужным ферментом в сыворотке изменяется соотношение альбуминовой и казеиновой фракций белка в сторону относительного увеличения альбуминовых фракций (белки такой сыворотки состоят почти на ^/ 4 из альбумина и на ' / 4 из казеина) По содержанию основных ингредиентов состав такого молока приближается к женскому. В восстановленном виде оно содержит белка, 3,2% жира, 5,6% углеводов (лактозы) и 0,5 % золы. В качественном отношенйй"«гуманизированное» молоко не соответствует женскому Сухой порошок «гуманизированного» молока разводят таким же способом, как и другие сухие молочные смеси Молочные смеси группы. В последние годы промышленностью как в СССР, таки за рубежом выпускаются качественно измененные по составу с улучшением физико-химических свойств молока специальные сухие продукты для питания детей грудного возраста (адаптированные. В СССР выпускаются смеси «Деталакт», «Виталакт», Малютка и Малыш, «Балбобек». в ГДР — «Милазин», «Кша», в Польше — «Бебико I и II», «Лактовит», в Чехословакии — «Релактон», в США — «SMA Similac» без и с железом, в ФРГ и Югославии - «Ншпапа», в Венгрии - «Роболакт», «Линолак», в Швеции - «ВаЬу-Semp» ив Дании - «Nan» и «Lacto- gen» — «Full protein» и др с добавлением различных витаминов, минеральных солей (чаще железа, ненасыщенных жиров, с измененным составом белка коровьего молока и др Смесь «Деталакт» изготовляется из обезжиренного коровьего молока с добавлением кокосового и кукурузного масел, витаминов, минеральных солей (в том числе железа) Углеводы представлены лактозой. В смеси содержится 1,8 % белков, 3,5 % жира и 7 % углеводов, что приближает ее по составу к женскому молоку. Смесь готовят непосредственно перед кормлением, растворяя определенное ее количество кипяченой водой (температура 37— 38 С. Смесь назначается даже новорожденным Поскольку в ней содержится достаточное количество витамина D, дополнительное применение препаратов этого 393 витамина для ирофилакшки рахита не требуется. Фруктовые соки и прикорм назначаются в обычные сроки Смеси Малютка и Малыш представляют собой порошок с приятным запахом и вкусом. Благодаря специальной обработке молочной основы (гомогенизация, вакуумная сушка распылением, добавлению рафинированного растительного масла, сливок, витаминов (A, D, Е, С, РР, В, глицерофосфата железа, введению декстрин-малыозы, пи фатов калия и натрия (Малютка, муки (Малыш) эти смеси хорошо усваиваются даже новорожденными и недоношенными детьми Гомогенизация молочной основы с вакуумной сушкой распылением изменяет свойства белка коровьего молока, входящего в их состав, что повышает его усвоение. Введение лимоннокислых солей калия и натрия вызывает осаждение кальция (цитрат кальция плохо растворим вводе. Все это способствует образованию нежного, рыхтого сгустка казеина в процессе свертывания смеси в желудке ребенка. Добавление в смесь витаминов, железа обеспечивает физиологическую потребность грудного ребенка в этих жизненно важных веществах. Витамин Вб увеличивает использование глутаминовой кислоты, метионина и других незаменимых аминокислот, особенно важных для растущего организма. Наряду с приближением содержания жира в смесях к женскому молоку добавление растительного масла (25% от общего количества жира) устраняет дефицит полиненасыщенных жирных кислот коровьего молока и способствует лучшему усвоению белка, что позволяет удовлетворить потребность ребенка меньшим количеством белка, чем при вскармливании нативными смесями Обогащение смеси Малютка декстрин-мальтозой создает благоприятную среду для роста бифидум-бактерий. Пищевая ценность восстановленных смесей Малютка и Малыш приближается к женскому молоку (табл 97). Для приготовления смесей Малютка и Малыш 15 г порошка разводят в 100 мл теплой кипяченой воды и кипятят при помешивании в течение 3 мин После охлаждения смеси готовы к употреблению. Смесь рекомендуется готовить перед каждым кормлением. Срок хранения сухой смеси до 6 мес, а в герметической упаковке — до 1 года Смесь Малютка назначают детям с рождения в течение первых 1—2 мес жизни, в том числе недоношенным Смесь вводят постепенно, начиная с '/» объема суточного рациона. В последующие 4 дня количество смеси увеличивают вдвое до ежедневно необходимого количества в соответствии с возрастом. Смесь Малютка, как правило, может применяться без какой-либо коррекции при условии нормального стула и увеличения массы тела ребенка. Смесь Малыш рекомендуется назначать детям смеси давать в течение первого года жизни. Количество смеси определяется возрастом и потребностями ребенка в основных пищевых ингредиентах При вскармливании смесью Малыш введение соков, фруктовых пюре и прикорма назначают в обычные сроки. Однако дополнительно назначать витамин D и рыбий жир из-за опасности гипервитаминоза D не рекомендуется. Таким образом, смеси «Деталакт», «Вигалакг», Малютка, Малыш, «Балбобек» дают возможность обеспечить правильную организацию вскармливания детей при отсутствии или недостатке женского молока. Кисломолочные смеси приготовляются путем бактериальной ферментации и, реже, добавлением различных кислот (молочная, хлористоводородная и др) Кисломолочные смеси имеют ряд преимуществ перед нативными (сладкими) смесями Белок в них находится в створоженном состоянии. Молочно-кисльге бактерии активно вызывают протеолиз казеина с накоплением главным образом аминокислот и пептидов, причем молочнокислые 394 Таблица Сравнительная пищевая ценность восстановленных смесей Малютка, Малыш, «Деталакт» н женского молока Пишевые вещества Малютка Малыш 1 «Деталакт» Женское Белки, т/л 20,0 20,0 17,0 15,0 В том чис ie незаменимые аминокислоты, % к беку) треонин 6,29 6,29 9,6 5,76 (10,2) фенилаланин 6,10 6,10 10,8 5,05 (10,5) 10,95 10,95 16,1 8,45 (13,0) 2,63 2,63 5,4 2,85 (3,7) триптофан 3,43 3,43 3,2 2,29 (3,7) 3,69 3,69 3,7 3,20 (3,7) Жиры, гл 35 35 35 33,0 В том числе полиненасыщенные жирные кислоты, % к жиру линолевая 16,8 16,8 13,4 линоленовая 1,06 1,06 0,7 арахидоновая 0,31 0,31 0,25 Углеводы, гл 70,0 71,0 70,0 75,0 В том числе в % к углеводам 35 35 75 декстрины 8 10,0 9 4,5 сахароза 34,0 34,5 14,0 16,0 Витамины, гл А 0,0002 0,0002 0,00037 0,00037 D 2 0,00002 0,00002 0,000008 0,000001 % 0,00021 0,00021 0,00022 рр 0,0024 0,0022 0,0045 0,0028 Св В 0,0007 0,0007 0,001 — 0,00038 0,005 0,0066 Минеральные соли, гл 0,005 0,0066 0,007 0,008 0,0112 0,0016 кальций 0,82 0,86 0,658 0,41 фосфор 0,51 0,46 0,524 0,15 натрий 0,21 0,18 0,11 0,15 калий 0,95 0,70 0,28 0,50 Килоджоулей (килокалорий) в 1 л 2759 (660) 2759 (660) 2759 (660) 2884 (690) 1 Смесь Малыш с рисовой мукой 2 1 л восстановленных смесей Малыши Малютка содержит 500 ME витамина D палочки протеолитически более активны, чем кокки. Оптимум действия протеаз молочнокислых бактерий лежит при рН 5,0 — 7,0. Больше накапливается глутаминовой кислоты, треонина, меньше валина, серина, глицина. Наибольшей протеолитической активностью (расщепление казеина) обладает комплекс молочнокислых бактерий по сравнению с отдельными их штаммами. Кисломолочные смеси эвакуируются из желудка более медленно и равномерно, чем пресное молоко. Накапливающаяся при створаживании молочная кислота способствует повышению секреторной деятельности желудочно-кишеч ного тракта, поэтому кисломолочные смеси легче перевариваются. Легкость усвоения таких смесей также объясняется уменьшением в них Сахаров при бактериальной ферментации, поэтому детьми, у которых имеется нерезко выраженная или латентная лактазная недостаточность, они переносятся лучше, 395 чем сладкие смеси. В тоже время осмолярность кисломолочных смесей становится выше, что можег у других детей вызывать нарушения резорбции в просвете тонкого кишечника и учащение стула. Двойственность действия кисломолочных смесей хорошо известна ив практической педиатрии. В кисломолочных продуктах значительно изменяется количественное соотношение витаминов. Например, в ацидофилине содержание витамина Bi по сравнению с исходным в молоке увеличивается на 28%, в кефире — на 11%, а витамина В — соответственно на 7 и 4% Возрастает и содержание витамина СВ тоже время количество никотиновой кислоты и витамина Е уменьшается (потеря никотиновой кислоты при изготовлении кефира составляет 73%, ацидофилина — 66 %, витамина Е соответственно 3 и 13%). В отличие от искусственно подкисленных смесей (молочной, лимонной или хлористоводородной кислотой) благотворное действие естественных кисломолочных продуктов объясняется нормализацией микрофлоры кишечника. Для подавления гнилостной микрофлоры кишечника впервые было предложено использовать кисломолочные продукты, что нашло подтверждение вдаль нейшем, причем антибактериальной активностью по отношению к E.colr, стафилококку чаще обладают комбинации молочнокислых бактерий L acrdophilum более активны в отношении кишечной палочки, протея, чудесной палочки и Sh.Flexner. Среди L.casei и L.plantarum чаще наблюдались культуры, угнетающие рост стафилококков, сарцин Нормальная микрофлора кишечника обладает способностью повышать защитные силы организма. Например, кишечная палочка, имеющая общие с другими бактериями антигены, иммунизирует стенку кишечника к патогенным микробам, например дизентерии. Наибольшей антибиотической активностью обладают кисломолочные продукты, приготовленные из сырого молока, несколько меньше — после кипячения, а еще меньше — после пастеризации. Наряду с некоторыми преимуществами кисломолочных смесей перед сладкими выявилось также их побочное действие При вскармливании кисломолочными смесями (кефир и его разведения) отмечаются повышенная эк скреция с мочой аммиака, повышенное выведение солей (нередко отрицательный баланс кальция и др, что указывает на перенапряженность обменных реакций Кроме того, с кисломолочными продуктами в организм вводится большое количество кислых радикалов, нейтрализация которых у детей раннего возраста затруднена Поэтому назначение кисломолочных смесей в больших количествах должно быть признано нецелесообразным Среди кисломолочных продуктов для вскармливания детей первого года жизни наиболее широкое распространение получили кефир и смеси, приготовленные из него разведением рисовым отваром (Б и В-кефир), ацидофильное молоко, а также смеси «Биолакт» и «Балдырган» Последние обладают преимуществами перед кефиром как по усвояемости, таки по профилактической ценности — предупреждению кишечных инфекций. «Биолакт» и «Балдырган» отличаются хорошими органолептическими свойствами. Дети охотно их едят, хорошо прибавляют в массе Введение специальных штаммов молочнокислых бактерий, из которых состоит закваска, оказывает благотворное действие на кишечную флору устраняет дисбактериоз, способствует повышению резистентности кишечной стенки к патогенной микрофлоре (табл 98) Ацидофильные смеси Малютка, Малыш, «Балбобек» относятся ко II группе молочных смесей «Виталакт» отличается от других смесей тем, что белок коровьего молока после специальной обработки приближается по усвояемости к женскому молоку По количеству, соотношению и свойствам белка, аминокислотному составу, содержанию жира и полиненасыщенных жирных кисло 1, углеводов, витаминов, железа и кальция эта смесь прибли- |