|
|
пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
396
Таблица Пищевая ценность неадаптированных кисломолочных смесей (в 100 мл) Состав Кефир «Биолакт» «Балдырган» В рис, греча Белки, % 2,8 3,0 2,8 1,9 Жиры, % Ненасыщенные жирные кис 3,2 3,6 2,3 Жиры, % Ненасыщенные жирные кис 3,3 Углеводы, % 7,6 Углеводы, % 4,5 8,5 7,1 7,6 Минеральные вещества, мг кальций 120 110 ПО 78 фосфор 95 100 93 59 фосфор 0,1 0,19 0,5 0,07 Витамины мг ретинол (А) 0,05 0,08 0,07 0,01 токоферол (Е) 0,3 0,14 0,8 D 0,0002 0,0002 СВ в б 0,14 0,14 ниацин (РР) 0,2 0,5 0,7 0,06 Энергетическая ценность, кДж 259 321 313 246 жается к женскому молоку «Балбобек» является ферментативной смесью Приготовляется она на основе молочной сыворотки коровьего молока Смесь обогащают яичным белком и желтком, растительным маслом (кукурузное или подсолнечное, добавляют сахар, витамины Си РР, железо, медь Вкус сладковатый, специфический Кислотность не более 60 Т Лактозы содержит 4,2%, сахарозы 2,8%. Потребность ребенка при вскармливании «Виталактом», «Балбобеком», ацидофильными смесями Малютка и Малыш идентична потребности детей первого года жизни, находящихся на естественном вскармливании табл 99). Таблица Пищевая ценность адаптированных кисломолочных смесей (в 100 мл) Состав «Виталакт» «Балбобек» Малютка «Ма 1ыш» Белки, г
2,3 1,8 2,0 2 0 Жиры, г
3,6 3,5 3,5 3,5 У пе воды В том числе
6,7 моно- и дисахариды
8,0 5,2 5,1 крахмал
0,2 1,5 1,6 Минеральные вещества, мг
1,6 52 18
каттГий
170 88 99 70 89 70 89 магний фосфор
80 76 53 53 0,2 0,5 0,8 0,8 Витамины, мг
0,2 0,8 0,8 А
0,10 0,1 0,02 0,02 0,04 0,03 0,03 0,03 0,32 0,05 0,07 0,07
РР
0,6 0,27 0,27 С
5,5 4,0 4,0 4,0 Энергетическая ценность кДж 300 300 275 275 397 При искусственном вскармливании у ребенка могут развиваться аллергические реакции наряд продуктов, причем частота их увеличивается в геометрической прогрессии при замене грудного вскармливания смесями, приготовленными из коровьего молока. Аллергия различной степени, вплоть до аиафи гаксии, возможна при употреблении изолированных фракций коровьего молока (казеин, (з-лакгоальбумин, а-лактоглобутин). Поэтому безмолочные искусственные смеси не потеряли полностью своего значения Название показывает. что смеси эти не содержат молока, но по своему виду напоминают его К эюй группе смесей ошосигся соевое, миндальное и дрожжевое молоко. Последнее особенно богато витаминами группы В и может быть использовано при аллергии к коровьему молоку. Иск>сственное вскармливание может давать благоприятные результаты только при тщательном и точном выполнении техники приготовления смеси и пунктуальном соблюдении всех условий вскармливания 1 При искусегвенном вскармтттвании ребенка возможно как недокармливание гак п перекармливание Поэтому следует систематически производить расчет энергетической пенное in пищи, содержания белков, жиров, углеводов всЗПтгчтг0КГра1Ттйне" и "при каждом его изменении Показателем пригодности смеси являются данные нормального развития ребенка С этой целью врач должен руководствоваться показателями физического развития (масса ела, рост, окружность головы, груди, окраской кожи и слизистых оболочек, тургором тканей, развитием подкожной жировой ткани и мышечного слоя, нормальным мышечным тонусом, закономерным течением процессов окостенения, временем прорезывания зубов, состоянием иммунитета и психомоторным развитием. Исследуется также ряд показателей, характеризующих состав крови (число эритроцитов, содержание гемоглобина и др ), обмен веществ (баланс азота и жира, уровень белка и его фракций сыворотки крови, усвоение кальция, фосфора и др ) и уровень иммунитета (иммуноглобулины сыворотки крови и биологических жидкостей, фагоцитоз и др ) Наблюдения показывают, что в одних случаях при вскармливании молочной смесью удается добиться нормального сгула, но, несмотря на достаточное количество пищи, удовлетворяющее энергетические потребности организма, масса тела увеличивается недостаточно. Следовательно, выносливость ребенка по отношению к молочным смесям была хорошей, но назначенная смесь не способствовала нормальному обмену веществ В других случаях наблюдается обратное явление У ребенка отмечается жидкий стул, но общее состояние не страдает и масса тела увеличивается. Очевидно, в таких случаях организм использует компенсаторные механизмы обмена и путем особого напряжения усваивает пищевые вещества. 2 Объем пищит суки прииск должен быть таким же, как и при естественном вскармливании (см. Способы расчета количества молока, необходимого для ребенка) 3 При искусственном вскармлишшии потребность ребенка в калориях, белках, жирах и углеводах я также соотношение между пищевыми ингредиентами зависит от той молочной смеси, которой вскармливается ребенок. Если ребенок получает адаптированные молочные смеси, в которых белок коровьего молока специально обработан ил них добавлены ненасыщенные жирные кислоты, витамины, минеральные соли,"то его потребность почти идентична таковой при естественном вскармливании Поттому при вскармливании детей смесями «Деталакт», Малютка, Малыш, «Виталакт», «Балбобек» энерге- 398 Рис. 107. Часы корм тения при искусственном вскармливании тическая потребность сохраняется такой же, как и при естественном вскармливании в I половине первого года жизни — 502 кДж/кг (120 ккал/кг), во
II - 481 кДж/кг (115 ккал/кг), потребность в белке - 3,5 г/кг, в жире - 6,5-5,5 г/кг (в зависимости от первого или второго полугодия первого года жизни, в углеводах - 13 г/кг в сутки. При этом соотношение между белками, жирами и углеводами приближается к 1:2:4. Дополнительно витамин D не назначается, так как его содержание в смесях полностью удовлетворяет потребности ребенка первого года жизни Если жеребенок вскармливается неадаптированными молочными смесями без предварительной специальной обработки белка и добавления необходимых ингредиентов, ю потребности значительно отличаются Изменяется и соотношение между пищевыми ингредиентами Поскольку процент усвоения белка снижается (около 50 % казеина коровьего молокане усваивается, энергетическая ценность суточного рациона впервые мес жизни должна быть повышена на 10 по сравнению с таковой при естественном вскармливании. Потребность в белке составляет 4 г/кг, а в жире и углеводах остается такой же, как и при естественном вскармливании Вследствие этого соотношение между белками, жирами и углеводами становится как 1 1,5 3 — 4 При этом необходимо обогащение молочных смесей препаратами железа и меди, так как все смеси, приготовленные на основе коровьего молокане удовлетворяют потребностей ребенка в этих микроэлементах, а также со II полугодия введение в рацион растительного жира в количестве 0,6 г/кг в сутки Необходимо также более раннее введение витаминов в виде соков (со й недели жизни, фруктовых пюре (с 1 1
/
2
— 2 месили даже чистых препаратов витаминов СВ ь В, В, A, D, Е и др, но их дозы не должны превышать суточную физиологическую потребность Рис. 108. Отверстие соски должно быть небольших размеров
399 Рис. 109. Положение бутылочки при кормлении а — неправильное б — правильное
4. При искусственном вскармливании пища дольше задерживается в желудке, поэтому промежутки-между кормлениями увеличивают, а число кормлений уменьшают (рис. 107)
5. Смеси дают всегда стерильные и подогретые до 35—40 С. Отверстие соски не должно быть слишком большим молоко должно вытекать через него из опрокинутой бутылочки каплями (рис. 108).
6. Бутылочку при кормлении нужно держать так, чтобы горлышко ее было все время заполнено молоком, так как в противном случае ребенок заглатывает воздух, что обычно ведет к обильному срыгиванию или рвоте (рис.
109). В повседневной практике искусственного вскармливания наиболее часты следующие ошибки.
1. Слишком частые изменения в пище, особенно у детей первых 3 мес. Малейшая задержка нарастания массы тела необоснованно вызывает изменение в диете. Кратковременные и незначительные уплощения в весовой кривой — явление физиологическое. Надо помнить, что ребенок к каждой новой пище должен приспособиться. Следует помнить указание И. П. Павлова, что на каждый вид пищи выделяется определенное количество желудочного сока Поэтому необоснованно частое изменение диеты нередко ведет к срыву
2. Ограничение диеты и перевод ребенка на новую смесь при малейшем ухудшении стула. Несомненно, нужно весьма осторожно относиться к появившимся расстройствам пищеварения, однако не всегда возникает необходимость в изменении получаемой ребенком смеси
3. Слишком упорное кормление одной и той же смесью, несмотря на длительное прекращение нарастания массы тела (в течение ЬЧ —2 нед. В этих случаях необходимо сделать расчет питания по "фактически съедаемой пище и внести соответствующие количественные и качественные изменения.
4. Игнорирование индивидуальных особенностей ребенка и условий окружающей его среды. Смешанное вскарм.ИтП При смешанном вскармливании наряду с женским молоком детям дают молочные смеси, если по возрасту ребенку еще нельзя давать прикорм. Дополнительное питание искусственными молочными смесями называется до- кормом. Смешанное вскармливание нужно отличать от коррекции питания при естественном вскармливании, когда при достаточном количестве грудного молока иногда вводят некоторое количество творога для восполнения дефицита белка в пище ребенка Эффективность смешанного вскармливания в значительной степени зависит от соотношения в суточном рационе количества женского молока и смесей, используемых для докорма. Если женское молоко составляет более з — 3
/ ч суточного рациона, то эффективность смешанного вскармливания приближается к естественному. Наоборот, когда в рационе женское молоко составляет менее Уз, эффективность смешанного вскармливания приближается к искусственному. Хотя большинство детей в возрасте 4 — 8 нед справляются с небольшим количеством чужеродной нищи, даваемой в виде докорма, однако без крайней необходимости прибегать к смешанному вскармливанию не следует Показаниями к смешанному вскармливанию являются недостаток молока
(гипогалактия) или некоторые заболевания матери, когда нет оснований отнимать ребенка от груди, но желательно уменьшить число грудных кормлений. Другими, не менее важными показаниями к переводу детей на смешанное
400
вскармливание являются социально-бытовые факторы, когда мать в связи с работой и другими причинами должна отлучаться из дома, а количество сцеженного молокане позволяет полностью удовлетворить потребности ребенка. Значительно реже необходимость перевода ребенка на смешанное вскармливание возникает при некоторых патологических состояниях, которые требуют ограничения получаемого ребенком женского молока (эритродермия, тяжелые и упорные проявления экссудативного диатеза и т. д. Указанные причины могут быть временными и, когда их удается устранить, следует вернуться к естественному вскармливанию. Клиническими симптомами голодания ребенка являются уплощение или падение весовой кривой, беспокойство, редкие мочеиспускания и изменения со стороны стула Стул обычно вначале задержан или, наоборот, учащен. Для того чтобы узнать, достаточно ли молока у матери, необходимо в разные часы взвесить ребенка дои после кормления По разнице в массе тела можно судить о том, сколько ребенок высосал молока. Производя подсчет необходимого количества молока по формулами зная количество молока, получаемого ребенком от матери, можно рассчитать объем докорма. Для докорма применяют такие же молочные смеси ив такие же сроки, как и при искусственном вскармливании. Для поддержания у матери достаточной лактации и для ее стимулирования целесообразно давать докорм после каждого кормления грудью, следя затем, чтобы молочная железа полностью опорожнялась. Если количество докорма составляет х суточного рациона, то прикладывать ребенка к груди нужно не менее 3 - 4 разв сутки, так как иначе снижается лактация у материи ребенку угрожает перевод на искусственное вскармливание. Не рекомендуется докармливать ребенка через соску, так как существует опасность, что ребенок, привыкнув к более легкому сосанию через соску, откажется брать грудь Поэтому лучше давать докорм с ложечки в крайнем случае, чтобы затруднить ребенку высасывание смеси из бутылочки, нужно брать более твердую соску с маленьким отверстием. Придаче докорма нужно производить подсчет энергетической ценности пищи и содержания пищевых ингредиентов, так как могут легко возникать состояния как недоедания, таки перекорма При смешанном вскармливании, также как и при искусственном, потребность ребенка в калориях, белках, жирах и углеводах зависит о г молочных смесей, которые используются для докорма. При использовании адаптированных смесей потребность остается такой же, как при естественном вскармливании Если же в качестве докорма даются неадаптированные смеси, тока лорийность должна быть повышена на 10% по сравнению с естественным вскармливанием. Количество "белка на 1 кг массы тела ребенка является средним при естественном и искусственном вскармливании и зависит от доли до корма в суточном рационе Потребность в белке при употреблении неадаптированных смесей на 1 кг массы тела, если ребенок получает докорма не более з, составляет 3 г, ' / 2 - 3 , 5 г 2 / 3 и более - 4 г в сутки. Количество жира и углеводов остается таким же, как при естественном вскармливании (табл. 100). Таблица Соотношение пищевых ивгредиеитов при смешанном вскармливании в " ном районе Белки Жирь, Углеводы и 1 3 6 Чг 1 2 4 ъ 1 1,2 4 Прикорми назначение витаминов при смешанном вскармливании проводятся в те же сроки, что и при искусственном вскармливании. Дополнительно назначать рыбий жир и витамин D при условии, если в качестве докорма используются адаптированные смеси «Деталакт», Малютка, Малыши др, нужно осторожно. При этом должны учитываться доля докорма и содержание в нем витамина D. Свободное вскармливание Наблюдения, проведенные с целью изучения количества молока, получаемого ребенком при кормлении грудью, показали, что в разные часы он высасывает различное количество молока. Это позволило прийти к выводу, что ребенок испытывает различную потребность в пище в течение дня. Поэтому появились предложения заменить строго дозированное вскармливание по часам так называемым свободным вскармливанием. Предложены различные методики свободного вскармливания, которые можно разделить на 4 группы. К первой группе отнесены методики, когда свободное вскармливание проводится без каких-либо ограничений. Ребенок сам выбирает по своему вкусу смеси и ест, сколько и когда хочет. Ко второй группе отнесены методики, когда врач определяет количество пищи, а ребенок — время ее приема и число кормлений. К третьей группе отнесены методики, при которых ребенок определяет количество пищи, но вводится ограничение числа кормлений в сутки. Врач определяет состав пищи и число кормлений. Количество же пищи на каждое кормление зависит от аппетита ребенка. К четвертой группе так называемого частичного свободного вскармливания относится такой способ, при котором кормление проводится в определенные часы, а количество пищи дается пожеланию ребенка, нов определенных пределах Проведенные в СССР наблюдения по частичному свободному вскармливанию в целом показали, что такие дети несколько лучше развиваются и масса тела их увеличивается быстрее, чему детей, получавших строго дозированное питание При частичном свободном вскармливании в бутылочку наливают на каждое кормление обычно на 20 — 30 мл больше смеси (или прикорма, но пищу дают в относительно определенные часы (допустимы отклонения в течение 30 мин. Это позволяет более правильно установить оптимальную потребность ребенка. Если ребенок не съедает предложенное количество пищи, то насильно его недокармливают. Однако кормление ребенка в зависимости от его аппетита, имея ряд преимуществ перед дозированным вскармливанием по часам, при недостаточной опытности родителей или персонала детских учреждений таит в себе много опасностей. Известно, что ребенок проявляет беспокойство не только тогда, когда голоден, но и если он заболевает, при плохом уходе и т д. Разобраться в причинах беспокойства иногда бывает трудно. Поэтому вместо паузы в кормлении вначале заболевания, особенно желудочно-кишечного, при свободном вскармливании может возникнуть опасность усиления тяжести болезненных проявлений. Вот почему свободное вскармливание целесообразно рекомендовать лишь при достаточной опытности родителей и персонала медицинских учреждений под строгим наблюдением детских врачей. Примерь пр а ми чески ч и ыч по вскирм шва ни ю id ой luntioi ого та жизни Задача При патронаже новорожденного мать сообщила, что при выписке из родильного дома (на й день жизни) масса тела ребенка не достигла массы при рождении При осмотре ребенок здоров, активно сосет Пупочная ранка эпителизировалась Врач рекомендовал прийти в поликлинику через неделю При посещении поликлиники на й день жизни ребенка мать сообщила, что в течение й недели пребывания дома он оставался спокойным, активно сосал Стул нормальный, 4 раза вдень При осмотре видимых отклонений в развитии ребенка не обнаружено Масса тела ребенка превысила массу при рождении наг Кормление 7 разв день каждые 3 ч Заключение ребенок здоров С целью проверки, сколько молока он высасывает, произведено контрольное взвешивание дои после кормления грудью Ребенок высосал 80 мл молока После кормления в молочной железе оставались излишки молока Рекомендовано кормить ребенка 7 разв день по часам, а остатки молока сцеживать Повторно прийти на прием через Задача Ребенок родился с массой тела 3300 г, длиной 50 см У матери молока нет В связи с этим в родильном доме получал донорское молоко, а перед выпиской начато введение смеси «Дета- лакт». После выписки из родильного дома на й день жизни переведен на искусственное вскармливание смесью «Деталакт» Определяем необходимое количество смеси по формуле 2 % от массы тела при рождении, те 66 10 (день жизни) = 660 мл Масса тела на й день жизни 3 400 г Производим расчет питания Ветки Жиры Углеводы Калорийность кДж ккал «Деталакт» 660 11 ,9 23,4 46 7 1850 442 На 1 кг массы тела
3,5 6,9 14 544 130 Потребность на 1 кг массы тела в сутки
3 - 3 , 5 7,0 14 502-544 120-130 Мать с ребенком в возрасте 1 мес была приглашена в поликлинику патронажной сестрой Ребенок родился доношенным, с массой тела 3600 г Вовремя патронажного посещения семьи врачом после выписки из родильного дома ребенок был здоров Мать сообщила, что за последние 7 дней он стал беспокойным, беспричинно кричит после кормления ив промежутках между ними Сосет грудь жадно, но реже мочится, стул стал более густым Ночью ребенок просыпается, кричит Мать кормит ребенка 7 разв день Считает, что у нее мало молока, и просит выписать рецепт на получение молочных смесей В последнюю неделю в связи с семейными обстоятельствами мать вынуждена была нарушить свой режим, очень волнуется и мало спит При осмотре кожа ребенка розовая, но менее бархатистая, чем была Со стороны внутренних органов отклонений не выявлено Масса тела ребенка 4 кг При контрольном взвешивании дои после кормления оказалось, что ребенок высосал всего 70 мл молока Излишков молока в грудине осталось Ребенок сосал активно, но и после кормления оставался беспокойным Таким образом, клинические признаки (беспокойство ребенка после кормления ив промежутках между ними, недостаточная прибавка массы тела — за й месяц прибавил всего
400 г при норме 600 г, редкое мочеиспускание и изменение стула) указывают на голодание Однократное взвешивание дои после кормления показывает недостаточное количество молока
(70 мл вместо 100) у матери Учитывая, что семья живет близко от поликлиники, назначено повторное взвешивание ребенка дои посте кормления с целью установить, сколько у матери имеется молока. Одновременно рекомендовано кормить ребенка не 7, а 8 разв сутки (каждые г ч) , а остатки молока обязательно сцеживать Кроме того, матери даны советы по налаживанию режима При контрольных взвешиваниях в разное время дня было установлено, что ребенок высасывает по 60 — 70 мл молока Рассчитываем количество необходимого молока в зависимости от массы тела, которую должен иметь ребенок в этом возрасте
(120 ккал 4,2)-1000 мл ш м д
700 ккал Фактически ребенок получает (60 —70 мл) 8 = 480 или 560 мл Таким образом, ребенку не хватает 250 мл молока Поэтому наряду с мерами по стимуляции лактации (налаживание режима, физиотерапия, более частое прикладывание ребенка к груди со сцеживанием остатков молока, пролактин ит д) матери рекомендуется кормить ребенка из обеих молочных желез
15*
|
|
|
Скачать 5.7 Mb.