пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
1 % дозы, полученной матерью, при длительном применении ею препарата в организме ребенка он может накапливаться в значительных количествах, гак как элиминация лекарственных веществ из детского организма, а также их обезвреживание (процесс глюкуронизации) протекают замедленно и более слабо Впервые дни жизни некоторые медикаменты могут быть конкурентами билирубина, что способствует нарастанию его уровняв крови ребенка и усилению токсического действия Абсолютно противопоказаны цитостатические препараты Весьма активны гормоны, их аналогии ингибиторы гормонов, назначаемые кормящей матери. Принимаемые ею гормональные препараты, попадая с молоком в организм ребенка, вызывают у него различные эндокринные расстройства Поэтому при лечении кормящей матери можно использовать только гормональные препараты, разрушающиеся в пищеварительном тракте ребенка (инсулин, адреналин, адренокортикотропный гормон) Необходимо помнить, что многие антибактериальные препараты (антибиотики, сульфаниламиды и пр, проникая в молоко, могут быть причиной кишечного дисбактериоза у трудно о ребенка и как следствие этого — различных кишечных расстройств Многие препараты, принимаемые кормящей матерью, могут быть причиной лекарственной аллергии у грудного ребенка, усиливать аллергические проявления Содержание некоторых препаратов (эритромицин, дифенин, хлоридин, алкалоиды и др) в молоке может превышать их концентрацию в крови матери в 1 1 /2 — 3 раза. Кофеин, снотворные (барбитураты, салицилат натрия, ацетилсалициловая кислота, препараты брома, йода, ртути могут попадать в грудное молоко ив случае приема их матерью внутрь. Из слабительных в грудное молоко переходят и усиливают перистальтику у ребенка производные антрахинона, содержащиеся в листьях сенны, препаратах крушины, а также их синтетические аналоги (фенолфталеин) Используемый при лечении матери стрептомицин может оказать ототоксическое действие и на ребенка, а тетрациклин может поражать зачатки зубов (желтый цвет молочных зубов) Особенно сильное воздействие лекарственные препараты, получаемые матерью, оказывают на ребенка в период новорожденное, что может отразиться и на дальнейшем его развитии Кормящие матери не должны курить, так как содержание никотина в грудном молоке может быть опасным для здоровья ребенка Кормящей матери необходимо строго соблюдать режим дня, который должен быть построен с учетом полноценного сна, регулярного пребывания на воздухе Вовремя беременности подготовка к кормлению грудью заключается главным образом в соблюдении гигиенических правил Рекомендуется ежедневно мыться до пояса, чаще менять белье, носить бюстгалтер из суровой ткани. Предварительная (до родов) подготовка сосков путем их методического вытягивания, по нашему мнению, необоснованна, так как может вызвать преждевременные сокращения матки, трещины сосков, а иногда и мастит. Вскармливание новорожденных первых дней ж и ш и Обычно новорожденного начинают прикладывать к груди через 6 — 10 ч после рождения. При более позднем прикладывании ребенка к груди наблюдается значительное снижение массы его тела впервые дни жизни и более позднее ее восстановление. В последние годы все большее распространение получает раннее прикладывание к груди новорожденного (через 1—2 ч после рождения, что способствует, с одной стороны, лучшей лактации у матери, ас другой — повышению резистентности новорожденного, так как в мотозиве содержатся иммуноглобулин Аи большое количество различных антител. Впервые дни после родов мать кормит ребенка в постети лежа на боку рис 98) Ребенка кладут так, чтобы ему было удобно ртом захватить сосок Мать рукой слегка приподнимает грудь, придерживая ее между I и остальными пальцами (грудь лежит на ладони, и вкладывает сосок в рот ребенка, стараясь, чтобы он хорошо захватал не только сосок, но и часть прилегающей к нему кожи При этом I пальцем верхнюю поверхность молочной железы слегка отдавливают книзу, чтобы она не закрывала нос ребенка и не мешала ему дышать. В дальнейшем, когда родильнице разрешается сидеть или вставать с постели (с 3 го дня, она кормит ребенка сидя на стуле, поставив ногу на низкую скамейку (рис. 99) Кормление грудью необходимо чередовать, чтобы обе молочные железы полностью опорожнялись Остатки молока необходимо сцедить Только в тех случаях, когда молока мало, приходится кормить ребенка цз обеих молочных железно при этом следует давать вторую 376 грудь только после того, как ребенок все высосал из первой, и соблюдать порядок прикладывания. Эти правила необходимы, так как первые порции молока высасываются ребенком легче, чем последующие, а более частое прикладывание стимулирует функцию молочной железы Если же с самого начала не следовать этим правилам, ребенок к этому быстро привыкает и не досасывает, что вызывает застой молока и уменьшение лактации Определенные трудности возникают при вскармливании близнецов. В этом случае детей прикладывают к груди поочередно Первым кормят более беспокойного ребенка. Второго ребенка сначала следует приложить к той же молочной железе для более полного ее опорожнения, а затем кормить другой грудью Следующее кормление надо начинать стой молочной железы, из которой кормили второго ребенка Как правило, при вскармливании двойни у матери не хватает молока, и дети нуждаются в докорме донорским молоком или молочными смесями (адаптированными. При этом следует учитывать, что более слабый ребенок нуждается в большем количестве грудного молока. Контроль за количеством высосанного молока проводится путем взвещивания детей дои после кормления ^" Количество молока, необходимое новорожденному, значительно колеблется. Для практических целей наиболее подходит формула Зайцевой, которой можно ориентировочно рассчитать, сколько молока необходимо новорожденному (в возрасте до 7 —8 дней- суточное количество молока (мл) = 2% массы тела ребенка при рождении п где п — день жизни ребенка. Можно пользоваться и видоизмененной формулой Финкелыптейна• пили, где п — день жизни ребенка. ™ " Для определения количества молока, необходимого ребенку в течение суток, надо число дней его жизни умножить на 70 (при массе тела ниже 3200 г) или на 80 (при массе тела выше 3200 г) *— Иногда пользуются и другим подсчетом на разовое кормление ребенок должен получать количество молока, равное 10, умноженное надень его жизни (например, 5-дневный ребенок на одно кормление должен получить 10 • 5--50 мл) 377 Рис. 98. Положение лежа при кормлении ребенка впервые дни после родов Рис. 99. Положение сидя при кормлении ребенка Количество пищи, необходимое недоношенному ребенку, нужно определять с учетом его индивидуальной потребности и общего состояния. Обычно в й день на одно кормление дают 5—10 мл молока, на й — 10—15 мл, на й день — 15 — 20 мл В дальнейшем суточный объем пищи определяется по формуле п • 10 на каждые 100 г массы тела ребенка, где п — число дней жизни. После го дня жизни количество пищи определяется по массе тела, как и у доношенных. Ребенка с первых дней жизни необходимо приучать к порядку в кормлении. У новорожденного отсутствуют условные рефлексы при рождении. Одним из самых первых условных рефлексов является рефлекс на время кормления Для этого необходимо кормить ребенка по часам Частоту и часы кормления целесообразно индивидуализировать, так как впервые дни и недели происходит взаимная адаптация ребенка и матери Имеются доказательства, что у первородящих матерей более частое прикладывание ребенка к груди способствует повышению лактации, а также большей ее продолжительности. Поэтому им желательно рекомендовать кормить ребенка каждые 3 часа 7 разв день с ночным перерывом 6 часов. Однако обычно детей первых 2 — 3 мес жизни кормят 6 раз каждые 3*/ 2 ч с ночным промежутком продолжительностью 6 1 / 2 ч (ночной интервал необходим для отдыха материи ребенка интервалы между кормлениями у детей в возрасте от 3 до 5 мес должны быть З ' / г 4 (ночной интервал 6 ч 30 мин — 8 ч, ау детей старше 5 мес — каждые 4 ч (ночной интервал 8 ч ) 1 . Если жеребенок спокойно нёвыдерживает таких длительных ночных интервалов и не удовлетворяется 2 — 5 чайными ложками воды, то можно разрешить еще одно кормление ночью Частота кормлений также определяется продолжительностью нахождения пищевой массы в желудке, что зависит от вида пиши. Женское молоко выводится из желудка через 2 у 4 после приема, искусственные молочные смеси из коровьего молока задерживаются в желудке 3 ч, каши —3 — 4 ч. Особенно долго задерживаются в желудке овощи (4 — 5 ч) Большое содержания жира и белка увеличивает продолжительность нахождения пищи в желудке. Успех грудного вскармливания в значительной мере зависит от пунктуального соблюдения ряда правил. 1. Перед каждым кормлением мать должна чисто вымытыми руками осторожно обмыть молочную железу кипяченой водой 2. Сцедить несколько капель молока, с которыми удаляются бактерии, легко попадающие в периферические отделы выводных протоков молочной железы. 3. По окончании кормления молочную железу необходимо обсушить чистой мягкой полотняной тряпочкой, чтобы не было мацерации сосков. При кормлении грудью между матерью и ребенком устанавливается физиологическое равновесие, те. ребенок высасывает столько молока, сколько ему необходимо. Физиологическое равновесие обусловлено составом молока в течение кормления Оно очень хорошо развито у детей с й недели жизни Однако каждое кормление грудью в среднем должно продолжаться не более 15 — 20 мин. Только новорожденных можно кормить более длительно (домин. Нужно помнить, что ребенок в течение первых 5 мин кормления высасывает около 50°/ необходимого ему молока При кормлении из бутылочки через соску необходимо дозировать количе- 1 В родильных домах здоровых новорожденных кормят реже (6 раз, что объясняется условиями работы медицинского персонала 378 ство пищи Если маленькому ребенку дать молочную смесь в бутылочке с соской, он не прекратит сосания, несмотря на то, что большой объем высосанного молока будет вызывать перерастяжение желудка рясчет. ко шчесша моток л необходимого гребенка Существует несколько способов расчета объема пищи, необходимого для детей первого полугодия жизни. Способ Объемный. Расчет производится в зависимости от массы тела. Ребенок должен получать молока в возрасте от 2 до 6 нед l J$ массы тела, от 6 нед до 4 мес — i / 6 , от 4 до 6 мес — У, от 6 до 9 мес — 7« массы тела. Пример Ребенок в возрасте 3 мес, имеющий массу тела 5200 г, должен получать молока из расчета 'б массы тела, те мл До последнего времени этот способ расчета объема пищи был наиболее распространен Однако в связи с акселерацией, которая выразилась в очень быстром увеличении массы тела в течение первого полугодия жизни и рождении более крупных детей, может случиться, что объем пищи при расчете этим способом превысит 1 л. В таких случаях нужна некоторая коррекция питания см ниже, так как объем пищи не должен превышать 1 л Способ. Расчет по Шкарину • месячный (или недельный) ребенок должен получать в сутки 800 мл молока, на каждую неделю, недостающую дона мл меньше, а на каждый месяц, больший чем два, на 50 мл больше. Для детей моложе 2 мес это можно выразить формулой 800 — 50(8-«), где п — число недель жизни. Пример Ребенок в возрасте 3 нед поэтому способу расчета должен получить 800 50 (8-3) = 550 мл Для детей старше 2 мес можно пользоваться формулой 800 + 50- (/7-2), где п — число месяцев жизни ребенка. Пример Ребенок в возрасте 3 мес дотжен получать молока 800+50 (3 2)=-850 мл Расчет по Шкарину у современных детей вряд ли пригоден вследствие акселерации их развития, поэтому представляет лишь исторический интерес Способ. Калорийный (энергетический) расчет на 1 кг массы тела ребенок должен получить в I четверть года 502 кДж (120 ккал) в сутки во II » » 481 кДж (115 ккал) » » в III » » 460 кДж (ПО ккал) » » в IV четверть года 418 кДж (100 ккал) в сутки. Определив массу тела ребенка, легко подсчитать, какое количество энергии (в килоджоулях, или килокалориях) ему необходимо Зная, что 1 л женского молока в среднем содержит 2929 кДж (700 ккал, легко рассчитать, сколько ребенок должен получить молока в сутки Пример Ребенок в возрасте 3 мес, имеющий массу тела 5 кг, должен получить 502 кДж (120 ккал) на 1 кг, или 2510 кДж (600 ккал) в сутки (502 кДж 5 = 2510 кДж) Составтением пропорции ле(ко перевести количество кичоджоулей (килокалорий) в объем молока 1000 мл молока содержит 2929 кДж (700 ккал) х мл - 2510 кДж (600 ккал) 2510 moo 0 , _ х = = 857 мл молока. 2929 379 Из приведенных способов расчета наиболее точным является калорийный Расчет проводится, исходя из средненормальной массы тела ребенка в данном возрасте, но суточный объем пищи не должен превышать 1000 мл Приведенные формулы расчета молока применяются для детей первых 6 мес жизни. Дети с месячного возраста до 1 года должны получать объем пищи 1 л. Зная общий объем пищи и количество кормлений в течение дня, легко рассчитать, сколько молока необходимо ребенку на одно кормление Потребность ребенка первою юда жизни в энергии и пищевых ишредиенгах Потребность ребенка в пище более значительна, чем потребность взрослого человека. Это определяется интенсивным обменом веществ, обеспечивающим быстрый рост и накопление массы тела В тоже время отмечаются незрелость ферментативных систем детского организма и относительная бедность резервов Энергетическая потребность Потребноеть ребенка в энергии складывается из грех составных частей. 1) обеспечение основного обмена, 2) поддержание активности ребенка и постоянства температуры его тела 3) обеспечение роста. Более детально распределение энергетических затрат детей первого года жизни представлено в разделе Энергетический обмен. Энергетическая потребность детей впервые мес жизни равна 502 кДж/кг (120 ккал/кг), с 7 доме с - 4 8 1 кДж/кг (115 ккал/кг). Потребность в белке ребенка первого года жизни зависит от вида вскармливания. Потребность в белке детей первого года жизни складывается из нескольких составных частей (см. Белковый обмен) Потребность детей при естественном вскармливании до введения прикорма составляет 2 — 2,5 г/кг в сутки, а после введения прикорма вначале повышается в возрасте 4 — 6 мес дог в сутки, с 7 мес — до 3,5 т/кг в сутки Это объясняется увеличением в пищевом рационе содержания белка коровьего молока (в основном за счет казеина, мяса, растительных белков и т д, усвояемость которых ниже белка женского молока. Потребность в жире детей первого года жизни определяется возрастом в течение первых 3 мес — 6,5 г/кг в сутки, с 4 до 6 мес — 6 г/кг в сутки, ас до 12 мес — 5,5 г/кг в сутки Такая потребность сохраняется независимо от вида вскармливания. Потребность в углеводах детей первого года жизни составляет 13 г/кг в сутки Они не могут быть заменены ни жирами, ни белками Превышение этого количества вызывает понос вследствие невысокой активности амилазы поджелудочного сока и дисахаридаз, которые подготавливают дисахариды для всасывания. Скопление углеводов в просвете кишечника, особенно моносахаридов, вызывает резкое увеличение осмолярности. Соотношение между пищевыми ингредиентами до введения прикорма при естественном вскармливании (белки, жиры, углеводы) составляет 1.3 6, а после введения прикорма несколько изменяется и равно 1 . 2 - 4 Это обеспечивает сбалансированное питание ребенка первого года жизни Прожвоноказаиия к кормлению ребенка грудью Существуют абсолютные и относительные противопоказания к кормлению ребенка грудью Абсолютными противопоказаниями к первому прикладыванию к груди новорожденного являются тяжелые нарушения мозгового кровообращения с угрозой внутричерепного кровоизлияния, гемолитическая болезнь новорожденного вследствие антигенной несовместимости эритроцитов по резус-фак тору или по системе АВО впервые дней жизни, глубокая недоношен ность (отсутствие глотательного и сосательного рефлексов, тяжелые формы респираторных дыхательных расстройств (дистресс-синдром) и некоторые другие тяжелые заболевания новорожденных Таких детей кормят сцеженным молоком, а при гемолитической болезни — молоком других женщин Наряду с перечисленными заболеваниями новорожденного не рекомендуется кормить грудью и при некоторых тяжелых заболеваниях матери. К ним относятся 1) заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью 2) врожденные и приобретенные пороки сердца, эндо- и мио кардиты с сердечно-сосудистой недостаточностью, 3) тяжелые формы болезней крови 4) выраженные формы гипертиреоза 5) злокачественные опухоли 6) острые психические заболевания. Относительными про гивопоказаниями к кормлению являются все остальные заболевания магери. Остановимся на некоторых из них 1. Активные формы туберкулеза у матери Ребенка необходимо с момента рождения отделить от материи удалить из домашней обстановки на П/з—2 мес Этот срок необходим для того, чтобы у ребенка после противотуберкулезной вакцинации выработался иммунитет Кормить следует сцеженным молоком 2 Сифилис. Как правило, заражение сифилисом не является препятствием к кормлению своего ребенка Если же заражение произошло после 6 — 7 мес беременности и ребенок родился без признаков сифилиса, необходимо запретить кормление грудью 3 Сыпной и возвратный тифы. В тяжелых случаях кормление следует прекратить, в легких — можно его продолжить при условии безупречной дезинфекции. 4 Брюшной тиф и паратифы, дизентерия В тяжелых случаях кормление нужно временно прекратить, в легких — кормить ребенка прокипяченным сцеженным молоком. 5. Корь, ветряная оспа. Продолжать кормление, одновременно иммунизируя ребенка гамма-глобулином. 6. Сибирские язва, столбняк Прекратить кормление. 7 Антина, грипп, воспаление легких. Кормление продолжать. Кормить в маске, вне кормления отделить ребенка, затруднения при вскармливании ребенка При вскармливании ребенка у матери могут возникнуть следующие затруднения 1. Неправильная форма сосков, малые, инфантильные, плоские, втянутые В этих случаях вначале осуществляют кормление через накладку, аза тем ребенок приспосабливается к сосанию груди (рис 100) * 2. Трещины соска обычно появляются в первую неделю лактации и могут быть причиной р а 5 в и т и я мастита Возникновению трещин способствуют различные аномалии соска, травмирование при кормлении, недостаточное соблюдение правит гигиены матерью Повреждения могут иметь вид радиальных трещин, эрозий верхушки соска или язвы, полной эрозии с воспаленным соском и др. Нередко эти осложнения вызывают весьма серьезное затруднение при кормлении ребенка. Выздоровление и ж л да затягивается на длительный срок В этих случаях пользуются кормлением через накладку и применяют средства, способствующие эпителизации кожи (мази с анаболическими гормонами, витамином Аи др ) Профилактика а) соблюдение правил ухода за сосками и молочной железой с дезинфекцией сосков дои после кормления б) правильное прикладывание ребенка к груди стем Рис. 100. Формы сосков чтобы он захватывал не только сосок, но и areola, причем кормление должно быть коротким (10—12 мин) 3. Застой молока (закупорка молочных протоков) проявляется тем, что увеличение количества молока сопровождается болью в груди, иногда повышается температура. Обычно эти явления исчезают, когда наступает равновесие между секрецией и количеством высасываемого молока. Если эти явления не исчезают, то прибегают к сцеживанию или отсасыванию молока За 20 мин до кормления назначают окситоцин (2 ЕД внутримышечно. Полезны противовоспалительные спиртовые компрессы на молочную железу, увеличение потребления кормящей матерью жидкости. Обычно застой молока при этих мероприятиях исчезает. 4. Мастит — воспаление молочной железы, возникающее, как правило, в связи с экзогенным инфицированием трещины соска. Развитию мастита способствуют нарушение правил гигиены, отсутствие тщательного ухода за молочной железой, застой молока Профилактика мастита а) тщательный уход за молочной железой б) правильное и тщательное лечение трещин сосков в) правильное прикладывание ребенка к груди г) предупреждение застоя и задержки молока в груди. 5. Галакторея — самопроизвольное истечение молока Встречается в двух формах а) молоко самопроизвольно выделяется из молочной железы лишь в то время, когда ребенок сосет другую грудь б) молоко вытекает самопроизвольно из обеих молочных желез ив перерывах между кормлениями. Необходимо принимать меры для защиты кожи от постоянного раздражения вытекающим молоком (часто сменяемая повязка из марли, лигнина) Кормление ребенка нужно продолжать, но систематически контролировать количество высасываемого молока ив случае надобности докармливать 6. Гипогалактия — пониженная секреторная способность молочных желез Недостаточное образование молока может наблюдаться сразу после родов ранняя форма гипогалактии) или в более отдаленный период — через 10 дней и больше после родов (поздняя форма. Помимо ранней и поздней форм гипо галактии, следует различать первичную и вторичную ее формы, которые определяются причинами и предрасполагающими факторами. Различают 4 степени пониженной секреторной способности молочных желез : Т степень — дефицит молока (по отношению к потребности ребенка) до 25 %, II - до 50 %, III — дои степень - дефицит молока более 75 % Известно, что образование молока стимулируется пролактином (гормон гипофиза, а отделение молока — окситоцином. Последующая лактация поддерживается систематическим прикладыванием ребенка к груди. Функция гипофиза находится под влиянием гипоталамуса. Поэтому нейроэндокринные расстройства следует считать одной из причин возникновения первичной ги- 382 Рис. 101. Сцеживание молока погалактии Наличие эндокринных нарушений у женщин, страдающих первичной гипогалактией, нередко клинически подтверждается признаками инфантилизма полового аппарата, более поздним появлением менструаций и др. Частыми факторами, способствующими развитию гипогалактии, являются болезни материи осложнения беременности (сердечно-сосудистые заболевания, токсикоз беременных, обширные акушерские операции, кровотечения и т д) Как правило, при гипогалактии трудно выделить ведущий фактор. Так, в частности, одним из факторов, способствующих ранней гипогалактии у родильниц, является позднее прикладывание ребенка к груди, недостаточная активность его при кормлении (вялые или ленивые сосуны) Поэтому одним из методов профилактики ранней гипогалактии у родильниц является раннее и систематическое сцеживание молока. Ранняя гипогалактия часто является одновременно и первичной, поэтому для ее устранения используют лечение гормональными препаратами (пролактин, питуитрин, окситоцин) Вторичная гипогалактия чаще бывает одновременно и поздней. Она развивается в результате неправильной техники кормления ребенка (беспорядочное кормление, недостаточное опорожнение молочных желез и т. д ), нерационального образа жизни, недостаточного питания, переутомления, психических переживаний и заболеваний матери, при новой беременности и появления менструаций Вторичная гипогалактия в большей части случаев временное состояние Если при первичной гипогалактии мы располагаем ограниченными возможностями лечения, то при вторичной гипогалактии можно при своевременном лечении восстановить лактацию. Для этого необходимо выяснить причину, вызвавшую гипогалактию. и ликвидировать ее. Часто устранение этой причины бывает достаточными лактация быстро повышается. При гипо галактии I и II степени мощным стимулом, повышающим лактацию, является более частое прикладывание ребенка к груди с последующим полным опорожнением ее (рис 101) Обычно при появлении гипогалактии ребенка кормят не 7, а 8 рази более Если же лактация полностью не восстанавливается в течение 3 — 4 дней, приходится при одном кормлении прикладывать ребенка к обеим молочным железам. Только исчерпав все возможности по восстановлению лактации, нужно назначить докорм (не позднее го дня) Обычно при гипогалактии III и IV степени сразу приходится вводить докорм, те. переходить на смешанное вскармливание Однако ив этих случаях нужно предпринять все меры для восстановления лактации (правильная техника дачи докор- ма, гормональные препараты, УФ-облучение молочных же тез и др ) |