пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
|
А В Воронцов ИМ Рис 97. Среднее содержание жирных кислот в женском (1) и коровьем (2) молоке Таблица Соотношение уровня жирных кислот в жире женского и коровьего молока Жирные кислоты, % Молоко Жирные кислоты, Ч Молоко Жирные кислоты, % женское коровье Жирные кислоты, Ч женское коровье А Насыщенные пальмитиновая 26,7 + 2,7 38,6 + 4,7 масляная 0,2 + 0,1 3,7 + 0,5 стеариновая 8,8 ± 1,7 10,1 ± 1,2 капроновая 0,1 + 0,1 3,5 + 0,2 Б Ненасыщенные каприловая 0,1 + 0,2 1,2 + 0.2 пальмитоолеино- 3,4 ± 1,0 3,2 + 0,7 каприновая 0,6 + 0,4 3,2 + 0.7 лауриновая 4,7 + 2,2 3,3 + 0.1 37,4 ± 3,7 17,7 + 4,6 миристиновая 7,9 + 1,5 11,8 + 1.5 линоленовая 1,7 + 0,7 линилсвая 10,6+2,9 2,1 + 0,7 лочных смесях вследствие разведения коровьего молока содержание линолевой кислоты еще больше уменьшается, что имеет существенное значение. Во- первых, в настоящее время установлено, что наличие эссенциальных ненасыщенных жирных кислот значительно повышает процент усвояемости белка (выделение азота с калом существенно уменьшено) Этим частично объясняется более низкая потребность в белке при естественном вскармливании, чем при искусственном. При естественном вскармливании ребенку на первом году жизни для правильного развития достаточно 2 — 2,5 i белка на 1 кг массы тела при вскармливании коровьим молоком потребность в белке почтив раза выше 3,5 — 4 г/кг. Кроме того, непредельные жирные кислоты способствуют проявлению физиологического действия витаминов (тиамин, аскорбиновая кислота, повышают сопротивляемость организма инфекциями т д Состав жирных кислот оказывает влияние на деятельность ЦНС. В эксперименте на животных установлено, что при кормлении их жирами, преимущественно содержащими насыщенные жирные кислоты, в Ц НС процесс возбуждения начинает преобладать над торможением. Особое значение имеет арахидоновая кислота, цепь которой состоит из 20 — 22 атомов углерода эта кислота входит в состав нервной ткани и, таким образом, влияет на ее функцию. Более высокое содержание миристиновой и лауриновой кисло г в жире коровьего молока способствует повышению уровня холестерина в сыворотке крови. Многие дериваты ненасыщенных жирных кислот выполняют роль гормонов В женском молоке содержатся простагландины Е и F, а также их дериваты. Большое значение имеет высокая концентрация в жире женского молока фосфатидов. В жире молозивного молока содержится 6 , 1 % фосфагидов, в зрелом - 1,7%, а в конце лактации - 0,8%; в жире коровьего молока фос- фатиды содержатся в пределах 0,049 — 0,058%. Фосфатиды обусловливают замыкание привратника при переходе пищи в двенадцатиперстную кишку, что обеспечивает равномерную эвакуацию из желудка, более раннее и обильное поступление в кишечник желчи и более интенсивную резорбцию жира в верхних отделах тонкого кишечника. Фосфатиды, среди которых основное место занимает лецитин, ограничивают отложение балластного жира и способствуют синтезу белка в организме. Имеется также различие в расщеплении и всасывании жиров. Абсорбционный коэффициент жира женского молока даже у детей первых дней жизни составляет более 90 %, в то время как этот коэффициент коровьего молока бывает менее 60 % Это объясняется двумя причинами В женском молоке содержится фермент липаза, оптимум действия которой лежит при рН 7,0 Ее 370 активность в течение почти всего периода лактации относительно мало изменяется, колеблясь от 3 до 3,5 ЕД/мл Средняя активность липазы-трибутиразы в женском молоке выше, чем в коровьем, враз, а поданным некоторых авторов - враз Расщепление липазой жира молока обеспечивает активную кислотность в желудке, что способствует регуляции его эвакуатор- ной функции и более раннему выделению панкреатического сока. Следовательно, переваривание жира и его усвоение при естественном вскармливании происходят легче, напряженность пищеварения уменьшается. Другой причиной более лучшей усвояемости жира женского молока является стереохимическое расположение жирных кислот в триглицеридах. Липаза в присутствии желчных кислот проявляет большую активность при наружном положении стеариновой кислоты. Количество молочного сахара (лактоза) в женском молоке больше, чем в молоке животных Имеются и качественные различия, которые заключаются в различном изомерном строении молочного сахара. В женском молоке содержится (лактоза, в коровьем — а-лактоза (З-Лактоза женского молока в противоположность а-лактозе коровьего молока медленнее усваивается в тонком кишечнике и успевает дойти до толстого кишечника, где стимулирует рост грамположительной бактериальной флоры (З-Лактоза стимулирует синтез витаминов группы В и влияет на состав липидов, уменьшая содержание нейтральных жиров и увеличивая содержание лецитина Наряду с лактозой в женском молоке обнаруживаются в небольшом количестве сахароза, реже мальтоза, а из моносахаридов — фруктоза Последние определяются не во всех пробах молока Увеличение содержания сахара в зрелом молоке по сравнению с молозивом в основном происходит за счет лактозы, в то время как содержание сахарозы, например, уменьшается Большое значение имеет наличие в женском молоке олигоаминосахара, который стимулирует рост бифидобактерий, благодаря чему получил название бифидус-фактора. Бифидоген- ность грудного молока враз выше коровьего. Преимущественное содержание лактозы среди Сахаров имеет важное биологическое значение благодаря наличию в ней моносахарида — галактозы, которая предпочтительнее, чем глюкоза, используется в период новорожденности и непосредственно способствует синтезу галактозоцереброзидов мозга. Различия состава углеводов женского и коровьего молока возрастают в молочных смесях, для приготовления которых используется не только разведение коровьего молока, но и обогащение сахарозой, состоящей из двух моносахаридов — глюкозы и фруктозы. Поэтому при искусственном вскармливании удельный вес галактозы уменьшается за счет увеличения содержания глюкозы и фруктозы. Это имеет определенное биологическое значение, так как при метаболизме фруктозы образующийся триозофосфат может усиливать ацидоз за счет гиперлактацидемии Это должно учитываться, особенно у новорожденных В дальнейшем роль фруктозы более очевидна, так как она принимает участие в синтезе некоторых веществ (сфинголипиды, нуклеиновые кислоты, гликопротеины и др ) и очищении организма при помощи глюкуро- ноконъюгации. Кроме того, уменьшение содержания лактозы оказывает определенное влияние на бактериальную флору кишечника, которая состоит преимущественно из грамотрицательных бактерий Благодаря низкой относительной молекулярной массе сахара обладают высокой осмотической активностью, особенно в просвете тонкого кишечника, где происходит процесс всасывания В женском молоке содержатся преимущественно дисахариды (лактоза, которые обладают в 2 раза большей энергетической ценностью, но такой же осмолярностью, как и моносахариды. Это обеспечивает осмотическое равновесие, которое в сочетании с электролитами определяет осмолярность содержимого кишечника в 300 мосм/л, что является 14* 371 оптимальным для резорбции пищевых веществ Повышение осмолярности происходит при обогащении молочных смесей сахарами, что является нежелательным. Женское и коровье молоко имеет также различный минеральный состав (табл. 92). Таблица Минеральный состав женского и коровьего молока (поданным Комитета по питанию ВОЗ, 1961) Состав Мо око Состав Молоко Состав женское коровье Состав женское коровье Зольность, гл 2,1 7,2 Фосфор, гл 0,15 0,96 Хлор, ммоль/л 12 29 Сера, гл 0,14 0,30 Натрий, ммоль/л 7 25 Медь, гл 0,0004 0,0003 Калий, ммоль/л 14 35 ЙОД, ГЛ Кальций, гл 0,33 1,25 Железо, гл 0,0015 0,001 Магний, гл 0,04 0,12 Цинк гл 0,0053 0,0038 Как видно из табл 92, общее количество минеральных солей в женском молоке меньше, чем в коровьем. Это имеет существенное значение, так как позволяет избегать задержки осмотически активных ионов в организме ребенка первых месяцев жизни при низкой экскреторной функции почек. Кроме того, полагают, что ранняя перегрузка натрием способствует в более старшем возрасте развитию гипертонии Имеется довольно значительная разница в соотношении отдельных элементов. Например, в женском молоке соотношение фосфора и кальция 1 :2, в то время как в коровьем молоке — 1 1. Это имеет отношение к их всасыванию (усвоению из пищи. Коэффициент усвоения кальция женского молока (отношение усвоенного кальция к количеству кальция в пищевом рационе) составляет более 60 %, а коровьего молока — всего 20 %, что имеет существенное значение для процесса минерализации костной ткани. На коэффициент усвоения кальция оказывает существенное влияние витамин D, активность которого в женском молоке выше, чем в коровьем Новорожденные получают минеральные вещества из пищи, так как у них в организме отсутствуют депо кальция и фосфора. Оптимальные показатели обмена наблюдаются в тех случаях, когда с женским молоком дети получают от 0,03 дог (кальция и фосфора) на 1 кг массы тела, а магния — более 0,006 г/кг в сутки Женское молоко значительно богаче коровьего железом, медью, цинком. Однако, несмотря на эти преимущества, потребность детского организма в кальции, железе и меди не может быть полностью удовлетворена только за счет женского молока Поэтому необходима коррекция естественного вскармливания в отношении этих минеральных веществ. Высокое содержание щелочноземельных фосфатов и лимонной кисло ш в коровьем молоке наряду с высоким содержанием белка обусловливает более высокую буферность Вследствие этого для достижения равной величины рН в содержимом желудка после употребления коровьего молока должно выделиться большее количество соляной кислоты, чем при вскармливании женским молоком. Для гидролиза женского молока в желудке требуется в 3 раза меньше желудочного сока (соляная кислота и ферменты, чем для переваривания такого же количества коровьего молока. Количество витаминов в женском молоке зависит от сезона года и витаминной ценности пищи кормящей матери В среднем в женском молоке содержится значительно больше жирорастворимых витаминов (A, D, Е) т чем в коровьем (табл. 93). В последние годы установлено, что активность витамина D женского молока значительно выше его содержания, так как в женском молоке присутствуют метаболиты витамина (25-гидроксихолекальциферол, 1,25-гидро- 372 Таблица Содержание витаминов в женском и коровьем молоке Молоко, гл женское коровье Витамин А 0,0006 0,0003 Каротин 0,00025-0,0004 0,0001-0,0003 Общая А-витаминная активность, 2500-33000 1200-1500 МЕ/л 1 Тиамин 0,0001-0,0005 0,0014-0,002 Рибофлавин 0,0003-0,0018 0,001-0,0045 Витамин D, М Ел Пантотеновая » 0,0024 0,003-0,004 Биотин 8,0 10 6 3,0 ю - 5 Аскорбиновая кислота 0,03-0,06 0,004-0,022 Витамин Е 0 00018 0,00004 2 1 ME витамина D соответствует 25 мкг чистою витамина D 2 ксихолекальциферол), обладающие враз большей активностью в организме, чем чистый витамин (холекальциферол. В тоже время в коровьем молоке тиамина содержится в 2 раза, рибофлавина в 3 раза, пантотеновой кислоты в 3 — 4 раза, биотина враз, витамина B i 2 враз больше, чем в женском молоке. Однако при разведении коровьего молока и при его термической обработке количество витаминов резко снижается, что необходимо учитывать при назначении вскармливания (обогащение молочных смесей витаминами A, D, Сидр, более раннее назначение фруктовых соков и пюре, содержащих витамины) Биологическое значение женского молока Здоровье, рост и гармоничное развитие ребенка зависят от характера питания Особенно отчетливо это проявляется впервые дни жизни, когда происходит адаптация новорожденного к внеутробному существованию Давно известно, что уровень заболеваемости и смертности детей, находящихся на i рудном вскармливании, значительно ниже, чем детей, вскармливаемых искусственно. Известно, что после рождения происходит заселение кожи, слизистых оболочек органов дыхания и пищеварения вирусами и бактериальной флорой Однако впервые дни жизни новорожденные отличаются низкой резистентностью, что наряду с анатомо-физиологическими особенностями строения и функции отдельных систем обусловливается отсутствием активного иммунитета Пассивный же иммунитет, который ребенок получает от матери, в основном обеспечивается антителами, относящимися к иммуноглобулину G Заселение желудочно-ки шечного тракта бактериальной флорой является одним из основных стимулов формирования активного иммунитета Молозиво и переходное молоко, которые ребенок получает после рождения, иммунологически активны ко многим антигенам, так как в нем содержатся различные антитела В грудном молоке обнаружены антитела к сапрофитическим и энтеропатогенным эшери- хиям, шигеллам, энтеровирусам, кокковой флоре и др , а также неспецифиче ские факторы защиты (макрофаги, лизоцим и др ). Секреторный иммуноглобулин А женского молока является первой линией защиты, предупреждающей развитие инфекции у ребенка Кроме того, полагают, что лимфоциты женского молока (в 1 мл молозива находится 0,5 — 10 млн. клеток, попадая в желу дочно-кишечный тракт ребенка, стимулируют местный иммунитет кишечника Кроме лимфоцитов (Т — 50 %, В — 34 п, в женском молоке имеются микро- и макрофаги, обладающие фагоцитозом Лизоцим и макрофаги, содержащиеся в женском молоке, активны и против грамположительной флоры (уровень лизоцима в грудном молоке 373 враз выше, чем в коровьем. Наряду с этим в женском молоке содержатся комплемент и лактоферрин, которые обладают антибактериальным свойством. Содержание СЗ-компонента комплемента составляет в молозиве 0,33±0,02 гл, в переходном - 0,22±0,01, в зрелом - 0,16 +0,001 гл Лакто- феррина в женском молоке 2 — 6 гл Косвенно препятствует заселению кишечника патогенной микрофлорой бифидус-фактор, благодаря которому интенсивно развивается бифидус-флора. Вследствие своего метаболизма (расщепление Сахаров с образованием уксусной и молочной кислот) она определяет кислую реакцию содержимого кишечника и тем самым препятствует размножению стафилококков, шигелл, сальмонелл и других бактерий. В противоположность этим свойствам женского молока коровье молоко и молочные смеси лишены иммунобиологических факторов защиты ребенка, так как они видоспецифичны. Другой, не менее важной проблемой вскармливания детей является пищевая аллергия. Вследствие высокой проницаемости слизистой оболочки и преобладания пиноцитоза в переносе нативных и малоизмененных белков через кишечную стенку легко возникает сенсибилизация организма детей первого года жизни. Этому способствует то, что система синтеза иммуноглобулина Е, к которому относятся аллергические антитела, формируется в ранних стадиях развития и ребенок буквально с первых дней жизни реагирует на энтеральную сенсибилизацию. Женское молоко полностью лишено антигенных свойств, в то время как белки коровьего молока высокоантигенны. Известно, что темп развития и созревания отдельных систем организма запрограммирован наследственными механизмами, причем на их развитие большое влияние оказывает обмен веществ. Впервые годы жизни устанавливается определенный стереотип обменных процессов Особенно интенсивно в течение первых лет жизни развивается Ц НС Женское молоко содержит наиболее оптимальное количество различных веществ (галактоза, фосфатиды и др, необходимых для гармоничного развития ребенка, по сравнению с коровьим молоком и смесями, приготовленными из него Вероятно, этим можно объяснить, что дети, находящиеся нагрудном вскармливании, отличаются более высокой двигательной активностью благодаря своевременному созреванию корковых анализаторов. Возможно также, что ощущения, которые испытывает ребенок при сосании груди матери, являются импринтингом, который пожизненно закрепляется. Это оказывает определенное влияние на взаимоотношения, которые в дальнейшем складываются между ребенком и матерью, а также на будущее поведение ребенка. Указанные выше свойства в основном относятся к молоку, высасываемому ребенком непосредственно из груди матери. Если кормящая женщина сцеживает излишки своего молока и оно смешивается с молоком других женщин, оно называется донорскими имеет среднепостоянный состав В донорском молоке, получившим в последние годы довольно широкое распространение, в процессе транспортировки, переработки, хранения и других причин происходит ряд изменений, снижающих его ценность. Тепловая обработка молока ведет к денатурации белков, снижению активности витаминов, ферментов, а его хранение повышает бактериальную загрязненность. В нем нет сывороточных альбуминов, снижено содержание антител. Таким образом, женское молоко в процессе эволюции приобрело ряд биологических свойств, которые способствуют нормальному развитию ребенка Любые искусственные смеси, как бы близко они ни подходили по своему химическому составу к женскому молоку, не смогут полностью заменить молоко матери, особенно при вскармливании детей первых 2 — 3 мес жизни. На состав молока большое влияние оказывают состояние здоровья, режим и питание матери. 374 Пища кормящей матери должна быть полноценной в отношении количества и качества пищевых веществ, содержать достаточно минеральных солей и витаминов. Энергетическая ценность суточного рациона должна быть повышена на 2929-4184 кДж (700-1000 ккал, так как мать расходует дополнительно питательные вещества на образование молока. Средняя ежедневная секреция молока у большинства женщин колеблется от 850 до 1200 мл. Учитывая содержание белка в молоке, можно считать, что кормящая мать ежедневно выделяет около 15 г белка На выработку 1 г белка молока требуется приблизительно 2 г белка пищи. Поэтому содержание белка в пищевом рационе кормящей матери должно быть повышено приблизительно наги составлять не менее 110—120 г в сутки (из них 60 — 7 0 % животного происхождения) Несколько увеличивается и суточная потребность кормящей матери в жире (100—120 г, в том числе 20 г растительного масла, углеводах (450 — 500 г) Одностороннее, качественно неполноценное питание сказывается на составе молока, а следовательно, на развиши ребенка. Неблагоприятно влияет на лактацию также переедание Как правило, кормящая мать должна получать смешанную пищу, содержащую достаточное количество свежих овощей и фруктов Питьевой режим устанавливается соответственно потребности матери в жидкости Обычно количество ее несколько повышено Однако не следует рекомендовать кормящей матери нить больше, чем ей хочется, гак как это не ведет к увеличению лактации Возрастает суточная потребность кормящей материи в витаминах, особенно С (100-200 мг, В, (5 мг, А (2 мг, В б (4 мг, В (3 мкг, Е (20 мг. у, потребности в витамине А должна быть обеспечена продуктами, содержащими ретинол 2 |