пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
|
кtpac»ворнмыс виi амины В настоящее время к витаминам группы В относятся тиамин, рибофлавин, ниацин, пиридоксин, фолиевая кислота, цианокобаламин и др Витамин Вт и амин) При поступлении с пищей в организм, соединяясь с двумя молекулами фосфорной кислоты, превращается в кофермент кокарбоксилазу, которая принимает участие в окислительном декарбоксилировании пировиноградной и кетоглутаровой кислоты Недостаток кокарбоксилазы в организме задерживает распад пировиноградной кислоты (на ССЬ и НО что является причиной различных расстройств, особенно ЦНС. Другая коферментная форма витамина В х — тиамидиндифосфат — входит в состав фермента транскетолазы, участвующей в пентозофосфатном пути расщепления углеводов, одним из конечных продуктов которого является рибоза, необходимая для синтеза нуклеиновых кислот Витамин Bi принимает участие в передаче возбуждения с нерва на исполнительный орган- угнетает холинэстеразу и тем самым усиливает действие ацетилхолина, а также симпатинов — передатчиков возбуждения симпатического отдела нервной системы Химически чистый витамин Bi представляет собой белый кристаллический порошок с запахом дрожжей, солоноватого вкуса При кипячении в кислой среде не разрушается, но при кипячении в нейтральной среде быстроте ряет активность Это нужно учитывать, так как при кулинарной обработке продуктов витамин Bi быстро разрушается. Витамин Bi широко распространен в природе В злаках содержится в нижнем слое оболочек ив зародыше. При обдирке зерна большая часть тиамина уходит в отруби. Витамин Bi синтезируется также микробами, в том числе флорой кишечника. При больших энергетических затратах, а также в периоды наиболее бурного роста потребность в тиамине возрастает Существенное значение здесь имеет характер питания При рационе, богатом углеводами, потребность в тиамине значительно увеличивается Установить потребность в тиамине можно исходя из количества калорий, доставляемых углеводами На 1000 калорий, доставляемых углеводами, требуется не менее чем 0,3 мг тиамина У детей грудного возраста запасы тиамина в организме незначительны, поэтому ребенок должен получать его с пищей Если у матери имеется дефицит витамина Bi, то и у ребенка быстро развивается его недостаточность (в женском молоке витамина Bi содержится меньше, чем в коровьем) Гиповитаминоз может возникнуть при недостаточном количестве тиамина в рационе (экзогенный гиповитаминоза также при ряде заболеваний, сопровождающихся снижением кислотности желудочного сока, при длительных поносах и приеме сульфаниламидных препаратов и антибиотиков, воздействующих на кишечную флору и тормозящих синтез витамина Bi (эндогенный гиповитаминоз. 13* 355 Клинические проявления гиповитаминоза В разнообразны. К ним относятся апатия, понижение аппетита, рвота (иногда фонтаном, диспепсия, которая быстро приводит к гипотрофии. Кожа приобретает мраморный вид. При авитаминозе Bj состояние тяжелое. Дети становятся вялыми, апатичными, упорно отказываются от пищи, часто бывает рвота, у некоторых появляются сонливость, ригидность мышц. При менее остром развитии гиповитаминоза исчезают рефлексы (подошвенные, коленные, развивается афония. Наблюдаются увеличение размеров сердца, тахикардия. Витамин В (рибофлавин) В организме соединяется с аденином и нуклеотидом, превращаясь в кофермент флавинадениндинуклеотид, который имеет весьма существенное значение в обмене нуклеиновых кислот. Рибофлавин играет роль переносчика водорода от субстрата к акцепторам в межуточном обмене Рибофлавину также приписывается участие в окислительном дезаминировании аминокислот. Обмен рибофлавина зависит от количества белков в пище. При низком содержании белка рибофлавин не удерживается тканями и быстро выделяется из организма. Рекомендуемая норма рибофлавина 0,6 мг на 4184 кДж (1000 ккал) Рибофлавин в чистом виде — желтый кристаллический порошок, хорошо растворимый вводе. Витамин В устойчив при нагревании в кислой среде, но быстро разрушается в щелочной среде и на свету. Рибофлавин широко распространен в природе. Особенно богаты им растительные продукты, окрашенные в красный или желтый цвета также дрожжи. Синтезируется микробами, в том числе бактериальной флорой кишечника При недостатке рибофлавина постепенно развиваются ангулярный стоматит и воспалительный процесс на слизистой оболочке языка — глоссит язык приобретает фуксиново-красный оттенок. Слизистая оболочка губ сохнет, трескается (хейлоз), шелушится В углах рта появляются трещины, кожа вокруг них на небольшом участке мокнет. Образуются изъязвления углов рта (стоматит. На коже губ, носогубной складке, крыльях носа, над бровями, на ушных раковинах развиваются себорейный дерматита также конъюнктивит (гиперемия по краям роговицы. При остром арибофлавинозе могут развиваться коллапс, потеря сознания и т. д. Витамин В ( ни а ц и н , никотиновая кислота, витамин РР). В организме соединяется с адениловой кислотой и превращается в HAD, а в случае присоединения еще остатка фосфорной кисаоты — в HADP. HAD (никотинамид с остатком адениловой кислоты, отщепляя электроны и водород от окисляемых соединений, передает их цепи биологического окисления, основная функция которой — обеспечить организм энергией Другая форма кофермента — HADP, отщепляя электроны и водород от окисляемых соединений, служит источником водорода и электронов для многочисленных восстановительных биосинтетических реакций, в частности для синтеза жирных кислот, стероидных гормонов, образования аминокислот путем восстановительного переаминирования Потребность в ниацине на 4184 кДж (1000 ккал) составляет 6,6 ниациновых единиц. Ниацин в большом количестве находится в растительных и животных продуктах. Наибольшее количество никотиновой кислоты содержится в грибах, дрожжах, печени, мясе, молоке, рыбе и др В кукурузе и многих злаках витамин РР находится в связанном состоянии в виде ниацитина, который не расщепляется пищеварительными соками и не всасывается, щелочи же расщепляют ниацитин ион усваивается. При недостатке никотиновой кислоты развивается пеллагра, поэтому витамин назван РР (Pellagre-preventive — предупреждающий пеллагру. Для гиповитаминоза РР (пеллагра) характерны изменения со стороны кожи, желудочно-кишечного тракта и ЦНС. Поражения кожи проявляются дерматитом, характерной особенностью которого является интенсивная пигментация кожи на открытых местах с последующим пластинчатым шелушением Развивается упорный понос (диарея) Язык становится ярко-красным, гладким глоссит) Развивается кахексия (дистрофия) Отмечаются апатия, молчаливость, отсутствие интереса к окружающему (деменция) Наряду с тяжелыми формами гиповитаминоза РР наблюдаются и слабовыраженные, характеризующиеся появлением легкой пигментации на лбу, шее, тыльной стороне пальцев Создается впечатление, что кожа у ребенка плохо вымыта. Дети мало интересуются игрушками Описаны случаи упорнейшего поноса, который был ликвидирован только благодаря применению никотиновой кислоты Поноси анорексия создают порочный круг, ведущий к еще более выраженной недостаточности никотиновой кислоты. Для профилактики гиповитаминоза у грудного ребенка нужно, чтобы мать получала достаточное количество витамина РР с пищей. Витамин Владении) Роль этого витамина изучена недостаточно Считается, что аденин необходим для синтеза нуклеопротеидов, особенно входящих в ядро клеток. Витамином В богаты мясо и рыба. Клинические цроявления недостаточности витамина Вне описаны. Витамин В ( пантотеновая кислота. Составная часть коэнзи- ма А, который играет важную роль в процессах ацетилирования и окисления. Пантотеновая кислота участвует в углеводном и жировом обмене, в синтезе ацетилхолина и стимулирует образование кортикостероидов. Содержится в желтке яиц, почках, печени. Клинические проявления недостаточности пантотеновой кислоты не описаны. Витамин В ( пиридоксин. Содержится в печени животных, из которой он добывается Играет большую роль в обмене веществ Поступая в организм, фосфорилируется, превращаясь в кофермент пиридоксальфосфат, и входит в состав ферментов, осуществляющих переаминирование аминокислот Процесс активации витамина В происходит в слизистой оболочке кишечника Пиридоксин активно участвует в обмене многих аминокислот (триптофан, метионин, цистеин, глутаминовая и др ), а также в процессе обмена жиров. При недостатке витамина Bg у детей раннего возраста наблюдаются задержка роста, припухание и покраснение ладоней и стоп, повышенная возбудимость вплоть до эпилептиформных судорог, гипохромная макроцитарная анемия Витамин В ( витамин Н, биотип) Участвует в синтезе жирных кислот в организме Содержится в желтке яйца, печении почках Недостаточность биотина проявляется дерматитом и психическими расстройствами Суточная потребность в биотине около 20 мг Витамин Во (фолиевая кислота) Необходим для созревания мегалобластов и метаболизма некоторых аминокислот Сильное противоане- мическое средство Фолиаты содержатся в большинстве продуктов, но только зелень и некоторые блюда из сырого мяса содержат их в значительном количестве. Женское и другие виды молокане богаты фолиатами. Запасы их у новорожденных, вероятно, невелики, а при преждевременных родах очень малы Витамин В ( цианокобаламин) Необходим для образования и созревания эритроцитов, а также метаболизма жиров В кристаллическом виде имеет темно-красный цвет, без запаха. Витамин В тканями животных не образуется. Его синтез в природе осуществляется главным образом микроорганизмами. У человека синтезируется кишечной флорой и, поступая в кровь, депонируется в почках, печени, стенке кишечника Запасы цианокобаламина в печени сохраняются более 12 мес 357 При недостаточности витамина В развивается гиперхромная мегалобла- стическая анемия. Витамин В ( пан гам о в а яки слота. Обладает липотропным свойством, способствуя синтезу холина, стимулирует тканевое дыхание, повышая активность дегидрогеназ, усиливает окисление пировиноградной и молочной кислот, тем самым увеличивая детоксикацию. Находится в ряде природных материалов животного и растительного происхождения (богаты этим витамином семена растений) Отсюда название пангамовой кислоты (пан — всюду, «гами» — семя. Клинические проявления недостаточности пангамовой кислоты не описаны. Суточная потребность в витамине Bi 5 100 мг пангамата кальция. Витамин С ( аскорбиновая кислота. Стимулирует окислительные процессы в организме, повышая дегидрогенирование, активирует многие ферменты Окисление тирозина также происходит при участии витамина С, который обеспечивает нормальное течение углеводного обмена, способствуя фиксации гликогена печенью и другими органами, стимулирует всасывание глюкозы из кишечника. Аскорбиновая кислота повышает антитоксическую функцию печени, усиливает фиксацию полипептидов в печени Полагают, что аскорбиновая кислота обеспечивает нормальное образование коллагена во всех тканях мезенхимального происхождения — эндотелии капилляров, фиброзной ткани, костях, хрящах и т д Витамин С необходим для нормального функционирования надпочечников, так как стимулирует образование кортикостероидов и катехоламинов Аскорбиновая кислота участвует в процессе кроветворения, так как при ее недостатке развивается гипохромная анемия. Полагают, что витамин С необходим для образования иммунных антител. Витамин Р ( цитрин, рут и н ) Уменьшает проницаемость сосудистой стенки капилляров. Принимает активное участие в окислительно-восста новительных реакциях. Способствует накоплению некоторыми органами (селезенка, надпочечники, почки и др) витамина С. Витамин Р тормозит действие гиалуронидазы Выделенный из противоцинготных средств витамин Р представляет группу флавоноидов, среди которых практическое применение получили комплекс ка- техинов из листьев чайного растения (условное название витамин Р, витамин Риз цитрусовых, рутин (добывается из руты пахучей) и кверцетин Вещества, содержащие витамины Си Р, широко распространены в природе, но практически источником их являются зеленые овощи и фрукты Особенно много аскорбиновой кислоты в плодах шиповника, капусте, лимонах, апельсинах, хрене, ягодах. Запасы витамина Св организме незначительны (их хватает не более чем на 2 мес, поэтому продукты, богатые витамином С, должны входить веже дневный рацион питания При хранении продуктов содержание аскорбиновой кислоты понижается. Кроме того, она может разрушаться под влиянием аскорбиназы — фермента, содержащегося в некоторых фруктах и овощах. Аскорбиназа содержится в капусте, яблоках, моркови и др Дефицит витамина Сможет возникнуть вследствие недостаточного поступления аскорбиновой кислоты с пищей (экзогенный гиповитаминоз) или вследствие длительных желудочно-кишечных заболеваний, когда нарушается резорбция витамина из пищи (эндогенный гиповитаминоз) Экзогенный гиповитаминозу детей грудного возраста может возникать в случаях, когда кормящая мать получает мало витамина С с пищей (установлено, что аскорбиновая кислота поступает в молоко, если кормящая мать получает не менее 300 мг аскорбиновой кислоты) Наиболее тяжелой формой недостаточности витамина С (авитаминозу детей является болезнь Барлова. Заболевание возникает нередко при голодании и сопровождается недостаточностью многих витаминов и питательных веществ Однако основной причиной является дефицит витамина С На первый план выступают изменения со стороны костной системы поднадкост- ничные кровоизлияния в области эпифизов, похожие на браслеты, четки, как это наблюдается при рахите На коже видны обычно мелкие и крупные кровоизлияния Вследствие обширных кровоизлияний под периост и мышцы больные цингой дети лежат неподвижно, откинув конечности в стороны, не допуская прикосновения к ним. Могуг наблюдаться гематурия, примесь крови к испражнениям. Однако случаи гиповитаминоза С встречаются не так часто Заболевание большей частью развивается медленно Одним из ранних проявлений его служат повышенная утомляемость, повышенная ранимость слизистых оболочек Если заболевание затягивается, присоединяется анемия, так как красный костный мозг постепенно заменяется ретикулярной тканью. Больные склонны к легкому инфицированию, что создает порочный круг, так как в этот период повышается потребность в витамине С При затяжном течении гиповитаминоза С наблюдается замедление роста и общего развития ребенка Решающим в диагностике является определение уровня аскорбиновой кислоты в крови, который снижен. Таким образом, витамины играют весьма важную роль в гармоничном росте и развитии детей Дефицит витаминов вызывает тяжелые расстройства и заболевания, причем они возникают раньше, чему взрослого человека, так как потребность в витаминах (на 1 кг массы тела) организма ребенка вследствие более интенсивного обмена превосходит потребность в них взрослого I лава ПИТАНИЕ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА С пищей организм получает необходимые вещества, которые обеспечивают восполнение энергетических затрат и основной обмен. Кроме того, с пищей человек получает пластический материал для построения тканей Особенно это необходимо растущему детскому организму Правильное питание является существенным моментом в жизни ребенка и вместе стем одним из важнейших и наиболее эффективных факторов в системе общественных и индивидуальных профилактических мероприятий, сохраняющих здоровье и жизнь детей (А Ф. Тур. Особое значение в научном обосновании рационального построения диеты получили исследования полостного и мембранного пищеварения, процесса резорбции и транспорта веществ, их ушлизации клеточными структурами отдельных органов тканей, а гакже изучение активности ферментных систему детей разного возраста, г. е. в онтогенезе. Большое значение в развитии учения о питании имели исследования обмена отдельных ингредиентов пищи, а также влияния питания на иммунологическую резистентность детского организма. Были установлены приблизительные сроки биохимического созревания организма ребенка в постнатальном периоде, что позволило А. А Покровскому предложить концепцию сбалансированного питания Она подразумевает определение абсолютного количества каждого пищевого ингредиента и их соотношение в соответствии с ферментными констелляциями, определяющими течение обмена веществ. Таким образом, после длительного периода эмпирического подбора продуктов для питания детей разного возраста появились научно обоснованные методы построения диеты, обеспечивающей гармоничное развитие ребенка. Если учесть недостаточную секреторную способность пищеварительных желез, незавершенность их развития, станет ясным, чго самой целесообразной и естественной пищей детей первого года жизни является молоко, причем наиболее физиологическим продуктом является женское молоко, так как с рождения имеется соответствие ферментативных систем ребенка и пищевых ингредиентов молока матери После года совершенствуются отдельные органы и системы, регуляция жизнедеятельности всего организма, бурно развивается вторая сигнальная система. Получают дальнейшее развитие адаптационные и компенсаторные механизмы, изменяется течение патологических процессов. Нарост и развитие ребенка огромное влияние оказывает внешняя среда Принцип целостности и единства организма с внешней средой приобретает в педиатрии очень важное значение. В этом отношении особенно велика роль питания, под влиянием которого может устойчиво изменяться внутренняя среда организма. 360 Ксмч' * K c t i i m c пек мш nit Вскармливание ребенка на первом году жизни женским молоком называется естественным. Молочная железа особенно интенсивно развивается у девочек в пубертатный период, но наибольшего развития достигает только вовремя беременности и после родов (рис 89). В развитии молочной железы можно выделить четыре фазы 1) маммогенез (или фаза развития молочной железы 2) лакто- генез (или секреция молока 3) галактопоэз (или накопление секретированно- то молока 4) автоматизм функционирования молочной железы. Мам мог е не з протекает в течение первых 2 — 3 мес беременности. Паренхима молочных желез вначале медленно, а затем все быстрее гипертрофируется Эпителиальные клетки трансформируются в ацинусы, каналы млечного протока удлиняются и делятся по дихотомическому типу, образуя экскреторные каналы второго и третьего порядка. Количество интерстициальной ткани уменьшается, в то время как сосудистый аппарат значительно увеличивается и находится в тесном контакте с ацинозной тканью. Развитие молочной железы осуществляется под влиянием гормонов — эстрогенов и прогестерона Эстрогены вызывают развитие молочных ходов, тогда как прогестерон обеспечивает увеличение и пролиферацию ацинусов. Гармоничное развитие молочной железы обеспечивается оптимальными соотношениями этих двух гормонов На процесс маммогенеза оказывают также влияние гормоны гипофиза (пролактин, соматотропный, адренокортико тропный, тиреотропный гормоны, поджелудочной железы (инсулин) и плаценты (хориальный гонадотропин, хориальный соматомаммотропный гормоны) (рис 90). В этот период молочная железа молоко не секретирует, так как высокое содержание в организме женщины эстрогенов и прогестерона ингибирует галактопоэз Считают, что прогестерон ингибирует синтез лактозы, уменьшает чувствительность ацинусов к лактогенным гормонам, тормозя продукцию пролактина. Лак тоге не з (голомерокриновая секреция клетками ацинуса) сопровождается разрушением эпителиальных клеток. При этом апикальная часть клетки отторгается и попадает в экскреторный канал. Хотя накопление Секрета в эпителиальных клетках ацинусов начинается с го месяца беременности, однако отторжение апикальной части клетки, те. поступление молока в молочные ходы, происходит после родов Регуляция лактопоэза сложна. Высвобождение плацентарного сомато- маммотропного гормона при отторжении (изгнании) плаценты и снижение содержания эстрогенов и прогестерона устраняют ингибирование гипоталамуса и молочной железы (рис. 91). Резко возрастает активность пролактина, которая вовремя беременности увеличивается почтив раз по сравнению с цифрами, свойственными нормальному менструальному циклу Высокая концентрация пролактина остается ив первые 24 — 48 ч после родов, а затем прогрессивно снижается При прикладывании ребенка к груди у матери рефлекторно снижается синтез пролактина. Пролактин прямо воздействует на секреторные клетки ацинуса молочной железы, стимулируя синтез рибонуклеопротеинов и лактозы. Синтез пролактина регулируется по типу репрессии ингибитором — так называемым пролак- тинингибирующим фактором, который образуется в средней доле гипофиза. 361 Наряду с пролактинингибирующими факторами в регуляции образования пролактина принимают участие прогестерон, эстрогены, соматотропный и адренокортикотропный гормоны гипофиза, рилизинг-фактор тиреотропного гормона и инсулин На содержание пролактина оказывают влияние и некоторые лекарственные препараты фенотиазинового ряда, теофиллин, препараты спорыньи и др Гала кто по э з обеспечивается, с одной стороны, секрецией молока эпителиальными клетками ацинуса, опорожнением альвеол и переходом секрета в молочные ходы, ас другой — актом сосания. Раздражение соска при сосании вызывает рефлекторно ингибирование гипоталамуса и тем самым усиливает образование пролактина Одновременно в задней доле гипофиза образуется окситоцин, который стимулируя сокращение миоэпителиальных клеток ацинусов и молочных ходов, способствует выделению молока. В регуляции галакто- поэза принимают участие также соматотропный и ти- Рис. 90. |