пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
|
Гормональная регуляция маммогенеза (схема) 1 - пролактин 2 - тореотропный гормон, 3 - гонадотропный трмон, 4 — тироксин 6 - кортикостероиды 7 - инсулин, эстрогены и про1естерон 9 — хориальный гонадотропин 10 - хо Рис. 89. Строение молочной железы (схема) I - доля молочной железы, II - ацинус, 111 - апокринная секреция IV - экскреторный канатец 1 - молочный синус, 2 - млечный проток 3 - междолевой проток 4 - междольковый проток 5 — внутридоль ковый проток, 6 — внутридольковая соединительная ткань 7 — альвеолярный канал 8-ацинусы, 9 — междольковая соединительная ткань просвет 11 — секреторные кзегки 12 - миоэпителиальные клетки 13 — просвет 14 - кубические и цилиндрические клетки 15 - ядро и внутриклеточные органеллы Рис. 91. Гормональная регуляция лактогенеза (схема) Обозначения 1 - 1 0 те же, что на рис 90 реотропный гормоны передней доли гипофиза, которые способствуют образованию молока (лактогенез) и локальному действию пролактина. Таким же свойством обладает АКТГ, который опосредованно через надпочечник принимает участие в метаболизме составных частей молока. Наряду с эндокринными факторами большое значение в галактопоэзе придается психическим фактором (рис. 92). Фаза автоматизма функционирования молочной железы наступает после родов. В этот период происходит значительная гормональная перестройка в организме матери Вследствие этого гипоталамогипо- физарная система принимает все меньше участия в регуляции образования и отделения молока. На первый план в регуляции лактации выступает рефлекторное влияние акта сосания (рис. 93). Опорожнение ацинусов является стимулирующим фактором секреции молока, которая продолжается безучастия пролактина Таким образом, молочная железа приобретает настоящий автоматизм функционирования, так как эффект ингибирования пролактина гонадотропными гормонами исчезает и возобновляется лишь после наступления у кормящей матери менструаций и установления овуляторных циклов. На автоматизм функции молочных желез оказывают большое влияние психика матери, стрессовые ситуации, социальные факторы и другие причины. Однако основным моментом, поддерживающим высокую секрецию молока, является устранение его застоя, при котором повышение давления уменьшает апокрин- ную секрецию в ацинусах (выключение нейрогормонального рефлекса снижает продукцию пролактина. При правильно организованном кормлении ребенка Рис. 92. Регуляция галактопоэза (схема) Обошаче- ния те же, что на рис 90 Рис. 93. Регуляция опорожнения альвеол (схема) 363 лактация сохраняется длительное время и спонтанно уменьшается вследствие истощения эпителия ацинусов, что, как правило, наблюдается у кормящих матерей лишь к концу года лактации. Образование молока является активным секреторным процессом, что подтверждается различием химического состава крови и образующегося молока. Для поддержания активной секреции молочная железа нуждается в значительном количестве энергии, что обеспечивается обильным кровоснабжением. Из белков в молочной железе образуются аи Р-казеин, лактоальбумин, аи Р-лактоглобулины. Иммунные глобулины й сывороточный альОумин молока, по-видимому, поступают в молоко в преформированном виде из крови Источником образования лактозы в молочной железе преимущественно является глюкоза циркулирующей крови и лишь меньшая часть лактозы образуется за счет других соединений Жиры молока также образуются клетками железы Особенно четко это показано в отношении образования низших жирных кислот (до Сю) Жирные кислоты с более длинной углеродной цепью, как предполагают, образуются из предшественников нейтрального жира циркулирующей крови На состав молока влияют сезон года и многие факторы генетического, гормонального и экзогенного (режим питания, заболевания материи др) характера. В конце беременности ив первые дни после родов выделяется молози во—клейкая, густая жидкость желтого или серо-желтого цвета, который обусловлен наличием красящего вещества жира При нагревании молозиво легко створаживается. Плотность молозива 1050—1060 В молозиве больше белка, враз витамина Аи каротина, в 2 — 3 раза — аскорбиновой кислоты, больше содержится витаминов В и Ев г раза больше солей, чем в зрелом молоке Альбуминовая и глобулиновая фракции белков превалируют над казеином. Казеин в молозиве впервые дня после родов не выявляется, а появляется лишь с го дня лактации и его количество постепенно увеличивается. До прикладывания ребенка к груди в молозиве содержание белка наивысшее 102,6— 132 гл, а затем оно постепенно снижается Особенно много в молозиве иммуноглобулина А Содержание жира и молочного сахара, наоборот, в молозиве и молозивном молоке ниже, чем в зрелом молоке табл. 85) Таблица Состав молозива и молока Белок Сахар Жир Зола Л Молозиво 8 0 - 1 1 0 4 0 - 5 3 2 8 - 4 1 8,1-4,8 Переходное молоко (с 4 го дня) 2 3 - 1 4 5 7 - 6 6 2 9 - 4 4 2 , 4 - 3 , 4 Зрелое молоко (со 2 - 3 - й недели) 1 4 - 1 2 7 3 - 7 5 3 3 - 3 4 1,8-2,0 Под микроскопом видны так называемые молозивные тельца — круглой формы клетки, наполненные жировыми капельками (рис 94) Это лейкоциты в стадии жирового перерождения. Кроме того, под микроскопом можно увидеть и малоизмененные лейкоциты Большинство лейкоцитов по антигенной характеристике принадлежит к лимфоцитам, 10 — 2 5 % которых способны синтезировать иммуноглобулины. По мнению ряда авторов, макрофаги молока 364 Рис 94. Молозиво (аи зрелое молоко (б) (микроскопическая каргина) в 1 мл женского молока содержится приблизительно 2000 клеток) обладают фагоцитарной активностью. Это способствует формированию местного иммунитета в кишечнике детей при грудном вскармливании. Многие белки молозива альбумины, глобулины и др) могут всасываться в желудке и кишечнике в неизмененном виде, так как они идентичны белкам сыворотки крови ребенка. Молозиво является весьма важной промежуточной формой питания, с одной стороны, между периодами гемотрофного и амниотрофного питания, с другой началом энтерального (лактотрофного) питания ребенка. Новорожденные впервые дни жизни с молозивом получают много питательных высококалорийных и биологически ценных веществ (см. табл. 85). Энергетическая ценность молозива в й день жизни составляет 6276 кДж/л (1500 ккал/л), на й 4602 кДж/л (1100 ккал/л), на й 3347 кДж/л (800 ккал/л), на й 3138 кДж/л (750 ккал/л), на й день 2929 кДж/л (700 ккал/л). Длившаяся миллионы лет эволюция привела и к особенностям естественного вскармливания, специфическим для каждого вида млекопитающих. Поэтому попытка вскармливания новорожденного молоком другого биологического вида по существу является экологической катастрофой. Грудное вскармливание — один из важнейших факторов адаптации новорожденных к новым условиям внеутробного существования 1>иоло1 ические и химические своих tea женскою молока Количественные различия состава женского молока им о л окажи вот н ы х . Состав женскою молока отличается от молока животных по количественным взаимоотношениям белков,'жиров, углеводов, минеральных солей и воды (табл. 86, 87) Количественные различия содержания основных ингредиентов, входящих в состав женского и коровьего молока как продукта, наиболее часто используемого для кормления ребенка при от Т а блица Средний состав (гл) женского молока и молока животных Молоко Вода Беки Жир Сахар Зола Женское < 876 15,01 39,0 74,5 2,1 Коровье \ 873 34,0 39,0 46,5 7,2 Козье 861 41,0 44,0 44,0 8,0 Буйво тицы 824 41,0 77,0 48,0 7,2 Ослицы 911 18,5 13,7 61,9 4,7 1 Во многих Не мопю не ск низкие цифры с вания были про ахи таблицах с овои коррекции эды ( 1 9 4 ^ 1 ¾ " ° ' 365 Таблица Энергетическая ценность молока (в процентах от общей энергетической ценности) Молоко женское цельное коровье разведенное сахара женское цельное 2 1 1 1 Белки 8 20 12,8 10,6 Жиры 47 51 34,0 29,2 Углеводы 45 29 53,2 60,2 сутствии женского молока, особенно выявляются при разведении коровьего молока при приготовлении молочных смесей. Качественные различия женского молока им о л окажи вот н ы х . В состав грудного молока входит многоразличных белков, среди которых 18 идентичны белкам сыворотки крови При электрофорезе белка женского молока удается выделить 5 фракций, а при электрофорезе белков коровьего молока - 3, реже 4 фракции. Состав белковых фракций зависит также оттого, подвергалось ли молоко нагреванию (табл. 88). Таблица Состав белковых фракций молока Молоко женское донорское пастеризованное пастеризованное Общее количество белков, гл 11 7 - 1 7 , 9 6,0-9,9 29,1 - 3 5 , 0 Фракции белка сыворотки, ° 0 лактоальбумин 70,8 16,3 11,9 (3-лактоглобулины 12,5 19,3 63,0 а-лактоглобулины 13,8 64,4 25,1 иммуноглобулин 2,9 0 0 Фракции казеина, % а-фракция 28,1 5,3 28,6 фракция 58,3 34,7 65,5 у-фракция 13,6 60,0 5,9 В составе общего количества белка грудного молока содержание лактоаль- бумина, лактоглобулинов и иммуноглобулинов значительно выше, чем казеи ногена. В составе же белков коровьего молока содержится преимущественно казеиноген. Соотношение альбумина и казеиногена в женском молоке составляет 3 : 2, в коровьем — 1 : 4 Казеиноген, поступая с пищевым комком в желудок, под влиянием желудочного сока (соляная кислота и лабфермент, выделяемые железами желудка) превращается в казеин, те. створаживается. Молекула казеина женского молока равна 30 ммкм, коровьего — 102 ммкм рис. 95). При створаживании женского молока благодаря наличию мелкодисперсных белков хлопья получаются мелкими, что значительно увеличивает поверхность, доступную для воздействия желудочного сока Створаживание молока зависит также от буферных свойств его. Этим объясняется более легкое переваривание и усвоение белков женского молока, чем коровьего Кроме того, благодаря биологической близости строения белков женского молока к белкам сыворотки крови часть белков (приблизительно з) всасывается слизистой оболочкой желудка и переходит в кровь в неизмененном состоянии. Таким образом, в женском молоке содержится значительное количество мелкодисперсных белков (альбуминов, а в коровьем молоке преобладают крупнодисперсные белки (казеиноген) Альбумины содержат много серы, в то время как казеиноген — много фосфора. Женское молоко в отличие от ко Рис. 95. Распределение по величине частиц казеина в женском (1), коровьем (2) и козьем (3) молоке По оси ординат - содержание частиц по оси абсцисс - ровьего содержит большое количество иммуноглобулина, особенно секреторного иммуноглобулина А. Так, в молозиве его концентрация составляет около 12 гл, что враз выше, чем в сыворотке крови. В дальнейшем содержание иммуноглобулина А в грудном молоке постепенно уменьшается, но даже к концу лактации удается обнаружить этот белок. В основе защитного действия иммуноглобулина А лежит его антиадсорбционное свойство, благодаря которому бактерии не прикрепляются к поверхности эпителиальных клеток слизистой оболочки кишечника, без чего патогенность соответствующих возбудителей не реализуется. Установлено также, что иммуноглобулин А ингибирует нейроамидазную активность стрептококков. Секреторный иммуноглобулин А, содержащийся в женском молоке, обладает высокой устойчивостью к низким величинам рН желудочного содержимого, действию протеолитических ферментов Трипсин, эластаза и химотрип- син (ферменты поджелудочной железы) не расщепляют секреторный иммуноглобулин В тоже время длительное нагревание и особенно кипячение молока полностью разрушают иммуноглобулин А, поэтому донорское молоко практически не содержит иммуноглобулинов и значительно уступает грудному молоку матери Иммунитет, передаваемый ребенку с молоком матери, носит достаточно оперативный характер Это определяется тем, что между молочной железой и кровотоком осуществляется постоянный обмен лимфоцитами Лимфоциты, попавшие в кишечник магери и вошедшие в контакт с инфекционным антигеном, как и лимфоциты, контактировавшие с инфекционным агентом вдыхательных путях или в коже, заселяют ацинарную ткань молочной железы. Отсюда как вырабатываемые ими антитела, в том числе секреторные димеры иммуноглобулина Атаки сами иммуноциты проникают в молозиво и молоко кормящей матери, а через него — к ребенку Иммуноглобулины G из кишечника ребенка могут всасываться нерасщепленными, а секреторные иммуноглобулины осуществляют реакции местной защиты. С молоком проникают и активные лейкоциты и лимфоциты, часть которых продолжает выполнять свои защитные функции в кишечнике ребенка Известно, что все белки построены из аминокислот. В раннем детском возрасте незаменимыми являются не 8 (как для взрослого, а 9 аминокислот (8 + гистидин. Установлено, что в течение первых недель жизни ребенок неспособен также синтезировать и цистин, который для этого возраста по праву должен быть отнесен к жизненно важным Хотя все виды молока содержат необходимые аминокислоты, однако их соотношение в женском молоке больше соответствует потребностям ребенка первого года жизни (табл. 89, 90). Аминокислот в женском молоке содержится почтив раза меньше, чем в коровьем В женском молоке находится относительно меньше и незаменимых аминокислот В тоже время соошошение отдельных аминокислот в женском и коровьем молоке различно. В коровьем молоке преобладают так называемые ветвистые (изолейцин, лейцин) и ароматические (фенилаланин) аминокислоты (рис 96) Различия содержания аминокислот в женском молоке и молочных смесях еще более увеличиваются Потребность же грудных детей в основных амино- Таблица Среднее содержание (гл) аминокислот в женском и коровьем молоке Молоко MOJ око женское коровье женское коровье А Незаменимые 4,74 16,68 Б Заменимые 6,58 16,82 0,22 0,95 аргинин 0,45 1,29 изолейцин 0,68 2,28 аргинин 0,35 0,75 лейцин 1,0 3,50 аспарагиновая кислота 1,16 1,66 лизин 0,73 2,77 цистин 0,22 0,32 метионин 0,25 глутаминовая кислота 2,30 6,80 фенилаланин 0,48 1,72 глиции 0,0 0,11 триптофан 0,18 0,49 про тан 0,80 2,50 треонин 0,50 1,64 0,69 1,60 валин 0,70 2,45 тирозин 0,61 1,79 Всего Таблица Суточнаи потребность в аминокислотах детей первых 3 мес жизни Аминокислоты, Вид вскармливания Аминокислоты, Вид вскармливания Аминокислоты, естественное искусственное Аминокислоты, естественное искусственное Валин 0,078 0,097 Треонин 0,074 0,185 Лейцин 0,270 0,279 Лизин 0,114 0,114 Изолейцин 0,088 0,097 Триптофан 0,037 0,34 Фенилаланин 0,092 0,100 Гистидин 0,030 0,034 Метионин 0,034 0,057 0,030 0,034 кислотах при естественном вскармливании ниже, чем при искусственном (см табл. 90). Особое значение приобретают гидролитические ферменты, участвующие в расщеплении белка. Протеолитическая активность женского молока имеет существенное значение, особенно для детей первых месяцев жизни, так как у них отмечается низкая ферментообразующая функция главных клеток желудка, синтезирующих пепсиноген, и поджелудочной железы, образующей трипсин Таким обра- Рис. 96. Соотношение незаменимых аминокислот в женском и коровьем молоке (за 1 принято содержание триптофана) Светлые столбики - женское молоко, заштрихованные - коровье молоко а-гистидин, б - изолейцин в — лейцин, г — лизин, д - метионине фенилаланин, ж - треонин, з - валин, и - цистин 368 зом, некоторое ограничение у детей первых месяцев жизни собственного полостного пищеварения уравновешивается усилением аутолити- ческого пищеварения благодаря наличию ферментов, содержащихся в женском молоке. При грудном вскармливании большое значение имеют количество и состав жира, так как 4 7 % энергетической ценности женского молока покрывается за его счет. Жиры оказывают большое влияние нарост и развитие ребенка Основным компонентом жира женского молока являются триглице- риды, в которых стеариновая кисло га присоединяется к глицеролу "в наружном положении, а пальмитиновая — во внутреннем Поскольку у детей первых месяцев жизни активность липазы поджелудочной железы низка, а концентрация конъюгированных желчных солей близка к критической нижней границе нормы, то гидролиз жира и особенно растворение насыщенных жирных кислот с длинной углеродной цепью (стеариновая, пальмитиновая) затруднены В грудном молоке содержание пальмитиновой кислоты ниже, что способствует более легкому гидролизу и полной абсорбции (пиноци- тоз) продуктов частичного гидролиза жира. 2-моноглицеридов В триглицери- дах коровьего молока большее число молекул, в которых пальмитиновая кислота связана с глицеролом вой и й позициях при гидролизе липазой поджелудочной железы образуются свободные жирные кислоты, которые легко омыляются кальцием (содержание его особенно велико в коровьем молоке и выводятся Таким образом, пищевая ценность триглицеридов коровьего молока, выражаемая коэффициентом усвоения, ниже, чем женского Коэффициент усвоения жира женского молока на й неделе жизни составляет 90% а коровьего — 60%. В дальнейшем коэффициент усвоения жира молока повышается, причем сохраняются различия. Так, коэффициент усвоения жира женского молока достигает 95%, а коровьего — 80 —85 %. Хотя количества жира в женском и коровьем молоке почти одинаково (3,5 — 3,8 %), по своему составу жир женского молока значительно отличается от жира коровьею молока (рис 97) Как видно из рис 97, в составе жира женского молока преобладают ненасыщенные эссенциальные жирные кислоты, которые не синтезируются в организме человека и особенно ребенка первого года жизни Они составляют Ll%jBcex жирных кислот. В коровьем молоке эссенциальные жирные кислоты содержатся в незначительном количестве Это объясняется тем, что при сычужном пищеварении, свойственном жвачным животным, происходит гидрогенизация полиненасыщенных жирных кислот, которые поступают с кормом Высокое содержание ненасыщенных жирных кислот обеспечивает низкую точку плавления жира женского молока. В составе жира женского молока имеются жирные кислоты, цепи которых образованы от 4 до 22 углеродных атомов, что отражается на функции желудочно b-кишечно1b о тракта, так как низшие насыщенные жирные кислоты могут раздражать кишечник (табл 91). В женском молоке содержание^линолевой и арахидоновой кислот значительно выше, чем в жире коровьего молока Последние относятся к группе незаменимых кислот, так как в организме они не синтезируются. Содержание линолевой кислоты в женском молоке враз выше, чем в коровьем. В мо- 14 Мазурин |