пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
|
\j К затруднениям к вскармливанию грудью, возникающим со стороны ребенка, огносится незаращение губы иве р дог он е б а (рис 102) С этим дефектом развития дети обычно приспосабливаются к акту сосания 383 В противном случае назначают кормление с ложечки или через зонд. При про г на т из м е — неправильном прикусе, когда нижняя челюсть мала или, наоборот, слишком велика (передний и задний прогнатизм), дети обычно приспосабливаются к акту сосания. Если нетто поступают также, как при кормлении детей с расщеплением твердого неба. Молочница (грибковое заболевание полости рта) является временным затруднением при кормлении. Короткая уздечка языка не препятствует сосанию. Насморку ребенка обычно значительно затрудняет акт сосания, так как впервые месяцы жизни он дышит исключительно носом большой язык фактически полностью закрывает полость рта и отдавливает надгортан ник). Идиосинкразия к женскому молоку встречается редко. Клинически она чаще проявляется диспепсическими явлениями, реже кожными аллергическими сыпями В последние годы удалось установить, что иногда в основе идиосинкразии лежит нарушение переваривания и резорбции лактозы женского молока. В этих случаях на поверхности ворсинок эпителиальных клеток слизистой оболочки тонкого кишечника отсутствует фермент лактаза, вследствие чего лакто5а не может расщепиться до моносахаридов (глюкозы ига лактозы) и задерживается в содержимом кишечника Молочнокислая ферментация под влиянием бактерий (анаэробное гликолитическое расщепление до молочной кислоты) и осмотический, связывающий воду эффект лактозы являются причиной диспепсических явлений. Лактозурия не возникает, так как отсутствует резорбция лактозы клетками слизистой оболочки кишечника В таких случаях приходится переводить детей на смеси, содержащие вместо лактозы мальтозу и сахарозу В других случаях идиосинкразии для кормления используются безмолочные смеси. Среди новорожденных встречаются такие, которые сразу же после рождения не берут грудь матери или очень вяло сосут. К их числу относятся впер вую очередь недоношенные или дети, получившие травму вовремя родов В этих случаях приходится сцеживать молоко и кормить им детей с тожечки Другую группу составляют так называемые ленивые сосуны, которые при кормлении быстро засыпают Этих детей отличает от предыдущей группы то, что они могут активно сосать. Тактика по отношению к ленивым сосунам заключается в ю м , что им не дают засыпать, но продолжительность кормления не должна превышать 2 0 - 2 5 мин Таким образом, соблюдение правильной техники кормления (строго по часам в определенное время, полное опорожнение груди, достигаемое сцеживанием молока, остающегося после кормления) гарантирует устойчивую лактацию, правильное развитие ребенка и устойчивую сопротивляемость его болезням. Донорское молоко Каждый медицинский работник должен постоянно бороться зато, чтобы все дети находились на естественном вскармливании Для питания детей первых недель жизни, матери которых страдают гипогалактией, при детских поликлиниках (консультациях) организуются донорские пункты Медицинские Рис 102. Незаращение губы и твер- работники (медсестры) организуют сбор излишков молока от кормящих матерей района обслуживания поликлиники. Сцеживание молока проводится как непосредственно на донорских пунктах (имеются специально оборудованные помещения, таки в домашних условиях под контролем медицинских работников. За сцеженное молоко матери получают определенное вознаграждение, но многие женщины сдают излишки молока безвозмездно. Кроме того, на донорские пункты также поступает женское молоко из родильных домов. Собранное женское молоко смешивают, разливают в бутылочки и стерилизуют. На донорских пунктах систематически проводится контроль за качеством и бактериальной загрязненностью молока. Доноры, сдающие излишки молока, должны проходить медицинский осмотр. Молоко собирают только от совершенно здоровых женщин. Донорские пункты выдают молоко поре цептам врача. В СССР нуждающиеся дети первого года жизни обеспечиваются бесплатным питанием. Таким образом решается проблема естественного вскармливания детей первых недель жизни. Коррекция писчш*! '„чче^" м ннчшии Хотя женское молоко является наилучшим видом пищи для детей первого года жизни, однако при интенсивном росте и развитии в эпоху акселерации дети с первых месяцев жизни, особенно при вскармливании донорским молоком, нуждаются в дополнительном введении витаминов, минеральных солей, а иногда и белка Коррекция потребности в витаминах Несмотря на то что женское молоко богаче, чем коровье, витаминами A, D и С, дети после первого месяца жизни нуждаются в дополнительном введении витаминов, что объясняется особенно интенсивным обменом веществ Недостаток витаминов восполняют фруктовыми, овощными соками и рыбьим жиром. Если соки удовлетворяют потребность в основном в витаминах С, группы В и Р, то с рыбьим жиром и морковью ребенок получает значительное количество витамина А (в чистом виде или в виде провитамина — каротина) Соки из фруктов и овощей готовят перед употреблением. При отсутствии свежих овощей и фруктов детям 1—2 мес жизни можно давать осветленные консервированные соки, ах 3 мес — соки с мякотью. Только при отсутствии таких соков дают синтетические витамины Целесообразнее давать разные соки в течение дня. Если соки цитрусовых (лимоны, апельсины, мандарины, грейпфруты и др) более богаты витаминами Си Р, чем яблочный сок, то последний богаче цитрусовых железом Не следует смешивать капустный, яблочный и морковный соки, содержащие аскорбиназу — фермент, разрушающий витамин С, с другими соками Соки всегда следует приготовлять ex tempore. Исключение составляют черная смородина и облепиха, которые можно заготавливать впрок Наиболее богаты витамином С соки из черной смородины, цитрусовых и шиповника Чтобы не вызвать острого расстройства пищеварения, соки нужно начинать давать с небольших количеств Обычно в й день дают 2 — 3 капли, на й — 5 — 6 капель, постепенно увеличивая общее количество сока. Потребность в витаминах полностью удовлетворяется 30 — 5Ришт сока для детей первою полугодия жизни и 60 — 80 мл — второго полугодия Нужно помнить, что, кроме витаминов, в соках содержится ряд других веществ, которые могут влиять на деятельность желудочно-кишечного тракта. Поэтому существует правило, что если у ребенка имеется наклонность к поно сам, целесообразнее дать ему лимонный сок, при склонности к запорам — морковный и апельсиновый соки Кроме того, нужно учитывать, что соки из цитрусовых могут быть аллергенами. 385 У детей с 2 мес жизни источником витаминов СВ и Р служит тертое яблоко и другие пюре из гомогенизированных фруктов. Потребность ребенка в витамине Ане может быть восполнена только морковным соком, содержащим провитамин А — каротин. Поэтому с 1 мес детям назначают рыбий жир, содержащий чистый витамин А. В 1 мл обычного рыбьего жира содержится около 300 ME витамина Аи витамина D. В витаминизированном рыбьем жире имеется 400 — 500 ME витамина Аи витамина D. Рыбий жир начинают давать с капель (в й день — 5 капель, на й день — 10 капель и т. д, постепенно увеличивая дозу до 1 чайной ложки в течение 7—10 дней. С го месяца жизни нужно давать 1 1 / 2 чайные ложки рыбьего жира, что обеспечивает потребность ребенка в витаминах Аи. Рыбий жир дают детям первого года жизни постоянно, даже при отсутствии дефицита жира в основном рационе. При назначении рыбьего жира необходимо помнить, что давать его надо в конце кормления, так как он, как и любой другой жир, тормозит желудочную секрецию. Хотя потребность ребенка первого года жизни в витамине D частично удовлетворяется за счет женского молока и рыбьего жира, для профилактики рахита дети с месячного возраста нуждаются в дополнительном получении витамина D (ежедневно назначают 500 ME) на протяжении всего первого года жизни. Опыт профилактики рахита концентратами витамина D показал, что у некоторых детей могут наблюдаться легкие симптомы интоксикации (понижение аппетита, тошнота, иногда рвота и др. Обычно это отмечается в тех случаях, когда ребенок вовремя дачи витамина D не получает витамин А. Одновременное назначение витаминов D и А рационально, так как происходит конкуренция их всасывания в тонком кишечнике В этих случаях резорбция витаминов D и А является оптимальной для организма и возможность развития интоксикации или гипервитаминоза D и А практически отсутствует. Коррекция потребности в минеральных солях Хотя женское молоко содержит больше железа, меди, цинка по сравнению с коровьими тем более с молочными смесями, приготовленными путем разведения коровьего молока, при очень интенсивном росте ребенка на первом году жизни даже при естественном вскармливании со 2 го месяца жизни начинает развиваться дефицит некоторых минеральных веществ. Возникновение дефицита наиболее полно изучено по отношению к железу и частично к меди, которые имеют непосредственное отношение к синтезу тема, тек процессу кроветворения. Установлено, что запасов железа, которое получил плод вовремя внутриутробного развития, достаточно для нормального эритропоэза лишь в течение 2 — 3 мес постнатального периода После этого срока, если дополнительно не вводить железо (частично оно вводится с женским молоком, фруктовыми соками, в организме создается его недостаток. Дефицит железа еще более усугубляется, если ребенок начинает испытывать недостаток белка в пище. Для поддержания нормального эритропоэза необходимо с го месяца жизни дополнительно вводить железо. Показано, что добавления к пище 10 мг железа в сутки вполне достаточно для поддержания оптимальной концентрации гемоглобина крови у детей грудного возраста. Из препаратов железа детям первого года жизни рекомендуется давать 0,1 % раствор сульфата железа. С го месяца жизни, когда можно значительно расширить диету и обогатить ее продуктами, содержащими много железа мясо, печень, овощи, фрукты и др, необходимость коррекции железа лекарственными препаратами отпадает. Потребность детей в меди выше, чему взрослого человека, ив среднем составляет 0,1—0,2 мг/кг в сутки. При вскармливании женским молоком постепенно (к 3 —5-му месяцу) развивается дефицит меди. Хотя с фруктовыми 386 и овощными соками ребенок получает дополнительно некоторое количество меди, которое как бы компенсирует ее недостаток в женском молоке, у некоторых детей все же возникает дефицит меди. Поэтому при первых же его признаках (падение гемоглобина, низкий процент насыщения эритроцитов при высоком ретикулоцитозе) следует устранять дефицит меди, назначая детям наряду с препаратами железа препараты меди в небольших количествах (0,1 % раствор сульфата меди по 3 — 5 капель) Несмотря на больший коэффициент усвоения кальция из женскою молока, чем из коровьего, ребенок, находящийся на естественном вскармливании, также нуждается в дополнительном назначении препаратов кальция С этой целью можно назначить глюконат или глицерофосфат кальция дог в сутки. Коррекцию по кальцию следует проводить под контролем его выделения с мочой — калъциурии. приблизительный уровень которой можно легко определить реакцией Сулковича. При появлении положительной реакции дополнительное назначение кальция прекращают Коррекция потребности в белке Всем детям, находящимся на естественном вскармливании, проводить ее ненужно Однако потребность в коррекции белка при естественном вскармливании иногда может возникать, особенно у детей, которые родились с большой массой тепа (4 кг и более, или в тех редких случаях, когда содержание белка в молоке матери (установленное при лабораторном исследовании) низкое и ее ребенок начинает отставать в развитии (малая прибавка массы тела и т д ). В этих случаях обогащение материнского (особенно донорского) молока творогом бывает необходимо. Чтобы рассчитать, сколько добавить в рацион творога, следует установить, какое количество белка ребенок получает с молоком матери. Если он получает менее 2 г/кг белка и масса тела увеличивается медленно, целесообразно восполнить имеющийся дефицит бе iNa то необходимой потребности В табл. 94 приведена схема коррекции питания детей первого года жизни, находящихся на естественном вскармливании При достижении ребенком месячного возраста коррекция питания осуществляется введением различных блюд прикорма. Тали ц а 94 Коррекция питания в первом полугодии жизни Продукты, используемые д ы Возрос, ребенк, мес Продукты, используемые д ы I 2 4 5 Фруктовый сок, мл С 5 увеличивав гея ю ^0 _ 4 0 - 5 0 50 Яблочное пюре, г 4 0 - 5 0 Рыбий жир мл С 3 — 5 капель до 1/, чайной 5 5 - 1 0 5 - 1 0 Препараты железа, г _ 0,01 001 0 02 0,02 Препараты кальция, i 0,5 0,5 0,5 Творог, i По показания л с 5 до 20 ,7 Желток Ч Вскармливание детей, родившихся с низкой массой тела или отстающих враз в и т и и , требует большого внимания и особой осторожности, поскольку при относительно высокой потребности в пищевых веществах у них, как правило, отмечается снижение толерантности к пище Поэтому детям, родившимся с низкой массой ела, увеличение объема пищи в период новорожденности проводится более медленными темпами по сравнению с детьми, родившимися с нормальной массой тела (суточный объем пищи доводится доили у массы тела, в течение 15 — 20. а не 10 дней. Назначать питание этим детям, особенно впервые месяцы жизни, 387 необходимо под строгим контролем расчета химического состава рациона Только при значительном снижении толерантности к пище прикорм приходится вводить несколько позже ив более растянутые сроки. Вскармливание детей с пониженным аппетитом, систематически не получающих необходимого им объема пищи и отстающих в физическом развитии, требует большого внимания и строгого контроля Этим детям необходимо наладить ежедневный учет количества фактически получаемой пищи, чаще (1 разв дней — 2 нед) проводить расчет питания и вносить соответствующую коррекцию В этом случае следует назначать такие продукты, как творог, сливки, желток, можно в больших количествах, чем рекомендуется в табл 105 Вскармливание крупных детей гакже требует большого внимания и индивидуализации Эти дети должны получать среднее или субнор мальное количество белков, жиров и углеводов на 1 KI массы тела Суточный объем пищи у них может быть несколько ниже нормы (например, в возрасте 1 1 / 2 —2 мес не '/ 5 , а ! / б массы тела) Если при этом динамика массы ребенка соответствует возрастным стандартам, то необходимости увеличивать содержание пищевых веществ в рационе нет. При недостаточном или избыточном нарастании массы тела следует внести соответствующую коррекцию в питание Естественное вскармливание, назначение витаминов и некоторых минеральных солей обеспечивают правильное развитие ребенка в течение первых 5 мес Ребенок более старшего возраста нуждается в дополнительном введении ряда веществ К ним относятся минеральные вещества соли железа, меди, кобальта, кальция, фосфора, магния, марганца Известно, что человек получает минеральные вещества главным образом из пищи растительного происхождения Растения же их черпают из почвы Поэтому естественно, что основными в прикорме являются растительные продукты — овощи, фрукты, крупы и др С прикормом вводятся также балластные вещества в виде клетчатки, необходимые для правильного функционирования желудочно-кишечно го тракта (рис 103) Наконец, прикорм дает возможность в небольшом по объему количестве пищи поставлять организму ребенка много энергии и пищевых ингредиентов (белки, жиры, углеводы) Кроме того, введение прикор- Рис. 103. Содержание клеточных оболочек в рационе в зависимости о г возраста 1 - искусственное вскармливание 2 - естественное вскармливание На оси ординат - содержание (в граммах) клеючных оболочек на оси абсцисс - во!раст (в месяцах) Рис. 104. Режим кормления ребенка г мес 388 Рис. 105. Режим кормления ребенка мес ма приучает ребенка к получению новых видов пищи, что постепенно подготавливает его к отнятию от груди. При введении прикорма надо соблюдать следующие основные правила. Прикорм давать перед кормлением грудью, начиная с малых количеств, и переходить к другому виду прикорма только после того, как ребенок привыкнет к первому виду. Блюда прикорма по консистенции должны быть гомогенными и не вызывать у ребенка затруднений при глотании. С возрастом нужно переходить к более густой, а позже и к плотной пище, как можно раньше приучая ребенка к приему пищи с ложечки и к жеванию. Первым видом прикорма является овощное пюре В виде первого прикорма его особенно полезно назначать детям преждевременно родившимся, страдающим экссудативным диатезом, анемией, рахитом, гипотрофией В й день при введении прикорма до кормления грудью дают 3 — 5 чайных ложек овощного пюре. При введении прикорма нужно следить за стулом ребенка. Если стул остается нормальным, гона следующий день количество пюре увеличивают до Ц мл Обычно в течение 1 нед одно из кормлений полностью заменяют приюэрмом (рис 104) Вторая неделя отводится для полной адаптации ребенка к новой пище Через 2 нед (с 5 1 ,2 мес) после введения первого вида прикорма вводят второй прикорм — вначале 5% кашу, которую заменяют 8—10%, приготовленной на цельном молоке Ребенку даю г привыкнуть к 8 % каше в течение недели. Таким образом, на введение первого прикорма овощное пюре) обычно уходит 3 — 4 нед Затем начинают вводить второй вид прикорма — кашу, которой в течение недели заменяют еще одно кормление грудью (рис. 105). Ребенок с 6 б мес полу чае г ь тэаза кормление в виде прикорма (манная или рисовая каша и овощное пюре) и 3 раза грудь. Целесообразно оба вида прикорма разделить кормлением грудью (один раз. Начиная с 5 —5J/2 мес в прикорм добавляют 3 — 5 г сливочного масла. С 6 —7 мес манную кашу можно чередовать с гречневой или овсяной и др Особенно полезна гречневая каша, в ко юрой содержатся витамины группы В и белок. С б 1 /х-7 мес начинают давать нежирный мясной бульон (не более 50 мл) как хороший ешмулятор желудочной секреции. Таким образом, второй прикорм получается в виде обеда, состоящего из бульона, овощного пюре и протертого свежего яблока Иногда вместо бульона и пюре готовят суп-пюре. С 7 — 772 мес в кормление вводят мясной фарш (20 — 30 г. С 8 мес ребенку заменяют еще одно кормление грудью третьим видом прикорма — протертым творогом с молоком или кефиром (рис 106). Таким образом, с 9 мес ребенку дают грудь только 2 раза — утром и вечером и 3 раза он получает прикорм. Блюда прикорма все более разнообразят. Мясной фарш с 10 мес заменяют фрикадельками, а к 12 мес — паровой котлетой. С 8 — 10 мес дают сухарик из 389 Рис. 106. Режим кормления ребенка 8 мес белого хлеба, печенье, которые размачивают в молоке. Вместо киселей лучше давать свежие или консервированные фрукты, ягоды, соки, более богатые витаминами и минеральными солями. Отдельные блюда прикорма следует комбинировать для улучшения пищеварения. Нерационально давать два плотных блюда например, каша и пюре) или два жидких (бульон и кисель) водно кормление В первом случае пища будет дольше перевариваться в желудке, во втором — вызовет у ребенка преждевременное чувство голода (табл. 95). Таблица Блюда прикорма и сроки их назначения при естественном вскармливании |