пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
|
403 При повторном контрольном взвешивании при этих условиях на й день ребенок высасывал по ПО мл молока Стал более спокойным, обильно мочится, стул нормализовался За 3 дня масса тела увеличилась наг Мать отмечает, что количество молока у нее заметно увеличивается Решено продолжить наблюдение и не выписывать дополнительное питание При посещении поликлиники через 4 дня мать сообщила, что ребенок даже при кормлении одной грудью оставался спокойным Контрольное взвешивание показало, что за 4 дня ребенок прибавил 80 газа каждое кормление высасывал по 100—115 мл молока Решено вернуться к кратному кормлению и продолжить наблюдение за развитием ребенка Задача Ребенок родился с массой тела 3100 г, длиной 50 см В 2 мес масса тела 4500 г Развитие соответствует возрасту Получает 6 кормлений Высасывает 850 мл молока в сутки Получает 30 мл сока и 20 г яблочного пюре Производим расчет питания Наименование продукта Коли Белки Жиры Углеводы Калорийность Наименование продукта чество, г кДж ккал Грудное молоко Вишневый сок Яблочное пюре 850 30 20 9,3 0,2 0,1 29,8 55,3 3,7 3,8 2314 67 64 553 16 15,4 Всего На 1 кг массы тела Потребность на 1 кг массы 2 , 0 - 2 , 5 2,1 2 , 0 - 2 , 5 6,6 6 - 7 14 1 2 - 1 4 543 502-544 130 120 Примечание Соки даются между кормлениями не учить ваются в объеме суточн Заключение количество пищевых веществ на 1 кг массы тела ребенка соответствует возрастным потребностям, поэтому питание коррекции не требует Задача Мать ребенка 3 1 / 2 мес, родившегося с массой тела 3200 г, обратилась в поликлинику в связи стем, что она должна приступить к работе Однако при сцеживании ребенку не будет хватать молока для двух кормлений, когда она будет отсутствовать дома Мать просит выписать дополнительное питание (дома матери удается сцеживать не более 140 мл молока) При осмотре ребенок здоров Масса тела 5600 г Мать кормит его 6 разв день каждые З'/г ч Кроме кормления грудью, ребенок получает 40 мл лимонного сока, 30 г яблочного пюре, 500 ME витамина D Излишков молока после прикладывания ребенка к грудине остается Учитывая сложившиеся условия и возраст ребенка, которому с 4 мес нужно вводить прикорм, врач рекомендует в период отсутствия матери дома кормить ребенка смесью «Деталакт» Производим Наименование продукта Белки Жиры Углеводы Энергетическая ценность Наименование продукта г кДж ккал Грудное молоко 750 10,5 26,25 56,25 2165 517,5 «Деталакт» 150 2,7 5,3 10,55 420 100,5 Яблочное пюре 30 0,2 5,8 97 23,1 Лимонный сок 40 0,24 1 2 42 40 Всего На 1 кг массы тела 2,4 5,6 13,2 486 116,3 Потребность на 1 кг массы тела 2 , 5 - 3 , 0 6 , 5 - 6 , 0 1 2 - 1 4 481 115 в сутки 404 Как видно, назначение смеси «Деталакт» почти полностью удовлетворяет потребности ребенка в основных пищевых веществах Однако рекомендовано постепенно вводитьсмесь «Дета лакт» (в й день - 50 мл, на й - 100 мл, на й день — 150 мл и полностью заменить одно из кормлений) под контролем стула Нужно пригласить мать с ребенком вновь в поликлинику через 2 нед, чтобы начать вводить прикорм Задача Ребенок родился с массой тела 3000 г, длиной 51 см В 5 ' / , мес масса тела 7000 г Развивается соответственно возрасту Мать кормит ребенка 5 раз каждые 4 ч За сутки он высасывает 550 мл молока, получает два прикорма овощное пюре, 10% манную кашу, яблочное пюре, желток Производим расчет питания Наименование продукта чесГо, Белки Жиры Углеводы Энергетическая ценность Наименование продукта чесГо, г кДж ккал Грудное молоко 550 8,25 21,45 41,0 1611 385 Овощное пюре 150 2,9 4,4 25,4 663 158,4 Манная каша 10% 150 5,6 8,9 24,4 859 205,2 Растительное масло 3,0 3,0 113 27 Желток 8,0 1,2 2,6 0,1 122 29,2 Яблочное пюре 50,0 0,3 - 9,6 161 38,5 Сок черносмородиновый 50 0,3 86 19,5 Масло сливочное 5,0 0,1 3,9 149 35,5 Творог 9 % 10 1,7 1,0 0,4 49 11,8 Всего На 1 кг массы тела 2,66 6,46 15 545 130 Потребность на 1 кг массы 3,0-3,5 5 - 6 1 2 - 1 4 481 115 тела в сутки Как видно из проведенного расчета, назначенное питание несбалансировано Ребенок получает недостаточно белков, несколько больше углеводов и жиров Необходимо провести коррекцию питания за счет уменьшения жиров и углеводов и увеличения белков Следует исключить из рациона сливочное мае дои увеличить количество творога дог В 30 г творога содержится 5 г белка, что позволит в сутки дать ребенку почти 24 г белка, или 3,36 г на 1 кг массы тела, уменьшить несколько калорийность за счет жиров Тогда питание станет более сбалансированным Приведенные задачи показывают, как назначать различные виды вскармливания и проверять состав пищевого рациона для научно обоснованной коррекции назначаемого питания. Это особенно важно, когда ребенок находится на искусственном и смешанном вскармливании ив период, когда назначаются различные блюда прикорма Сухие и консервированные продукты для ниiания детей раннего возраста Благодаря совершенствованию техники консервации различных продуктов (в том числе молока) все большее распространение для искусственного вскармливания и докорма при смешанном вскармливании получили сухие и консервированные продукты. Они обладают высокими вкусовыми качествами, хорошо усваиваются детским организмом. Как показывают наблюдения, дети, получающие такое питание, хорошо развиваются. Сухие молочные смеси Сухие молочные продукты длительно сохраняются при условии хранения их в сухом месте и герметически закупоренными. Продуктами из вскрытых пакетов (банок) можно пользоваться не более 2 нед. При длительном хранении в сухих молочных продуктах постепенно снижается содержание витаминов, поэтому при вскармливании детей этими продуктами необходимо дополнительно вводить витамины. В настоящее время пищевой промышленностью выпускаются сухие молочные продукты, в которых белок молока подвергается специальной обработке Среди них 405 большое распространение получили смеси Малютка, Малыш, «Деталакт», и «гуманизированное» молоко. Промышленность также выпускает сухие молочные продукты, в которых белок коровьего молокане подвергается предварительной обработке. 1. Сухое молоко, изготовляемое из распыленного в мельчайшие капельки цельного молока путем быстрого высушивания при температуре не выше 1 С При таком способе качество составных частей молока остается почти неизменным. Для приготовления восстановленного молока сухой молочный порошок разводят водой в пропорции 1:7. Для получения 1 л молока берут 140 г сухого порошка, для получения одного стакана — 25 г (1 полную столовую ложку и 1 чайную ложку или 2 неполные столовые ложки. Сначала к сухому порошку добавляют небольшое количество теплой (не горячей) воды, размешивают до густоты сметаны и затем добавляют остальное количество воды полученную смесь кипятят в течение 3 мин при непрерывном помешивании. 2. Сухие молочные смеси (В-рис, В-овес, В-греча). В 100 г этих смесей содержится сухого цельного молока 55 г, сухого отвара круп 12 г, сахара 33 г. Сухой порошок смеси разводят также, как сухое молоко. 3. Сухое молоко с пониженным содержанием жира и сухое обезжиренное молоко. Применяются по показаниям как лечебные смеси, но для длительного вскармливания ими не пользуются ввиду низкой калорийности. Применяются непродолжительно при острых расстройствах пищеварения 4. Сухие кисломолочные смеси сухой кефир, сухая диетическая простокваша и сухое ацидофильное молоко. Эти смеси разводят кипяченой водой, имеющей температуру несколько выше парного молока (С. Кипятить их нельзя. Для получения 1 стакана (200 г) смеси нужно взять 1 столовую ложку сухого порошка Консервы. Ассортимент утвержденных к выпуску в СССР детских консервов включает около 80 наименований. Он состоит в основном из гомогенизированных (величина частиц 150 — 200 мкм) фруктовых и овощных пюре (26 видов, соков с мякотью (15 видов) и осветленных плодоовощных соков (21 вид, отвечающих физиологическим особенностям организма ребенка до месячного возраста. Консервированные фруктовые и ягодные соки вырабатываются осветленными и с мякотью. Для детей наиболее полезны соки с мякотью, так как они полностью сохраняют натуральный вкус, цвет и аромат свежих плодов. Соки содержат соли кальция, железа, фосфора, магния, органические кислоты и витамины (в том числе водонерастворимые). Детям можно давать соки с 1 — месячного возраста. Выпускаются яблочный, виноградный, черносмородиновый, морковный соки. С 3 — 3Уг мес дают сливовый, малиновый, вишневый, абрикосовый, томатный соки. Клубничный и особенно земляничный сок нужно давать осторожно, так как некоторые дети их плохо переносят (идиосинкразия. Давать соки следует после еды, так каких прием до еды может повести к снижению аппетита (соки содержат до 30% сахара) Соки начинают давать с небольших количеств (5—10 капель, затем их количество постепенно увеличивают (в первом полугодии ребенок должен получать до 50 мл, а во втором — до 60 — 80 мл. Промышленностью выпускаются для детей раннего возраста и для диетического питания более старших детей консервированные пюре из фруктов, овощей и мясоовощные супы-пюре. Фруктовые пюре готовят из яблок, слив, чернослива и абрикосов овощные — из моркови, тыквы, кабачков, свеклы, зеленого горошка, стручковой фасоли и др. Супы-пюре выпускаются пищевой промышленностью в виде мясоовощ- 406 ных, печеночных, куриных и вегетарианских (овощной, томатный, из цветной капусты, с зеленым горошком и др) Супы-пюре с телячьей или говяжьей печенью особенно полезны детям раннего возраста, так как печень, кроме белка, жира, железа, содержит много витаминов (А, группы В и др) При изготовлении консервов применяются специальные гомогенизаторы, с помощью которых достигается высокая степень измельчения продуктов путем разрушения оболочки клеток. В процессе гомогенизации фруктовые и овощные пюре приобретают кремоподобную консистенцию, что обеспечивает их хорошее усвоение Содержание витаминов в них снижается значительно меньше, чем при обычном изготовлении пюре в домашних условиях. Гомогенизированные овощные и фруктовые пюре можно назначать детям в качестве первого прикорма, что особенно показано недоношенным детям и страдающим гипотрофией, рахитом, анемией, экссудативным диатезом. Как и каждое новое блюдо, консервированные фруктовые и овощные пюре дают детям начиная с 1 — 2 чайных ложек вдень. Постепенно в течение недели доводят количество пюре дог вдень. Детям, страдающим запорами, рекомендуется давать пюре из чернослива в количестве 2—4 чайные ложки вдень. Для достижения наибольшего эффекта такую порцию целесообразно разделить на два приема. Фруктовые и овощные гомогенизированные консервы целесообразно давать детям с 2—3 до 6 — 8 мес После этого срока переваривающая способность желудочно-кишечного тракта значительно возрастает. В дальнейшем их заменяют консервами обычного приготовления. Консервированные супы-пюре вводят в рацион детей в те же сроки, что и приготовленные из свежих продуктов. Кроме фруктовых и овощных пюре, в питании детей раннего возраста применяют муку из круп (рисовая, овсяная, гречневая. Ею пользуются для приготовления отваров, которыми разводят молоко (смеси Б и В) Отвары из муки обладают большей питательной ценностью, чем слизистые отвары, приготовленные из круп. Мука из круп может быть использована и для приготовления каш- для 5 % каши берут 1 чайную ложку муки, а для 10 % — 2 чайные ложки на стакан воды или молока. Тщательно размешав муку из круп сначала с небольшим количеством жидкости, добавляют остальную часть воды или молока и кипятят 5 мин. К сваренной каше добавляют сахар и сливочное масло. Каши, приготовленные из гречневой муки, содержат высококачественный растительный белок, соли железа, микроэлементы Такая каша особенно полезна детям, страдающим анемией, гипотрофией, а также в периоде реконвалесценции после заболеваний. Изучение физического и нервно-психического развития детей первого года жизни, находившихся на частичном или полном вскармливании консервированными продуктами при правильном их применении, дало благоприятные результаты. Все это свидетельствует о том, что при отсутствии женского молока и свежих овощей и фруктов указанные выше консервы вполне могут применяться в питании детей раннего возраста и для диетического питания более старших детей ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ СТАРШЕ ГОДА 1 Созревание пищеварительной и ферментных систем, участвующих в обмене веществ, совершенствование регулирующей роли нервной системы позволяют детей после первого года жизни переводить на обычное питание 1 Питание детей дошкольного и школьного возраста более детачьно изучается на кафедре 407 Рис. 110. Энерготраты у мальчиков по годам По оси абсцисс - возраст в годах, по оси ординат - энерготраты (в ккал 1 - 1935 г , 2 - 1938 г , 3 - 1960 г , 4 - 1966 г 5 - 1969 г В последние годы все больше расширяется ассортимент продуктов для питания детей, увеличивается в нем доля полуфабрикатов и консервов. Поэтому знание принципов питания детей после первого года жизни приобретает все большее значение в деятельности врача-педиатра. На построение питания оказало огромное влияние ускорение темпов физического, полового и психического развития детей (акселерация. Установлено, что расходование энергии у детей в последние годы значительно возросло рис. ПО, причем при одном и том же виде деятельности мальчики затрачивают больше энергии, чем девочки, особенно в подростковом периоде. Кроме того, изменение воспитания и обучения детей (раннее включение спортивных занятий, обучение трудовым навыкам, увеличение познавательной информации, которую усваивает формирующийся мозг ребенка в настоящее время, и др) требует более дифференцированного подхода в организации питания детей, особенно школьного возраста, при их обучении в специализированных школах Построение питания детей в условиях коллективного и индивидуального воспитания должно быть дифференцировано Потребность ребенка в пищевых веществах вследствие специфичности коллективного воспитания оказывается несколько выше, чем в домашних условиях. Детей до П / 2 лет наиболее целесообразно кормить 5 раз, старше П/г лет — 4 раза (табл. 101) Особенно высокие требования предъявляются к детской пище. Она должна обеспечивать необходимое в зависимости от возраста ребенка количество калорий, подвергаться надлежащей кулинарной обработке Пища должна быть вкусной, ее внешний вид должен возбуждать аппетит. Непривлекательный вид пищи, небрежно сервированный стол ухудшают работу пищеварительных желез, нарушают ранее образовавшиеся условиорефлекторные связи и часто являются причиной расстройства аппетита у ребенка. После первого года жизни переваривающая способность желудочно-ки шечного тракта ребенка возрастает, вкусовые восприятия становятся все более дифференцированными. Особенно бурно это развивается после 2 лета слет появляются любимые и нелюбимые блюда Развитие жевательного ап- Т а блица КМ Распределение энергетической ценности Таблица Среднесуточный пищи (в процентах) в зависимости от частоты объем рациона в зависимости от кормлений возраста Прием пищи Кормление Объем рациона, мл Прием пищи разовое 4 разовое Возраст, годы Объем рациона, мл Завтрак (первый) Около 20 Около 25 1 - 11/ 2 1000-1100 Завтрак (второй) 1 0 - 1 5 П / 2 - 3 1200-1500 Обед 3 0 - 3 5 3 5 - 4 0 3 - 5 1400-1500 Полдник 1 0 - 1 5 1 0 - 1 5 5 - 7 1600-1800 20 25 7 - 1 1 2000-2200 1 1 - 1 4 2300-2500 2300-2500 408 парата позволяет вводить в рацион более твердую пищу, требующую тщательного разжевывания. В этом возрасте дети начинают есть самостоятельно Тщательное разжевывание пищи способствует образованию пищевого комка, который хорошо смачивается слюной, что увеличивает ферментативную деятельность желез Кроме того, это способствует правильному развитию жевательного аппарата. Все это определяет консистенцию пищи и ее кулинарную обработку. Дозировка пищи должна соответствовать объему желудка ребенка. Суточный объем пищи изменяется с возрастом (табл 102). При составлении меню для детей нужно принимать во внимание следующие основные элементы потребность ребенка в пищевых ингредиентах состав и значение для детского питания различных пищевых веществ распределение питания в течение дня, способ приготовления и вкусовые качества пищи. В табл 103 приведены основные возрастные нормы потребности в пищевых ингредиентах Таблица Качественный состав суточного рациона Белки Жиры Углеводы Энергетические ценности 1 на 1 кг массы тем кДж ккал П / 2 - 3 3,5-4,0 3,5-4,0 1 5 - 1 6 460 ПО 4 - 6 3,0-3,5 3,0-3,5 1 2 - 1 4 3 7 7 - 3 9 8 9 0 - 9 5 7 - 1 1 2 , 5 - 3 , 0 2 , 5 - 3 , 0 1 0 - 1 2 2 9 3 - 3 3 5 7 0 - 8 0 1 2 - 1 5 2 , 0 - 2 , 5 2 , 0 - 2 , 5 7 - 8 2 3 0 - 2 7 2 5 5 - 6 5 У детей старше года количество килокалорий на 1 кг массы тела можно схематически высчитать последующей формуле количество килокалорий уменьшается каждые последующие 3 года на 15 В среднем энергетическая потребность детей в возрасте до 3 лет составляет 460 кДж/кг (ПО ккал/кг), 6 лет - 398 кДж/кг (95 ккал/кг), 9 лет - 339 кДж/кг (80 ккал/кг), 12 лет кДж/кг (65 ккал/кг), 15 лет - 230 кДж/кг (55 ккал/кг) Белки животного происхождения в рационе детей в возрасте от 1 года до 3 лет должны составлять 75 °„, от 4 до 6 лет — 65 %, отлети старше — 50 % общей потребности в белках. Соотношение между белками, жирами и углеводами составляет 1 : 1 . 4 . Однако эти цифры могут изменяться в связи с индивидуальными особенностями ребенка, состоянием его здоровья и др. Для нормального развития организма важно не только количество, но и качество белка, биологическая ценность которого определяется комплексом содержания в нем аминокислот. Суточный рацион ребенка должен содержать белок, в состав которого Таблица Потребность детей старше 1 года в минеральных веществах Минеральное Суточная потребность М р ьно тц в по?р™бн Н о а сть Хлорид натрия (пова 0,2 (если масса тела ме Фосфор, г 1 - 2 ренная соль, г/кг нее 25 кг) Железо, мг/кг 1 5 — 6 (если масса тела Молибден, мкг/кг более 25 кг) 0,1 Калий, мг/кг В возрасте 1 — 3 года НОШинк 0,3 4 - 6 лет - 130 0,02 7 - 9 » - 105 Магний ? ' 12 1 0 - 1 2 » - 90 Марганец 0,2 Кальций, г 1-1,5 | Фтор j 0,07 1 Потребность, оптимальная для детей, посещающих детские учреждения и школы 409 |