пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
|
12 В настоящее время в нашей стране имее!ся много научно-исследователь ских институтов и много педиатрических кафедр в медицинских институтах, в которых работает большое число докторов и кандидатов медицинских наук, научных сотрудников. Большое значение для интенсификации педиатрических исследований в нашей стране имеет открытие в Москве Всесоюзного центра по охране здоровья материи ребенка. Педиатрия последних десятилетий является исключительно динамической областью знания рост информации, пересмотр ранее существовавших точек зрения, внедрение новых методов исследования и лечения происходят с нарастающей скоростью. Это связано прежде всего как с быстрым развитием фундаментальных теоретических наук медицинского профиля (физиология, биохимия, генетика, иммунология, гак и с развитием сугубо клинических представлений, накоплением и обобщением коллективного врачебного опыта. СИСТЕМА ОХРАНЫ МАТЕРИИ РЕБЕНКА В СССР До Великой Октябрьской социалистической революции в России отсутствовала какая-либо государственная забота о детях Первые более или менее точные данные о выживании детей на 1845 i свидетельствуют о том, что из 1000 родившихся детей до 15 лет доживали только 367, а по отдельным регионам страны — еще меньше. Причинами детской смертности, по заключению Боткинской комиссии 1886 г, явились кишечные инфекции, недоброкачественное, несообразное, несвоевременное кормление и полное отсутствие ухода за детьми Детская смертность (число умерших народившихся детей в течение первого года) в 1913 г. достигала ужасающих размеров — 273 Известный деятель земской медицины ПИ. Куркин писал' Едва ли можно оспаривать, что в стране, где мала ценность жизни вообще, не может высоко цениться. . и жизнь ребенка На всю Россию имелось 23 детские консультации и те преимущественно находились в крупных городах (Москва, Петербург, Киев и др, а общий коечный фонд для детей залет существования детских больниц в России достиг к тому времени только 750 коек. Чрезвычайно высока была смертность женщин в родах и матерей. Это ярко иллюстрирует полную непричастность при царизме государства к охране здоровья детей и народа в целом В проекте Программы Российской социал-демократической рабочей партии, разработанной В. И. Лениным в 1894 г и принятой в 1903 г на II съезде РСДРП, были намечены основные положения охраны материнства и детства. Практическое же осуществление этих мероприятий началось после Великой Октябрьской социалистической революции В ноябре 1917 г. создается Народный комиссариат государственного призрения, в составе которого образована специальная коллегия, в обязанности которой входит разработка неотложных мероприятий по охране материнства и детства 31 января (13 февраля) 1918 г выходит соответствующее постановление, в разработке которого принимали участие Н К Крупская и А М Коллонтай, а консультировали редактировал ею В. И Ленин. Оно гласило Все обслуживающие ребенка большие и малые учреждения Комиссариата государственного призре ния, от воспитательных домов в столицах до скромных деревенских яслей, — все они со дня опубликования данного декрета сливаются в одну государственную организацию и передаются введение отдела по охране материнства и младенчества, чтобы, составляя неразрывную связь с учреждениями, обслуживающими беременность и материнство, принимать от них 13 и продолжать выполнение одной общей государственной задачи — создания сильных духовно и физически граждан» 1 С первых дней Советского государства была развернута целенаправленная, огромного масштаба деятельность по созданию первой в мире государственной системы помощи матерями детям. Это происходило в обстановке гражданской войны и жесточайшей разрухи, когда правительству надо было решать тысячи, казалось бы, более важных проблем, от которых зависела сама судьба социалистической республики. На й день установления Советской власти подписывается закон о социальном страховании, согласно которому женщинам гарантируется оплаченный отпуск по беременности иродам, а матерям предоставляется право отлучаться каждые три часа с работы для кормления детей грудью. В Программе партии, принятой VIII съездом РКП(б), были определены задачи по развитию охраны материнства и детства. Был провозглашен основной принцип развития советского здравоохранения — его профилактическая направленность В феврале 1919 г создается Совет защиты детей под руководством А. В. Луначарского, образуются специальные детские фонды, организуется бесплатное питание детей в школах и детских учреждениях Стремительно развивается сеть детских учреждений, расширяется сеть детских больниц. VIII Чрезвычайный съезд Советов 5 декабря 1936 г. принял Конституцию СССР, в которой содержался ряд статей, относящихся непосредственно к здравоохранению, в частности к охране интересов материи ребенка. В годы Великой Отечественной войны вышел Указ Президиума Верховного Совета СССР Об увеличении государственной помощи беременным женщинам, многодетными одиноким матерям, усилении охраны материнства и детства, об установлении почетного звания «Мать-героиня» и учреждении ордена Материнская слава и медали Медаль материнства В 1960 г. ЦК КПСС и Совет Министров СССР приняли постановление О мерах по дальнейшему улучшению медицинского обслуживания и охраны здоровья населения СССР. В принятой на XXII съезде КПСС Программе партии получила дальнейшее развитие забота о здоровье всего населения Большим событием явилось принятие сессией Верховного Совета СССР 19 декабря 1969 г. закона Союза Советских Социалистических Республик Об утверждении Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении В течение 1970—1971 гг законодательство союзных республик было приведено в соответствие с этим законом Это был очередной этап совершенствования законодательства. В законе V раздел его посвящен охране материнства и детства. В принятой в 1977 г новой Конституции дело охраны здоровья народа получило дальнейшее развитие, в том числе правовая, материальная и моральная поддержка материнства и детства, включая предоставление оплачиваемых отпусков и других льгот беременным женщинами матерям Проявлением заботы Партии и Правительства явилось постановление Центрального Комитета КПСС и Совета Министров СССР О мерах по дальнейшему улучшению народного здравоохранения от 15.10.77 г. Учреждено почетное звание Народный врач СССР. Новым проявлением заботы о здоровье детей и подростков служит постановление ЦК КПСС и Совета Министров СССР О мерах по усилению государственной помощи семьям, имеющим детей (1981) Введен частично оплачиваемый дополнительный отпуск матерям с сохранением места работы до достижения ребенком возраста 1 Постановление Народною комиссариата государственного призрения РСФСР об охране младенчества в стране - В сб Становление и развитие здравоохранения впервые годы Советской власти — М Медицина, 1966, с 6) 14 одного года, а также право на получение дополнительного отпуска без сохранения заработной платы по уходу за ребенком до достижения им глета в дальнейшем и 2 лет с сохранением непрерывного трудового стажа и стажа работы по специальности. Большую работу проводят постоянные комиссии по вопросам труда и быта женщин, охране материнства и детства при Верховном Совете СССР ив местных Народных Советах депутатов трудящихся. В настоящее время сбываются слова и чаяния одного из основоположников здравоохранения нашей страны НА. Семашко — первого наркома здравоохранения, который уже в 1926 г говорил. Нам нужно обеими руками ухватиться за главнейшее звено — охрану материнства и младенчества и тогда мы вытянем всю цепь — оздоровим все население. В настоящее время в дошкольных учреждениях воспитывается свыше 14 млн. детей, в сезонных дошкольных учреждениях в летний период — 4,7 млн. детей. На содержание 1 ребенка в яслях в течение года в нашей стране затрачивается 580 р. в детских садах — около 500 р , причем 80 % этих расходов оплачивается государством. В системе Министерства здравоохранения СССР функционирует более 1200 детских санаториев. Ежегодно в них оздоравли- вается более 650 тыс. детей. Кроме того, в стране действует 320 специализированных санаторно-курортных учреждений на 166 000 мест, предназначенных для совместного лечения материи ребенка. Сегодня в стране имеется 23 тыс. детских поликлиник. В настоящее время вопросы педиатрии изучаются во многих научно-ис следовательских институтах и на кафедрах медицинских вузов и институтов усовершенствования врачей. Организацией исследовательских работ руководят научные советы по педиатрии и проблемные комиссии, созданные при Академии медицинских наук СССР и при министерствах здравоохранения республик. Большую роль в координации научных исследований в стране, во внедрении научных достижений в практику педиатрии, а также в популяризации научных исследований играют всесоюзное и республиканские научные общества детских врачей. Система охраны здоровья материи ребенка в нашей стране, сложившаяся за годы Советской власти, является одним из самых ярких социальных достижений нашего общества При наступлении беременности женщина встает на учет в женской консультации, где она обязана наблюдаться в первую половину беременности не реже 1 раза в месяц, во вторую половину — 2 раза в месяца перед родами — каждую неделю Здесь женщину наблюдают врачи акушеры-гинекологи и терапевты, а при необходимости и другие специалисты. При отклонениях в состоянии здоровья или лабораторных данных назначается лечение, которое может проводиться в домашних условиях или в специальных отделениях стационаров при родильных домах или гинекологических больницах. Сведения о беременных, наблюдаемых женскими консультациями, передаются ив детские поликлиники. Врач-педиатр или участковая медицинская сестра поликлиники осуществляет дородовой патронаж (посещение беременной, цель которого научить будущую мать правильно подготовить детский уголок или комнату, детскую одежду для ребенка, ухаживать за будущим ребенком. Очень важно оценить семейную обстановку с целью установления возможности риска для здоровья ребенка и определения степени активности наблюдения за ним После рождения ребенка родильным домом передается соответствующее извещение в детские поликлиники по месту жительства, ив течение 1 —2 дней после выписки ребенка посещают участковый врачи медицинская сестра. Это 15 уже патронаж новорожденного. Он включает в себя тщательный осмотр ребенка, изучение документации родильного дома, оценку состояния лактации у женщины и подробный инструктаж по технике грудного вскармливания и ухода за ребенком В первый месяц врач посещает ребенка 3 раза, а при необходимости и ежедневно. В последующем детский врач наблюдает ребенка один разв месяц в поликлинике оценивает состояние здоровья, динамику физического и психомоторного развития и г д. При любом отклонении назначаются дополнительные исследования и лечебные мероприятия. Для оценки деятельности участкового врача-педиатра по наблюдению за детьми первого года жизни введен коэффициент непрерывности наблюдения, показывающий, какое число детей систематически (ежемесячно) наблюдается При каждом посещении поликлиники мать имеет возможность ознакомиться с комнатой-вы ставкой по воспитанию здорового ребенка, получить необходимую ей консультацию относительно режима, пищевого рациона, выбора игрушек, соответствующих возрасту и этапу развития. Важным моментом наблюдения за здоровыми детьми является выбор методов физического воспитания и закаливания. Под руководством врача и специальных медицинских сестер каждая мать может усвоить комлекс упражнений, соответствующих возрасту ребенка, и дома регулярно проводить занятия с малышом. В последние годы важным методом физического воспитания и закаливания стало плавание грудных детей. Этот метод получил распространение во многих городах страны. Наблюдение за здоровыми детьми включает и проведение мероприятий, препятствующих возникновению наиболее частых заболеваний детей первого года жизни — рахита, анемии, расстройств питания, а также контроль за проведением профилактических прививок Недоношенные дети, а также деги, перенесшие родовую травму, гемолитическую болезнь, пневмонию или сепсис и другие заболевания, находятся под особо тщательным наблюдением участкового педиатра и заведующего отделением. Кроме того, детей первого года жизни осматривает группа специалистов, куда входят хирург-ортопед, невропатологи офтальмолог. Здоровых детей второго года жизни педиатр наблюдает не реже одного раза в квартала на третьем году — не реже одного раза за полугодие. В дальнейшем ежегодно проводится диспансеризация детей в поликлиниках. Дети, посещающие детские учреждения, находятся под наблюдением участкового педиатра и врача соответствующего детского учреждения. Особенно важны активные профилактические осмотры с привлечением различных специалистов в период подготовки ребенка к посещению школы. Он начинается с летнего возраста, чтобы врачи могли не только выявить имеющиеся у ребенка заболевания или нарушения развития, но и обеспечить заблаговременное лечение их. В этот период дети консультируются стоматологом, невропатологом, окулистом, оюларингологом, хирургом-ортопедом, а по показаниями другими специалистами. Дети, состоящие на учете по каким-либо заболеваниям, углубленно обследуются ежегодно При обращении в поликлинику по поводу возникновения у ребенка острого или хронического заболевания участковый педиатр решает вопрос о возможности лечения дома или необходимости госпитализации. При необходимости врач посещает больного на дому ежедневно иногда за самочувствием ребенка следит медицинская сестра. Дома могут выполняться и различные процедуры. Контроль за выздоровлением обычно проводится при посещении ребенком поликлиники. В настоящее время под наблюдением участкового педиатра находится 800 детей. Работа участкового педиатра требует широкого клинического кругозора, умения выявлять самые разные формы патологии. В этом ему помогает хорошее знание ребенка, которого он наблюдает много лети контакт сего родителями, их доверие. Именно от участкового врача зависит действенность всех профилактических и лечебных мероприятий, так как прогноз большей части заболеваний у детей имеет прямую связь со сроками их обнаружения Врачи детских учреждений также входят в штаты поликлиники В яслях и ясельных группах детских садов один врач обслуживает 250 детей, в детских садах — 700 детей, в школе — 2500 учащихся. В функцию врачей этих учреждений входит также контроль за состоянием здоровья детей, выявление заболеваний и оказание неотложной помощи при острых заболеваниях и несчастных случаях Кроме того, врач организует работу всего персонала учреждений по соблюдению противоэпидемического режима, рационального питания, режима жизни, профилактической вакцинации, санитарно-просветительной работе с немедицинским персоналом и родителями При возникновении острых заболеваний и тревожащих родителей изменений в состоянии ребенка они обращаются за помощью к дежурной педиатрической службе или вызывают скорую помощь. Это также очень ответственные звенья системы помощи детям, так как при любых острых нарушениях жизнедеятельности эффективность правильно проведенных неотложных мероприятий у детей всегда выше, чему взрослых. Основной объем диагностической и лечебной работы осуществляется в детских больницах Дети направляются в больницы планово, по направлениям участковых педиатров или врачами экстренно-дежурной поликлинической службы, неотложной и скорой помощи. Госпитализация ребенка, в результате которой он оказывается вне привычной домашней обстановки, враз луке с близкими, всегда наносит ему большую психическую травму. С этим следует считаться и при определении показаний к госпитализации, и при создании внутрибольничной среды Оптимальной для детей является госпитализация с сохранением материнского ухода. Организация детских стационаров обязательно учитывает, что подавляющее большинство острых заболеваний у детей имеет инфекционную природу и для окружающих детей высококонтагиозно В любом случае инфекционные больные должны быть отделены от неинфекционных. Поэтому детская больница в отличие от взрослой должна иметь возможности максимального разобщения детей, что достигается при полубоксовой или боксовой системе отделений. Отделения больниц могут быть общими, неспециализированными и специализированными. Развитие специализированной помощи привело к созданию в крупных больницах отделений не только хирургического, неврологического, оториноларингологического профиля, но и таких, как отделения новорожденных, кардиологические, гастроэнтерологические, аллергологические, нефрологические, гематологические, эндокринологические и др. Педиатрические стационары существенно расширили свои лечебные возможности после создания в них отделений или палат интенсивной терапии и реанимации. Врачи детских больниц осуществляют диагностику или лечение 20 — 25 больных, кроме того, они дежурят по больнице и ведут прием детей, поступающих в отделение В последние годы получает широкое распространение методика так называемого этапного лечения больных детей. Она может быть представлена как трех- или четырехэтапная В первом случае остро заболевший ребенок или ребенок с впервые выявленным хроническим заболеванием поступает в соответствующий стационар, затем переводится прямо из стационара в санаторий необходимого профиля, а после санатория поступает под диспансерное наблюдение в поликлинике. При четырехэтапной системе после стационара ребенок переводится в другое отделение больницы или другую больницу, где проходит этап восстановительного лечения, и уже после этого направляется в санаторий. 17 В течение последних двух десятилетий получили преимущественное развитие различного рода специализированные службы детского здравоохранения. Чаще всего такая служба представлена городскими, областными или республиканскими центрами, имеющими консультативные кабинеты или диспансеры с лабораториями, стационар и санаторий соответствующего профиля. Участковый врач-педиатр, выявивший хроническое заболевание у ребенка, может направить его для консультации и уточнения диагноза в такой кабинет центр. При необходимости ребенку здесь будут проводить лечение. Терапия в условиях специализированной службы дает больший эффект, чем в отделениях общего профиля. Заболевания детей подразделяются на различные группы либо по органному принципу — заболевания бронхолегочной системы, заболевания сердца и сосудов и т. д, либо по патогенетическому — аллергические, опухолевые, инфекционные заболевания и т д. Названия болезней включены в единый международный перечень, разработанный Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ. В настоящее время используется IX пересмотр этого перечня, проведенный в 1975 г. По течению болезни подразделяются на острые и хронические. Граница между ними условная и для различных заболеваний характеризуется разными сроками В целом острые заболевания у детей длятся от нескольких дней до нескольких недель ив редких случаях — месяцев, хронические заболевания — от нескольких месяцев до нескольких летно иногда и всю жизнь. Качество оказания медицинской помощи характеризуется рядом показателей. Одним из важнейших показателей является детская смертность, те. число детей, умерших в возрасте до 1 года, по отношению ко всем детям, родившимся в течение года живыми Этот показатель обычно рассчитывается народившихся живыми, Показатель детской смертности включает в себя три показателя, отражающих смертность детей отдельных возрастных группа) ранняя неонатальная смертность — число детей, умерших в возрасте первых 6 сут жизни, народившихся в течение года живыми б) поздняя неонатальная смертность — число детей, умерших в возрасте от 7 до 28 полных сут, народившихся в течение года живыми, в) постнеонатальная смертность — число детей, умерших в возрасте от 29 сут до 1 года (строго 11 мес 30 дней, народившихся живыми Важным показателем, характеризующим качество помощи беременным женщинами новорожденным, является также принятый в международной и отечественной статистике показатель пал ь ной смертности Он представляет собой сумму мертворожденных детей и детей, умерших впервые сут по отношению к 1000 всех родившихся (живыми и мертвыми) детей. Детская смертность в нашей стране за годы существования Советской власти снизилась в 12 с лишним раз. Среди ее причин в настоящее время наибольший удельный вес занимают болезни новорожденных, затем идут болезни органов дыхания, врожденные пороки развития и др. Основной причиной смертности детей старше ] года является травматизм, реже онкологические и инфекционные заболевания Важным показателем качества оказания медицинской помощи также является показатель заболеваемости. Заболеваемость — это число вновь возникших случаев данного заболевания или болезней данной группы за истекший год, отнесенное к средней за год численности детского населения в тысячах Благодаря государственной системе организации помощи детям в СССР, ее профилактической направленности, доступности и максимальному ее приближению к населению уровень заболеваемости детей неуклонно снижается В СССР практически ликвидирована заболеваемость полиомиелитом 18 и дифтерией. Заболеваемость коклюшем только с 1960 по 1970 г снизилась враз, скарлатиной — в 2 — 3 раза. Резко снизилась заболеваемость туберкулезом и другими инфекционными болезнями Последние десятилетия характеризуются изменением структуры заболеваемости детского населения, увеличением удельного веса аллергических болезней, заболеваний желудочно- кишечного тракта, болезней органов мочеобразования и мочеотделения, наследственных заболеваний. Важной характеристикой каждого заболевания или группы болезней, а также эффективности медицинской помощи является показатель летальности, характеризующий число смертных случаев на 100 случаев данного заболевания. В нашей стране благодаря успехам педиатрической науки неуклонно снижаются показатели летальности при различной патологии. Практически сейчас уже нет летальных исходов у детей старше 1 года при многих инфекционных заболеваниях, воспалении легких и др. В тоже время стоят важные задачи по снижению летальности у детей первого года жизни и особенно новорожденных. Борьба за дальнейшее снижение детской смертности и летальности является сегодня генеральной линией всего здравоохранения ив первую очередь акушерской и педиатрической службы. Нужно больше усилить профилактические мероприятия среди детей, входящих в группу риска, повысить уровень лечебно-диагностического процесса в поликлиниках и стационарах, улучшить преемственность обследования и лечения между поликлиниками, стационарами и санаториями. Предполагается дальнейшее расширение отделений восстановительного лечения. Нужно более активно вести работу по предупреждению заболеваний детей в дошкольных учреждениях по закаливанию. Совершенствование диспансеризации здоровых и больных детей является залогом дальнейшего улучшения здоровья подрастающего поколения. ПЕРИОДЫ ДЕТСТВА Поскольку ребенок постоянно растет и развивается и на каждом возрастном этапе своей жизни предстает в особом морфологическом, физиологическом и психологическом качестве, возникает определенная потребность выделить в процессе человеческого онтогенеза ряд периодов, или этапов, развития. Среди этапов онтогенеза самыми важными являются два внутриутробное развитие и постнатальное, или собственно детство. Внутриутробный период в первую очередь характеризуется морфогенезом, который воплощает в себя органогенез различных систем организма, что проявляется очень резкими и значительными изменениями формы и строения органов при чрезвычайно интенсивном и дифференцированном росте. Постнатальный этап, или собственно детство, характеризуется продолжающимся ростом и совершенствованием функций отдельных органов и систем организма в целом, их интеграцией и взаимообусловленностью функционального состояния В тоже время скорость развития отдельных органов и систем идет весьма неравномерно рис 1) Даже в развитии различных органов и систем наблюдается непропорциональность Например, скорость развития левых отделов сердца значительно превышает соответствующие показатели правых отделов сердца Отмечается также неравномерность роста отдельных систем в различные возрастные периоды Так, скорость роста костей ног в период первого физиологического вытяжения (5 — 6 лет) опережает увеличение мышц, что является причиной возникновения болей в ногах у детей в этот период детства. Поэтому правильная интерпретация различных клинических проявлений диспропорций развития имеет важное значение как для диагностики различных заболеваний, таки для их лечения |