пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
|
мес Направленные движения ручек 4 » 2 '/ 2 -51/2 » Переворачивание 5 » 3,5-6,5 » Сидение 6 » 5 , 5 - 8 » Ползание 7 » 5 - 9 » Произвольное хватание 8 » 5 , 7 5 - 10,25 » Вставание 9 » 6 - 1 1 » Шаги с поддержкой 9,5 » 6,5-12,5 » Стояние самостоятельное 10,5 » 8 - 1 3 » Ходьба самостоятельная 11,75 » 9 - 1 4 » и радости при первом общении со взрослыми, второй пик — формирование бинокулярного зрения и активация ползания (овладение пространством, третий — начало ходьбы. Этот принцип сенсомоторных связей сохраняется ив последующем 1 «тпир«.-ф.1екторная деятельность, развитие эмоций и форм общения Условнорефлекторная деятельность у детей впервые начала изучаться в нашей стране 75 лет назад учеником И П. Павлова, известным советским педиатром НИ Красногорским, который применил объективный метод исследования Особенно велика заслуга в изучении условных рефлексов у детей в норме и при патологии А. Г. Иванова-Смоленскою, НИ Козина, А. В. Аболенской и др. Удалось установить, что даже у новорожденного кора головного мозга способна образовывать условные рефлексы. Однако на протяжении первых 2 — 3 нед жизни у ребенка возникает очень ограниченное количество условных рефлексов. Основным в формировании рефлекса в первое время является пищевая доминанта. Если плачущего ребенка взять на руки и прижать в груди (положение при кормлении грудью, то он успокаивается. Затем возникает определенный ритм деятельности на время кормления. Вначале условные рефлексы формируются с трудом. Отмечается небольшая сила и подвижность процессов возбуждения и торможения, причем они недостаточно уравновешены и нередко широко иррадиируют; с возрастом создается возможность концентрации. Дифференцировка условных рефлексов обычно начинается с конца го — начала го месяца жизни. По мере роста и развития появляется множество условных рефлексов, что проявляется в различных эмоциях детей приобщении сними. Следует отметить, что характерным свойством условных связей, образующихся у детей, является их прочность и скорость образования. К 6 мес уже возможно образование условных рефлексов со всех воспринимающих органов (глаза, уши, нос, кожа. В течение го года механизм образования условных рефлексов достигает уже полного развития и функционального совершенства. Эмоции новорожденного исключительно отрицательны по своему характеру, однообразны (крики всегда рациональны, так как служат надежным сигналом любого неблагополучия как во внутренней, таки во внешней для ребенка среде. Мать, прекрасно ориентируясь в сложившейся ситуации, в большинстве случаев оказывается способной вернуть ребенку необходимый комфорт — накормить, поменять пеленки и т. д. 59 Однако уже впервые дни жизни при приближении взрослого человека у ребенка повышается двигательная активность и усиливаются сосательные движения — реакция предвосхищения кормления. На 2 й неделе жизни в процессе кормления уже через 3 — 4 мин, когда наступает небольшая пауза для отдыха, ребенок внимательно рассматривает лицо материи ее руки, пытается ощупывать грудь или бутылочку. С 1 мес жизни такой интерес к матери возникает уже вне пищевой ситуации вовремя активного бодрствования. Уже примерно с 6 нед формируется начало улыбки, с 8 нед улыбка на приближающееся лицо взрослого, обычно матери, становится вполне очевидной, с 9 до 12 нед к улыбке присоединяется смех и общее двигательное оживление со вскидыванием ручек, перебиранием ножек, радостным повизгиванием. Приближение незнакомого человека к ребенку 4—5 мес вызывает сначала прекращение движений и гуления, широкое открытие глаз, часто открывание рта. Это — ориентировочная реакция, за которой чаще всего следует радостное оживление, но может наступить и противоположная реакция — страха и негативизма. Чем старше ребенок, тем закономернее ориентировочная реакция переходит в страхи негативизм Одновременно по отношению к людям, с которыми контакт сложился, возникает дополнительный эмоциональный компонент — часто бурная негативная реакция на уходили другое прекращение общения В возрасте около 5 мес ребенок узнает мать среди других людей, причем эмоциональные реакции на ее появление и исчезновение из поля зрения ребенка явно отличны После 6 — 7 мес формируется активная познавательная деятельность ребенка, он непрерывно манипулирует с предметами и игрушками. Поэтому и первая негативная реакция на незнакомого человека сравнительно легко подавляется естественным любопытством к новой игрушке. В это время существенно обогащается лепет и возникает сенсорная речь, те понимание значения отдельных слов, произносимых взрослыми. Это понимание ясно выражается поворотом головки, протягиванием ручек в направлении называемого предмета или лица После 9 мес эмоциональная жизнь ребенка существенно обогащается, усиливается и проявление эмоций. Контакт с незнакомым человеком устанавливается значительно труднее, реакции на разных людей очень дифференцированы Возникает робость и стеснительность Во всех случаях наладить контакт удается благодаря присущему ребенку любопытству, интересу к новым предметами новым манипуляциям Сенсорная речь после 9 мес обогащается настолько, что может использоваться для организации действий ребенка. Он может понимать и запрети другие простые инструкции Формируется и настоящая, те. моторная, речь Развитие речи Формирование речи обусловлено становлением функции сенсорной системы и функциональным созреванием головного мозга Особенное значение имеет дифференцировка второй и третьей лобной извилины (зона Брока), которая определяет способность к артикуляции членораздельной речи, и верхней височной извилины (зона Вернике) Развитие речи является также продуктом и итогом общения ребенка со взрослым человеком, воспитательной активности, умения и любви взрослого к ребенку. Понимание развития голосовых реакций и речи имеет важное значение для организации эффективной воспитательной работы с ребенком (табл. 8). В развитии голосовых реакций и речи можно выделить несколько этапов. 1. Подготовительный этап развитие гуления и лепета Он начинается в 2—4 мес. Гуление кратковременное, всегда на фоне реакций оживления и радостного состояния Никакого сигнального значения гуление не 60 Таблица Голосовые реакции и последовательность развития речи у здоровых детей имеет, однако свидетельствует о хорошем самочувствии и о положительном эмоциональном настрое ребенка. К 5 мес это уже длительное певучее гуле ние с большим разнообразием звуков, иногда труднодоступных для воспроизведения взрослым человеком. В возрасте около 7 мес возникает лепет, те произношение вовремя гуления отдельных слогов 2 . Этап возникновения сенсорной речи Под сенсорной речью понимается способность ребенка связывать слышимое слово с конкретным образом или предметом, те. уже понимание отдельных элементов речи взрослого. Этот этап начинается в возрасте 7 — 8 мес Критерием начала сенсорной речи может быть поисковая зрительная реакция ребенка на вопрос где Чаще где мама, где киса, может быть и возникновение ответного действия на просьбу сделать ладушки, помахать ручкой и т д. Параллельно с возникновением сенсорной речи интенсивно развивается лепет, он становится богаче, включает в себя элемент подражания звукам, слышимым ребенком, или самоподражания Лепет обогащается интонациями. К году словарь ребенка может достигать нескольких десятков понимаемых им слов. Он знает названия многих действий, игрушек, имена близких людей, выполняет несколько просьб (дай, покажи, открой ротики др, понимает слова надои нельзя. 3 . Этап возникновения моторной речи. Обычно первые слова ребенок произносит нам месяце. К году большинство детей произносят 10—12 слов. Девочки овладевают моторной речью раньше и успешнее мальчиков Первые слова состоят обычно из простых для произношения однообразных слогов (мама, папа, дядя) или упрощенных звукоподра жаний (кс-кс) или слов-знаков специального традиционного детского языка (ав-ав, а-а). В течение первого полугодия второго года жизни словарь моторной речи обогащается сравнительно незначительно (30 — 40 слов) Этот период Возраст Голосовые реакции и развитие ре 1>/ 2 мес Гуление а-аа, е-ее и т д 2 - 3 » г-у, ш-и, бу-у, эы и т п 4 » Свирель аль-ле е-лы-агы-аы и т п 7-8V2 мес Лепет произносит слоги (баба, да-да да и т д) в ' / г - ^ / г » Модулированный лепет — повторяет слоги с разнообразными интонациями 9V 2 - 18 » Слова мама, папа, баба, дядя, тетя, ам-ам (есть) и т д Звукоподражательные слова ав-ав (собака, тик-так (часы, му-му (корова) и т д Все существительные употребляются в именительном падеже, в единственном числе 1 8 - 2 0 » Попытки связать два слова во фразу (мама, дай) Усваивается повелительное наклонение глаголов (иди-иди!, дай-дай' и т д ) , поскольку 2 0 - 2 2 » Появляются формы множественного числа (так разница между одним предметом и несколькими очень наглядна) 2 2 - 2 4 » Словарь доходит до 300 слов Имена существительные состав 1яют приблизительно 6 3 % , глаголы — 23 %, другие части речи — 14% Союзов нет От 18 до 24 мес — первый период вопросов Что этой год Появляются те грамматические формы, которые помогают ребенку ориентироваться в отношении к предметам, пространству (падежи) во времени (глагольные времена) Сначала появляется родительный падеж, затем дательный, творительный и предложный Однако полное овладение падежными формами происходит значительно позже Появляются многословные фразы, придаточные предложения, к концу года — соедини - 5 лет Условная форма придаточных предложений Длинные фразы Монологи Заключительная фаза в развитии языка Второй период вопросов Почему 61 знаменателен прежде всего расширением возможностей сенсорной речи. Кг годам ребенок понимает уже целые предложения, охотно рассматривает картинки с комментариями взрослых. К 2 годам воспринимает несложные рассказы и сказки, выполняет большое количество просьб и инструкций Во втором полугодии второго года происходит скачок формирования моторной речи, улучшается артикуляция, словарь возрастает до 200 — 300 произносимых слов В речи возникают простые предложения, вначале построенные по принципу простого примыкания слов (ляля бай, а к концу второго года — предложения из 3 — 4 слов с элементами грамматического управления. С этого возраста начинается формирование суждений и речь занимает ведущее место среди способов общения ребенка с окружающими людьми. Сроки развития моторной речи различны, что не отражает особенностей детского интеллекта. Девочки обычно овладевают моторной речью раньше, чем мальчики. иоспи I ания в нервно-психическом развитии Импритинг — механизм мгновенного запечатлевания, при котором первое впечатление определяет характер реагирования, влияющий на всю дальнейшую жизнь и деятельность организма. Длительное время его роль в нервно- психическом развитии детей недостаточно изучалась. Однако наблюдения показывают, что он имеет немаловажное значение в формировании нервно-пси хического развития и даже будущего поведения, предопределяя его на долгие годы. Что играет наибольшую роль в возникновении у детей первого года жизни любви к матери Оказалось, что у новорожденных и детей первых месяцев жизни определяющим фактором является чувство комфорта, возникающее у ребенка при прикосновении к матери (или другому взрослому человеку, ухаживающему за ребенком. Это создает ощущение безопасности. Кроме того, существенное значение приобретает кормление матерью своего ребенка, при котором создается чувство теплоты. Мать учит своего ребенка понимать жесты, голосовые сигналы и речь. Когда ребенок начинает ходить, мать успешно регулирует первые игры, развивает правильные взаимоотношения со сверстниками Общение со сверстниками способствует развитию товарищества, социальных отношений, торможению агрессивности Оказалось, что материнский уход за своим ребенком оказывается важным звеном в правильном социальном поведении и подростков. Определенную роль в нервно-психическом развитии ребенка играет отец. Он становится особенно внимательным к своим детям, когда те начинают ходить и играть Практика показывает, что поведение и характер ребенка, достигшего школьного возраста, в значительной степени определяется вниманием тех людей, которые ухаживали за ним в раннем детстве. Дети, которые воспитывались родителями, как правило, более приспособлены к школьной жизни. Если жеребенка воспитывали бабушка или дедушка, то такие дети хуже адаптируются к школе, так как в свое время обычно при таком воспитании уменьшается отторжение, а следовательно, происходит меньшая стимуляция к познаванию окружающего мира. У этих детей значительно хуже развиты координированные движения. Дети, которые воспитываются в детских учреждениях (ясли, детские сады, отличаются более ранним формированием и совершенствованием двигательных умений, в тоже время у них хуже развиты речевые навыки и образное мышление. Знаменитый отечественный педагог К. Д. Ушинский совершенно правильно считал. В семье должна царствовать серьезность, допускающая шутку, ноне превращающая всего дела в шутку ласковость без приторности, доброта без слабости, порядок без педантизма, а главное — постоянная разумная деятельность. Дети в неблагоприятных условиях испытывают как бы психическое голодание По ПС. Медовикову, это недостаток психического пайка, а по НМ. Щелованову — дефицит воспитания. Ребенку необходим постоянный контакт со взрослыми — воспитателями, родителями, братьями, сестрами. Некий Гаспар Гаузер, которого злоумышленники продержали в погребе долети который ни разу не видел ни одного человека, выйдя на свободу, неумел ходить и вместо речи с трудом произносил несколько самому ему непонятных слов. Аналогичное поведение описано и у детей, которые по тем или иным причинам выросли в логове зверей. Об этом написано много книги статей. В зависимости от условий среды и воспитания у ребенка может задерживаться нормальное развитие высшей нервной деятельности. На это развитие также влияют, нередко значительно его задерживая, заболевания ребенка. Вот почему каждый детский врач должен умелым, компетентным советом помогать родителям правильно воспитывать ребенка. сон Сон ребенка является естественным компонентом его физиологической деятельности, обеспечивающим нормальный ритм процессов высшей нервной деятельности, процессов метаболизма, физического развития, роста и созревания. Являясь определенным итогом предшествующего периода бодрствования, сон становится залогом или условием обеспечения нормальной жизнедеятельности ребенка в последующем бодрствовании Неадекватно организованное бодрствование или заболевание ребенка могу г приводить к нарушению полноценности и эффективности сна, а нарушения сна становятся причиной недостаточной активности ребенка вовремя бодрствования И то, и другое могут быть причиной задержки нервно-психического и физического развития детей, а при длительном сохранении приводят к возникновению заболеваний. Поэтому контроль за организацией сна ребенка, за особенностями засыпания, ночного сна и пробуждения является важной составной частью общего наблюдения педиатра, а нарушения сна могут быть основой для углубленного обследования детей У новорожденного сон носит полифазный характер. Так, в течение дня новорожденный ребенок засыпает от 4 до 11 рази реальные отличия дня и ночи по длительности сна еще не установились. С годами происходит переход полифазного сна на монофазный с сохранением только скрытых элементов полифазности у старших детей и взрослых Отчетливое преобладание ночного сна возникает уже в конце первого месяца и после этого стабилизируется. В целом естественная потребность в снес годами уменьшается (табл. 9). Таблица Естественная потребность во сие у дегей различною возраста Возраст Длительность суток Возраст Длительность суток 0 - 2 мес 19 79 4 - 5 лет 11,5 48 3 - 5 » 17 71 6 - 9 » 10 42 15 63 1 0 - 1 2 » 9,5 40 9 - 1 2 » 13 54 1 3 - 1 5 » 9 37 2 - 3 года 12,5 52 63 Таблица Показатели нервно-психического развития ребенка первого года жизни Показатель 1 2 3 4 5 6 Зрительно-ориен- Кратковременно фиксирует взгляд на блестящем ГГЛим* сле - движущейся перед Отличает чужих от близких Слуховые ориентировочные реак- Вздрагивает при Прислушивается вое сосредоточение Поворачивает голову на звук Различает тон, с которым к нему обращаются ^1еТ Я вз В росл Т ого Т проявляет радость Громко смеется д . ™ ^ воте Есть упор ног Поворачивается со спины на жи- Стоит не подгибая ног при поддержке подмышки Повора- Поворачивается с живота на спину Подпотзает к игрушке вается на игрушку, висящую над гру ДЬЮ Захватывает подвешенную игрушку Четко берет игрушку, которую держит взрослый над гру- Свободно берет игрушки из разных положений Длительно гулит Продолжает долго Произносит слоги ло лепета) Берет пищу губами с ложки при кормлении Показатель Возраст в месяцах 8 9 10 11 12 Зрительно-ориен- Слуховые ориентировочные реакции Эмоции Движения общие, До Хорошо ползает ке за обе руки сокую поверхность и слезает тельно без опоры Ходит самостоя- Движение руки и действия с предметами Открывает, закрывает (коробку, матрешку, предмет в другой Ставит кубики один на другой, снимает и надевает кольцо пирамидки Приготовительные этапы развития рые имелись в его Подражает разным слогам взро- Произносит первые слова-обозначения Произносит 8 — 10 слов Понимание речи На вопрос где находит предмет, лежащий в опре- iif— = частей тела, дает знакомый предмет по просьбе взрослого Выполняет элементарные требования взрослых Выполняет элементарные требо- ^л Я ичив В ается Л за^ слов) " Навыки и умения в процессах за -Умеет пить из чашки, слегка придерживая ее руками Пьет из чашки Пьет из чашки Сам берет чашку Продолжение табл Таблица Показатели нервно-психического развитии детей ю юда жизни Показа Возраст в годах Показа 1 тод 3 мес 1 год 6 мес 1 год 9 мес 2 года Сенсор Играя, различает Из предметов разной Играя, различает По предлагаемо два разных по ве формы (3—4) по пред три разных по ве му образцу и личине предмета (налагаемому образцу и личине предмета просьбе взросло пример, два кубика) слову подбирает пред (например, три го находит предмет такой же формы кубика) например, к кубику ку Движе- Ходит долго, ме- Перешагивает через Умеет ходить по Преодолевает пре препятствия приклад поверхности ши пятствия, чередуя приседает, наклоня- ным шагом (например, риной 15 — 20 см шаг через палку, лежащую на высоте 1 5 - на полу) Умеет воспроизво Умеет воспроизводить Строит ворота, В игре воспроиз действия дить в игре разучен часто наблюдаемые в скамейку, домик водит ряд логиче с пред- ные действия (кор жизни действия (при ски связанных дей мит куклу, собирает чесывает куклу, умы ствий (куклу ку пирамиду) вает и т д ) пает и вытирает) Пользуется лепетом В момент удивления, Пользуется двух Пользуется двух- ная речь и облегченным сло радости или сильной словными пред- и трехсловными вом (машина - би- заинтересованности на чожениями предложениями би, собака - ав-ав) зывает предмет приобщении со взрослыми Понима Значительно увели Находит по слову сре Отвечает на во Понимает корот ние речи чился запас пони ди нескольких внешне просы взрослого кий рассказ о зна- маемых слов сходных предметов при рассмотре два одинаковых познании сюжетной опыту событиях чению, но разных по картинки цвету или величине Навыки Самостоятельно ест Самостоятельно ест Умеет частично Умеет частично густую пищу лож- жидкую пищу ложкой раздеваться сне одеваться сне большой помо большой помощью взрослого щью взрослого Таблица Показатели иервио-психического развития детей го года жизни Показатели Возраст Показатели |