пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
|
51 автоматизмы, только появляющиеся и поэтому не всегда выявляемые сразу после рождения К первой группе рефлексов относятся такие, как роговичный, конъюнкти- вальный, глоточный, глотательный, сухожильные рефлексы конечностей, ор- бикулопальпебральный, или надбровный, рефлекс Ко второй группе рефлексов относятся- оральные сегментарные автома тизмы (сосательный, поисковый, хоботковый и ладонно-ротовой), спинальные сегментарные автоматизмы (хватательный рефлекс, рефлексы Моро, опоры, автоматической походки, ползания, Таланта, Переса), миелоэнцефальные по- зотонические рефлексы (лабиринтный, асимметричный и симметричный шейные тонические рефлексы. К третьей группе можно отнести мезэнцефальные установочные автома тизмы: лабиринтные рефлексы, простые и цепные шейные и туловищные рефлексы. Оценка безусловно-рефлекторной деятельности должна проводиться в теплой хорошо освещенной комнате на ровной полужесткой поверхности. Ребенок должен быть в состоянии бодрствования, сытыми сухим Наносимые раздражения (кроме специальных видов исследования) не должны причинять боли. При несоблюдении этих условий рефлексы могут подавляться реакциями на дискомфорт. Безусловные рефлексы оцениваются в положении на спине, на животе ив состоянии вертикального подвешивания. л Хоботков ы й рефлекс. При ударе пальцем по губам ребенка происходит сокращение круговой мышцы рта, вызывающее вытягивание губ хоботком. Поисковый рефлекс При поглаживании кожи в области угла рта при этом не следует прикасаться к губам) происходит опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя. Рефлекс особенно хорошо выражен перед кормлением. Исчезает к концу первого года Сосательный рефлекс Если вложить в рот ребенка соску, то он начинает совершать активные сосательные движения Исчезает к концу первого года. О р б и ку лопал ь пе брал ь н ы й рефлекс. При поколачивании пальцем по верхней дуге орбиты происходит смыкание века соответствующей стороны. Исчезает к 6 мес. Лад он нор ото вой рефлекс Бабкина Рефлекс вызывается надавливанием большими пальцами на ладони ребенка близ теноров. Ответная реакция проявляется открыванием рта и сгибанием головы. Исчезает к 3 мес. Хватательный рефлекс. Этот рефлекс соеiоит в схватывании и прочном удерживании пальцев, вложенных в ладонь ребенка Иногда при этом удается приподнять ребенка над опорой (рефлекс Робинсона). Такой же рефлекс можно вызвать с нижних конечностей, если надавливать на подошву у основания II —III пальцев, что вызовет подошвенное сгибание пальцев Исчезает нам месяце Рефлекс Мор о . Этот рефлекс вызывается различными приемами ребенка, находящегося на руках у врача, резко опускают на 20 см, а затем поднимают до исходного уровня, можно быстрым движением разогнуть нижние конечности или ударить по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15 — 20 см с двух сторон от головы. В ответ на эти действия ребенок сначала отводит руки в стороны и разгибает пальцы, а затем возвращает руки в исходное положение Движение руки носит характер охватывания. Этот рефлекс сохраняется до 4 мес. Рефлекс Баб и нс кого. Штриховое раздражение подошвы по наружному краю стопы в направлении от пятки к пальцам вызывает тыльное разгибание большого пальца и подошвенное сгибание остальных пальцев, которые иногда веерообразно расходятся. Рефлекс остается физиологичным до 2 лет. Рефлекс Керн ига У лежащего на спине ребенка сгибают одну ногу в тазобедренном и коленном суставах, а затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе. При положительном рефлексе это сделать не удается. Этот рефлекс исчезает после 4 мес. Рефлекс опоры. Врач берет ребенка подмышки со стороны спины, поддерживая указательными пальцами голову Приподнятый в таком положении ребенок шибает ноги в тазобедренных и коленных суставах. Опущенный на опору, он упирается на нее полной стопой, стоит на полусогнутых ногах, выпрямив туловище Рефлекс исчезает к 2 мес. Рефлекса в томат и ческой походки В положении рефлекса опоры ребенка слегка наклоняют вперед, при этом он совершает шаговые движения по поверхности, не сопровождая их движениями рук. Иногда при этом ноги перекрещиваются на уровне нижней трети голеней. Рефлекс исчезает к 2 мес Рефлекс ползания Б ау эра Ребенка выкладывают на живот так, чтобы голова и туловище были расположены по средней линии. В таком положении ребенок на несколько мгновений поднимает голову и совершает ползающие движения (спонтанное ползание. Если подставить под подошвы ребенка ладонь, то эти движения оживятся, в «ползанье» включаются руки ион начинает активно отталкиваться ногами от препятствия, рефлекс исчезает к 4 мес Рефлекс Таланта У ребенка, лежащего на боку, врач проводит большими указательным пальцами по паравертебральным линиям в направлении от шеи к ягодицам Раздражение кожи вызывает выгибание туловища дугой, открытой кзади. Иногда при этом разгибается и отводится нога. Рефлекс исчезает к 4 мес л. Рефлекс Пере с а . В положении ребенка на животе проводят пальцем по остистым отросткам позвоночника в направлении от копчика к шее, что вызывает прогибание туловища, сгибание верхних и нижних конечностей, приподнимание головы, таза, иногда мочеиспускание, дефекацию и крик. Этот рефлекс вызывает боль, поэтому его нужно исследовать последним. Исчезает к 4 мес На мышечный тонус новорожденного оказывает влияние положение тела и головы. Это влияние опосредуется через тонические шейные и лабиринтные рефлексы Лабиринтный тонический рефлекс. Вызывается изменением головы в пространстве. У ребенка, лежащего на спине, повышен тонус разгибателей шеи, спины, ног. Если же его перевернуть на живот, то увеличивается тонус сгибателей шеи, спины, конечностей. Симметричный шейный тонический рефлекс Припас сивном сгибании головы новорожденного, лежащего на спине, происходит повышение тонуса сгибателей руки разгибателей ног. При разгибании головы наблюдаются обратные взаимоотношения Об изменении тонуса можно судить по увеличению или уменьшению сопротивления при пассивном разгибании конечностей. Асимметричный шейный тонический рефлекс. Для проверки этого рефлекса голову ребенка, лежащего на спине, поворачивают в сторону так, чтобы подбородок касался плеча. При этом уменьшается тонус конечностей, к которым обращено лицо (иногда их кратковременное разгибание, и повышается тонус противоположных конечностей. Рефлекс исчезает к концу первого года. Туловищная выпрямительная реакция. При соприкоснове- 53 Рис. 14. Динамика основных рефлексов у детей раннего возраста (схема) 1 - рефтекс опоры, 2 - рефлекс автоматической ходьбы, 3 — лабиринтовый рефлекс, 4 — асимметричный шейно-тоиический рефлекс, 5 — симметричный шей- но тонический рефлекс, 6 — ладонно-ротовой рефлекс, 7 — орбикучярный феномен (рефлекс Таланта, 8 — рефлекс Переса 9 - хватательный рефлекс, 10 - рефлекс ползания по Бауэру 11 - рефлекс Моро 1 2 - туловишная выпрямительная реакция, 13 верхний рефлекс Ландау, нижний рефлекс Ландау, 1 5 - нии стоп ребенка с опорой наблюдается выпрямление головы. Эта реакция формируется с конца го месяца. Верхний рефлекс Ландау. Ребенок в положении на животе поднимает голову, верхнюю часть туловища и руки, опираясь на плоскость руками, удерживается в этой позе. Этот рефлекс формируется к 4 мес. Нижний рефлекс Ландау. В положении на животе ребенок разгибает и поднимает ноги. Этот рефлекс формируется к 5 —6 мес Простые шейные и туловищные установочные рефлексы. Поворот головы в сторону вызывает поворот туловища в туже сторону, ноне одновременно, а раздельно' сначала поворачивается грудной отдела затем тазовый. Эти рефлексы появляются с рождения и видоизменяются к 5 —6 мес. Цепной установочный рефлекс стул о в ища на туловище Поворот плеч ребенка в сторону приводит к повороту туловища и нижних конечностей в туже сторону, ноне одновременно, а раздельно. Поворот тазового отдела также вызывает поворот туловища. Этот рефлекс формируется к 6 —7 мес. Оценивая результаты исследований безусловных рефлексов, учитывают наличие или их отсутствие, симметричность, время появления и угасания, силу ответа и соответствие возрасту ребенка (рис. 14). Если рефлекс вызывается у ребенка в гом возрасте, в котором он должен уже отсутствовать, теза пределами своей возрастной границы, он считается патологическим. закономерноеiи формирования двшагельной активности Развитие моторной сферы плода и ребенка является одним из ярчайших феноменов возрастного развития. Моторная деятельность плода обеспечивает нормальное внутриутробное развитие ироды. Так, раздражение проприоре- цепторов и рецепторов кожи обеспечивает своевременное возникновение специфической внутриутробной позы, которая является позой наименьшего объема с минимальным внутренним давлением на стенки матки. Благодаря 54 этому происходит донашивание беременности уже при достаточно крупных размерах плода Лабиринтные двигательные рефлексы плода способствуют строгому удержанию положения, оптимального для будущих родов, те. головного предлежания. Наконец, целый ряд двигательных рефлексов, формирующихся внутриутробно, окажет большую помощь самому плоду и его матери в критический для них период — в родах. Рефлекторные повороты головки, туловища, отталкивание ножками от дна матки — все это безусловно способствует благополучному течению родов. Это так называемый спинальный уровень рефлекторной деятельности. После рождения благодаря морфологическими анатомическим особенностям головного мозга тип развития движений у детей отличается от развития моторики у детенышей животных. Сравнение обоих типов позволяет считать, что чем большую роль играет кора головного мозга в развитии движений, тем неорганизованнее моторика новорожденных, тем продолжительнее период ее развития и тем сложнее и разнообразнее движения взрослого организма. Наконец, соотношение во времени развития функции рецепторов и моторики оказывается у ребенка иным, чему детенышей животных. Так, кора головного мозга ребенка становится деятельной около середины первого месяца жизни ребенка, о чем свидетельствуют условные рефлексы, которые можно получить в это время Однако движения даже двухмесячного ребенка еще крайне несовершенны. У большинства животных последовательность в развитии движений и деятельности рецепторов совершенно иная их движения или уже организованы к моменту рождения, или формируются прежде, чем образуются условные рефлексы с высших анализаторов — слухового и зрительного. Таким образом, у ребенка вначале начинают функционировать высшие анализаторы и лишь затем развиваются сложные локомоторные акты, требующие сложной координации. Эта закономерность имеет важное практическое значение и свидетельствует о необходимости воспитания движений в определенной последовательности. •zJ\> К рождению формируются подкорковые образования двигательного анализатора, интегрирующие деятельность экстрапирамидной системы. Этот уровень, по Бернштейну, называется таламопаллидарным. Движения новорожденного хаотичны, генерализованны, носят атетозоподобный характер, неце ленаправленны, наблюдается мышечная гипертония с преобладанием сгибателей. Координация движений у детей начинает развиваться после рождения. Этот уровень организации движений назван пирамидностриарным. Вначале формируется координация мышц глаз, что проявляется у ребенка на 2 й неделе в виде фиксации взора на ярком предмете, затем ребенок следит за движущейся высоко поднятой игрушкой, поворачивая голову, что уже свидетельствует о начале развития координации движения шейных мышц Кг мес ребенок начинает держать голову. Затем начинают развиваться координированные движения рук. Это приближение рук к глазами носу, потирание их, а несколько позднее поднимание рук над лицом и разглядывание их. С 3 — 3 1 /½ мес ребенок начинает ощупывать свои руки, перебирать пальцами одеяло и край пеленки. Теперь необходимы уже игрушки более мелкие, и их подвешивают в кровати невысоко, над уровнем лежащего ребенка. В этот период начинают формироваться целенаправленные движения. Вначале ребенок начинает удерживать игрушку двумя руками, а затем постепенно начинает делать попытки и активно захватывать ее руками (с й недели. Лишь только с го месяца протягивание руки и хватание предмета начинает напоминать аналогичные движения взрослого человека. Однако и здесь имеется ряд особенностей, свидетельствующих о незрелости моторного акта. Прежде 55 Рис. 15. Схема моторики и статики у детей раннего возраста ау детей первых 8 мес жтни б - у детей 9-12 мес в - у детей 2 1ет жизни всего это обилие сопутствующих нерациональных движений Хватательные движения этого периода сопровождаются параллельными движениями второй руки, в связи с чем можно говорить о двуручном хватании Наконец, вовремя хватания движения возникают в ногах ив туловище, нередко происходит и открывание рга Хватающая рука совершает много лишних ищущих движений, схватывание осуществляется исключительно ладонью, те пальцы сгибаются так, чтобы прижать игрушку к ладони В последующем совершенствуется взаимодействие двигательного и зрительного анализаторов, что приводит к 7 —8 мес к большей прицельности движения хватающей руки С 9 — 10 мес возникает ножницеобразное хватание посредством смыкания большого и II —III пальцев по всей длине. С 12—13 мес возникает клещеобразное хватание с использованием концевых фаланг большого и указательного пальцев. В течение всего периода детства постепенно угасают различные содруже ственные нерациональные движения Нам месяце развивается координация движения мышц спины, что проявляется вначале переворачиванием со спины на живота затем (5 — 6 месс живота на спину, Нам месяце ребенок начинает сидеть (самостоятельно, что уже свидетельствует о развитии координации движений мышц ног Положение на животе с приподнятым плечевым поясом и головой, взглядом, устремленным вперед, — это оптимальная исходная позиция для развития ползания Ее шк этому присоединяется еще и живой интерес к игрушке, расположенной совсем близко, то обязательно возникает и попытка продвинуться вперед. Возможно, что при этом ребенок может схватить предмет не только рукой, но и ртом. При неудачной попытке захватить игрушку, протягивая руки вперед, ребенок постепенно начинает подтягивать туловище и повторно выбрасывать руки вперед. Отсутствие чередования в выбрасывании рук, беспорядочные вначале движения ножками часто заканчиваются либо переворачиванием набок, либо даже отполза нием назад. Достаточно зрелое ползание с перекрестным движением руки ног устанавливается к 7 — 8 мес. Сравнительно быстро после этого ребенок начинает приподнимать живот и тогда уже предпочитает передвигаться в пространстве исключительно на четвереньках Началом ходьбы является стояние ребенка в кроватке или манеже с переступанием ножками вдоль спинки кровати или барьера. Это наблюдается около 8 — 9 мес. Позднее ребенок переступает при поддержке егоза две руки, за одну руку и, наконец, около года делает первые самостоятельные шаги. Описаны значительные вариации сроков возникновения ходьбы Отдельные дети могут уже ходить в 10—11 мес, другие — позднее (1 год 4 мес) Зрелая походка будет устанавливаться еще несколько лет. Годовалый ребенок идет, широко расставив ножки, стопы направлены в стороны, ножки согнуты в тазобедренных и кбленных суставах, позвоночник в верхней части согнут кпере ди, в остальных отделах выгнут назад Ручки сначала вытянуты вперед для сокращения расстояния, потом балансируют для сохранения равновесия или согнуты и прижаты к груди для страховки при падении. Через 1 — 2 1 /2 года ножки выпрямляются и ребенок ходит почти не сгибая их (ходьба на вытянутых палочках, и только к 4 —5 годам можно видеть правильную зрелую походку с синхронными марширующими движениями рук Сроки формирования моторики и статики у детей го года жизни даны в табл. 7 и на рис 15. Совершенствование движений продолжается многие годы. Наиболее высокий уровень организации движений, присущий почти исключительно человеку, назван Бернштейном уровнем предметного действия. Это чисто кортикаль- Рис. 15. (продогжение) 57 ный уровень. По локализации в коре головного мозга его можно назвать теменно-пре- моторным. За развитием этого уровня организации движений у ребенка можно проследить, наблюдая совершенствование движений пальцев от первого хватания'пальцами в возрасте 10—11 мес до манипуляций у совершеннолетних людей, включая письмо, рисование, вязание, скрипичную игру и другие искусства Совершенствование моторной деятельности связано сформированием соответствующих регулирующих звеньев ив значительной степени зависит от повторяемости действий, те. от двигательного воспитания, или тренировки. Самообучение ребенка движению также является мощным стимулом развития нервной регуляции движений. Отчего же зависит уровень подвижности ребенка ? Для новорожденного и ребенка первых недель жизни движения являются закономерным компонентом эмоционального возбуждения. Это отражение отрицательной настроенности и сигнал для родителей о необходимости удовлетворить его желание — накормить и напоить, сменить, поправить мокрые или неудачно положенные пеленки, устранить боль. Двигательная активность в значительной степени влияет на формирование сна и бодрствования. Если у новорожденного двигательная активность относительно низкая, то и распределение ее в течение суток в связи с бодрствованием и сном фактически равномерное Начиная со 2 — го месяца жизни происходит общий рост двигательной активности с максимальной концентрацией в часы активного бодрствования. Некоторые физиологи считают даже, что имеется ка кой-то суточный минимум активности движений и, если ребенок не мог набрать его вовремя бодрствования, его сон будет беспокойным. Если количественно охарактеризовать соотношения подвижности ребенка при бодрствовании и засыпании, тов первые 4 мес они будут равны 1 . 1 , во вторые 4 мес первого года — уже 1,7:1, а в последние месяцы первого года 3 , 3 : 1 . При этом общая двигательная активность существенно возрастает В течение первого года жизни отмечено несколько пиков двигательной активности. Они приходятся на 3 й, 7 й и 11 й месяцы первого года жизни. Возникновение этих пиков объясняется формированием новых возможностей сенсорной или двигательной сферы. Первый пик — комплекс оживления 58 Рис. 15. (продолжение) |