пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
|
— Диаметр Площадь альвеолы, мм Площадь Новорожденные 0,05 _ 3 3 мес 70 х 106 0,4 6 7 » 112 х 106 0,5 120 х 106 0,12 12 2 годах х 106 0,13 22 7 лет 280 х 106 0,15 0,5 1 32 Взрослые 296 х 106 0,2-0,25 0,5 1 75 Как видно из табл. 25, соответственно увеличению числа альвеол возрастает и дыхательная поверхность. Особенно она значительно возрастает в течение первого года (в 4 раза. Это соответствует большей потребности в кислороде детей. К рождению просвет терминальных бронхиол меньше ОД мм, к 2 годам удваивается, к 4 годам утраивается и к 18 годам увеличивается враз Узость бронхиол объясняет частое возникновение ателектазов легких у детей раннего возраста. АИ. Струков выделил 4 периода в развитии легких у детей. В I периоде (от рождения до 2 лет) происходит особенно интенсивное развитие альвеол. Во II периоде (от 2 до 5 лет) интенсивно развиваются эластическая ткань, мышечные бронхи с перибронхиальной и включенной в нее лимфоидной тканью Вероятно, этим объясняется возрастание числа случаев пневмонии с затяжным течением и начало формирования хронических пневмоний у детей в преддошкольном периоде. В III периоде (5 — 7 лет) происходит окончательное созревание структуры ацинуса, чем объясняется более доброкачественное течение пневмоний у детей дошкольного и школьного возрастов. 106 В IV периоде (7—12 лет) происходит увеличение массы созревшей ткани легкого Как известно, правое легкое состоит из трех долей, верхней, средней и нижней, а левое — из двух • верхней и нижней. Средней доле правого легкого соответствует язычковая доля в левом легком. Развитие отдельных долей легкого идет неравномерно. У детей первого года жизни хуже развита верхняя доля левого легкого, а верхняя и средняя доли правого легкого имеют почти одни и те же размеры Лишь к двум годам размеры отдельных долей легкого соответствуют друг другу, как у взрослых. Наряду с делением легких на долив последние годы большое значение имеет знание сегментарного строения легких, так как оно объясняет особенности локализации легочных поражений и всегда учитывается при оперативных вмешательствах на легких Как было сказано, формирование структуры легких происходит в зависимости от развития бронхов После разделения трахеи на правый и левый бронхи каждый из них делится на долевые бронхи, которые подходят к каждой доле легкого. Затем долевые бронхи делятся на сегментарные Каждый сегмент имеет вид конуса или пирамиды с вершиной, направленной к корню легкого Анатомическая и функциональная особенность сегмента определяется наличием самостоятельной вентиляции, концевой артерией и межсегментарны ми перегородками из эластической соединительной ткани Сегментарный бронх с соответствующими кровеносными сосудами занимает определенный участок в легочной доле. Сегментарное строение легких уже хорошо выражено у новорожденных. В правом легком различают 10 сегментов, в левом легком — 9 (рис 26) Верхние левая и правая доли делятся натри сегмента верхневерхушеч ный — 1, верхнезадний — 2 и верхнепередний — 3 Иногда упоминают еще один дополнительный сегмент — подмышечный, который не считается самостоятельным Средняя правая доля делится на два сегмента' среднебоковой (4), расположенный кзади, и среднепередний (5), расположенный медиально. В левом легком средней доле соответствует язычковая, также состоящая из двух сегментов — верхнеязычкового (4) и нижнеязычкового (5). Нижняя доля правого легкого делится на 5 сегментов- базально-верхушечный (6), базально-ме- •диальный (7), базально-передний (8), базально-боковой (9) и базально-задний (10) Нижняя доля левого легкого делится на 4 сегмента, базально-верху шечный (6), базально-передний (8), базально-боковой (9) и базально-зад ний (10). У дегей пневмонический процесс наиболее часто локализуется в определенных сегментах, что связано с особенностями аэрации данных сегментов, дренажной функцией их бронхов, эвакуацией из них секрета и возможностью попадания инфекции Наиболее часто пневмония локализуется в нижней доле, а именно в базально-верхушечном сегменте (6). Этот сегмент в известной степени изолирован от остальных сегментов нижней доли его сегментарный бронх отходит выше других сегментарных бронхов и идет под прямым углом прямо назад Это создает условия для плохого дренирования, так как дети раннего возраста обычно длительное время находятся в лежачем положении. Наряду с поражением го сегмента пневмония также часто локализуется в верхнезаднем (2) сегменте верхней доли и базально-заднем (10) сегменте нижней доли Именно этими объясняется частая форма так называемых па- равертебральных пневмоний. Особое место занимает поражение средней доли При этом виде локализации пневмония протекает остро. Имеется даже термин «среднедолевой синдром. Среднебоковой (4) и среднепередний (5) 107 Рис. 26. Сегментарное строение легких сегментарные бронхи расположены в области бронхопульмональных лимфатических узлов они имеют относительно узкий просвет, значительную длину и отходят под прямым углом Вследствие этого бронхи легко сдавливаются увеличенными лимфатическими узлами, что вызывает внезапно значительное выключение дыхательной поверхности, являющейся причиной развития тяжелой дыхательной недостаточности. Известно, что дыхательные движения у плода возникают на й неделе внутриутробного периода. Однако они происходят при закрытой голосовой щели. В период родов нарушается трансплацентарное кровообращение, а при пережатии пуповины у новорожденного — его полное прекращение, что вызывает значительное снижение парциального давления кислорода (рОг), повышение рСОг, снижение рН В связи с этим возникает импульс от рецепторов аорты и сонной артерии к дыхательному центру, а также изменение соответствующих параметров среды вокруг самого дыхательного центра Так, например, у здорового новорожденного ребенка рОг снижается с 80 до 15 мм рт. ст, рСОг возрастает с 40 до 70 мм рт. ста рН падает ниже 7,35 Наряду с этим имеет значение и раздражение кожных рецепторов. Резкое изменение температуры и влажности вследствие перехода от внутриутробного окружения к пребыванию в атмосфере воздуха в комнате является дополнительным импульсом для дыхательного центра. Меньшее значение, вероятно, имеет тактильная рецепция при прохождении по родовым путями вовремя приема новорожденного. Сокращение диафрагмы создает отрицательное внутригрудное давление, что облегчает вхождение воздуха вдыхательные пути Более значительное сопротивление вдыхаемому воздуху оказывают поверхностное натяжение в альвеолах и вязкость жидкости, находящейся в легких Силы поверхностного^на- тяжения в альвеолах уменьшаются сурфактантом Легочная жидкость быстро всасывается лимфатическими сосудами и кровеносными капиллярами, если происходит нормальное расправление легкого Считается, что в норме отрицательное внутрилегочное давление достигает 80 см вод ста объем вдыхаемого воздуха при первом вдохе составляет более 80 мл, что значительно выше остаточного объема. Регуляция дыхания осуществляется дыхательным центром, расположенным в ретикулярной формации ствола мозга в области дна IV желудочка. Дыхательный центр состоит из трех частей медуллярной, которая начинает и поддерживает чередование вдоха и выдоха апноэтической, которая вызывает длительный инспираторный спазм (расположена на уровне средней 108 и нижней части моста мозга пневмотаксической, которая оказывает тормозящее влияние на апноэтическую часть (расположена на уровне верхней части моста мозга. Регуляция дыхания осуществляется центральными и периферическими хе- морецепторами, причем центральные хеморецепторы являются основными в 80%) в регуляции дыхания Центральные хеморецепторы более чувствительны к изменению рН, и их главная функция состоит в поддержании постоянства Н + -ионов в спинномозговой жидкости. СОг свободно диффундирует через гематоэнцефалический барьер Нарастание концентрации Н+ в спинномозговой жидкости стимулирует вентиляцию. Периферические хемо- и барорецепторы, особенно каротидные и аортальные, чувствительны к изменению содержания кислорода и углекислого газа. Они функционально активны к рождению ребенка В тоже время пневмотаксическая часть дыхательного центра созревает лишь на протяжении первого ю да жизни, чем и объясняется выраженная аритмичность дыхания Апноэ наиболее часты и длительны у недоношенных детей, причем чем ниже масса тела, тем чаще и длительнее апноэ Это свидетельствует о недостаточной зрелости пневмотаксической части дыхательного центра Но еще большее значение в прогнозе выживаемости недоношенных детей имеет быстро нарастающее учащение дыхания впервые минуты жизни новорожденного. Это свидетельство недостаточности развития также апноэ- тической части дыхательного центра < Ь г " ' " , - ' ЧИОСП1 Запасы кислорода в организме очень ограничены и их хватает на 5 — 6 мин Обеспечение организма кислородом осуществляется процессом дыхания. В зависимости от выполняемой функции различают две основные части легкого проводящую часть для подачи воздуха в альвеолы и выведение его наружу и дыхательную часть, где происходит газообмен между воздухом и кровью К проводящей части относятся гортань, трахея, бронхите. бронхиальное дерево, а к собственно дыхательной — ацинусы, состоящие из приводящей бронхиолы, альвеолярных ходов и альвеол. Под внешним дыханием подразумевается обмен газов между атмосферным воздухом и кровью капилляров легких. Он осуществляется посредством простой диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану вследствие разницы давления кислорода во вдыхаемом (атмосферном) воздухе и венозной крови, притекающей по легочной артерии в легкие из правого желудочка (табл 26) Таблица Парциальное давление газов во вдыхаемом и альвеолярном воздухе, артериальной и венозной крови Давление газ в, мм рт ст вдыхаемый а дьвео пар артериальная венозная воздух ный воздух кровь кровь Ро 160 100 90 40 Р с о 0 40 40 50 p N 2 600 573 573 573 р Н 0 0 47 47 47 Общее давление 760 760 750 710 Как видно из табл 26, разница давления кислорода в альвеолярном воздухе и венозной крови, протекающей по легочным капиллярам, составляет 50 мм рт. ст. Это обеспечивает переход кислорода в кровь через альвеолярно- 109 капиллярную мембрану. Разница давления углекислого газа обусловливает его переход из венозной крови в альвеолярный воздух Эффективность функции системы внешнего дыхания определяется 3 процессами : вентиляцией альвеолярного пространства адекватным легочной вентиляции капиллярным кровотоком (перфузией диффузией газов через аль- веолярно-капиллярную мембрану По сравнению со взрослыми у детей, особенно первого года жизни, имеются выраженные отличия внешнего дыхания. Это объясняется тем, что в постнатальном периоде происходит дальнейшее развитие респираторных отделов легких (ацинусов), где происходит газообмен. Кроме того, у детей имеются многочисленные анастомозы между бронхиальными и пульмо- нальными артериями и капиллярами, что является одной из причин шунтирования крови, минуя альвеолярные пространства. В настоящее время оценка функции внешнего дыхания проводится последующим группам показателей. Легочная вентиляция частота (0, глубина (V,), минутный объем дыхания (V), ритм, объем альвеолярной вентиляции, распределение вдыхаемого воздуха. 2. Легочные объемы жизненная емкость легких (ЖЕЛ, V c ), общая емкость легких, резервный объем вдоха (РО в д, IRV), резервный объем выдоха (PCVu, ERV), функциональная остаточная емкость (ФОЕ), остаточный объем (ОО)]. 3 Механика дыхания максимальная вентиляция легких (МВЛ, V m d 4 ), или предел дыхания, резерв дыхания, форсированная жизненная емкость легких (FEV) и ее отношение к ЖЕЛ (индекс Тиффно), бронхиальное сопротивление, объемная скорость вдоха и выдоха при спокойном и форсированном дыхании. 4. Легочный газообмен величина потребления кислорода и выделения углекислого газа в 1 мин, состав альвеолярного воздуха, коэффициент использования кислорода (КИОг)] 5 Газовый состав артериальной крови давление кислорода (рСЬ) и углекислоты (рССь), содержание оксигемоглобина в крови и артериовенозной разницы по НЬ и окси-НЬ]. Глубина дыхания, или дыхательный объем (ДО, или V,, в мл, у детей как в абсолютных, гак и относительных цифрах значительно меньше, чему взрослого человека (табл 27). Это объясняется двумя причинами. Одной из них, естественно, является небольшая масса легких у детей, которая увеличивается с возрастом, причем Таблица Дыхательный объему детей в зависимости от возраста Возраст Дыхательный объему детей, мл Возраст по Брока по НА Шалкову Возраст абс маеты' тела абс магеы' тета Новорожденные 11,5 3,5 _ 30 6,2 4 » 25 4,8 39 6,2 6 » 36 5,0 54 6,7 1 год 60 6,0 70 7,0 3 года 95 6,5 114 7,4 118 6,2 156 7,9 11 » 175 5,8 254 7,8 14 » 227 5,8 300 7,8 Взрослые 410 6,4 110 в течение первых 5 лет в основном за счет новообразования альвеол. Другой, не менее важной, причиной, объясняющей поверхностное дыхание детей раннего возраста, являются особенности строения грудной клетки (переднезадний размер приблизительно равен боковому, ребра от позвоночника отходят почти под прямым углом, что ограничивает экскурсию грудной клетки и изменение объема легких Последний преимущественно изменяется благодаря движению диафрагмы. Увеличение дыхательного объема в покое может свидетельствовать о дыхательной недостаточности, а его снижение — о рестриктив- ной форме дыхательной недостаточности или ригидности грудной клетки. В тоже время потребность в кислороде у детей значительно выше, чему взрослых, что зависит от более интенсивного обмена веществ. Так, у детей одного года жизни потребность в кислороде на 1 кг массы тела составляет приблизительно около 7,5 — 8 мл/мин, к 2 годам она несколько возрастает (8,5 мл/мин), к 6 годам достигает максимальной величины (9,2 мл/мин), а затем постепенно снижается влет мл/мин, 9 лет — 6,8 мл/мин, 10 лет — 6,3 мл/мин, 14 лет — 5,2 мл/мин). У взрослого она составляет всего 4,5 мл/мин на 1 кг массы тела. Поверхностный характер дыхания, его неритмичность компенсируются большей частотой дыхания (f) Так, у новорожденного — 40 — 60 дыханий в 1 мину годовалого — 30 —35, у летнего — 25, летнего — 20, у взрослого дыханий в 1 мин. Частота дыхания отражает компенсаторные возможности организма, нов сочетании с малым дыхательным объемом та- хипноэ свидетельствует о дыхательной недостаточности. Благодаря большей частоте дыхания минутный объем дыхания на 1 кг массы тела значительно выше у детей, особенно раннего возраста, чему взрослых (табл 28) Та б 1 и ц а 28 Минутный объем дыхания у детей Как видно из табл. 28, у детей до 3 лет минутный объем дыхания почтив раза больше, чему летнего ребенка, ив с лишним раза, чему взрослого Наблюдения за здоровыми и детьми, больными пневмонией, показали, что при низких температурах (0 — 5 С) отмечается урежение дыхания при сохранении его глубины, что является, по-видимому, наиболее экономными эффективным дыханием в смысле обеспечения организма кислородом Интересно отметить, что теплая гигиеническая ванна вызывает повышение легочной вентиляции в 2 раза, причем это повышение происходит преимущественно за счет нарастания глубины дыхания Отсюда становится вполне понятным предложение А А Киселя (выдающегося советского педиатра) широко использовать лечение пневмоний холодным свежим воздухом, которое им было сделано еще в х годах и которое получило широкое распространение в педиатрии. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ, V c ), те. количество воздуха в миллилитрах, максимально выдыхаемого после максимального вдоха определяется спирометром, у детей значительно ниже, чему взрослых табл. 29). ill Таблица Жизненная емкость легких Возраст ЖЕЛ, мл Объемы мл Возраст ЖЕЛ, мл дыхательный резервный выдох резервный вдох 4 года 1100 120 480 490 6 лет 1200 1600 170 730 730 10 » 1800 12 » 2200 260 1000 1000 14 » 2700 16 » 3800 400 1750 1650 Взрослый 5000 500 1500 1500 Если сравнить величины жизненной емкости легких с объемом дыхания в спокойном положении, то оказывается, что дети в спокойном положении используют лишь около 12,5 % ЖЕЛ. Резервный объем вдоха (РО в д, IRV) — максимальный объем воздуха (в миллилитрах, который можно дополнительно вдохнуть после спокойного вдоха. Для его оценки имеет большее значение отношение РО в д к ЖЕЛ (V c ). У детей в возрасте от 6 до 15 лет РО в д /ЖЕЛ колеблется от 55 до 59% Снижение этого показателя наблюдается при рестриктивных (ограничительных) поражениях, особенно при снижении эластичности легочной ткани. Резервный объем выдоха РО вы д, ERV) — максимальный объем воздуха (в миллилитрах, который можно выдохнуть после спокойного вдоха Также как и резервный объем вдоха, для оценки РО вы д (ERV) имеет значение его отношение к ЖЕЛ (V c ) У детей в возрасте от 6 до 15 лет РО вы д ЖЕ Л составляет 24 — 29% (увеличивается с возрастом. Жизненная емкость легких уменьшается при диффузных поражениях легких, сопровождающихся снижением эластической растяжимости легочной ткани, при увеличении бронхиального сопротивления или уменьшении дыхательной поверхности Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ, FEV), или объем форсированного выдоха (ОФВ, л/с) — количество воздуха, которое может быть выдохнуто при форсированном выдохе после максимального вдоха. Индекс Тиффно (FEV в %) — отношение ОФВ к ЖЕЛ (FEV%) ив норме за 1 с ОФВ составляет не менее 70% фактической ЖЕЛ. Максимальная вентиляция легких (МВЛ, V m < i X ), или предел дыхания, — максимальное количество воздуха (в мл, которое может быть провентилировано за 1 мин. Обычно этот показатель исследуется в течение 10 с, так как могут возникнуть признаки гипервентиляции (головокружение, рвота, обморочное состояние. Максимальная вентиляция легких, или предел дыхания, у детей значительно меньше, чему взрослых Приводим величины предела дыхания у здоровых детей 112 Как видно из приведенных данных, у ребенка 6 лет предел дыхания почтив раза меньше, чему взрослого. Если известен предел дыхания, не представляет затруднений вычислить величину резерва дыхания (из предела вычисляется величина минутного объема дыхания) Меньшая величина жизненной емкости и учащенное дыхание значительно снижают резерв дыхания. Возраст, Резерв дыхания, Возраст, Резерв дыхания, годы |