пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
|
л/мин годы л/мин 6 38,5 11 50,4 7 36,4 12 56,3 8 38,2 13 46,2 9 41,9 14 63,1 10 43,7 15 69,6 Об эффективности внешнего дыхания судят по разнице содержания кислорода и углекислого газа во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе. Так, эта разница у детей первого года жизни составляет всего 2 — 2,5%, в то время как у взрослых она достигает 4 — 4,5%. Меньше содержится в выдыхаемом воздухе у детей раннего возраста и углекислого газа (2,5%) (у взрослых 4%). Таким образом, дети раннего возраста за каждое дыхание меньше поглощают кислорода и меньше выделяют углекислого газа, хотя газообмену детей более значителен, чему взрослых (в пересчете на 1 кг массы тела. Большое значение в суждении о компенсаторных возможностях системы внешнего дыхания имеет коэффициент использования кислорода. Коэффициент использования кислорода (КИОг) — количество поглощенного кислорода (ПОг) из 1 л вентилируемого воздуха П 0 2 (мл/мин) M O D (л/мин) ' У детей до 5 лет К и 0 2 равен 31 — 33 мл/л, а в возрасте 6 — 15 лет мл/л, у взрослых — 40 мл/л. К и 0 2 зависит от условий диффузии кислорода, объема альвеолярной вентиляции, от координации легочной вентиляции и кровообращения в малом круге. Транспорт кислорода от легких к тканям осуществляется кровью в основном в виде химического соединения с гемоглобином — оксигемоглобина ив меньшей мере в растворенном состоянии. 1 г гемоглобина связывает 1,34 мл кислорода. Следовательно, от количества гемоглобина зависит объем связанного кислорода. Поскольку у новорожденных в течение первых дней жизни содержание гемоглобина (НЬ) выше, чему взрослых, то кислородо- связывающая способность крови у них выше. Это позволяет новорожденному пережить критический период — период становления легочного дыхания. Этому также способствует более высокий уровень фетального гемоглобина (HbF), который обладает большим сродством к кислороду, чем гемоглобин взрослого (НЬА). После установления легочного дыхания содержание HbF в крови ребенка быстро уменьшается. Однако при гипоксии и анемиях количество HbF вновь может увеличиваться. Это как бы компенсаторное приспособление, оберегающее организм (особенно жизненно важные органы) от гипоксии. Способность к связыванию кислорода гемоглобином также определяется температурой, рН крови и содержанием углекислого газа. При повышении температуры, снижении рН и нарастании рСОг кривая связывания смещается вправо. 113 Растворимость кислорода в 100 мл крови при рОг, равном 100 мм рт. ст, составляет всего 0,3 мл. Растворимость кислорода в крови значительно возрастает при повышении давления. Boerma показал, что повышение давления кислорода до 3 атм обеспечивает растворение 6% кислорода, что достаточно для поддержания тканевого дыхания в состоянии покоя безучастия получения кислорода из оксигемоглобина. Этим приемом (оксибаротерапией) в настоящее время пользуются в клинике. Кислород капиллярной крови диффундирует в ткани также благодаря градиенту давления кислорода в крови и клетках (в артериальной крови давление кислорода составляет 90 мм рт ст, в митохондриях клеток оно составляет всего 1 мм рт. ст. Особенности тканевого дыхания изучены значительно хуже, чем остальные этапы дыхания. Однако можно предполагать, что интенсивность тканевого дыхания у детей выше, чему взрослых. Это косвенно подтверждается более высокой активностью ферментов крови у новорожденных по сравнению со взрослыми (рис. 27). Одной из существенных особенностей обмена веществу детей раннего возраста является увеличение доли анаэробной фазы обмена веществ по сравнению с таковой у взрослых. Парциальное давление углекислого газа в тканях выше, чем в плазме, вследствие непрерывности процессов окисления и освобождения углекислого газа, поэтому НС 0 3 легко поступает из тканей в кровь. В крови НС 0 3 находится в виде свободной углекислоты, связанной с белками эритроцитов, бикарбонатов. При рН крови 7,4 отношение свободной углекислоты ( НС О э ) к связанной в виде бикарбоната ( N a H C 0 3 ) всегда составляет 1 :20. Реакция связывания углекислого газа в крови с образованием НС 0 3 , бикарбоната и, наоборот, выделение углекислоты из соединений в легочных капиллярах катализируется ферментом карбоангидразой, действие которой определяет рН среды. В кислой среде (те. в клетках, венозной крови) карбоангидраза способствует связыванию углекислого газа, а в щелочной (в легких, наоборот, разложению и выделению его из соединений. Активность карбоангидразы у недоношенных новорожденных составляет 10%, ау доношенных — 30% активности взрослых. Ее активность медленно повышается и лишь к концу первого года жизни достигает норм взрослого человека (рис. 28) Это объясняет тот факт, что при различных заболеваниях особенно легочных) у детей чаще наблюдается гиперкапния (накопление углекислого газа в крови. Таким образом, процесс дыхания у детей имеет ряд особенностей. Они в значительной мере определяются анатомическим строением органов дыхания. Кроме того, у детей раннего возраста более низкая эффективность дыхания. 114 Рис. 27. Активность ферментов у новорожденных по сравнению со взрослыми Тур А Ф , 1971] ГК - гексокиназа, ЛДГ - лактатде- гидрогеназа, ПК — пируваткиназа НАДН 2 и НАДФН 2 = ГР - фермен редуктазы зависящие от НАДН, и НАДФН, Г-6-ФДГ - глюкозо 6 фосфатдегидрогеназа фермент пен тозно фосфатного цикта, ТК - транскетолаза, 6-ФГД - 6-фосфо глюконатдегидрогеназа, МДГ - малатдегидрогеназа АХЭ - адеио- зинхолинэстераза Рис. 28. Активность карбоангидразы Столбики - абсолютная кривая - относи Все изложенные анатомические и функциональные особенности системы органов дыхания создают предпосылки к более легкому нарушению дыхания, что ведет к дыхательной недостаточности у детей. Методика нес tc loiunimi opi инок z, : e i e i i Анамнез. Исследование органов дыхания обычно начинают с расспроса матери или ребенка, который проводят в определенной последовательности. Стараются выяснить, имеется ли насморки его характер. Серозные или слизисто-серозные выделения наблюдаются при острых респираторных вирусных инфекциях, а иногда и при аллергических ринитах. Слизистые или сли- зисто-гнойные выделения характерны для кори и наблюдаются в более поздние сроки заболевания гриппом или аденовирусными заболеваниями, а также при гайморите Примесь крови (сукровичное отделяемое) отмечается при дифтерии носа. Носовые кровотечения наблюдаются при геморрагических диате зах, лейкозах, гипопластических анемиях, полипах носа, ревматизме, при особенностях строения сосудистого сплетения носа (locus Kisselbachi). Сухой насморк с храпящим дыханием у грудных детей подозрителен на хроническое поражение слизистой оболочки носа при врожденном сифилисе. Кашель — один из самых характерных признаков поражения органов дыхания наиоолее типичен кашель при коклюше кашель протекает пароксизмами (приступообразно) с репризами (протяженным, высоким вдохом) и сопровождается покраснением лица и рвотой Пароксизмы кашля чаще наблюдаются ночью Кашель при поражении гортани обычно сухой, грубый и лающий Он настолько характерен, что дает возможность на расстоянии заподозрить поражение гортани (ларингит или круп. Кашель при трахеите грубый (как в бочку. При бронхитах кашель может быть как сухим (вначале болезни, таки влажным, с отделением мокроты. При бронхиальной астме обычно отделяется тягучая мокрота. При воспалении легких впервые дни болезни кашель чаще сухой, в последующие дни он становится влажным. При вовлечении в процесс плевры кашель становится болезненным (крупозная пневмония, плевриту Битональный кашель — спастический кашель, имеющий грубый основной тони музыкальный высокий II тон, возникает от раздражения кашлевой зоны бифуркации трахеи увеличенными лимфатическими узлами или опухолями средостения и наблюдается при туберкулезном бронхоадените, лимфогранулематозе, лимфосаркоме, лейкозе, опухолях средостения (тимома, саркома и др. Мучительный сухой кашель встречается при фарингитах и назофарин- гитах. Чтобы решить вопрос сухой или влажный кашель — необходимо наблюдать за ребенком, не заглатывает ли он мокроту. Обильное выделение мокроты (гнойной) полным ртом у маленьких детей наблюдается при опорожнении абсцесса или нагноившейся кисты легких в бронхи. У старших детей много мокроты бывает при хронической пневмонии, когда уже имеются брон- хоэктазы. Иногда большое значение имеет изменение кашля в течение болезни. Так. редкий кашель вначале заболевания нередко наблюдается при острых респираторных инфекциях Если затем он становится все более частыми влажным, то это может быть признаком развития бронхиолита и пневмонии. При расспросе важно выяснить, была ли повышенной температура, не было ли озноба (у маленьких детей эквивалентом озноба является рвота) Иногда при пневмониях отмечаются боли в животе (абдоминальный синдром, что заставляет заподозрить аппендицит и направить ребенка на консультацию к хирургу. Только тщательное обследование и наблюдение дают возможность отвергнуть диагноз аппендицита и избежать операции Из анамнеза нужно выяснить, имелись ли легочные заболевания, которые предшествовали настоящему, и если имелись — то степень выздоровления от них. Это имеет значение в диагностике бронхиальной астмы, хронической пневмонии. Целесообразно выяснить, болел ли ребенок корью и коклюшем, которые нередко осложняются пневмонией, особенностью которых является тотальное поражение стенок бронхов (панбронхит) и значительное участие в процессе интерстициальной ткани легкого Большое, а иногда и решающее значение в диагностике легочных поражений приобретает выяснение контакта с туберкулезными больными в семье и квартире Осмотр При наружном осмотре следует отметить цианоз, который может быть постоянным, локальным или общим. Чем больше дыхательная недостаточность и меньше напряжение кислорода, тем выраженнее и распро страненнее цианоз. Появляется цианоз кожи, слизистой оболочки губи языка, когда насыщение артериальной крови кислородом падает до 95 % оксигемоглобина. Это соответствует 3 г или более редуцированного гемоглобина вар териальной крови, что свидетельствует о выраженном снижении рО?. Цианоз при легочных поражениях вовремя плача обычно усиливается, так как приза держке дыхания на выходе происходит еще большее снижение pQ> Кроме того, легочному цианозу свойственна определенная локализация (вокруг рта, глаз. У маленьких детей (до 2 — месячного возраста) в углах рта, под языком можно при бронхиолите и пневмонии заметить пенистые выделения Возникновение этого симптома объясняется проникновением воспалительного экссудата из дыхательных путей в полость рта (полость рта у здорового ребенка впервые мес относительно сухая, так как у них еще нет слюноотделения. При осмотре носа можно заметить отделяемое (серозное, слизистое, сли- зисто-гнойное, сукровичное, кровянистое) и затруднение дыхания через нос Техника осмотра носа следующая Медицинская сестра или мать берут завернутого с руками ребенка Исследующий, откинув голову ребенка, поднимает кончик носа и осматривает вход в носовую полость. Если вход в носовую полость заложен корками, их удаляют ватным тампоном, смоченным вазелиновым маслом. При таком тщательном осмотре определяют характер отделяемого износа кроме того, можно увидеть также инородное тело или дифтерийный налет в передней части носа, а также оценить состояние сосудистого сплетения носа В зависимости от характера выделений различаются ри ниты: серозные, слизистые, слизисто-гнойные и геморрагические Риниты наиболее часто являются одним из симптомов острой респираторной вирусной 116 инфекции (аденовирусной, парагриппа и гриппа, наблюдаются при кори. Сукровичные выделения износа свойственны дифтерии носа или инородному телу. Для врожденного сифилиса характерно так называемое храпящее дыхание. При осмотре обращают внимание на голос ребенка, который изменяется нередко при поражении гортани и голосовых связок. Ларингит клинически проявляется грубым лающим кашлем и изменением голоса. В отличие от взрослых у детей ларингит часто сопровождается затруднением дыхания — крупом. Круп может быть истинными ложным (подсвязочный ларингит. Истинный круп наблюдается при дифтерии горгани, когда возникает крупозное воспаление голосовых связок с образованием пленки. Ложный круп (подсвя- зочный ларингит) наиболее часто возникает при острых респираторных вирусных инфекциях (чаще при парагриппе) и обусловлен отеком слизистой оболочки ниже голосовых связок. Имеются как общие симптомы крупа (лающий кашель, инспираторная одышка, таки некоторые различия. Ложный круп, как правило, возникает внезапно и обычно в вечернее и ночное время. До этого как будто здоровый ребенок внезапно просыпается и начинает задыхаться. Истинный круп чаще развивается постепенно (в течение 1 — 3 дней. В отличие отложного крупа при истинном крупе голос постепенно исчезает (афония. При крупе требуется немедленная медицинская помощь. Грубый низкий голос является одним из признаков микседемы Гнусавый оттенок голоса бывает при хроническом насморке, аденоидах, заглоточном абсцессе и т. д. Появление гнусавости при дифтерии зева и энцефалопатиях указывает на парез небной занавески. У детей дошкольного и школьного возраста при аденоидных вегетациях лицо приобретает характерный вид. Оно бледное, одутловатое, с приоткрытым ртом, приподнятой верхней губой и вздернутым носом нередко отмечается неправильный прикус. Характерен внешний вид ребенка, который часто кашляет (при коклюше и хронических неспецифических поражениях легких. У таких детей бледное, пастозное лицо и веки (вследствие нарушения оттока лимфы — лимфостаза), цианотичная слизистая оболочка губ, кожные вены набухшие, могут наблюдаться кровоизлияния в конъюнктиву и подкожную клетчатку. При осмотре полости рта необходимо обратить внимание на состояние зева и миндалин. У детей первого года жизни миндалины обычно не выходят за передние дужки У детей дошкольного возраста наблюдается обычно гиперплазия лимфоидной ткани и миндалины при осмотре выходят за передние дужки. Они обычно плотные и по цвету не отличаются от слизистой зева. У детей часто наблюдаются различные воспалительные процессы — ангины. Ангины подразделяются на катаральные, фолликулярные, лакунарные, а также специфические инфекционные Катаральная ангина при осмотре зева проявляется его гиперемией, отечностью дужек, набуханием и разрыхлением миндалин Она, как правило, сопутствует острой респираторной вирусной инфекции. При фолликулярной ангине на фоне гиперемии, разрыхленное и увеличения миндалин на их поверхности видны точечные или небольших размеров наложения, обычно белого цвета. При лакунарной ангине степень воспаления более выражена, а наложения захватывают лакуны. Фолликулярная и лакунарная ангина обычно бактериальной этиологии (стрептококковой, стафилококковой. Ангина при скарлатине отличается от банальной ангины резко отграниченной гиперемией, а при среднетяжелой и тяжелой форме — некрозом слизистой оболочки («некротическая» ангина. При дифтерии зева на миндалинах обычно имеется грязно-серого цвета налет при умеренно выраженной гиперемии. При снятии налета отмечается кровоточивость слизистой оболочки. 117 Форма грудной клетки у детей, как правило, изменяется при рахите (см Методика исследования костной системы и суставов, а также при легочных заболеваниях. У новорожденных вздутая грудная клетка отмечается при пневмотораксе, пневмомедиастинуме. При бронхиальной астме, эмфизематозном вздутии легких грудная клетка находится в фазе максимального вдоха (бочкообразная. При экссудативном плеврите на стороне поражения отмечается выбухание грудной клетки, а при хронической пневмонии — западение. Для того чтобы установить, имеется ли асимметрия грудной клетки, используют измерение каждой полуокружности сантиметровой лентой. Втяжение межреберных промежутков в области прикрепления диафрагмы, слегка заметное при спокойном дыхании у детей до 3 мес, — явление нормальное. У ребенка старше 4 мес этого не должно быть заметно при спокойном дыхании. Такое втяжение уступчивых мест грудной клетки указывает или на слишком мягкие ребра (рахит, либо на поражение дыхательных путей, сопровождающееся инспираторной одышкой. Значительное втяжение межреберных промежутков, яремной ямки в фазе вдоха характерно для стенотиче- ского дыхания при крупе. У здорового ребенка отмечается синхронное участие вдыхании обеих половин грудной клетки. При плеврите, в меньшей степени при туберкулезных бронхоаденитах, ателектазе легкого, хронической пневмонии, при ее преимущественно односторонней локализации, можно заметить, что одна из половин грудной клетки (на стороне поражения) отстает придыхании Для определения подвижности (экскурсии) грудной клетки окружность грудной клетки измеряют сантиметровой лентой, которую накладывают спереди на уровне сосков, сзади — под углами лопаток. Измерение производят при спокойном положении в фазе максимального вдоха и выдоха. Разница в размерах показывает экскурсию грудной клетки. При осмотре обращается внимание на тип дыхания. У детей раннего возраста наблюдается брюшной тип дыхания У мальчиков он остается без изменений, у девочек с 5 —6 летнего возраста появляется грудной тип дыхания Ограничение экскурсии грудной клетки наблюдается при остром вздутии легких, бронхиальной астме, фиброзе легких, поддиафрагмальном абсцессе, межреберной невралгии. Подсчет числа дыханий лучше проводить в течение минуты, когда ребенок спит. У новорожденных и маленьких детей можно пользоваться для подсчета числа дыханий мягким стетоскопом, раструб которого держат около носа ребенка. Этот способ дает возможность, не раздевая ребенка, подсчитать число дыханий. Иногда этим способом удается и выслушать хрипы при бронхите, бронхиолите и пневмонии (рис. 29) У детей при поражении органов дыхания отмечается изменение в соотношении между частотой дыхания и пульса. У здоровых детей на первом году жизни на одно дыхание приходится 3 — 3,5 удара пульса, у детей старше года на одно дыхание — 4 удара. При поражении легких (пневмонии) эти соотношения изменяются и становятся 1.2, 1:3, так как дыхание учащается в большей, а пульс — в меньшей мере. Если изменение соотношения между пульсом и дыханием помогает отличить легочное поражение от поражения других органов и систем, то изменение продолжительности вдоха — выдоха нередко помогает отдифференциро вать одно легочное заболевание от другого. Так, резко удлиняется выдох при бронхиальной астме и при пневмонии с синдромом обструкции и астматическим компонентом, а вдох — при ларингите, ларингоспазме, крупе, инородном теле, опухоли и кистах дыхательных путей, фиброзе легких. Вместе стем мощность форсированного вдоха или выдоха при этих заболеваниях снижает Рис. 29. Подсчет числа дыханий у новорожденного с помощью фонендо- ся, что говорит о нарушении бронхиальной проводимости. Респираторный дистресс-синд ром, или синдром дыхательных расстройств (или, правильнее, синдром дыхательного страдания, чаще возникает у недоношенных детей и проявляется разной степени одышкой, втяжением уступчивых мест грудной клетки, учащением дыхания с последующим его замедлением (при наиболее тяжелой степени гипоксии, тахикардией, цианозом. Нередко отмечается изменение ритма дыхания. Учащение дыхания (та- хипноэ) (более 10% от средневозрастной нормы) у здоровых детей возникает при волнении, физических упражнениях и т. да у больных — при обширных поражениях системы органов дыхания, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, болезнях крови (анемии, лихорадочных заболеваниях (зависит от раздражения дыхательного центра, при болевых ощущениях, дистресс-синдроме. Урежение дыхания (брадипноэ) наблюдается у детей очень редко и указывает на истощение дыхательного центра. Обычно эти серьезные расстройства дыхания бывают при коматозных состояниях (уремия, отравлениях (например, снотворным, повышенном внутричерепном давлении, ау новорожденных — в терминальных стадиях дистресс-синдрома. Большое дыхание Куссмауля, Биота, Чейна — Стокса отражает тяжелые степени расстройства дыхания. При осмотре ребенка следует обратить внимание на участие вдыхании вспомогательных мышц (прямых мышц живота, грудино-ключичной, грудных, что свидетельствует о затруднении дыхания, те. одышке. При этому детей раннего возраста также наблюдается раздувание и напряжение крыльев носа (как бы точеный нос с блеском кожи. Одышка возникает при гипоксемии, гиперкапнии, избытке различных недоокисленных продуктов, накапливающихся в крови и веществе мозга, а также ацидозе. Выделяются следующие формы^одышки. Инспиратор на я одышка. Наблюдается при обструкции верхних дыхательных путей (круп, инородное тело, кисты и опухоли, врожденное сужение гортани, трахеи, бронхов, заглоточный абсцесс и т. д. Затруднение дыхания при вдохе клинически проявляется втяжением подложечной области, межреберных, надключичных пространств, яремной ямки и напряжением т. sternocleidomastoideus и других вспомогательных мышц. Экспираторная одышка. Грудная клетка приподнята кверху и почти не участвует в акте дыхания. Прямые мышцы живота, наоборот, напряжены. Выдох совершается медленно, иногда со свистом. Наблюдается при бронхиальной астме, при частичном сдавлении бронхов. Одышка Шика. Экспираторное пыхтение зависит от сдавления туберкулезными инфильтратами и лимфатическими узлами корня легкого, нижней части трахеи и бронхов, свободно пропускающими воздух только при вдохе. Смешанная одышка эксп и р ат о р но- инспиратор на я . |