пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
|
167 Рис. 47. Проекции краеобразующих дуг сердца и крупных сосудов в передней ( боковой (б, правой косой (в) и левой косой (г) проекциях (схема) 1 - правое предсердие 2 - правый желудочек 3 - легочная артерия, 4 - левое предсердие 5 - лев са, те соотношение поперечных размеров грудной клетки и сердца. Методика их измерения приведена на рис. 48. Нормальными величинами кардиоторакального индекса являются 55 для детей до года, 50 — от 1 долети отлети старше. Увеличение кардиоторакального индекса досчитается небольшим, до 65 — умеренным а свыше 65 — значительным Рентгенологическое исследование имеет очень большое значение для констатации увеличения сердца или его отделов, а также для определения выпота в полости перикарда. Тахоосциллография. Регистрация механокардиографом скорости изменения объема ткани в периоде ее наполнения кровью вовремя систолы и уменьшения наполнения в периоде диастолы. Для снятия тахоосциллограммы на плечо ребенку накладывают обычную манжету, а на область пульсации лучевой артерии — датчик пульса. В полости манжеты повышается с определенной скоростью давление. Когда оно достигает 30 мм рт ст, начинается запись возникающих осцилляции. Запись прекращается при исчезновении пульса на лучевой артерии Анализ получаемых графических записей позволяет определить минимальное, или диастолическое, среднее динамическое, боковое, конечное систолическое давление и гемодинамический удар. Минимальное давление — это величина наименьшего давления крови в периоде диастолы. Оно определяется величиной сопротивления кровотоку, оказываемого прекапиллярным руслом. Средним динамическим давлением является интегральная (не арифметическая) средняя величина всех видов давления, имеющих переменные значения в сосудистом русле. Рис. 48. Размеры сердца (схема L — продольный размер, или дли 1 - угла до верхушки сердца Tr + Т поперечный размер, сумма перпе дикуляров, опущенных из наибо к контуров на срединную линию, t -максимальный переднезадний ра мер Т - поперечник грудной к тс 168 Боковое систолическое давление — давление, оказываемое на стенки сосуда массой движущейся крови. Гемодинамический удар возникает при трансформации кинетической энергии потока движущейся крови вдавление удара приостановке этого потока Величина гемодинамического удара определяется, как разность между боковыми максимальным давлением Максимальное, или конечное, систолическое давление определяется как суммарный эффект действия бокового давления и гемодинамического удара. У детей школьного возраста среднее давление составляет около 75 — 80 мм рт ст, боковое — 88 —97 мм рт ста гемодинамический удар 10 — 20 мм рт. ст. Сфигмография Регистрация движения стенки артерий, возникающего под давлением волны крови при каждом сокращении сердца. Сфигмограмма записывается с помощью механических или пьезоэлектрических датчиков, устанавливаемых в точках пульсации артерий. При расположении датчиков на сосудах, расположенных близко к сердцу, записываются сфигмограммы центрального пульса, при их расположении на периферических сосудах — сфигмограммы периферического пульса. Центральный пульс записывается с дуги аорты, подключичной или сонной артерии, периферический — с лучевой или бедренной артерии. Временные соотношения между кривыми центрального и периферического пульса служат для расчета скорости распространения пульсовой волны. Иногда используют запись объемного пульса, полученного от специальных датчиков — манжет, надеваемых на конечности или шею больного Реокардиография Метод исследования кровообращения, в основе которого лежит регистрация пульсовых колебаний сопротивления тела человека переменному электрическому току звуковой частоты. При увеличении кровенаполнения отмечается уменьшение сопротивления, и наоборот, при его уменьшении — увеличение сопротивления токам звуковой частоты Кровенаполнение сосудов отражает ударный объем сердца и функциональное состояние сосудов Разработаны методы исследования кровообращения методом реографии для различных внутренних органов и сосудистой системы организма в целом. Для суждения о функции сердца особый интерес представляют исследования кровенаполнения главных выносящих сосудов сердца — аорты и легочной артерии. Для регистрации реограммы аорты один из электродов реографа накладывают на грудину в области второго межреберья, а второй — на спину в области VI грудного позвонка Для регистрации реограммы легочной артерии один электрод помещают на область третьего межреберья справа по среднеключичной линии, второй — на нижний угол правой лопатки. Кривые реограмм позволяют раздельно оценить сократительную способность и провести фазовый анализ деятельности правого и левого желудочков сердца Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы используются дозированные физические нагрузки, которые позволяют судить об адекватности реакции сердечно-сосудистой системы на каждую из них. Наряду с изменением самочувствия и клинических симптомов болезни проводится количественная оценка пробы по динамике частоты пульса, дыхание и артериального давления. Наибольшее применение в клинике нашли пробы НА. Шалкова, а также Штанге, ортоклиностатическая проба (степ-тест и др ) До проведения пробы по НА. Шалкову у ребенка определяют частот пульса и артериальное давление (лежа в постели или стоя. Затем ребенок выполняет нагрузку (табл 40) и вновь у него подсчитывают пульс и определяют артериальное давление сразу, через 3, 5 и 10 мин. Обязательным условием удовлетворительной оценки является возвращение показателей к норме через 3 — 5 мин. Реакция считается благоприятной, если учащение пульса после нагрузки не превышает 25% исходного, систолическое давление умеренно нарастает, а диастолическое снижается или остается на прежнем уровне, характеризуя увеличение пульсового давления. Неблагоприятная реакция проявляется ухудшением самочувствия после нагрузки, значительным учащением пульса, снижением систолического давления. При этом исследуемые показатели через 3 — 5 мин не возвращаются к исходным. Таблица Виды физических нагрузок нри нробах по НА Шалкову Проба Штанге — определение времени максимальной задержки дыхания после 3 глубоких вдохов (см. ниже. Ортоклиностатическая проба состоит в сопоставлении частоты пульса и артериального давления у ребенка в положении лежа и при вставании. Здоровые дети реагируют на перемену положения учащением пульса на 5—10 ударов при неизменном или слегка повышающемся (на 2 — 5 мм рт. ст) систолическом артериальном давлении. При неадекватном ответе на нагрузку происходит более выраженное учащение пульса и снижение систолического артериального давления. Степ-тест выполняется обычно с использованием ступеньки определенной 170 № ПРО О Ь , Характер нагрузки Для кого предназначена 1 Проведение утреннего туалета в постели или Для больных на постель переход из горизонтального положения в поло ном режиме жение сидя и обратно 3 раза ном режиме Переход от горизонтального положения в положение сидя 5 раз 3 Тоже раз - 4 5 глубоких приседаний на полу в течение Для больных на общем 10 с или подъем иа 10 ступенек лестницы режиме и здоровых детей 5 10 глубоких приседаний на полу в течение 20 с или подъем на 20 ступенек лестницы 6 20 глубоких приседаний на полу в течение 30 с - или подъем на 30 ступенек лестницы 7 Нагрузки тренировочного характера (бег, вело Для здоровых детей, зани сипед, лыжи и т д) мающихся физкультурой и Нагрузки спортивного характера спортом 8 Нагрузки спортивного характера высоты. Высота ступеньки рассчитывается исходя из длины ноги ребенка, число подъемов либо стандартизовано, либо также рассчитывается для строго определенной величины выполняемой испытуемым работы в ваттах. Результаты регистируются по частоте пульса до нагрузки ив различные сроки восстановления. Полученные характеристики пульса используют в формуле расчета индекса степ-теста либо в формулах расчета физической работоспособности. Для взрослых стандартизовано определение физической работоспособности при достижении пульса 170 ударов в минуту, для детей младшего школьного и дошкольного возраста — при достижении пульса 170 или 150 ударов в минуту. В последние годы большее распространение получили исследования с использованием велоэргометрии, которая позволяет давать точную физическую нагрузку. Детям назначается нагрузка от 0,5 до 1,5 Вт/кг массы, так как большую нагрузку они с трудом переносят. При выполнении велоэргометрии определяются пульс, артериальное давление, а при необходимости делается запись ЭКГ до, вовремя и после велоэргометрии. Синдромы основных поражений сердца Изменения ритма сердца Синусов а я тахикардия характеризуется уменьшением длительности интервала между зубцами Т и Р При резко выраженной тахикардии зубец Р может наслаиваться на Т Другие зубцы не изменены. Синусов а я брадикардия характеризуется увеличением длительности интервалов Т Р иногда увеличением продолжительности интервала P—Q вследствие доминирующего влияния блуждающего нерва. Ат р и о вен три куля р н ы й ритм. Может возникать как при нарушении автоматизма синусового узла, таки вследствие повышения активности предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) узла По соотношениям различной локализации источника импульсации и различного состояния проводимости ванте- и ретроградном направлении формируются различные варианты последовательности зубцов Р и желудочкового комплекса. При первом варианте зубец Р становится отрицательными предшествует нормальному комплексу QRS при небольшом сокращении интервала Р Q. При втором варианте отрицательный зубец Р наслаивается на комплекс QRS и последний деформируется. При третьем варианте отрицательный зубец Р следует за комплексом QRS, ноне доходит до зубца Т. Ритм коронарного синуса Источник импульсации (пейсмекер) расположен в нижней части правого предсердия, вблизи устья коронарного синуса На ЭКГ зубец Р предшествует комплексу QRS, но отрицателен вот ведениях II, III, aVF и положителен в отведении aVL Интервал P—Q, как правило, укорочен Миграция источника ритма его перемещение от синусового узла по направлению к предсердно-желудочковому и затем обратно — говорит о снижении автоматизма синусового узла, но может наблюдаться и у здоровых детей при повышении тонуса парасимпатической нервной системы. Сцепленный ритм. Одновременное функционирование синусового и предсердно-желудочкового узлов Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, но периодически возникает сцепление ритмов сформированием нормальных ЭКГ-циклов Это происходит один раз на 5 — 10 циклов. Си но ау р и куля р на яблока да нарушение проведения возбуждения от синусового узла к миокарду предсердий. При этом периодически выпадают одновременно предсердные и желудочковые комплексы через 1, 2, 3 и более нормальных циклов. Вовремя длительных пауз могут появиться одиночные сокращения желудочков. Наблюдаются у грудных детей при крике беспокойстве, вовремя ночного сна В старшем возрасте обнаруживаются у детей с высокой лабильностью вегетативной нервной системы. Внутри предс ер дн ы е блокады. Наблюдаются только при выраженном поражении миокарда предсердий и могут предшествовать возникновению мерцательной аритмии. Проявляются значительным расширением зубца Р в I отведении — более 0,09 сего двугорбостью — в отведениях I, II, V5 Ат р и о вен три куля р н ы е блокады. Различают полные и неполные. Полные блокады у детей чаще имеют врожденный характерно могут возникать и при ревматическом поражении сердца Неполные блокады являются частым проявлением различных воспалительных и дистрофических заболеваний миокарда. Полная блокада предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме независимо друг от друга Ритм желудочков всегда реже ритма предсердий. Различаются два типа неполных блокад. Первый тип имеет две степени. При I степени неполной блокады первого типа имеет место только удлинение интервала Р Q относительно нормальных величин для данного ритма сердца При II степени имеет место постоянное нарастание длины эго- го интервала с выпадением в конечной части цикла одного из желудочковых комплексов (периоды Самойлова —Венкенбаха). Затем следует повторение всего подобного периода Блокада второго типа характеризуется сохранением нормальной длительности интервала P—Q, но периодическим выпадением одного из желудочковых комплексов Это может происходить водном из 3, 4, 5 и т. д. циклов. Блокады ножек предс ер дно- желудочков ого пучка пучка Г и с а. Здесь происходит запаздывание возбуждения внутри одного из желудочков. При этом связь с зубцом Р нормальная, длительность интервала P—Q также не изменена. Отмечается только деформация самого же лудочкового комплекса. Главным признаком блокады ножек предсердно-же лудочкового пучка является уширение начальной части желудочкового комплекса. Часто это и единственный признак Еще большее диагностическое значение имеет увеличение времени внутреннего отклонения. Для отведения V*i это время должно составлять не более 0,03 с, а для отведения V 5 — 0,02— 0,03 су детей первых 3 лет жизни и 0,04 су детей других возрастных групп Время внутреннего отклонения рассчитывается от начала QRS до вершины зубца R. Второй важный признак — зазубренность, утолщение, расщепление комплекса QRS. Затем учитывается увеличение вольтажа наибольшего из зубцов комплекса QRS Следующий признак — дискордантность направления главного зубца комплекса QRS в отведениях I и III, а также в правых и левых грудных отведениях. При блокаде правой и левой ножки соотношения обычно следующие Кроме того, имеет место и дискордантность направления главного зубца комплекса и его конечной части — Т и S—T. Редко у детей наблюдается блокада конечных разветвлений пучка Гиса. 172 При этой форме блокады может быть сохранный зубец Р но вольтаж комплекса QRS резко снижен, комплекс значительно уширен. Экстрасистола внеочередное преждевременное сокращение сердца, обусловленное появлением эктопического очага возбуждения в предсердиях или желудочках. Экстрасистолия у детей обнаруживается довольно часто. Различают экстрасистолию покоя, связанную с преобладающим действием вагуса, и экстрасистолию напряжения, возникающую при перевозбуждении симпатической нервной системы. В зависимости от локализации эктопического импульса выделяют различные формы экстрасистолии. Предсердная форма — зубец Р — предшествует комплексу QRS преждевременного сокращения Желудочковый комплекс неизменен, интервал P—Q нормальный или несколько увеличен Т—Р слегка увеличен или неизменен. Экстрасистола может возникать за каждым нормальным сокращением, за каждым вторым сокращением, третьими т. д. Соответственно говорят о би геминии, тригеминии, квадригеминии и т. д Экстрасистолы из предсердно-желудочкового узла могут исходить из различных его частей. В таком случае возникают все те соотношения в структуре ЭКГ экстрасистолы, которые были описаны для вариантов узлового ритма, исходящего из предсердно-желудочкового узла. Желудочковые экстрасистолы отличаются отсутствием зубцов Р изменением формы комплекса QRS и увеличением его вольтажа. Зубец Т прямо примыкает к главному комплексу, интервал S—T отсутствует Направление зубца Т дискордантно направлению желудочкового комплекса. Левожелудочковые экстрасистолы характеризуются положительным направлением главного зубца QRS в III отведении и отрицательным — в I отведении, правожелудочковые, наоборот, положительным в I и отрицательным в III отведении Имеется сходство в ЭКГ-выражении экстрасистолы из левого желудочка и блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка и экстрасистолы из правого желудочка и блокады левой ножки предсердно-желудочкового пучка. Пароксизмальная тахикардия. Предсердная форма зубец Р часто наслаивается на зубец Т и деформирует его, может быть умеренное удлинение интервала P—Q. Комплекс QRS неизменен. Атриовентрикулярная форма- зубец Р отрицательный раньше или позже желудочкового комплекса, иногда сливается с ним или с зубцом Т Сложность разграничения приводит к выделению суправентрикулярной формы, основной признак которой — неизмененная форма желудочкового комплекса. Желудочковая форма распознается по деформации и уширении комплекса QRS Право- и левожелудочковая топика распознается по направлениям главных зубцов комплекса QRS в I и III отведениях аналогично желудочковой экстрасистолии. Мерцательная аритмия сокращения мышечных волокон предсердия с частотой несколько сот сокращений в минуту Зубцы Р при этом могут вообще исчезать, их заменяют малые колебания — волны f По размеру этих волн выделяют мелковолнистую и грубоволнистую формы мерцания. При трепетании, которое наблюдается намного реже, зубцы Р сохраняются и заполняют без интервала всю длину ленты регистрации — зубья пилы. У детей трепетание может иметь частоту дои даже 500 сокращений в минуту. По числу сокращений желудочков выделяют тахиаритмическую и бра- диаритмическую формы мерцательной аритмии. Гипертрофия правого предсердия увеличение амплитуды и заостренности зубца Р в отведениях II, III, aVF. В отведениях V, 2 высокий, иногда двухфазный. Гипертрофия левого предсердия увеличение амплитуды, уширение и расщепление зубца Р в отведениях I, И, aVL или aVR и V, 6 173 Гипертрофия правого желудочка в отведении Vi преобладание в отведениях V 5 _ 6 — глубокое S. Смещение переходной зоны вправе Внутреннее отклонение в V] более 0,04 с. Эти признаки не всегда помогаю распознать гипертрофию правого желудочка у детей раннего возраста Гипертрофия левого желудочка высокий вольтаж QRS в стандартных и крайних левых грудных отведениях. Время внутреннего отклонения в V 5 _ 6 более 0,045 с. Смещение переходной зоны влево. Перегрузка отличается от гипертрофии тем, что она отражает резкую интенсификацию работы сердца, которое еще не гипертрофировано. Отличают систолическую и диастолическую перегрузку. Систолическая перегрузка — запаздывание реполяризации, смещение интервала S—T и отрицательный зубец Т. Диастолическая перегрузка — удлинение времени возникновения внутреннего отклонения. Эти изменения относятся клевому желудочку, если они определяются вили отведениях, к правому — при отведениях V, 2 , III, aVR. Миокардит — воспалительное поражение мышцы сердца. Наиболее часто миокардиты возникают при ревматизме, а также при инфекционных заболеваниях (инфекционно-аллергические миокардиты). Наиболее тяжело протекают миокардиты у детей периода новорожденности и первых недель жизни. Частота миокардитов увеличивается в школьном возрасте. При тяжелом течении миокардита изменяется поведение ребенка. У детей первого года жизни, страдающих миокардитом, отмечается учащенное дыхание, беспокойный крик. Кожа становится бледной, конечности холодные на ощупь с цианотическим оттенком кожи. Кожана животе и пояснице становится пастозной, у мальчиков отекает мошонка. Над легкими выслушиваются мелкопузырчатые незвучные хрипы, характерные для недостаточности кровообращения. При исследовании сердца регистрируется значительное расширение границ относительной сердечной тупости, приглушение тонов сердца, особенно I, учащение сердечных сокращений. Степень тахикардии не соответствует температуре тела и может не соответствовать степени тахипноэ. в результате чего изменяется соотношение пульс дыхание. Нередко при аускультации выслушивается систолический шум в области верхушки сердца или в точке Боткина. Шум непродолжительный и малоиррадиирующий. При фонокардиографическом исследовании он имеет низко- или среднечастотную характеристику и отделен от I тона. Нередко возникают нарушения на ЭКГ наиболее закономерны изменения реполяризации — снижение вольтажа зубца Ти снижение интервала S—T, нередко обнаруживаются нарушения проводимости — синоаурикулярная, вентрикулярная, внутрижелудочковая блокады, может записываться экстрасистолия. У детей старшего возраста чаще наблюдаются очаговые миокардиты, при которых объективная симптоматика гораздо более скудная и недостаточности кровообращения, как правило, не бывает. Жалобы детей могут быть достаточно разнообразными слабость, головокружение, боли в области сердца, ощущения перебоев или сердцебиений. Границы сердца не увеличены Вместе стем тахи- или брадикардия обычно выявляется, нередко при аускультации выслушиваются различные аритмии преимущественно типа экстраси- столии, обнаруживается усиление III тона с возникновением ритма галопа. Электрокардиографические признаки поражения сердца могут быть выражены в различной степени — от полного их отсутствия (ЭКГ-вариант нормы) до четко подтверждаемых и меняющихся в динамике наблюдения нарушений конечной части желудочкового комплекса (ST и 7), нарушений проводимости и возбудимости. Несмотря на то, что течение большинства миокардитов у детей вполне благоприятное, они являются серьезными заболеваниями в связи стем, что могут оставлять после себя нарушения сократительной способности миокарда или стойкие формы аритмий Энтокар нпы Эндокардит — воспаление внутренней оболочки сердца. К этой же группе относятся и воспалительные поражения клапанов — клапанные эндокардиты или вальвулиты. Наиболее частыми формами поражения эндокарда являются ревматический и инфекционный (бактериальный или септический) эндокардиты. Ревматический эндокардит возникает после перенесенной ребенком острой стрептококковой инфекции (ангина) или обострения хронического тонзиллита. Заболевание начинается с подъема температуры, общей интоксикации. Нередко вскоре присоединяются симптомы внесердечного поражения боли и припухание в суставах, кожные сыпи или неврологические расстройства — гиперкинезы, мышечная гипотония. Могут выявляться и симптомы миокардита. Вся эта богатая симптоматика сопровождается и отчетливыми сдвигами в показателях периферической крови, прежде всего увеличением СОЭ. Только в конце второй или третьей недели болезни при поражении митрального клапана можно выслушать нежный дующего тембра систолический шум вместе его проекции Этот шум не иррадиирует по области сердца и к моменту его выявления может иметь непостоянный характер. При исследовании фонокардиограммы систолический шум записывается как близко примыкающий к I тону, по длительности занимающий от половины до двух третей систолы и хорошо записывающийся в высокочастотном диапазоне. При дальнейшем наблюдении и лечении признаки поражения эндокарда могут исчезать, ноне редко происходит их стабилизация и нарастание выраженности дующего шума на верхушке. Через несколько месяцев у таких детей складывается симпто- мокомплекс недостаточности митрального клапана ревматической этиологии. При поражении аортального клапана диагноз вальвулита ставится на основании появления очень тихого протодиастолического шума в третьем межреберье слева от грудины. Его динамика также может быть благоприятной с постепенным исчезновением либо нарастанием с последующим формированием аортальной недостаточности. Начальный период развития бактериального (септического) эндокардита может иметь самую различную симптоматику. При медленном, затяжном характере течения — это длительные субфебрилитеты со значительным нарушением самочувствия ребенка, жалобами на слабость, боли в суставах и мышцах. Кожа становится бледной с землистым, серым колоритом, иногда на голени появляется петехиальная сыпь. При остром развитии заболевания начальный период манифестируется высокими лихорадками типа ремиттирую- щих или интермиттирующих, значительной интоксикацией, выраженными изменениями периферической крови. При любом варианте клинической картины начального этапа собственно инфекционный эндокардит может проявить себя в специфической для этого заболевания форме по двум клиническим симпто- мокомплексам. Первый из них — возникновение характерной для вальвулита аускультативной картины над областью митрального, аортального или три- куспидального клапана. Вместе стем в отличие от ревматического эндокардита симптомы вовлечения клапанов здесь могут появиться иногда очень быстро — впервые же дни заболевания и степень клапанного поражения может |