пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
- Р(Ро + РсУ В настоящее время гидростатическое давление измерено в капиллярах клубочка Оно составляет приблизительно 50 — 70% величины среднего давления в больших артериях (90 мм рт. ст, достигая 45 — 65 мм рт. ст. В сравнении с капиллярами других органов это наиболее высокое давление. У детей среднее артериальное давление несколько ниже, чему взрослого (см «Сердечно-сосудистая система) Высокое гидростатическое давление в клубочке определяется особенностями кровоснабжения почек, известно, что почечные артерии отходят непосредственно от аорты кроме того, диаметр приносящего сосуда клубочка в 2 раза больше диаметра выносящего сосуда клубочка. В настоящее время удалось измерить почечный кровоток не только у взрослых, ноу детей различного возраста (почечный кровоток — количество крови, проходящее через кровеносные сосуды почек в единицу времени. У человека примерно каждые 5—10 мин вся циркулирующая кровь протекает через почки, аза сутки через почки проходит 1500 л крови, причем через корковый слой протекает 80 — 9 3 % общего почечного кровотока. На единицу 225 массы тела корковое вещество почки получает враз больше крови, чем мозговое вещество. Веществом, которое почти полностью выводится почками, является парааминогиппуровая кислота (ПАГ). Приводим возрастные особенности плазмотока у детей. Возраст Максимальная секреция ПАГ в мг/мии нам) Новорожденные недоно- 3 - 4 0 Новорожденные доношен 2 - 3 0 Грудной 3 4 - 9 0 Старше года 5 5 - 1 0 0 Взрослые 80 Как видно из приведенных данных, плазмоток в почках у детей раннего возраста как в абсолютных, таки в относительных величинах (на поверхность тела) несколько меньше, чему взрослого человека. С возрастом плазмоток быстро возрастает и у детей старше года становится равным плазмотоку взрослого человека. Чтобы определить кровоток, нужно величину плазмотока умножить на 2. Таким образом, почки являются органом, который очень обильно кровоснабжается. Именно этим можно объяснить высокую их чувствительность к гипоксии. Онкотическое давление плазмы составляет 24 мм рт. ст (в среднем, а гидростатическое давление в клубочковой капсуле — приблизительно 15 мм рт. ст. Таким образом, у здорового взрослого человека эффективное гидростатическое давление будет в среднем колебаться от 6 [45-(24 + 15)] до 26 мм рт. ст. [65-(24 + 15)]. Приведенная величина давления действительна лишь для начальной части капилляров клубочка. Вначале же отводящего сосуда это давление становится нулевым. У новорожденных онкотическое давление крови относительно ниже вследствие гипопротеинемии. Лишь к 3 — 6 мес онкотическое давление повышается. Таким образом, относительно низкое гидростатическое и онкотиче ское давление как бы взаимно уравновешивают друг друга В педиатрической клинике для суждения о клубочковой фильтрации наибольшее распространение получил клиренс по эндогенному креатинину. Его величина изменяется в зависимости от возраста ребенка, что и характеризует важнейшую функцию почки, те. клубочковую фильтрацию (табл. 50). Таблица Показатели клиренса по эндогенному креатинину у детей Возраст Клиренс, В % к клиренсу взрослых Возраст К Ж B °ipocZr y Новорожден 6 мес 55 70 ный (1 день) 1 мес 10 7,5 12 » 65 85 ный (1 день) 1 мес 28 40 Старшего Взрослые 100 ± 20 100 Как видно из табл. 48, клиренсу детей первого года жизни значительно ниже, чему взрослых, что объясняется особенностью строения клубочков. Сравнение показателей клубочковой фильтрации детей и взрослых показывает, что компенсаторные возможности у детей ограничены, что приходится учитывать в построении питания и водного режима детей раннего возраста. Полученные показатели полностью обеспечивают гомеостазис ребенка раннего возраста при естественном вскармливании. Превышение границы функциональной выносливости почки нередко может приводить к расстройству пищеварения, которое в силу несовершенства регулирующих систем и особенностей водно-минерального обмена в грудном возрасте может осложняться токсическим состоянием с нарушением кровообращения, что будет способствовать нарушению почечных функций. Как видно из приведенных данных, особенно низкие показатели клубоч- ковой фильтрации отмечаются у новорожденных, что связано с особенностью строения клубочка (кубический эпителий висцерального листка капсулы клубочка, небольшие размеры, относительно низкое гидростатическое давление. Имеет также значение изменение путей выведения из организма продуктов обмена после рождения, что вызывает сразу нагрузку на почки (до рождения основным органом выделения у плода является плацента. Вследствие этого наступает транзиторная почечная недостаточность, которая быстро исчезает На первом году жизни клубочковая фильтрация быстро нарастает и уже к концу второго года достигает величин, свойственных взрослому человеку. Важнейшее значение для образования мочи имеют дальнейшие процессы, происходящие в нефроне, и прежде всего обратное всасывание в кровь основной массы воды, электролитов и других веществ. Подсчитано, что через почечные канальцы в сутки реабсорбируется около 178,5 л воды, 1 кг хлорида натрия, 360 г карбонатов, 170 г глюкозы и т. д. Процесс реабсорбции и секреции происходит в дистальном отделе нефрона, который состоит из трех частей а) проксимального канальца, б) тонкого сегмента (образная часть петли нефрона, в) дистального канальца. Дистальныи отдел нефрона условно делится на 3 части потому, что каждой из них свойственны особые функции в процессе реабсорбции и секреции рис. 57). Проксимальный каналец расположен в корковом веществе почки. В нем происходит обратное всасывание большей части веществ, в том числе около 85 % профильтровавшейся воды, натрия и хлора, бикарбонатов, все количество глюкозы, почти целиком фосфаты, калий, аминокислоты, белки. В этом же отделе происходит активная секреция высокомолекулярных чужеродных организму веществ (например, связанный с белком диодраст). Как реабсорбция, таки секреция в проксимальном отделе осуществляются благодаря энзиматическим процессам. Тонкий сегмент петли нефрона расположен в мозговом слое. Благодаря образной форме этот отдел играет существенную роль в создании в мозговом слое почки среды с высокой осмотической активностью, а в связи с этими возможности получения максимальной концентрации мочи при ее прохождении через собирательные трубки. Это осуществляется с помощью факультативной резорбции и секреции натрия и частично воды (натриевый насос) Дистальный каналец расположен в корковом веществе. В этом отделе происходят реабсорбция остальных 14% профильтровавшейся воды, окончательная реабсорбция натрия, обратное всасывание бикарбонатов. Здесь осуществляется секреция ионов Ни К, при которой путем ионообмена под кислялся моча, и здесь же в основном происходит экскреция проникших вор ганизм чужеродных веществ (красители, антибиотики. Среди последних интерес представляет пенициллин, концентрация которого враз выше в канальце, чем в крови. Собирательные трубки, хотя и не принадлежат по своему эмбриональному развитию к нефрону, ввиду их функционального значения следует считать продолжением дистальной части канальца. Именно в этом отделе происходит окончательная концентрация мочите. образуется конечная моча, выделяе- 9 * 2 2 7 Рис. 57. Схема нефрона и его функции 1 — декстроза, 2 — фосфаты, 3 — аминокистоты 4 - связанный с белком диодраст, 5 —облигатно, 6 — натрий и хлор 7 - факультативно, 8 — мая наружу по мочевым путям. Величина реабсорбции различных веществ, происходящей в канальцевом аппарате нефрона, может быть определена по степени разницы между клубочковой фильтрацией, устанавливаемой по инулину и креатинину, и клиренсу поданному веществу. Процессы реабсорбции и секреции в канальцевом аппарате нефрона у детей имеют ряд отличий. Особое внимание заслуживает водовыделительная функция почек. Способность энергично выводить воду при ее избытке, выделяя большое количество гипотонической мочи, или экономить воду при ее недостатке, образуя малые количества высококонцентрированной мочи наиболее важная функция почки человека. Хотя у ребенка плотность мочи низкая, однако это еще не означает, что почка ребенка хорошо выводит избыток воды. Наоборот, почки новорожденных неспособны быстро освободить организм от избытка воды. Так, например, приводной нагрузке у взрослого человека через 2 ч полностью происходит выведение воды. У новорожденного одного дня жизни зато же время выводится всего около 15%, на 2 й день — 20 — 25%, на й день — на й — 60% введенной жидкости. Осмолярная концентрация мочи у детей значительно меньше чему взрослых. У детей в период так называемой физиологической убыли массы тела она приблизительно в 3 раза меньше, чему взрослого человека. Зависимость осмотического давления мочи от величины диуреза начинает проявляться у ребенка нам месяце жизни, ау ребенка 7 мес она уже выражена также, как у взрослого человека. По некоторым данным, окончательное формирование функции осморегуляции происходит примерно ко второму году жизни. Реабсорбция остальных веществ зависит от возраста ребенка Реабсорбция глюкозы у детей первых месяцев жизни составляет всего 25 % нормы взрослого. Поэтому у детей нередко наблюдается глюкозурия, которая может возникать при небольшой сахарной нагрузке. Способность концентрировать хлориды созревает на втором году жизни. У детей раннего возраста экскре ция хлоридов с мочой составляет всего 1 — 10 мг/ч, ау детей старшего возраста — 740 мг/ч. У детей раннего возраста механизмы почечной регуляции кислотно-ос новного состояния к моменту рождения также не созревают Об этом свидетельствует очень быстрое развитие ацидоза при различных заболеваниях. Зато же время почка ребенка выделяет в 2 раза меньше кислотных радикалов, чем почка взрослого человека. Незрелостью почечных канальцев у детей первых недель жизни объясняется ограничение продукции аммиака, в связи с чем важнейший механизм экономии оснований практически не функционирует. Однако есть вещество, 228 которое канальцы детской почки реабсорбируют со значительно большей энергией, чем почечные канальцы взрослого Таким веществом является натрий, который у детей легко депонируется в тканях. Задержка натрия ведет к развитию отеков и других проявлений гиперсалемии Недостаточная реабсорбционная функция канальцевого аппарата главным образом связана с незрелостью эпителия дистальных канальцев. А Г Гинецинский и другие авторы показали, что у детей на первом году жизни не отмечаются реакции на введение антидиуретического гормона гипофиза, минералокортикоидов (введение альдостерона не вызывает у них изменений электролитного состава мочи — задержки Na), которые обнаруживаются у взрослых Процесс секреции в канальцах детской почки происходит медленнее, чему взрослых Например, почки новорожденных в 2 раза медленнее секретируют парааминогиппуровую кислоту, чем почки взрослого Активная секреция пенициллина возникает у ребенка лишь к 6 мес жизни Все эги особенности следует учитывать при назначении различных медикаментов, введении солевых растворов и т д. Меюдика исследования пт :>мгт \«оч«ч>Г>ра швании и мочеотделения Анамнез. При исследовании органов мочеотделения большое значение имеет тщательный расспрос матери или самого ребенка (если он старшего возраста) о тех или иных нарушениях мочеотделения и сроках их появления Следует выяснить, какое количество мочи выделяет больной Нет ли учащенного мочеиспускания (поллакиурия), болей при мочеиспускании Важно выяснить, сколько пьет ребенок, имеется ли жажда. Когда она появилась Что предшествовало настоящему заболеванию Не болел ли до этого ребенок острыми респираторными заболеваниями, ангиной, скарлатиной Не делались ли ребенку какие-либо прививки Через сколько дней появились нарушения мочеотделения после перенесенного заболевания или вакцинации Следует выяснить цвет мочи. Окраска мочи буровато-красная (или цвета мясных помоев) вследствие примеси крови (гематурия), мутная — гноя (пиу рия) или солей Буровато-красный оттенок мочи может также появиться при гемоглобинурии (некоторые формы гемолитических анемий, переливание несовместимой крови, отравление бертолетовой солью и др) Темная окраска мочи, появляющаяся при ее стоянии, может быть при алкаптонурии (нарушение обмена аминокислоты — тирозина) Кроме того, на цвет мочи могут влиять некоторые лекарственные вещества (красный — амидопирин, желтый — сантонин и т да также пища (большое количество в пище свеклы или других продуктрв) Из анамнеза можно выяснить ряд жалоб, характерных для заболеваний почек головные боли, боли в пояснице, а также появление отеков и изменение цвета кожи (бледность — при нефри ге, особенно с нефротическим компонентом, бледно-серый опенок при пиелонефритах и г д) Осмотр При осмотре для почечных поражений характерно изменение цвета кожных покровов — бледность, одутловатость лица — facies nephrmca. Отеки при болезнях почек вначале располагаются на лице, меньше — на туловище и конечностях. Однако отеки могут быть значительных размеров (нефротический компонент) Для выявления скрытых отеков используется систематическое взвешивание больного и определение гидрофильности тканей методом «волдырной пробы Мак-Клюра — Олдрича. Шприцем с тонкой иглой вводят внутрикожво в предплечье 0,2 мт физиологическою раствора, после чего на коже обр^тлуется волдырь, который у здорового ребенка первого 229 Рис. 58. Методика пальпации почек у детей года жизни рассасывается за 15—20 мин, от 1 года до 5 лет — за 20—25 мину детей старшего возраста и взрослых — после 40 мин. Нужно обратить внимание на форму и величину живота, которые изменяются при развитии асцита. Иногда мочевой пузырь в наполненном состоянии у маленьких детей может выступать за лоно. При диффузных поражениях почек отмечается гипертония, которая может быть преходящей или держаться длительное время. Поэтому следует измерять артериальное давление. В связи с гипертензией при нефритах нередко отмечается изменение границ сердца (расширение влево, прослушиваются напряженные тоны особенно I на верхушке, а во втором межреберье справа (аорта) — акцент II тона. Пальпация. При пальпации живота можно прощупать почки (чаще правую) только у детей раннего возраста и с пониженным питанием. У здоровых детей старшего возраста нормальных размеров почка не прощупывается. Поэтому прощупывание почки указывает на ее увеличение или смещение (гидро- или пионефроз, подвижная почка и т. д ) . Пальпацию почек проводят у ребенка в лежачем положении на спине, так как при этом максимально расслабляется брюшной пресс (рис 58). Ребенок должен лежать со слегка согнутыми в коленях ногами, руки должны быть опущены. Сначала подводят левую руку со сложенными вместе пальцами под спину в области XII ребра, а правую руку кладут на живот Правая рука продвигается к задней стенке брюшной полости, а левой рукой необходимо в это время оттеснять почку кпереди навстречу другой руке до соприкосновения При этом определяются нижний полюс почки, характер ее поверхности (ровная, бугристая, плотноэластическая), а также болезненность У детей можно использовать другую методику пальпации почек, когда кисть руки располагается на животе таким образом, что большой палец исследователя лежит спереди, а 4 остальных пальца сзади. Сжимая пальцы и перемещая руку снизу вверх, можно прощупать почку. При этом желательно (если это возможно) попросить ребенка глубоко вдохнуть (почка смещается вниз, что облегчает пальпацию. У детей раннего возраста прощупывается мочевой пузырь в наполненном состоянии, так как он несколько выходит из полости малого таза. Перкуссию мочевого пузыря проводят следующим образом. палец-плессиметр кладут на переднюю брюшную стенку параллельно лобку на уровне пупка и перкути руют тихо сверху вниз по срединной линии живота. Исследованием очи Клиническое исследование мочи заключается в определении ее физических свойств, химического состава и состава осадка мочи. Нормальная моча прозрачна. Изменение прозрачности мочи может быть обусловлено избыточным содержанием солей, клеточными элементами, 230 слизью и жиром (липурия). Если при нагревании муть исчезает, то она обусловлена избытком уратов. Если муть при нагревании не исчезает, следует добавить несколько капель уксусной кислоты Исчезновение мути в этом случае указывает на избыток фосфатов, а ее шипение при этом — на наличие карбонатов. При добавлении разведенной соляной кислоты к моче исчезновение мути указывает на наличие щавелевокислых солей. Если ив этом случае моча остается непрозрачной, то можно думать, что причиной является наличие клеточных элементов (выявляется при микроскопическом исследовании осадка, солей мочевой кислоты, слизи или жира. Для этого проводят соответствующие исследования Химическое исследование мочи заключается в определении в ней содержания белка, желчных пигментов, желчных кислот, уробилина, сахара, ацетона и др В некоторых случаях приходится определять наличие гемоглобина и производить диазореакцию При микроскопическом исследовании определяют форменные элементы в осадке мочи (лейкоциты, эритроциты, эпителиальные клетки, мочевые цилиндры — гиалиновые, зернистые, эпителиальные, восковидные, а также кристаллические и аморфные соли — ураты, оксалаты, фосфаты. При подозрении на врожденные тубулопатии нужно определить содержание аминокислот или других минеральных веществ в моче. Наряду с разовым анализом мочи часто используется исследование мочи, собранной в течение суток (метод Каковского — Аддиса) или за определенный промежуток времени (метод Нечипоренко). Мегоцы исследования функционального состояния почек Наиболее распространенными функциональными пробами является определение плотности и количества выделенной мочи Применяется проба по Зимницкому, а также на разведение и концентрацию В некоторых случаях используют более сложные пробы с нагрузками (с аммонием и другими веществами) для суждения об отдельных функциях канальцев почки. Проба Зим ниц кого Преимущество этой пробы состоит в проведении функционального исследования почек при обычном режиме питания и приема жидкости. Поэтому при госпитализации ребенка в больницу ее проводят на й день. После того как утром натощак ребенок помочится (из этой порции делают общий анализ мочи, каждые 3 ч собирают мочу днем и ночью в течение суток (сч утра до 6 ч утра следующего дня, всего 8 порций. В каждой порции определяется количество мочи и ее плотность. Количество мочи во всех порциях дает представление о суточном диурезе, который сравнивают с количеством выпитой жидкости. При оценке суточного диуреза должна быть принята во внимание потеря воды с дыханием и испарением, которая у детей составляет около 20% введенной жидкости за сутки. Поэтому отклонение в пределах 20 % выпитой жидкости и выведенной за это время мочи является допустимым Олигурия — уменьшение суточного количества мочи — наблюдается при недостаточном введении жидкости, при лихорадочных заболеваниях (вследствие усиления perspiratio insensibilis с дыханием, рвоте и поносе, сердечно сосудистой недостаточности (в период декомпенсации и образования отеков, при острой почечной недостаточности, вначале нефритов (особенно в период образования отеков) Об анурии говорят при диурезе менее 7i5 нормы. Анурия всегда свидетельствует о почечной недостаточное ги (особенно она характерна для острой формы. Под термином «полиурия» понимают увеличение диуреза в 2 раза по |