пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
Meю.тика исследования мышечкой системы Исследование мышечной системы начинается с осмотра. Осматривая, а затем и пальпируя отдельные мышечные группы, необходимо составить впечатление о мышечной массе. У здоровых детей, физическое развитие которых соответствует возрасту и полу, мышцы упруги, одинаково развиты на симметричных участках тела. Уменьшение массы мышц, их дряблость характерны для тяжелобольных, истощенных детей, ведущих малоподвижный образ жизни, при некоторых формах нарушения питания и т. д. Крайняя степень слабого развития мышц (атрофия) встречается у детей с прогрессивной мышечной дистрофией, при невритах, полиомиелите, ревматоидном артрите. Увеличение мышечной массы (гипертрофия) обычно связано с систематическими занятиями спортом и редко бывает признаком болезни. О развитии мышц в определенной степени можно судить по форме живота и положению лопаток. При слабых мышцах живот отвислый, рельеф мышц не выражен. Хорошему развитию соответствуют втянутый или незначительно выдающийся вперед живот, подтянутые к грудной клетке лопатки. При определении мышечной массы у маленьких детей иногда встречаются затруднения. Это связано со слабой выраженностью рельефа мышц и хорошим развитием подкожного жирового слоя. Отложение жира может симулировать картину хорошо развитых мышц (псевдогипертрофия) Для разрешения этого вопроса определяют толщину подкожного жирового слоя. Внешний осмотр позволяет выявить асимметрию мышечной массы — неодинаковую степень развития одноименных групп мышц. Для этого необходимо последовательно сравнить развитие мышц обеих половин лица, правой и левой половины туловища, правых и левых конечностей Недостаточное развитие мыш|_у_детей зависит от многих_щшзш '• плохого питания, длительного пребывания напостё7мсЖТЗёжиме, малой двигательной активности. Реже оно связано с врожденными заболеваниями (миопатии и миастении, поражением периферических нейронов или суставов. Мышечное истощение у детей сопровождается снижением тонуса, которое проявляется в увеличении живота, резко выраженном лордозе поясничного отдела, крыловидных лопатках, нарушении осанки Асимметрию мышц конечностей легко установить, произведя сравнительные обмеры окружностей плеч, предплечий, бедер, голеней настрого одинаковых уровнях. Мышечная асимметрия может быть связана с врожденным недоразвитием, травматической мышечной деформацией, заболеваниями нервной системы. Важнейшими показателями состояния мышечной системы являются тонус, сила и двигательная активность. Состояние мышечного тонуса оценивается несколькими приемами.Ориентировочное^Ттр^дставление можно получить при визуальной оценке позы и положения конечностей ребенка. Исследование мышечного тонуса даже может служить ориентиром в гестационном возрасте новорожденного. Так, глу боконедоношенный ребенок лежит с вытянутыми конечностями и пассивно 87 переворачивается со спины набок. В возрасте 27 — 30 нед он остается лежать на спине с вытянутыми руками и ногами. После 30 нед наблюдается сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах, однако руки остаются еще вытянутыми до возраста 34 нед гестации. В последующем нарастает флексия верхних конечностей, ив нед отмечается полное сгибание руки ног. Руки после разгибания остаются в вытянутом положении. Однако в возрасте 40 нед после разгибания руки сразу же возвращаются в первоначальное положение. У здорового доношенного новорожденного руки согнуты в локтях, колени и бедра притянуты к животу. У распластанного на столе ребенка с вытянутыми руками и ногами мышечный тонус снижен (гипотония. Наличие повышенного тонуса (гипертонуса) конечностей можно предположить в том случае, если наблюдается а) сжатие пальцев в кулак б) плавниковое положение рук — напряженно расставленные пальцы при слегка согнутой кисти в) когтистая лапа — разгибание пальцев в плюснефаланговых или пястно-фаланговых суставах при их сгибании в межфаланговых; г) атетозное положение рук — пальцы выпрямлены, напряжены и находятся в разных плоскостях д) положение опистотонуса — вытянутые и напряженные конечности, голова резко запрокинута. Выявленное при наблюдении свисание руки или ноги и их неучастие в общей двигательной реакции ребенка могут указывать на изолированное или ограниченное снижение мышечного тонуса или вялый паралич. Тонус мышц определяется пальпаторно. Поочередно пальпируют различные мышечные группы, пассивно сгибая и разгибая конечности. Вялость и дряблость мышц свидетельствуют о гипотонии напряженность, плотность и иногда возникающая при этом реакция ребенка свидетельствуют о гипертонии мышц Для суждения о мышечном тонусе могут использоваться некоторые специальные приемы Для новорожденного с гипертонусом сгибателей используют симптом возврада. Для его проверки ножки ребенка, лежащего на спине, осторожно разгибают ив выпрямленном состоянии прижимают к столу нас. Затем врач снимает свои руки и ноги ребенка сразу же возвращаются в исходное положение. При небольшом снижении тонуса полного возврата не происходит. После снятия физиологического гипертонуса используют следующий прием обхватив грудь ребенка руками, врач осторожно переводит его в вертикальное положение вниз головой. При нормальном мышечном тонусе голова располагается водной вертикальной плоскости с туловищем, ноне свисает, руки согнуты слегка, а ноги вытянуты. О снижении тонуса говорят свисающие голова и ноги, а в самых тяжелых случаях мышечной гипотонии - и руки. Повышение тонуса при этой пробе проявляется усилением сгибания рук, ноги запрокидыванием головы. Мышечный тонус верхних конечностей у грудного ребенка проверяется пробой на тракцию. Лежащего на спине ребенка берут за запястья и осторожно тянут на себя, стараясь привести его в сидячее положение. Сначала ребенок разгибает руки, а затем (во вторую фазу) всем телом подтягивается, как бы помогая врачу. При повышенном тонусе отсутствует первая фаза — разгибание рук, при пониженном тонусе — подтягивание. При оценке возможной причины изменения мышечного тонуса следует помнить о том, что недоношенные и незрелые дети могут иметь общую мышечную гипотонию вплоть до 1 1 /2 — 2 мес жизни возникающая затем у них гипертония сгибателей может сохраниться до 5 — 6 мес жизни У доношенного новорожденного изменение мышечного тонуса, как правило, связано с повреждением центральной нервной системы вследствие внутриутробной патологии, родовой травмы, асфиксии или гипербилирубинемии. В грудном и более старших возрастах причинными факторами могут быть нейроинфек- ции — энцефалиты, менингиты, травмы черепа, острые и хронические нарушения питания, водно-солевого обмена, недостаточность витамина D. Впервые месяцы и годы жизни по стойкому снижению мышечного тонуса и связанному с этим нарушению моторики ребенка выявляются и врожденные заболевания мышц, нейромышечных синапсов и передних рогов спинного мозга (миопатии, миотонии) Исследование пассивных движений состоит в сгибании и разгибании суставов ребенка У новорожденных и детей первых 4 мес жизни отмечается некоторое ограничение движений в суставах, связанное с физиологической гипертонией мышц. За нормальные объемы движений в суставах детей этого возраста можно принять следующие показатели" разгибание руки в локтевом суставе возможно до 180°; сгибание в лучезапястных суставах — до 150°; разведение бедер — на 75 J в каждую сторону разгибание ноги в коленном суставе при согнутом под прямым углом бедре — на 150°; дорсальное сгибание стоп возможно на 120 ; голова, повернутая в стороны, касается подбородком акромиального отростка при движении руки к противоположному плечу пальцы достигают акромиального конца Ограничение или невозможность пассивных движений могут быть связаны с повышением мышечного тонуса и поражением суставов. Увеличение объема пассивных движений, разболтанность (релаксация) суставов свидетельствуют о понижении мышечного тонуса. Активные движения изучают при наблюдении за бодрствующим ребенком или вовремя игры с ним Заинтересовывая ребенка игрушкой, его заставляют сгибать, разгибать, поднимать и опускать руки, приседать, вставать на ноги, идти. Ребенок старшего возраста проделывает несложные гимнастические упражнения по команде врача При наблюдении за ребенком можно выявить ограничение или отсутствие движений в отдельных мышечных группах и суставах, что отмечается при поражении нервной системы (парез, паралич, анатомических изменениях мышц, костей, суставов, болевых ощущениях. Для определения силы | мышц необходимо активное участие обследуемого У маленького ребенка надо попытаться отнять схваченную им игрушку. Ребенок старшего возраста по просьбе врача оказывает сопротивление при разгибании конечностей Более точно судить о мышечной силе позволяет применение ручного и станового динамометров. Среди инструментальных методов исследования мышечной системы используются определение механической и электрической возбудимости, миография Электромиография представляет собой метод регистрации биоэлектрической активности мышц. Клинико-электромиографические исследования дают возможность выявить субклинические проявления двигательных нарушений, помогают уточнить локализацию процесса, дифференцировать двигательные нарушения, обусловленные поражением центральной или периферической нервной системы или мышечного аппарата. При неврологических поражениях отмечается активность, характеризуемая большими потенциалами при миогенных поражениях амплитуда и длительность потенциалов не меняются При миастении наступает быстрое утомление, амплитуда постепенно уменьшается вплоть до полного исчезновения биэлектрической активности. Хронаксиметрия — метод определения минимального промежутка времени от нанесения электрораздражения до сокращения мышц. Этим методом можно выявить повышенную мышечную возбудимость. Широкое распространение в постедние годы приобрели биохимические исследования при врожденных заболеваниях мышечной системы с определением уровня аминокислот, ферментов в крови и моче, а также исследование биоптата мышц. 89 КОСТНАЯ СИСТЕМА Остеогенез у человека уникален и не имеет аналогов у других представителей животного мира (пластинчато-трабекулярное строение кости с каналами остеона — гаверсовыми канальцами. Окончательная структура костей формируется после рождения ребенка, что совпадает с началом устойчивой ходьбы. В тоже время и во внутриутробном периоде закладка и образование кости происходят позднее (на й неделе) других систем организма. Будущий скелет формируется в определенных участках тела эмбриона из скопления мезенхимальных клеток, которые на II месяце (5 — &-йледеде) внутриутробного развития превращаются в мембрану (перепонку) В процессе онтогенеза имеется два пути образования костной ткани дермальный (соединительнотканный) и хондральный (хрящевой) остеогенез Первый путь свойствен костям свода черепа, лицевым костям, нижней челюсти и диафизу ключицы, те. непосредственно из мезенхимы без предварительного преобразования в хрящ. Все остальные части скелета возникают через стадию хряща, образующегося из скопления мезенхимы. К моменту рождения ребенка диафизы трубчатых костей уже представлены костной тканью, в то время как подавляющее большинство эпифизов, все губчатые кости кисти и часть губчатых костей стопы состоят еще только из хрящевой ткани. К рождению намечаются лишь точки окостенения в центральных участках смежных эпифизов бедренной и болыпеберцовой костей, в таранной, пяточной и кубовидной костях, в телах всех позвонков и их дугах Уже после рождения появляются другие точки окостенения. Их последова- Т а блица Сроки окостенения скелета кисти и дистального отдела предплечья у детей и подростков Точки окостенения Наиболее ранний Наиболее поздний Среди, и срок мальчики девочки мальчики девочки мальчики девочки Головчатая и крючковатая кости 1 мес 1 мес 10 мес 8 мес 3 - 4 мес 2 - 3 мес Дистальныи эпифиз лучевой 6 » 4 » 2 ю да Эпифизы основных фаланги Эпифизы средних и концевых фаланг 1 год 10 » 3 » 3 » 2 0 - 2 4 » 1 2 - 1 5 » Трехгранная кость Р » 1 год 5 лет 4 » Го 2 - 2 1 / 2 Полулунная кость 2 » 2 года 6 » 6 4 1 / 2 " 3 1 / 2 - 4 » 2 ' / 2 ° - 3 » Многоугольная и ладьевидная 4 » З7г » 8 » 5 1 / 2 - 6 лет 4 - 4 1 / 2 » Дистальныи эпифиз локтевой 6 лет 5 лет 10 » 8 * 7 - 7 1 / 2 » 6 - 6 I / 2 » Шиловидный отросток локте » 6 » 12 » 10 » 9 1 / 2 - 1 0 » 7 V 2 - 8 лет Гороховидная кость 10 » 7 » 13 » 11 » 1 1 - 1 2 » 8 V 2 - 9 » Сесамовидные кости в I пяст- но-фаланговом суставе 11 » 9 » 15 » 13 » 1 3 ' / 2 - 1 4 » 11-111/2 » Синостоз I пястной кости 14 » 12 » 17 » 15 » I 5 1 / 2 - 1 6 » 1 2 1 / 2 - 1 3 » Синостозы концевых фаланг 14 » 12 » 18 » 16 » I 6 - I 6 V 2 » 1 3 1 / 2 - 1 4 » Синостозы основных фаланг 14 » 12 » 19 » 17 » 161/2-17 » 1 4 - 1 5 » Синостозы средних фаланг 14 » 12 » 19 » 17 » 1 6 V 2 - 1 7 » I 5 1 / 2 - 1 6 » Синостозы II — V пястных ко » 12 » 19 » 17 » 1 6 1 / 2 - 1 7 » I 5 1 / 2 - 1 6 » Синостоз дистальных эпифизов лучевой кости 16 » 14 » 2 0 » 18 » 1 8 - 1 9 » 1 6 1 / 2 - 1 7 » локтевой кости 16 » 13 » 19 » 17 » 1 7 - 1 8 » 1 5 1 / 2 - 1 б » 90 тельность появления достаточно определенная (сроки их рентгенологического выявления представлены в табл 18). Совокупность имеющихся у ребенка точек окостенения представляет собой важную характеристику уровня его биологического развития и называется костным возрастом. Рост трубчатых костей в длину до появления в эпифизах точек окостенения осуществляется за счет развития ростковой хрящевой ткани, образующей концевые отделы костей. После появления точек окостенения в эпифизах удлинение происходит за счет развития ростковой хрящевой ткани, находящейся между частично окостеневшим эпифизом и метафизом, те. в метаэпифизар- ной зоне, а эпифизы увеличиваются в результате аналогичного процесса в ростковой хрящевой ткани, окружающей соответствующие точки окостенения. Одновременно с удлинением диафизы длинных трубчатых костей увеличиваются ив поперечнике. Это происходит в результате продолжающегося костеоб^тодахельного процесса со стороны надкостницы, при этом со стороны костномозгового пространства кортикальный слой подвергается постоянной резорбции. Следствием этих процессов является увеличение поперечника кости и увеличение объема костномозгового пространства. Впервые месяцы и годы жизни наряду с интенсивным ростом костного скелета происходит и многократная перестройка структуры костной ткани, отражающая ее филогенез, — от грубоволокнистого строения до пластинчатой кости с вторичными гаверсовыми структурами. Интенсивный рост с одновременным интенсивным гистологическим перемоделированием создает для костной ткани совершенно особое положение, при котором костная ткань является очень чувствительной к неблагоприятным воздействиям внешней среды, а особенно к нарушениям питания, двигательного режима ребенка, состояния мышечного тонуса и т. д. Биодинамика костной ткани у детей го года жизни составляет 100—200%, го — 50—60%, 3 - 7 - го, после го года жизни — несколько более 1 % с некоторым нарастанием в период препу- бертатного вытягивания. Эти характеристики обновления относятся к кортикальной кости, а для трабекулярной костной ткани они враз выше. Интенсивный остеогенез и перемоделирование сопровождаются существенным уменьшением платности и твердости костной ткани у детей раннего возраста с одновременным\(ве.иичением гибкости костей и их склонностью к разнообразным деформациям. Твердость костей зависит от степени замещения хрящевой ткани остеоидной и степенью ее минерализации, те. образованием истинно костной ткани. Содержание основного минерального компонента кости — гидроксиапатита у детей с возрастом увеличивается (табл. 19). В процессе костеобразования и перемоделирования выделяют три стадии. Первая стадия остеогенеза представляет собой j интенсивный анаболический процесс, в течение которого создается белковая основа костной ткани — ма- Та блица Содержание кальция в скелете ребенка Возраст кальвдяТграммах Возраст Содержание кальция в граммах Новорожденный 28 1 год 100 10 » 296 2 » 147 11 » 463 3 » 179 12 » 539 4 » 201 13 » 624 219 14 » 715 6 » 239 15 » 806 7 » 264 16 » 894 8 » 297 17 » 973 9 лет 341 18 » 1035 91 трикс. Для этого процесса необходимо нормальное обеспечение ребенка белком, витаминами АС, группы В. Гормонами, регулирующими процесс образования матрикса, являются тироксин, соматомедины, активированные соматотропным гормоном гипофиза, инсулин, паратгормон. Во второй стадии происходит формирование центров кристаллизации ги- дроксиапатита с последующей минерализацией остеоида. Для этой стадии решающее значение имеет обеспеченность организма кальцием, фосфором, микроэлементами (фтор, марганец, магний, цинк, медь, витамином D. Течение второй стадии может нарушаться при сдвиге рН крови в кислую сторону. Нарушения нормального остеогенеза у детей раннего возраста могут возникать очень легко под влиянием несбалансированного питания, различных острых и хронических заболеваний Кроме того, обе стадии остеогенеза регулируются мышечным тонусом, а также движениями. Поэтому массаж и гимнастика способствуют активации остеогенеза Длительная иммобилизация, влекущая гипокинезию, нарушает процесс минерализации и вызывает остеопороз. Третья стадия остеогенеза — это процессы перемоделирования и постоянного самообновления кости, которые регулируются паращитовидными железами и зависят от обеспеченности витамином D. Процессы остеогенеза обеспечиваются нормальным уровнем кальция. Постоянство уровня кальция в сыворотке крови весьма стабильно (2,44 + 0,37 ммоль/л, или 0,98 + 0,015 гл, В норме регуляция обмена кальция и поддержание его постоянства в крови осуществляются через изменение скорости кишечного всасывания и почечной экскреции. При недостаточности кальция в пище или плохом всасывании кальция из кишечника, что бывает при недостаточности витамина D, уровень кальция крови начинает поддерживаться преимущественно за счет рассасывания кальция из костей. Интенсивный рост и перемоделирование костной ткани поддерживаются специфическим для детского возраста обильным кровоснабжением костей, особенно в зттах-энхондральной русификации Количество диафизарных артерий у детей и площадь их разветвления намного больше, чему взрослого человека Кровоснабжение метафизов и эпифизов осуществляется хорошо развитыми метафизарными и эпифизарными артериями. К двухлетнему возрасту развивается единая система внутрикостного кровообращения, связанная с хорошо развитыми, перфорирующими ростковый хрящ эпиметафизарными сосудами. Такое интенсивное кровоснабжение костной ткани является основой нередкого возникновения у детей гематогенного гнойного остеомиелита в ме- тафизах и эпифизах. После 2 лет со снижением скорости роста и трансформации костной ткани число сосудов кости значительно уменьшается и снова нарастает к моменту препубертатного и пубертатного ускорения роста |