пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
|
2 года 6 мес 3 года Сенсорное развитие Подбирает по образцу разнообразные предметы 4 цветов (красный, синий, желтый, зеленый) Называет 4 основных цвета Движения Приставным шагом перешагивает через несколько препятствий, лежащих на полу (палка, веревка, кубик, при расстоянии между ними около 20 см Переступает через препятствия высотой 10—15 см чередующимся Игра и действия с предметами В играх действует взаимосвязанно и последовательно (кормит куклу, укладывает ее спать и т д ) В играх исполняет роли (например, играя с куклой, говорит Я - мама, Я - доктор) Активная речь Строит предложения из 3 и более Начинает употреблять сложные предложения Навыки Сам одевается, но еще не умеет застегивать пуговицы и завязывать Одевается самостоятельно, сне большой помощью взрослого застегивает пуговицы, завязывает шнурки 66 Уменьшение общей суточной длительности сна у детей происходит прежде всего за счет сокращения дневного сна. Уже к концу первого года жизни ребенок засыпает днем не чаще 1 — 2 раз. Слет длительность дневного сна составляет около г ч и еще около часа уходит на засыпание. После 4 лет сохранить дневной сон удается не у всех детей. Здесь существенно сказываются индивидуальные различия потребности в сне. Вместе стем желательно, чтобы дневной сон обеспечивался всем детям до 5 летнего возраста. Спокойный сон нормальной длительности, краткие периоды переходов от бодрствования ко сну и наоборот (не более 30 мин) являются свидетельством сохранности здоровья ребенка, нормального режима жизни и хорошего психологического климата в семье. На всех возрастных этапах сон организован циклически, те. последовательные стадии медленного сна завершаются фазой быстрого сна. В течение ночи отмечается несколько полных циклов. Длительность отдельных циклов существенно изменяется с возрастом. Впервые годы жизни ребенка фаза быстрого сна занимает около 50% всего времени сна, у 3 летнего она составляет около 30%, после 5 лет — 22 —28%. Изменение структуры и длительности глубокого сна можно констатировать по такой характеристике, как количество движений во сне. У ребенка первых лет жизни оно больше, чему старших детей (80 против 60), однако обилие движений во сне не мешает спать младшему и нередко ведет к пробуждению старшего ребенка. Фазе быстрого сна свойственны физиологические миоклонии — мелкие быстрые подергивания отдельных мышечных пучков и групп с незначительным движением в мелких суставах типа подергивания пальцев руки мимических мышц. В стадии медленного сна миоклонии существенно меньше. В грудном возрасте проблемы сна возникают сравнительно редко, при нормальном активном бодрствовании ребенок утомляется и засыпает сравнительно быстро. В возрасте около 1 1 /2 лет засыпание происходит с трудом и ребенок сам помогает найти приемы, способствующие засыпанию. Здесь огромное значение имеет сохранение привычной обстановки и стереотипного поведения перед сном и самого ребенка, и окружающих. Показатели нервно-психического развития детей первых трех лет жизни приведены в табл 10—12. ОРГАНЫ ЧУВСТВ Зрение Закладка глаз происходит на й неделе внутриутробного развития, когда клетки сетчатки глаза отделяются от кранильной части мозговой трубки. Однако к рождению развитие глаза и зрительного анализатора далеко не завершено Для окончательного формирования органа зрения необходима стимуляция световым раздражителем Глаза новорожденного кажутся большими Отношение массы глаза к массе тела у новорожденного в 3 1 / 2 раза больше, чему взрослого. Увеличение размера и массы глазных яблок происходит особенно интенсивно впервые лет жизни, затем оно замедляется окончание роста происходит уже в пубертатном возрасте. С возрастом растет диаметр роговицы, увеличиваются диаметр радужки (с 3,3 до 12 мм) и ее толщина (от 0,17 до 0,5 мм. Особенно интенсивно нарастает масса хрусталика глаза. Она составляет 66 мг у новорожденного, 124 мг у годовалого ребенка и 170 мг у взрослого человека. 67 С ростом глаза и изменением функции глазных мышц связаны изменения рефракции. Впервые часы и дни жизни детям свойственна дальнозоркость гиперметропия, величина которой может доходить до 7,0 диоптрий. С годами степень дальнозоркости уменьшается, и у большинства детей в возрасте от 9 до 12 лет глаз почти эметропический Для новорожденного характерна умеренная фотофобия, его глаза почти постоянно закрыты, зрачки сужены Определяется хорошо выраженный кор- неальный рефлекс, способность к конвергенции неопределенная. Заметен ни стагм. Острота зрения около 20/300. Слезные железы не функционируют. Около двухнедельного возраста может возникать преходящая фиксация взора, обычно монокулярная Зрачок начинает умеренно расширяться, начинается секреция слезных желез Однако участие слезного аппарата в эмоциональной реакции выявляется обычно значительно позднее (около 12 нед. С 3 нед ребенок устойчиво бинокулярно фиксирует взгляд на неподвижных предметах и короткое время следит за движущимися. В 6 мес острота зрения повышается до 20/200, возникает реакция на восприятие ярких красных и желтых тонов, устойчиво координируются движения глаз и рук. В возрасте около 6 мес ребенок хорошо видит не только крупные, но имел кие предметы. В интервале между мим месяцами жизни устанавливается способность стереоскопического восприятия пространства, возникает представление о глубине и отдаленности расположения предметов. К году острота зрения достигает 20/100, поперечный диаметр роговицы — 12 мм, те. почти величины ее у взрослого человека Существенно расширяется диапазон адаптационных реакций зрачка, возникает восприятие геометрической формы. Вопрос о восприятии различения цветов у детей раннего возраста окончательно не решен, однако уже слет ребенок может подобрать 2 — 3 предмета сходного цвета, после 3 лет все дети обладают развитым цветовым зрением. Около 4 лет достигается максимальная острота зрения (20/20); в это время ребенок уже готов к начальному чтению В последующем совершенствуется восприятие цветовых оттенков и дистанций Зрительную функцию у новорожденного можно проверить, поднеся к его глазам источник света Если ребенок бодрствует, он зажмурит глаза и будет стремиться повернуть лицо к свету. При ярком и внезапном освещении у ребенка смыкаются веки и запрокидывается назад головка (рефлекс Пейпера). Если ребенок спит, то приближение к его глазам источника света усилит смыкание век. Начиная со го месяца видящий ребенок следит за яркой игрушкой, перемещаемой вблизи лица У детей старшего возраста функция зрительного анализатора (острота зрения, объем полей зрения, цветоощущения) исследуется с помощью набора специальных таблиц. Слух Ухо новорожденного морфологически достаточно развито Наружный слуховой проход очень короткий за счет недоразвития его костной части. Размеры барабанной перепонки почти такие же, как у взрослого человека, но расположена она в горизонтальной плоскости Евстахиева труба короткая и широкая. В среднем ухе содержится эмбриональная соединительная ткань, которая резорбируется до конца первого месяца жизни. Полость барабанной перепонки до рождения безвоздушная, она заполняется воздухом при первом вдохе и глотательных движениях. Установлено, что новорожденный слышит доказано также, что звуки достаточно большой силы воспринимает и плод в последние недели беременности. Здесь, очевидно, имеет место костное проведение звуковых волн Реакции новорожденного и недоношенного ребенка на звук выражаются в общих двигательных реакциях, крике, изменении частоты и ритма сердцебиений или дыхания, ЭКГ и ЭЭГ В последующем совершенствуется чувствительность слухового восприятия и способность к дифференцировке звуков по громкости, частоте и тембровой окраске. Так, новорожденный дифференцирует силу звука только около 12 дБ, в последующем дифференцируются громкости в десятые доли децибела. В З'/г мес ребенок дифференцирует звуки, отличающиеся между собой на 17 тонов, а к 7 мес — на 0,5 тона Функцию слухового анализатора у новорожденного проверяют по ответной реакции на громкий голос, хлопок или шум погремушки. Слышащий ребенок смыкает веки и стремится повернуть голову в сторону звука Иногда реакция проявляется генерализованным двигательным беспокойством новорожденный вытягивает руки, открывает рот, совершает сосательные движения, на его лице появляется гримаса плача Начиная с 7 —8 нед ребенок поворачивает голову в сторону звукового раздражителя. У ребенка нескольких месяцев слух можно проверить следующим образом на его глазах выпускают игрушку так, чтобы он не видел, куда она упала Здоровый ребенок, проследив за падением игрушки, в момент ее удара об иол потянется в ту сторону. Если ребенок не слышит, он не отреагирует на звук падения игрушки Слуховую функцию детей старшего возраста исследуют по восприятию шепотной, громкой речи и звучания камертона. Восприятие отдельных частот звукового спектра исследуется с помощью аудиометрии Обонишн Периферическая часть обонятельно1 о анализатора развивается в период со II по VII месяц внутриутробного развития Рецепторньте клетки располагаются в слизистой оболочке носовой перегородки и верхней носовой раковине Существует мнение, что чувствительность обонятельных рецепторов во внутриутробном периоде является наивысшей и регрессирует в какой-то степени еще до рождения ребенка. Нервные механизмы дифференцировки обонятельных ощущений начинают достаточно функционировать в периоде между мим месяцами жизни, когда хорошо видна различная реакция ребенка на приятные или неприятные запахи Дифференцировка сложных запахов совершенствуется вплоть до младшего школьного возраста. Это происходит за счет все большей кортикализации обонятельного анализатора и несмотря на прогрессирующее снижение чувствительности периферических рецепторов Методика исследования Если к носу новорожденного поднести пахучее вещество, не раздражающее слизистую оболочку, например валериановые капли, то при сохраненном обонянии ребенок отреагирует мимикой неудовольствия, криком или чиханьем, иногда общим двигательным беспокойством. Ребенку старшего возраста можно поочередно подносить к носу одинаково окрашенные растворы — пахучие и без запаха, спрашивая при этом его пахнет или нет Ъку Вкусовые луковицы формируются в последние месяцы внутриутробного развития Установлено, что плоди недоношенный ребенок хорошо различают подслащенную воду или молоко и негативно реагируют на горькое или соленое и кислое. Вкусовые рецепторы новорожденного занимают существенно большую площадь, чему взрослого в частности, они захватывают почти весь язык, губы, твердое небо и щечные поверхности ротовой полости. Порот 69 вкусового ощущения у новорожденного выше, чему взрослого человека. Реакция на сладкое всегда выражается в успокоении и сосательных движениях, а на все остальные вкусовые ощущения реакция отрицательная — сморщивание, общее беспокойство, иногда рвота Постепенно развивается ив младшем школьном возрасте заканчивает развиваться способность различать не только основной вкусно и градации концентраций и соотношения между компонентами различного вкуса Вкус исследуется при нанесении на язык сладкого, горького, кислого и соленого растворов. Ребенок старшего возраста должен называть вкус наносимого раствора. Новорожденный на сладкий раствор отреагирует сосанием и причмокиванием, на горький, соленый и кислый — выпячиванием губ, слюнотечением, сморщиванием лица, иногда двигательным беспокойством, криком, кашлем, рвотой. Ч\вс 1 виIельаосп. кожи Морфологические образования, обеспечивающие кожную чувствительность, очень разнообразны. Осязательные раздражения воспринимаются либо свободными нервными окончаниями кожи, либо специальными тельцами. Предполагается, что свободные нервные окончания воспринимают преимущественно травмирующие болевые раздражения, в то время как инкапсулиро ванные рецепторы-тельца специализированы по раздражителям. Рецепторы болевой чувствительности появляются в конце III месяца внутриутробного развития и новорожденные сразу обнаруживают чувствительность к боли, однако порог болевой чувствительности у них значительно выше, чему более старших детей и взрослых. Особенно низкой является болевая чувствительность у недоношенных детей. Снижение болевой чувствительности особенно заметно при ее исследовании с помощью электрического тока. Сниженная болевая чувствительность отмечается у доношенного ребенка в течение нескольких дней и постепенно исчезает, однако сниженная чувствительность к раздражению электрическим током может сохраняться вплоть до пубертатного возраста. Реакции ребенка на болевое раздражение сначала носят общий генерализованный характер, и только через несколько месяцев возникают более целесообразные местные реакции Тактильная чувствительность кожи возникает очень рано (уже на 5 й неделе внутриутробного развития, причем сначала она локализована исключительно в периоральной области, а затем быстро распространяется и к 11 й неделе вся поверхность кожи плода становится рефлексогенной зоной. С раздражением кожных рецепторов связано обнаружение подавляющего большинства так называемых рудиментарных рефлексов, выявляемых у плода и новорожденного. Возможно, что такая высокая чувствительность кожи плода связана с иными рецепторами, чем в постнатальном периоде, потому что пластинчатые тельца (тельца Паччини) и осязательные клетки (Мериеля) формируются только к VI — VIII месяцу внутриутробной жизни, а нервные сплетения около волосяных луковиц и осязательные тельца (тельца Мейсснера) завершают развитие около года жизни. Таким образом, тактильная чувствительность плода и новорожденного существенно опережает по срокам своего возникновения все остальные органы чувств. Терморецепция, осуществляемая предположительно тельцами Руффини тепло) и колбочками Краузе (холод, представлена у новорожденного в морфологически и функционально завершенном виде. Рецепторов охлаждения почтив раз больше, чем тепловых. Рецепторы этих групп рассеяны крайне неравномерно. Чувствительность ребенка к охлаждению существенно выше, чем к перегреванию. 70 Тактильная чувствительность Сохранение тактильной, или осязательной, чувствительности проверяется прикосновением к коже ребенка кусочком ваты или кисточкой. Наиболее чувствительными участками являются кончики пальцев, красная кайма губ, половые органы. При исследовании этого вида чувствительности ребенка старшего возраста просят закрыть глаза и считать число прикосновений словом да. О тактильной чувствительности новорожденного судят по возникновению безусловного рефлекса на прикосновение к ресницами векам ребенок закроет глаза, дотрагивание до губи языка вызовет сосательные движения, при раздражении кожи щеки ребенок повернет голову в сторону раздражителя, поглаживание подошвы вызовет тыльное сгибание пальцев ног, дотрагивание до ладони — хватательный рефлекс. Ребенок 2 — 3 мес будет уже тянуть руки к месту раздражения В возрасте 3 — 6 мес о сохранении тактильной чувствительности можно сделать заключение, наблюдая затем, как ребенок ощупывает свои руки, ноги, грудь матери У ребенка второго полугодия жизни щекотание стоп, шеи, подмышечных впадин вызовет ответную эмоциональную реакцию (плач, смех. Температурная чувствительность определяется прикладыванием к коже пробирок с холодной и теплой водой. Новорожденный на температурное раздражение реагирует двигательным беспокойством и плачем. Ребенок старшего возраста отвечает тепло или холодно. Болевая чувствительность. Ребенка просят закрыть глаза и наносят ему несколько уколов иглой, чередуя их с прикосновениями тупым концом иглы При сохранении болевой чувствительности ребенок различает раздражения, отвечая остро или тупо. Маленький ребенок реагирует на укол беспокойством и криком КОЖА И ПОДКОЖН Я КМКТЧА I КА Кожа Кожа состоит из двухосновных слоев эпидермиса и дермы. В наиболее ранней стадии внутриутробного развития эпидермис содержит один ряд полигональных клеток, а между й и й неделями приобретает двухслойную структуру. Внутренний слой составляет так называемый базальный, или зародышевый, слой, из которого путем постепенной дифференциации образуются клетки шиповатого, зернистого, стекловидного, рогового слоев и оформляется многослойный эпидермис кожи. Кожа является индикатором возраста внутриутробного развития. Так, кожные борозды на подошвах появляются на 32 й неделе в верхней части подошвы и идут поперечно. Около 37 нед борозды занимают примерно з площади стопы, преимущественно в верхних отделах К 40 нед вся стопа исчерчена бороздами Пушковые волосы (lanugo) примерно с 20 нед внутриутробного развития покрывают все тело плода. Примерно с 33 нед они постепенно начинают исчезать, сначала с лица, затем с туловища и конечностей. К 40 нед пушковые волосы остаются только в области лопаток, а к 42 нед исчезают полностью. Соски и ареолы грудных желез начинают выступать над кожей с й недели, ас й недели можно прощупать узелки железистой ткани (1 — 2 мм, размеры которых быстро увеличиваются (на 37 — й неделе — 4 мм, на й неделе — 7—10 мм. Железистая ткань остается доступной для пальпации до недельного возраста. Толщина эпидермиса у новорожденных и детей раннего возраста на различных участках тела колеблется от 0,15 до 0,25 мм, в то время как у взрослого от 0,25 до 0,36 мм. Из всех слоев эпидермиса наибольшие особенности у детей имеют базальный, зернистый и роговой Ц Базальный слой у новорожденных выражен хорошо и представлен двумя видами клеток ба^щгьными и меланоцигами Вследствие недостаточного образования меланина в последних кожа у новорожденных может быть вначале более светлой, у новорожденных африканцев она имеет красноватый цвет. д Зернистый слой у детей выражен слабо, чем и объясняется значительная прозрачность кожи новорожденных и детей первых месяцев жизни, а также ее розовый цвет. У новорожденных и грудных детей сквозь прозрачный роговой слой и слабо заме ш ы й шиповатый виден цвет крови в капиллярах В клетках зернистого слоя у новорожденных отсутствует кератогиа лин — вещество, придающее белую окраску коже • ^ Роговой слой у новорожденных тонок ив отличие от такового взрослых состоит из 2 — 3 рядов ороговевших клеток, но структура клеток эпидермиса у детей более рыхлая, содержит больше воды, что создает впечатление большей его толщины. Граница между эпидермисом и дермой неровная, извилистая. Изза слабого развития разделяющей их базальной мембраны при заболеваниях эпидермис легко отделяется от дермы, чем и обьясняется возможное возникновение эпидермолиза — легкое образование пузырей в местах давления, на слизистых оболочках, а также при инфекциях (стрепто и стафилодермии). Поверхность кожи новорожденного покрыта секретом с рН, близким к нейтральному. — 6.3 — 5.8. Однако уже в течение первого месяца жизни величина рН существенно снижается и достигает 3,8. Это сопровождается существенным увеличением бактерицидности кожи в Имеются существенные отличия в строении де£мы у детей, которая имеет преимущественно ^ пр т п ч нут л г тру к туру (у взрослых волокнистая структура с малым количеством клеточных элементов. Только к 6 годам гистологическое строение дермы приближается к таковому у взрослых, хотя коллагеновые водокна еще тонкие, а эластические волокна слаборазвиты Они увеличиваются к 6 годам, а максимума достигают около 35 лет. Придатки кожи развиваются из первичных эпителиальных зародышевых клеток. H O I T H появляются на й неделе внутриутробного развития и представляют собой измененный эпидермис — безучастия зернистого и стекловидного слоев. Зачатки, из которых образуются волосы и сальные железы, возникают на 5 й неделе внутриутробного развития и представляют собой продукт дифференциации клеток базального слоя эпидермиса. Потовые железы появляются на й неделе, в первую очередь на ладонях и подошвах Волосы в виде зародышевого пушка вскоре после рождения выпадают и заменяются постоянными Волосы на голове у новорожденных разной длины и цвета и не определяют дальнейшую пышность волосяного покрова Особенностью является замедленный рост волос впервые года жизни (0,2 мм ежедневно по сравнению с 0,3 — 0,5 мм у детей старшего возраста) и быстрая их смена Ресницы у детей растут быстро ив возрасте 3 — 5 лет их длина такая же, как у взрослых. (Выразительность и красота лица у детей в этом возрасте объясняется этим обстоятельством) Толщина волос наголо ве существенно увеличивается с возрастом. Так, у новорожденного поперечное сечение волоса составляет 0,06 мм, к концу первого года оно достигает 0,08 мм, у дошкольника — 0,2 мм, у взрослого — 0,35 мм В период полового созревания появляются волосы на лице (у мальчиков, в подмышечных впадинах и на лобке. Ногти у доношенных новорожденных достигают дистальных окончаний последней фаланги и являются одним (менее постоянным) из критериев зрелости Впервые дни жизни наступает временная задержка роста ногтей, что проявляется появлением на ногтевой пластинке поперечной физиологической черты На 3-м.месдце она достигает свободного края ногтя Это позволяет определять возраст грудного ребенка. Такое же замедление роста ногтей отмечается у детей после тяжелых заболеваний. у ногтевого ложа полоска появляется через 4 — 5 нед от начала болезни, ау края ногтя — через 4 — 5 месте. по ее появлению можно судить о сроке перенесения того или иного заболевания. При белково-калорийной недостаточности питания может появляться двусторонняя ложковидная деформация ногтей — койлонихия. Сальные железы распространены по всей коже, за исключением ладоней и подошв. Они полностью оформляются морфологически и начинают функционировать уже на VII месяце внутриутробного периода и гистологиче ски не отличаются от структуры у взрослых. Сальные железы у новорожденных могут перерождаться в кисты, особенно на коже носа и на соседних участках лица, образуя мелкие бело-желтые образования (milia). Они могут быть поверхностными и исчезают вместе с родовой смазкой или могут располагаться под роговым слоем кожи. На волосистой части головы за счет их повышенной секреции могут образовываться молочные корки. Количество потовых желез к рождению ребенка такое же, как у взрослого человека Поэтому по мере роста поверхности тела число потовых желез на единицу поверхности прогрессивно уменьшается. Так, если впервые дни жизни число эккринных потовых желез на 1 см поверхности тела составляет более 1000, ток концу первого года жизни — 550 —500, а к 15 годам — 200, у взрослого человека — 150 Вместе стем морфологическое формирование эккринных желез к рождению далеко не заканчивается. Недоразвитыми оказываются выводящие протоки потовых желез, с чем связано несовершенство потоотделения. Формирование выводящих протоков потовых желез частично отмечается уже нам месяце жизни, а полностью заканчивается только после 7 лет Раньше завершается формирование потовых желез на лбу и голове При этом нередко возникает усиленное потоотделение, сопровождающееся беспокойством ребенка и облысением (обтиранием) затылка. Позднее возникает потоотделение на коже груди и спины. Темпы становления функции потоотделения наиболее высоки на первом и втором месяцах жизни. Расчеты показывают, что у двухнедельного ребенка на 1 кг массы тела с кожи испаряется за сутки 25 г воды, в возрасте 1 мес — 30—36 гак концу го года жизни —40 —50 г По мере созревания структуры потовых желез и вегетативной нервной системы меняется и порог потоотделения. Так, двухнедельный ребенок начинает потеть при температуре воздуха 35 С, а ребенок в возрасте г мес — при 27 —28 "С Адекватность потоотделения, те. соответствие его направлению смены температуры воздуха, складывается в течение первых 7 лет жизни Маленькие дети нередко отвечают потоотделением на снижение температуры окружающего воздуха и, как правило, неспособны тормозить потоотделение при понижении температуры. Апокринные потовые железы у детей раннего возраста вообще не функционируют Начало их активности выявляется только около 8—10 лет В момент рождения ребенка кожа его покрыта довольно толстым слоем сыровидной смазки (vernix caseosa) Иногда она очень обильна, что, видимо, связано с конституциональными особенностями ребенка. Сыровидная смазка состоит из жира, холестерина, в ней много гликогена. Она содержит также слущивающийся эпидермис (питательная среда для микроорганизмов. Избыток ее удаляют. После снятия смазки и очищения кожи от случайных загрязнений при прохождении через родовые пути кожа новорожденного несколько отечна, бледна |