пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
73 ^JL— 2го_дня жизни, а затем сменяется мелким шелушением эпидермиса, что обычно совпадает с появлением некоторой желтушности кожных покровов и склер (физиологическая желтуха новорожденных — icterus neonatorum) у 80% детей. Желтушная окраска кожи достигает наибольшей интенсивности на 2 й день жизни и обычно к 7—JOмулню исчезает Иногда желтушность покровов затягивается до 3 — 4 нед, что сравнительно часто бывает у недоношенных детей. Затянувшаяся желтуха у доношенного ребенка всегда вызывает сомнение в ее физиологичности и требует дополнительного исследования. Она может быть проявлением иммунологического конфликта при несовместимости крови материи плода поили АВОсистемам, проявлением гипотиреоза, врожденного гепатита, гемолитической анемии, сепсиса, атрезии желчных путей. Развитие физиологической желтухи новорожденных связано с повышенным разрушением эритроцитов и незрелостью ферментных систем печени — дефицитом глюкуронилтрансферазы. превращающей свободный билирубин КрОВИ В раСТВОрИМЫЙ билирубин Ctj Физиологическая роль кожи велика. Кожа представляет собой защитный орган благодаря своей прочности и способности выдерживать растяжение, давление, сжатие У детей эта функция выражена значительно слабее Об этом говорит и более легкая ранимость кожи, частая инфицируемость, что связано с недостаточной кератинизацией рогового слоя, его тонкостью, а также незре стью местного иммунитета. Поверхность детской кожи суше, чему взрослых, имеет более выраженную склонность к шелушению вследствие физиологического паракератоза и более слабого функционирования железистого аппарата кожи. Указанные особенности делают детскую кожу легкоранимой и склонной к воспалениям; они же лежат в основе наиболее частых болезненных изменений кожи в этом возрасте (эритемы, опрелости, себорейный дерматит и т. д) Склонность детской кожи к мацерации, легкая инфицируемость ее, богатство водой, обильное кровоснабжение обусловливают своеобразные проявления кожных симптомов, например сочный характер сыпи при детских инфекционных болезнях. Кожа — орган дыхания. Интенсивность кожного дыхания у детей очень велика. Поданным В. И. Молчанова, эта функция кожи у новорожденного выражена враз сильнее, чему взрослого. Выделительная функция кожи у детей раннего возраста несовершенна Потовые железы у них функционально развиты недостаточно. Регуляция температуры тела кожей (около 80% теплоотдачи) несовершенна у новорожденных и у детей первых месяцев жизни, что связано с большей поверхностью тела, хорошо развитой сетью сосудов, в связи с чем дети предрасположены к перегреванию и охлаждению. Сильнее выражено у детей и непосредственное испарение Резорбционная функция кожи у детей повышена (тонкость рогового слоя, обилие сосудов. На этом основано противопоказание к применению некоторых веществ в мазях, кремах, пастах. Опасно применение мазей, изготовленных из веществ, обладающих токсическим действием, например желтой ртутной мази, накопление которой может вызвать поражение печени, почек, сердечнососудистую недостаточность. Кожа является сложным органом чувств. В ней заложены многочисленные и разнообразные рецепторы, воспринимающие раздражения, идущие извне, поэтому кожа играет исключительную роль в процессе приспособления 74 Мегощка нее к>човаиич кожи Многочисленные функции кожи, ее теснейшая физиологическая связь с различными органами и системами делают ее своеобразным экраном, отражающим многие патологические процессы в организме. Поэтому правильная оценка состояния кожи имеет большое практическое значение в постановке диагноза Методика исследования кожных покровов включает в себя сбор анамнеза, осмотр, пальпацию. Анамнез При обнаружении патологических изменений кожи (изменение окраски, появление сыпи, нарушение целостности, наличие рубцов, шелушения и т. д) необходимо выяснить - когда появились те или иные изменения как быстро появилось изменение окраски кожи где появились первые элементы сыпи, как они выглядели, были ли единичными или множественными какова скорость распространения сыпи, ее локализация, симметричность как видоизменялась сыпь стечением времени (изменение окраски, формы, величины элементов, появлением шелушения сопровождались ли кожные изменения температурной реакцией, был ли ребенок в контакте с инфекционными больными отмечались ли ранее подобные высыпания с чем родственники могут связать обнаруженные патологические симптомы (прием пищи, лекарственного препарата, недавно перенесенное заболевание. В дальнейшем после проведения объективного обследования следует вернуться к более целенаправленному расспросу Осмотр. Осмотр ребенка необходимо производить в теплом светлом помещении Наилучшие результаты дает осмотр в боковом проходящем свете. Детей раннего возраста раздевают целиком старших детей, испытывающих чувство стыдливости, нужно раздевать постепенно, походу осмотра. Необходимо помнить о том, что маленький ребенок легко охлаждается, поэтому его нельзя долю держать раздетым. Осмотр обычно производится сверху вниз. Особое внимание следует уделить осмотру кожных складок заушными раковинами, на шее, в подмышечных впадинах, паховых областях, на бедрах, поди между ягодицами, в межпальцевых промежутках При этом складки разворачивают или слегка растягивают. Не менее тщательно осматривается кожа волосистой части головы, ладоней, подошв, область заднего прохода. Цвет кожи зависит от количества кожного пигмента (меланина, толщины рогового слоя, степени кровоснабжения, состояния мелких сосудов кожи, состава крови (уровень эритроцитов и гемоглобина, степени облучения ультрафиолетовыми лучами. Цвет кожи здорового ребенка ровный бледно-розовый или смуглый. Под влиянием патологических, а также некоторых физиологических состояний окраска кожи может измениться. Наиболее часто наблюдается бледность кожи вследствие агтемии, отека, спазма сосудов (охлаждение, страх, рвота)73Также при недостаточном наполнении кровью сосудистого русла, например при недостаточности аортальных клапанов. Практически важно отличать бледность, связанную с изменением качественного или количественного состава крови, от бледности, обусловленной спазмом сосудов. — так называемой псевдоанемии. Основным отличием анемии от псевдоанемии является окраска слизистых оболочек при истинной анемии слизистые оболочки становятся бледными, при псевдоанемии остаются розовыми. При некоторых заболеваниях бледность приобретает характерный оттенок при гемолитической 75 «волчаночная бабочка. Местная гиперемия сопровождает очаги воспаления — воспаленные суставы, инфильтраты, раны. Желтушность кожи и склер лучше всего обнаруживается и оценивается при дневном свете, в лучах синей лампы или лампы дневного света. Для ребенка (за исключением новорожденного) желтуха всегда является признаком болезни (см. Кровь, Органы пищеварения. Желтушное прокрашивание кожи может возникнуть и при употреблении ребенком большого количества пищи или лекарств, содержащих красящие вещества (морковь, мандарины, акрихин. При такого рода желтухёТэ1?з1л^ешюй или" ложной) окрашивается только кожа, в то время как при истинных (печеночных) желтухах желтеют также хедеры. В первую очередь обычно появляется желтизна (иктеричность, субиктеричность) склер, нижней поверхности языка и мягкого неба Желтуха может иметь различные оттенки, лимонно-желтый при гемолитической анемии, зеленоватый — при механических желтухах, связанных сна коплением желчных пигментов в крови, оранжевый — в начальных стадиях заболеваний, когда билирубин начинает накапливаться в коже. Цианоз (синюшность) появляется при падении содержания оксигемоглобина ниже 95%. Различают тотальный цианоз, захватывающий всю поверхность тела, и региональный. периоральный — вокруг рта, цианоз носогубного треугольника, цианоз дистальных участков тела — кончиков носа, мочек ушей, губ, кончика языка, кистей и стоп, называемой акроцианозом. Цианоз появляется при синдроме респйратюрных нарушений у новорожденных, особенно у недоношенных детей, при пневмонии, ателектазе, пневмотораксе, крупе, попадании инородного тела вдыхательные пути. Значительной степени цианоз достигает при врожденных пор Ь ^ х сердца (тетраде Фалло). Синюшное окрашивание кожи появляется при метгемоглобинемии вследствие отравления нитритами (кровь при этом приобретает бледно-лиловый цвет. Значительно реже у детей можно встретить брон^в^^ю_1Экраску кожи что наблюдается при хронической недостаточности надпочечников. При гиповитаминозе РР (пеллагра) кожа имеет грязный цвет. Изменение цвета кожи может носить ограниченный характер Примером местных нарушений цвета служат ограниченные синие пятна в области поясницы, на крестце, на животе, которые достигают в размере иногда нескольких сантиметров, имеют округлую или неправильную форму. Это изменение цвета кожи вызывается пигментными клетками, расположенными в глубоких слоях кожи. К 5 — 6 годам эти пятна исчезают бесследно. При осмотре кожных покровов следует обращать внимание на развитие венозной сети. Выраженный венозный рисунок в виде головы медузы может появляться при застойных явлениях в системе воротной вены. При гидроцефалии и рахите расширяется венозная сеть на волосистой части головы, при увеличении бронхопульмональных узлов — в верхней части спины. Иногда кожные сосуды образуют так называемые сосудистые звездочки, слегка выступающие над уровнем кожи, с многочисленными ответвлениями. Обычно сосудистые звездочки появляются при хронических заболеваниях печении сочетаются с красными (печеночными) ладонями и стопами Ангиомы — сосудистые опухоли — могут достигать значительных размеров, иногда они прорастают в подлежащие ткани и органы. При осмотре можно выявить в складках кожи гиперемию и мацерацию — опрелость (intertrigo), которая часто бывает у детей с экссудативно-ката- ральным и аллергическим диатезами (рис. 16). Область пупка у новорожденных должна осматриваться особенно тщательно, так как пупочная ранка представляет собой открытые входные ворота для инфекции. Морфологические элементы кожи — это внешнее выражение патологического процесса, происходящего в коже. Морфологические элементы условно делятся на первичные и вторичные. К первичным относятся сыпи, появляющиеся на неизмененной коже (пятно, папула, бугорок, узел, волдырь, пузырек, пузырь, гнойничок, ко вторичным — высыпания, появляющиеся в результате эволюции первичных элементов (чешуйка, гиперпигментация, депигментация, корка, язва, эрозия, рубец, лихенификация, атрофия. Первичные элементы в свою очередь разделяются на полостные, заполненные серозным, геморрагическим или гнойным содержимым (пузырек, пузырь, гнойничок, беспо лостные (пятно, папула, узел, волдырь, бугорок. Пятно (macula) — изменение цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающемся над уровнем кожи и не отличающемся по плотности от здоровых участков кожи Размер пятна варьирует в значительных пределах — от точечного до обширного, форма чаще неправильная. Пятнышко размером от точки до 5 мм бледно-розового или красного цвета называют розеолой. Множественные розеолы размером 1 — 2 мм описываются как мелкоточечная сыпь Многочисленные пятна величиной от 5 до 10 мм образуют мелкопятни стую сыпь, пятна размером от 10 до 20 мм — крупнопятнистую сыпь, обширные участки гиперемированной кожи носят название эритемы (erythema). Последние образуются в результате слияния крупнопятнистой сыпи, поэтому пятна размером более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию, рассматриваются как эритема. Появление пятен может быть связано с воспалительным процессом и обусловлено расширением кровеносных сосудов дермы. Такие пятна исчезают при надавливании на кожу пальцем или предметным стеклом и появляются вновь после прекращения давления. К невоспали тельным пятнам относятся пятна, образующиеся в результате кровоизлияний петехии — точечные кровоизлияния, пурпура — множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм, экхимозы — кровоизлияния неправильной формы размером более 5 мм. В эту же группу входят пятна, связанные с неправильным развитием сосудов — телеангиэктазии, сосудистые родимые пятна, а также гиперпигментированные (печеночные пятна, невусы) и депигментированные пятна (витилиго, обусловленные нарушением отложения в коже меланина В отличие о г воспалительных невоспалительные пятна не исчезают при надавливании на кожу. Пятнистая сыпь может возникать при различных патологических процессах Розеолезная сыпь наблюдается при брюшном и сыпном тифе, паратифах Аи В, сифилисе мелкоточечная сыпь характерна для скарлатины мелкопят нистая — для краснухи крупнопятнистая возникает при кори, инфекционной эритеме. Различные виды геморрагической сыпи являются следствием повышения порозности сосудистой стенки или нарушения ее целостности при воспалительных процессах, токсических воздействиях, нарушениях обмена веществ, травмах. Папула (papula) — ограниченное, слегка возвышающееся над уровнем кожи образование с плоской или куполообразной поверхностью Появляется 77 Папулезная сыпь свойственна кори, краснухе, геморрагическому васкулиту и другим заболеваниям. Бугорок (tuberculum) — ограниченный, плотный, бесполостной элемент, выступающий над поверхностью кожи и достигающий в диаметре 5 — 10 мм. Появляется в результате образования в дерме воспалительной гранулемы. Клинически бугорок сходен с папулой, однако на ощупь он плотнее и при обратном развитии в отличие от папулы некротизируется, оставляя после себя продуктивный, или атрофичный рубец, язву. Бугорки характерны для туберкулезной волчанки, лепры, грибковых поражений кожи. Узел (nodus) — плотное, выступающее над уровнем кожи или находящееся в ее толще образование. Достигает в размере 10 мм и более. Образуется при скоплении клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и собственно дерме. В процессе эволюции может изъязвляться и рубцеваться. Крупные сине-красные узлы, болезненные при ощупывании, называются узловатой эритемой. Невоспалительные узлы встречаются при новообразованиях кожи (фиброма, липома. Волдырь (urtica) — островоспалителный элемент, возникающий в результате ограниченного отека сосочкового слоя кожи. Возвышается над уровнем кожи, имеет округлую форму, размер 20 мм и более. Быстро эволюционирует, не оставляя после себя следа. Появление волдыря обычно сопровождается сильным зудом. Уртикарные высыпания характерны для аллергодерматозов. Пузырек (vesicula) — поверхностное, несколько выступающее над уровнем кожи, наполненное серозной или кровянистой жидкостью образование. Размер 1 — 5 мм. В процессе эволюции может подсыхать с образованием прозрачной или бурой корочки, вскрывается, обнажая ограниченную мокнущую эрозию. После разрешения оставляет временную гиперпигментацию (депигментацию) или исчезает бесследно. При скоплении в пузырьке лейкоцитов он превращается в гнойничок — пустулу (pustulae). Пустула может образовываться и первично, чаще всего она локализуется в области волосяных фолликулов. Пузырек является характерным элементом пузырькового лишая, экземы, натуральной и ветряной оспы. Пузырь (bulla) — элемент, подобный пузырьку, но значительно превышающий его в размере (3—15 мм и более. Располагается в верхних слоях эпидермиса и под эпидермисом. Наполнен серозным, кровянистым или гнойным содержимым. Может спадать, образуя корки. После себя оставляет нестойкую пигментацию. Возникает при ожогах, остром дерматите, герпети- формном дерматите Дюринга. Нередко при осмотре больного на коже можно обнаружить различные морфологические элементы. Смешение нескольких видов сыпи встречается при аллергодерматозах, кори (пятнисто-папулезная), брюшном тифе (розео- лезно-папулезная) и г. д. Чешуйка (squama) — скопление отторгающихся роговых пластинок эпидермиса. Чешуйки могут быть различной величины- более 5 мм (листовидное шелушение, от 1 до 5 мм (пластинчатое шелушение, мельчайшими (отрубевидное шелушение. По цвету они желтоватые или сероватые Обильное отрубевидное шелушение создает впечатление припудренное кожи Появление чешуек наблюдается после коревой, скарлатинозной сыпи, при псориазе, себорее. Корка (crusta) — образуется в результате высыхания экссудата пузырьков, пустул, отделяемого мокнущих поверхностей Корки могут быть серозными прозрачные или сероватые, гнойными (желтые, кровянистыми (бурые. Корки на щеках у детей с экссудативно-катаральными диатезами носят название молочного струпа. Язва (ulcus) — глубокий дефект кожи, иногда достигающий подлежащих органов. Образуется в результате распада первичных элементов сыпи, при расстройствах лимфо- и кровообращения, травмах, трофических нарушениях. Рубец (cicatrix) — грубоволокнистая соединительная ткань, выполняющая глубокий дефект кожи. Свежие рубцы имеют красный цвет, но со временем они бледнеют. При описании элементов сыпи следует придерживаться определенных правил. Необходимо установить вермя появления, локализацию, размер и количество элементов, их форму и цвет. Указываются все части тела, на которых имеется сыпь, выявляется преимущественная локализация (голова, туловище, сгибательные или разгибательные поверхности конечностей, крупные складки кожи и т. д. По количеству различают единичные элементы указывается их точное число, необильную сыпь (быстро сосчитываемую при осмотре, обильную сыпь (множественные несосчитываемые элементы. Размер элементов измеряется в миллиметрах или сантиметрах по наиболее развитыми преобладающим элементам. Форма элементов описывается как округлая, овальная, неправильная, звездчатая и т д. Отмечается четкость или размытость краев. Особое внимание уделяется цвету сыпи. Воспалительная сыпь имеет красный оттенок цвета — от бледно-розового до синюшно-багро вого. При описании цвета геморрагической сыпи, меняющегося в процессе эволюции, приходится прибегать к синему, фиолетовому, пурпурному, желтому цветам Необходимо отметить особенности вторичных элементов сыпи характер и локализацию шелушения, время отпадения корочек и т. д Пальпация должна быть поверхностной, проводить ее надо осторожно, не причиняя ребенку боли, особенно на месте воспалительных инфильтра тов. Руки врача должны быть чистыми, теплыми и сухими. Необходимо следить за мимикой ребенка, разговором отвлекать внимание ребенка от обследования С помощью пальпации определяется толщина и эластичность, влажность и температура кожи. Для определения толщины и эластичности кожи необходимо указательными большим пальцами захваттггьПкожу (без подкожного жирового слоя) в небольшую складку, затем пальцы надо отнять. Если кожная складка расправляется сразу же после отнятия пальцев, эластичность кожи считается нормальной. Если расправление кожной складки происходит постепенно, эластичность кожи сниженная. Захватывать кожу в складку следует там, где мало подкожного жирового слоя, на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе. Можно оценить эластичность также на животе. Особенно большое значение имеет определение эластичности кожи у детей раннего возраста. Влажность кожи определяется путем поглаживания кожи пальцами врача на симметричных участках тела, груди, туловище, в подмышечных впадинах и паховых областях, на конечностях, в том числе на ладонях и подошвах. Особенно важно определение влажности на ладонях и подошвах у детей пре- пубертатного возраста Определение влажности кожи на затылке имеет особое диагностическое значение у детей грудного возраста. В норме кожа ребенка имеет умеренную влажность. При заболеваниях может быть сухость кожи, повышенная"влажность и усиленная потливость. Пальпаторно определяется и температура_кожи. У больных детей температура кожи может быть повышенной и пониженной в зависимости от общей температуры тела. Возможно также и местное повышение или понижение температуры. Местное повышение температуры бывает при воспалении суста- 79 |