пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
|
cif> Особенностью детского скелета является и относительно большая толщина и функщю1тальная активность надкостницы, за счет которой идут процессы новообразса^шшя^костной^ ткани при поперечном росте костей В тоже время объемы внутрикостных пространств (полостей) сравнительно невелики и формируются с возрастом. Кости детей сравнительно ровные построению своих поверхностей. Костные выступы оформляются и вытягиваются по мере того, как укрепляются и начинают функционировать мышцы Только к 12 годам внешнее строение и гистологическая дифференцировка костной ткани приближаются к характеристикам кости взрослого человека. Череп к моменту рождения ребенка представлен большим числом костей Стреловидный, венечный и затылочный швы открыты и начинают закрываться только с 3 — месячного возраста. У доношенных детей боковые роднички обычно закрыты. Задний или малый родничок, расположенный на уровне затылочных углов теменных костей, открыт у 25% новорожденных и закрывается не позднее 4—8 нед после рождения. Передний, или большой, 92 Рнс. 18. Измерение большого родничка гюдничок, расположенный вместе соединения венечного и продольного швов, может иметь различные размеры. При измерении по расстоянию между средними точками противостоящих краев они составляют от 3 x 3 см дох см. В норме закрытие большого родничка происходит к 1 — 1 l J2 годам, однако в последние годы оно нередко наблюдается к 9—10 мес (рис. 18). Позвоночник новорожденного лишен физиологических изгибов. Шейный изгиб "начинает возникать сразу после начала держания головы. Грудной изгиб (кифоз) устанавливается предварительно после 6 — 7 мес жизни, когда ребенок самостоятельно сидит, а окончательно он закрепляется только влет. Поясничный лордоз становится заметным после 9—12 мес, окончательно формируется в школьные годы. В целом в течение всего детского возраста фиксация позвоночника несовершенна, и под влиянием недостаточного мышечного развития, неадекватной позы, несоответствующей росту ребенка мебели очень легко возникают изменения формы позвоночного столба (сколиозы и патологические осанки) Грудная клетка новорожденного широкая и короткая с горизонтально расположенными ребрами Поперечный диаметр больше среднепродольного на 25%. Поэтому грудная клетка как бы застыла в положении максимального вдоха. В дальнейшем происходит рост грудной клетки в длину, опускаются передние концы ребер, интенсивно растет поперечный диаметр. Слет становится эффективным реберное дыхание К 12 годам грудная клетка как бы переходит по форме в положение максимального выдоха Особенно резкое увеличение поперечного диаметра грудной клетки происходит к 15 годам. Кости таза относительно малы у детей раннего возраста Форма таза напоминает воронку. Рост костей таза относительно интенсивно происходит до 6 лет. С 6 до 12 лет имеет место относительная стабилизация размера таза, а в последующему девочек — наиболее интенсивное его развитие, у юношей — умеренный рост Относительное развитие таза можно оценить, сравнивая между собой межакромиальное расстояние (ширина плечи межтрохан- терное расстояние (ширина бедер. Если до начала полового созревания отношение двух диаметров равно 1,3, то после его начала у девушек величина отношения уменьшается до 1,15, ау юношей не изменяется либо растет. Зубы происходят из двойного зачатка, из эпителия и подлежащей мезенхимы. Из эпителиальной закладки развивается эмаль, а из мезенхимы — дентин. Формирование зубов начиняется к концу II месяца внутриутробного развития. После образования зубной пластинки в ней появляются выступы, из которых формируются эмалевые коронки Первыми возникают эмалевые коронки молочных зубов (на й неделе, позднее — постоянных. Молочные зубы прорезываются после рождения в определенной последовательности (рис. 19). Одноименные зубы на каждой половине челюсти прорезываются одновременно. Нижние зубы, как правило, прорезываются раньше, чем верхние. Исключением являются только боковые резцы — здесь' верхние зубы появляются раньше нижних. В молочном прикусе различают два периода. Первый длится от его фор- 93 Рис. 19. Сроки прорезывания молочных зубов мирования до 3 — З лет В этом периоде зубы стоят тесно без промежутков между ними, стертость зубов незаметна, прикус ортогнатический вследствие недостаточного роста и вытягивания вперед нижней челюсти. Втдрой период от З'/г ДО 6 лет) характеризуется появлением физиологических промежутков между зубами (диастемы или тремы), значительной стертостью зубов и переходом прикуса из ортогнатического в прямой. Период сохранения молочных зубов и появления постоянных носит название периода сменного прикуса. При смене молочных зубов на постоянные (сменный прикус) после выпадения молочного зуба и до прорезывания постоянного проходит обычно 3 — 4 мес. Первые постоянные зубы прорезы- Т а блица Развитие формулы постоянного прикуса у детей 94 ваются около 5 лет. Ими обычно бывают первые моляры. Затем последовательность появления постоянных зубов примерно такая же, как и при появлении молочных. После смены молочных зубов на постоянные в возрасте около 11 лет появляются вторые моляры. Третьи моляры (зубы мудрости) прорезываются в возрасте 17 — 25 лета иногда и позже. У девочек прорезывание зубов происходит с некоторым опережением по отношению к мальчикам (табл. 20). Для ориентировочной оценки постоянных зубов независимо от пола можно использовать формулу X (число постоянных зубов) = п — 20, где п — число лет, исполнившихся ребенку. Формирование как молочного, таки постоянного прикуса у детей является важным показателем уровня биологического созревания ребенка. Поэтому в оценке биологической зрелости детей используется понятие зубной возраст (табл. 21) Особое значение имеет определение зубного возраста в оценке степени зрелости детей дошкольного и младшего школьного возраста, где другие критерии использовать сложнее. Возраст Пол Количество зубов Возраст Пол развитие среднее ускоренн . развитие лет Мальчики _ 0 - 3 Более 3 пос оянных зубов 5V 2 лет Девочки 4 Мальчики 0 1 - 5 5' 6 1 / 2 » Девочки 0 1 - 6 » 6 » » 6 1 / 2 » Мальчики 0 - 2 6 1 / 2 » Девочки 0 - 2 3 - 9 9 7 » Мальчики 5 - 1 0 10 Девочки » 6 6 - 1 1 11 71/ 2 » 8 - 1 2 12 71/ 2 » Девочки » 8 8 - 1 3 » 13 » » Методика исследования копной системы и составов Анамнез. При заболевании костной системы к основным жалобам, предъявляемым больными, относятся жалобы на боли в костях, суставах, изменение их конфигурации, ограничение подвижности. Следует уточнить локализацию болей (суставы, трубчатые или плоские кости, симметричность поражения, характер и интенсивность боли (острая, тупая, ноющая, условия ее появления и продолжительность (при движении, физической нагрузке, в покоев зависимости от метеорологических условий, периодичность, постоянство. Целесообразно выявить факторы, способствующие уменьшению болевых ощущений (тепло, покой, применение определенных лекарственных препаратов. Важно проанализировать формы нарушения подвижности. Последняя может проявляться утренней скованностью суставов, ограничением объема движений из-за боли. Большое значение для диагностики имеет связь начала заболевания с предшествующими инфекциями, среди которых основное значение имеют ангина, грипп, обострение хронических очагов инфекции. Составить представление о развитии костной системы ребенка помогают сведения, полученные при сборе анамнеза жизни, такие, как темпы роста, возраст закрытия родничков, сроки прорезывания зубов. 95 Таблица Оценка уровня возрастного развития по зубному возрасту Рис. 20. Изменение формы Рис. 21. Гидроцефагшя головы при рахите (квадратная голова) Осмотр проводится в положении стоя в спокойном состоянии, лежа ив движении. Направление осмотра — сверху вниз. Сначала осматривается голова, затем туловище (грудная клетка, позвоночник, верхние и нижние конечности. Форма головы в норме округлая. При разрастании остеоидной ткани может произойти выпячивание лобных и теменных бугров В этом случае голова производит впечатление квадратной (рис 20) Если выдаются только лобные бугры, говорят об олимпийском лбе. Избыточно развитые теменные бугры с впадиной между ними формируют ягодицеобразный череп. Иногда на месте большого родничка образуется вдавление, что создает седловидную деформацию головы Продолговатый, вытянутый вверх череп носит название башенного. Довольно частыми деформациями затылочной кости являются ее уплощение и скошенность. Патологические формы черепа обычно развиваются вследствие перенесенного рахита, при врожденном сифилисе, патологической ломкости костей и некоторых других заболеваниях. У новорожденных деформация черепа может быть связана с родовой травмой и выражаться черепицеобразным нахождением костей друг на друга, вдавлениями или выпячиваниями в результате поднадкостничного кровоизлияния (кефалогематомы), мозговой грыжи Размеры головы определяются путем измерения ее окружности и последующего сравнения с возрастными нормами. Увеличение окружности головы (макроцефалия) может быть связано с избыточным разрастанием остеоидной ткани, например при рахите, или с водянкой головного мозга (рис 21). Маленькая голова (микроцефалия) возникает в связи с внутриутробным недоразвитием головного мозга или при преждевременном заращении черепных швов (краниостенозе), развивающемся при гипервитаминозе D. Обязательным компонентом осмотра и измерения головы является сравнительная оценка верхнего и нижнего лица, так каких соотношение непосредственно отражает уровень биологического созревания ребенка При осмотре лицевой части черепа обращается внимание на особенности положения верхней и нижней челюсти, особенности прикуса, количество зубов и их состояние Деформация костей основания черепа приводит к западению переносицы и пучеглазию, уменьшению поперечных размеров верхней челюсти сформированием высокого готического неба Передняя часть верхней 96 челюсти выпячивается вперед, нижняя челюсть при этом отходит назад, что носит название прогнатизма Такое положение челюстей впоследствии приводит к формированию неправильного прикуса. При осмотре зубов необходимо определить их количество на верхней и нижней челюсти, соотношение молочных и постоянных зубов, их форму, направление роста, целостность и цвет эмали Ориентировочно количество долженствующих молочных зубов можно высчитать по формуле и, где п — возраст ребенка в месяцах Несоответствие сроков прорезывания зубов, обычно запаздывание, чаще всего связано с рахитом Преждевременное прорезывание зубов или наличие их уже с рождения встречается гораздо реже и не является диагностическим признаком болезни. К аномалиям развития зубов относятся сверхкомплектность (появление лишних зубов, врожденное отсутствие, неправильное направление роста (зубы могут быть выдвинуты из зубной дуги, повернуты вокруг своей оси, значительно раздвинуты. Бочкообразная деформация резцов верхней челюсти с полулунной вырезкой режущего края (гетчинсоновские резцы) являются одним из признаков врожденного сифилиса. Некоторые заболевания, сопровождающиеся нарушением минерального и белкового обмена, перенесенные ребенком в период обызвествления зубов, могут привести к гипоплазии эмали Зубы при этом теряют свой естественный блеск и покрываются углублениями различной величины и формы Необычный цвет эмали (желтый, коричневый, розовый, янтарный) может быть обусловлен наследственным заболеванием или осложнением лекарственной терапии. К частым заболеваниям зубов относится кариес, оказывающий существенное влияние на состояние здоровья ребенка. При осмотре грудной клетки прежде всего оценивают ее форму. Обращают внимание на деформацию грудной клетки, наличие куриной груди (в этом случае грудина выпячивается вперед в виде киля, перипневмонической борозды Филатова — Гаррисона (западение на месте прикрепления диафрагмы, в этом случае реберные дуги выглядят как бы вывернутыми вперед, сердечного горба (выпячивание грудной клетки в области сердца, груди сапожника или воронкообразной груди (западение грудины) и т д Необходимо обратить внимание на величину эпигастрального угла. По его величине можно ориентировочно оценить конституцию ребенка при нор- мостенической конституции эпигастральный угол равен 90°, при гиперстениче- ской он тупой, при астенической — острый Для определения эпигастрального угла пользуются следующим методом ладони обеих рук ставят ребром соответственно направлению сторон угла, образованного реберными дугами и грудиной. При осмотре позвоночника следует обратить внимание, имеется ли искривление позвоночника Искривление позвоночника вперед носит название лордоза, назад — кифоза (рис 22). в сторону — сколиоза (последнее всегда патология) В случае сколиоза при осмотре ребенка спереди или сзади можно заметить, что одно плечо выше другого и одна рука прилегает к туловищу при свободно висящих руках) плотнее, чем другая, а также асимметрию расположения треугольников талии (треугольники талии образуются на каждой стороне внутренней линией руки и линией талии) При осмотре верхних конечностей обращают внимание на относительную длину предплечья и плеча Длиннорукость свойственна некоторым врожденным заболеваниям соединительной ткани (болезнь Марфана) Нередко выявляется относительная короткость предплечья или кисти рук На пальцах можно видеть утолщения либо в области диафизов фаланговых костей, что свойственно остеопатиям, либо непосредственно вокруг мелких межфалан- говых суставов (проявление ревматоидного артрита) 4 Мазурин А В Воронцов ИМ 97 Рис 22. Врожденная миоиатия При осмотре нижних конечностей необходимо обратить внимание на симметричность ягодичных складок, количество складок на внутренней поверхности бедер особенно у детей первых месяцев жизни, укорочение конечностей, Х-образное или О-образное искривление их, плоскостопие. Пальпация головы позволяет судить о плотности костей черепа, состоянии швов и родничков. Врач, осуществляющий пальпацию, прикладывает руки к голове ребенка таким образом, чтобы ладони находились на височных областях, а большие пальцы — на лбу. Средними указательным пальцами обследуются теменные и затылочная кости, а также швы и роднички. Кости ребенка на ощупь плотны, у новорожденного несколько податливы при надавливании в области краев родничка и швов. Патологическое размягчение костей можно выявить, надавливая 4 пальцами обеих рук на затылок ребенка. Чешуя размягченной затылочной кости будет при этом прогибаться, как пергамент (краниотабес). Этот симптом свойствен рахиту. Костные дефекты могут располагаться в области теменных бугров и стреловидного шва. Такой вариант костного поражения характерен для ксантоматоза. У детей первого года жизни особое внимание уделяется исследованию родничков. Пальпируя большой родничок, прежде всего необходимо определить его размер, который изменяется по перпендикулярам, проведенным от стороны к стороне. Измерение этого расстояния от угла к углу нельзя считать правильным, так как в этом случае трудно решить, где кончается родничок и начинается шов Необходимо тщательно ощупать соединительнотканную перепонку и костные края родничка, определив при этом, имеется ли выбухание, западение, пульсация родничка, насколько ровные и плотные его края, нет ли зазубренности и излишней их податливости. Раннее закрытие большого родничка может быть проявлением патологически быстрых темпов окостенения и отмечается у детей с микроцефалией. Позднее закрытие родничка обычно встречается при рахите, гидроцефалии. При повышении внутричерепного давления края недавно закрывшегося родничка могут вновь разойтись. Вследствие эластичности тканей, покрывающих большой родничок, у здорового ребенка можно заметить небольшие колебания его поверхности, синхронные с дыханием и пульсом, а также умеренное выпячивание при напряжении и крике. Усиление пульсации родничка, а также значительное его выпячивание указывают на повышение внутричерепного давления, что может быть связано с гидроцефалией или воспалением оболочек мозга (мени!тшг). При очень сильном напряжении родничка прекращается его пульсация. Западение родничка обычно связано с потерей большого количества жидкости (эксикоз). При пальпации ребер у здоровых детей ощущается едва заметное утолщение в области перехода костной их части в хрящевую. Пальпация проводится кончиками пальцев походу ребер от передней подмышечной линии к грудине. Нередко при пальпации обнаруживается значительное полушаро видное утолщение в области перехода костной части ребер в хрящевую Симметрично по обе стороны грудины эти утолщения создают впечатление ряда бус. Их называют рахитическими «чг т ь , ами^ При пальпации костей конечностей следует следить за поведением ребенка, так как при некоторых заболеваниях пальпация костей оказывается болезненной. Могут быть обнаружены и различные деформации и утолщения костей, выявляемые лишь пальпацией Можно определить утолщение в области эпифизов лучевой кости (браслетки. Так как у детей всех возрастов имеется некоторое утолщение эпифизов лучевой кости, то пальпацию лучше всего проводить при слегка согнутой руке в лучезапястном суставе При наличии браслеток ощущается валикообразное вздутие. Пальпацией же можно обнаружить и утолщение в области диафизов фаланг пальцев (нити жемчуга. Обследование суставов производится обычно одновременно с исследованием костной и мышечной системы при помощи осмотра, пальпации и измерения. При осмотре выясняется форма суставов, наличие деформаций Обращается внимание на окраску кожи в области суставов, ее изменения. Величину суставов измеряют сантиметровой лентой на одинаковом уровне. Желательно измерение амплитуды движений (угломером) — как пассивных, таки активных После этого переходят к пальпации суставов. Целесообразно начинать пальпацию нежно (особенно при наличии болезненности, определяя при этом температуру, чувствительность, толщину и подвижность кожи над суставами, наличие утолщения, отечность, точную локализацию болевых точек Важно установить наличие выпота в полости сустава или в заворотах сумки методом флюктуации и симптомом плавающего надколенника. Исследовать сустав методом флюктуации лучше в согнутом положении конечности При наличии выпота толчкообразное надавливание одной стороны сустава ощущается на противоположной стороне в результате передачи волны жидкости. Симптом плавающего надколенника более достоверен. Проводится он следующим образом сжимают выпрямленный коленный сустав ладонями с обеих сторон и слегка смещают мягкие периартикулярные ткани вверх, одновременно производя толчкообразное надавливание пальцами на надколенник. В случае наличия выпота надколенник свободно колышется в жидкости. Рентгенологические исследования костей проводят по различным показаниям. Главные из них — подозрения на воспалительно-де структивные поражения костей (остеомиелиты) или опухоли костной системы. Под контролем рентгенологических данных осуществляется лечение переломов костей Нередко рентгенологические данные применяются для диагностики костного возраста при эндокринных заболеваниях или изучения структуры костной ткани при болезнях обмена веществ Уменьшение плотности костных структур (остеопороз) особенно часто наблюдается в раннем детском возрасте при нарушении баланса кальция и фосфора (рахит, но может быть следствием и эндокринно-обменных заболеваний у старших детей. Очаговые разрежения кости наблюдаются при гиперпаратиреозе, а общий остеопороз — при увеличении активности надпочечников или лечении препаратами глюко- кортикоидного ряда Нередко для диагностики заболеваний костной системы прибегают к данным лабораторного, в частности биохимического, исследования Приме таболических заболеваниях костей исследуются уровни кальция и фосфора в сыворотке крови, а также их выведение с мочой. Активность перемоделиро вания и резорбции костной ткани отражает уровень щелочной фосфагазы в сыворотке крови, а также определение уровней оксипролина в крови и моче. |