пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
|
35 1. Для детей до 1 года окружность головы месячного ребенка равна 43 см, на каждый недостающий месяц из 43 см надо отнять 1,5 см, на каждый последующий — прибавить 0,5 см. 2. Для детей 2—15 лет- окружность головы летнего ребенка равна 50 см, на каждый недостающий год из 50 см надо отнять по 1 см, на каждый последующий — прибавить 0,6 см. Более точные данные об окружности головы приведены в Приложении 2 11 шенения окружности груди Окружность груди является одним из основных антропометрических параметров для анализа изменений поперечных размеров тела. Окружность груди отражает как степень развития грудной клетки, тесно коррелируя при этом с функциональными показателями дыхательной системы, таки развитие мышечного аппарата грудной клетки и подкожного жирового слоя на груди Окружность груди при рождении в среднем равна 32 — 34 см Она несколько меньше, чем окружность головы в 4 мес эти окружности сравниваются, аза тем скорость увеличения грудной клетки опережает рост головы Для ориентировочной оценки скорости развития грудной клетки можно использовать расчет последующим формулам 1 Для детей до 1 года- окружность грудной клетки месячного ребенка равна 45 см, на каждый недостающий месяц до 6 нужно из 45 см вычесть 2 см, на каждый последующий месяц после 6 прибавить 0,5 см. 2. Окружность груди у детей в возрасте от 2 до 15 лета) для детей до 10 лет 63 см — 1,5 см (10 — п где п — число лет ребенка моложе 10 лета см — средняя окружность груди ребенка в возрасте 10 лет б) для детей старше 10 лет 63 см + 3 см (п — 10), где п — возраст детей старше 10 лет, 3 см — среднее увеличение окружности груди за году детей старше 10 лета см — средняя окружность груди ребенка в возрасте 10 лет. * • ропорций тела Изменения длины тела с возрастом характеризуются разной степенью удлинения различных сегментов тела (рис. 7) Так, высота головы увеличивается только в 2 раза, длина туловища — в 3 раза, а длина нижних конечностей — враз. Если принять длину тела затона общую высоту головы у новорожденного будет приходиться почти 25% длины тела, ау взрослого — около 13%; длина ноги у новорожденного составляет 40% от длины тела, ау взрослого — 52%. Относительным постоянством отличается длина туловища- вовсе возрастные периоды она составляет около 40% от общей длины тела Наиболее динамичны изменения двух сегментов — верхней части лица и длины ноги. Сумма этих сегментов для всех возрастов приблизительно одинакова и составляет около 60% длины тела, из них у новорожденного на верхнее лицо приходится 20% и на ноги —40%, в то время как у взрослого на долю верхнего лица — 8 % , а на ноги —52% длины тела Таким образом, относительная высота верхнего лица, также как и относительная длина ноги, является достаточно чувствительным индикатором возрастного изменения пропорций тела При задержке роста по этим данным можно ориентировочно определить возраст, когда эта задержка произошла Еще более показательны для характеристики возрастного изменения пропорций величины индекса, характеризующего отношение длины ноги к высоте верхнего лица Этот индекс может использоваться и для определения степени биологической зрелости ребенка, срока его биологического развития В практике нередко испотьзуются и другие показатели пропорционально Рис. 7. Пропорции тела у детей в различном возрасте сти развития. Наибольшее распространение получило определение соотношения между верхними нижним сегментами тела Для измерения нижнего сегмента пользуются расстоянием о г лобковой точки до основания стопы (пола. Верхний сегмент определяется как разность между длиной тела и величиной нижнего сегмента Впервые недели жизни соотношение сегментов составляет 1,7 : 1 —1,5 ' 1, в периоде пубертатного роста оно приближается к единице. Широко используется и соотношение между длиной тела (ростом, измеренной в положении сидя, и длиной тела в положении стоя Кроме изменения соотношений между длинниками тела, возрастное изменение пропорций существенно сказывается и на соотношениях между длиной тела и различными поперечными размерами (например, соотношения между окружностью головы и длиной тела, окружностью груди и длиной тела. При использовании различных индексов существенно уточняется представление о степени гармоничности и биологическом возрасте телосложения ребенка. Ориентировочные представления о гармоничности телосложения и состоянии питания ребенка можно получить, используя также индексы Эрисмана и Чулицкой. Индекс Эрисмана — разность между окружностью груди и половиной длины тела (роста) Чаще используется в контроле физического развития школьников Индекс упитанности (Чулицкой) представляет собой следующее соотношение . 3 окружности плеча + окружность бедра + окружность голени — длина тела. У хорошо упитанных детей первого года жизни величина этого индекса составляет 20 — 25 Снижение индекса подтверждает недостаточность питания ребенка. Поверхность им а Вовсе периоды детства, а особенно на первом году жизни, у ребенка поверхность тела на единицу массы тела по сравнению со взрослыми относительно большая Так, у новорожденного на 1 кг массы тела приходится 37 38 0,06 м поверхности, в то время как у взрослого — только 0,02 м. Особенно велики эти соотношения у недоношенных и незрелых детей и взрослых. Ориентировочно рассчитать поверхность тела ребенка можно последующим формулам. 1. Для детей, имеющих массу от 1,5 до 100 кг- где S — площадь поверхности тела М — масса. В числителе М округляется до 0,25 кг, в знаменателе — до 1 кг. 2. Для детей от рождения до 9 лет поверхность тела годовалого ребенка равна 0,43 м, на каждый недостающий месяц жизни от этой величины отнимается 0,02 м, на каждый последующий год прибавляется пом. Этим расчетом пользуются для определения поверхности тела детей от рождения до 9 лет. 3. Для детей 10 — 17 лет где S — поверхность тела п — возраст (годы. Для определения площади поверхности тела ребенка пользуются специальными номограммами, в которых даны в качестве исходных параметров показатели длины и массы тела Соотношение поверхностей отдельных частей тела также меняется с возрастом. Наиболее изменяется удельная (относительная) поверхность головы. Если наголову новорожденного приходится до 2 1 % поверхности тела, тона голову взрослого человека — только 7,5%. В отношении остальных частей тела эти изменения значительно меньше. Так, на туловище у новорожденного приходится 32%, ау взрослого — 35%, на верхние конечности — соответственно 17 и 19%, на нижние —31 и 39%. Для детей старше года можно ориентироваться наследующие соотношения (правило девятки Голова и шея — 9 % Верхние конечности каждая - 9 % обе - 1 8 % Нижние конечности каждая 1 8 о обе 36% Туловище передняя поверхность 18% задняя поверхность — 18 % общая поверхность —36% Методика антропометрических исследований Методика антропометрических исследований унифицирована и предусматривает измерения тела стандартными измерительными инструментами. Измерение длины тела у детей первых 2 лет жизни производится в лежачем положении с помощью специального ростомера в виде доски длиной 80 см и шириной 40 см (рис 8) Боковая сторона ростомера представляет собой сантиметровую шкалу, вдоль которой скользит подвижная поперечная планка. Ребенка укладывают в ростомер на спину так, чтобы его макушка плотно Рис 8. Измерение длины тела у ребенка первого года жизни прикасалась к неподвижной поперечной планке ростомера Помощник фиксирует голову ребенка в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода находятся водной вертикальной плоскости Ноги ребенка распрямляют легким надавливанием на колени Подвижную планку ростомера плотно прижимают к пяткам Расстояние между подвижной и неподвижной планками соответствует длине тела ребенка Рис 9. Измерение роста у детей старше одного года 39 Рис. 10. Определение массы гела детей раннею возраста Рост ребенка старшего возраста измеряется с помощью вертикального ростомера с откидным табуретом (рис 9) На вертикальной доске ростомера нанесены две шкалы одна для измерения роста стоя, другая для измерения длины корпуса (роста сидя. Ребенка ставят ногами на площадку ростомера спиной к шкале. Его тело должно быть выпрямлено, руки свободно опущены, колени разогнуты, стопы плотно сдвинуты Голова находится в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода расположены водной горизонтальной плоскости Измеряемый должен касаться шкалы затылком, межлопаточной областью" крестцом и пятками. Подвижная планка ростомера плотно, но без надавливания соприкасается с верхушечной точкой головы, после чего определяют рост. Рост сидя грудного ребенка измеряется после прижатия подвижной планки к ягодицам ребенка. При этом его ноги перекидываются через планку. Рост сидя старшего ребенка измеряется, когда он сидит на табурете, выпрямив спину и прижавшись к шкале областью крестца, спиной в межлопаточном промежутке и затылком Его голова находится в том же положении, что и при измерении роста стоя, ноги должны быть согнуты в коленных суставах под прямым углом. Рост определяют с помощью подвижной планки по шкале для измерения роста сидя. Массу тела определяют на специальных детских весах с максимально допустимой нагрузкой до 25 кг и точностью измерения дог (рис 10). Вначале взвешивают пеленку, затем при закрытом коромысле навесы и ранее взвешенную пеленку укладывают полностью раздетого ребенка таким образом, чтобы его голова и плечевой пояс находились на широкой части лотка, а нож ки—на узкой. Если ребенок умеет сидеть, то его можно посадить на широкую часть весов, поместив ноги на узкой части. Взвешивающий стоит прямо перед коромыслом весов, правой рукой перемещая гири, а левой страхуя ребенка отпадения Показания снимают стой стороны гири, где имеется вырезка, нижняя гиря помещается только в имеющиеся на нижней шкале гнезда. После записи результатов гири ставят на ноль, коромысло закрывают и ребенка снимают с весов Для определения массы тела ребенка из показаний весов необходимо вычесть массу пеленки. Измерение массы детей 3 лети старше проводится утром натощак на специальных медицинских весах с точностью дог. При измерении роста одновременно можно измерить высоту головы 40 представляющую собой расстояние между верхушечной точкой (подвижной планкой, прижатой к голове) и подбородочной точкой, а также определить высоту верхней части лица — расстояние между верхушечной и нижненосовой точками, и среднюю точку тела, для чего рост стоя делят пополам и полученную точку проецируют на тело ребенка Длина туловища представляет собой расстояние между верхнегрудинной и лобковой точками, длина руки — расстояние между плечевой и пальцевой точками, длина плеча — расстояние между плечевой и лучевой точками, длина предплечья — расстояние между лучевой и шиловидной радиальной точками, длина кисти — расстояние между шиловидной и пальцевой точками, длина ноги равна высоте стояния вертельной точки над полом, длина бедра — расстоянию между вертельной и верхнеберцовой внутренней точками, длина голени — расстоянию между верх неберцовой и нижнеберцовой внутренней точками, длина стопы — расстоянию между пяточной и конечной точками Схематическое изображение длинников тела представлено на рис 11 Окружности измеряют с помощью сантиметровой ленты Окружность головы определяют наложением ленты, проводя ее сзади по затылочной точке, а спереди — по надбровным дугам Ленту накидывают в направлении от правой височной области долевой и результат определяют надо лбом (рис 12) Окружность груди измеряют трижды при спокойном дыхании, на высоте вдоха ивы соте выдоха Ребенок должен находиться в положении стоя с опущенными руками Измерительную ленту накладывают Рис. 12 Измерение окружности го Рис. 11. Точки для измерения раз Рис. 13. Измерение окружности груди сзади под нижними углами лопаток при отведенных в сторону руках рис. 13). Затем руки опускают и проводят ленту спереди по средне- грудинной точке. У девочек в пубертатном периоде с хорошо развитыми молочными железами ленту накладывают над грудной железой вместе перехода кожи с грудной клетки на железу. Окружность живота измеряют на уровне пупка, а при значительном увеличении его — в области максимального выпячивания Окружность плеча определяют дважды • при напряженных мышцах и при расслабленной мускулатуре руки. Вначале руку ребенка в супинированном положении сгибают до горизонтального уровня предплечья и накладывают сантиметровую ленту вместе наибольшего утолщения двуглавой мышцы, затем ребенка просят сжать кулаки с максимальной силой согнуть руку в локтевом суставе — производят первое измерение, после этого, не снимая ленты, делают второе измерение — при свободно опущенной руке Это измерение является основным, используемым при расчетах. По разности окружностей, измеренных в напряженном и расслабленном состояниях руки, можно судить о развитии двуглавой мышцы плеча Окружность бедра измеряют при горизонтальном наложении сантиметровой ленты под ягодичной складкой Ребенок при этом должен стоять, расставив ноги на ширину плеч. Окружность голени определяют вместе максимального объема икроножной мышцы Измерение поперечных размеров и диаметров осуществляется с помощью специальных циркулей. Для определения поперечного диаметра грудной клетки ножки циркуля устанавливают в горизонтальной плоскости между точками, получаемыми при пересечении горизонтали, проведенной через среднегру- динную точку, со среднеподмышечной линией слева и справа Переднезадний диаметр грудной клетки измеряют в горизонтальной плоскости между средне- грудинной точкой и остистым отростком соответствующего грудного позвонка. Диаметр головы измеряют малым толстотным циркулем. Для определения переднезаднего диаметра одну ножку циркуля фиксируют на глабелле, а другую плавно перемещают по сагиттальной линии затылка дополучения наибольшего размера (до затылочной точки. Расстояние между глабеллой и затылочной точкой представляет собой переднезадний диаметр головы. Поперечный диаметр головы измеряется установлением ножек циркуля на правой и левой теменных точках, находящихся на 1,5 — 2 см выше верхнего края ушной раковины Плечевой (биакромиальный) диаметр измеряют большим циркулем, устанавливая его ножки на плечевых точках Вертельный (битрохантериальный) диаметр представляет собой расстояние между вертельными точками. При измерении нижнего и верхнего сегментов тела за длину нижнего сегмента тела принимается высота стояния лобковой точки. Размер верхнего сегмента представляет собой разницу между ростом и нижним сегментом. Расстояние растяжения представляет собой расстояние между кончиками III пальцев горизонтально вытянутых и выпрямленных во всех суставах рук. Филиппинский тест. Для выполнения этого теста правую руку ребенка при вертикальном положении головы накладывают поперек середины темени. Пальцы руки при этом вытянуты в направлении ушной раковины. У ребенка старше 5 лет кончики пальцев достают до ушной раковины. Для практики представляет особый интерес сочетанная оценка различных антропометрических признаков, а иногда и параллельная оценка данных антропометрических и данных физиологических исследований. С этой целью используют метод профилей или «соматограмм» (морфограмм), который представляет собой графическое изображение положения ряда признаков по отношению к средним величинам этих признаков, выраженное в сигмальных, центильных или балловых интервалах. Может использоваться и шкала отклонения в процентах Для детей раннего возраста широко применяется профиль Мартина, который включает в себя линию, соединяющую точки сигмаль- ного отстояния или отклонения измеренных у ребенка величин от возрастно- половой средней арифметической. Для девочек препубертатного и пубертатного возраста используются морфограммы, включающие в себя, кроме длины тела и окружности груди, еще и сумму нескольких измерений таза. Такая морфограмма позволяет выявлять дисгармонию полового развития девочки- подростка и принимать соответствующие меры по диагностике и лечению. Изменения длины и массы тела Учитывая наблюдающееся варьирование различных показателей физического развития ребенка, нужно знать так называемое нормальное, или гаусс- лапласовское, распределение. Характеристиками этого распределения являются средняя арифметическая величина признака или показателя (Ми величина среднего квадратического отклонения, или сигмы (а) Величины, выходящие за пределы М + 2 а стандарта для здоровых детей, как правило, свидетельствуют о патологии Для центильного распределения используется чаще шкала 3, 10, 25, 50, 75, 90, 97%. Номер центиля означает ту границу признака, ниже которой показатели встречаются у 3, 10, 25 и т. д. или соответственно выше — у 97, 90, 75 и т. д. процентов здоровых детей. Признаки, выходящие за пределы 3 и 97 центиля, рассматриваются как патологические Обычно для оценки результатов антропометрических измерений в клинической практике используются понятия среднее, когда отклонение сигмы составляет +1 от средней величины или когда результат лежит в пределах 15 — 8 5 % ; ниже среднего — результат лежит ниже 1 — 1,9 а, или 3 — 15%; выше среднего — результат превышает 1 — 1,9 а, или 85 — 9 7 % . Для более точных оценок развития применяются шкалы в 7 интервалов (см. Приложение. В практике сохраняют свое значение ориентировочные оценки, при которых следует использовать следующее эмпирическое правило случайное 43 варьирование признака, изменяющегося с возрастом, обычно не выходит за рамки одного возрастного интервала значение признака, возможно, носит патологический характер в том случае, если его величина находится винтер вале М + 1 —2 возрастных интервала, и признак можно принять за патологический, если он попадает в значения, отклоняющиеся от возраста ребенка более чем на 2 возрастных интервала Возрастные интервалы в таблицах стандартов обычно выбираются следующие от рождения до 1 года интервал равен 1 мес, от 1 года до 3 лет — 3 мес, от 3 до 7 лет — 6 мес, от 7 до 17 лет — 1 году. Изменения основных антропометрических показателей (длины и массы тела) являются основой для констатации широкого круга неблагоприятных воздействий как внешнего плана (неадекватность питания и режима жизни, таки внутреннего характера, в частности самых разнообразных хронических заболеваний. В значительной части случаев именно отклонения от нормального темпа ростовых и весовых прибавок являются первыми признаками заболеваний, обязывающими провести всестороннее обследование ребенка. Критерии для распознавания задержки роста или прибавки массы тела могут быть подразделены на статические (одномоментные) и динамические, полученные на основании двух и более измерений в разные отрезки времени Более надежными являются динамические критерии Поэтому в практике диспансерного наблюдения за детьми раннего возраста антропометрические данные констатируются постоянно с интервалами в 1 мес на первом году жизни и не менее чем 1 разв полгода в интервале от 1 до 3 лет жизни. Изменения массы тела более быстрые и более чувствительны к воздействию неблагоприятных факторов, чем изменения роста Поэтому в особо критические периоды жизни новорожденного или грудного ребенка (болезнь, изменения питания) обязательным является ежедневное взвешивание Быстрое падение массы тела, наблюдающееся в грудном возрасте, чаще всего бывает связано с возникновением расстройств пищеварения, сопровождающихся рвотой и жидким стулом, с недостаточным введением жидкости, с потерями воды через кожу и легкие при учащенном дыхании и повышении температуры тела Быстрое, те в течение 1 —2 сут, падение массы тела на 10—15% от исходного чаще всего свидетельствует об остром обезвоживании ребенка (дегидратация, или эксикоз). Хронические расстройства питания и заболевания, вызывающие отклонения в развитии детей, обычно приводят к более медленным изменениям массы и длины тела у них О вероятной задержке роста или прибавки массы тела можно говорить в том случае, если обнаруживается недостаточный прирост длины тела или его массы за какой-то промежуток времени. Промежуток времени для прироста массы тела может быть у ребенка первых недель жизни около 2 нед — 1 мес, для длины тела минимальный промежуток времени на первом году жизни — 1 мес, от 1 года до 3 лет — 3 мес, позднее — 1 год. При одномоментной оценке величины длины и массы тела исходят дибо из самых ориентировочных сопоставлений со средними величинами, полученными из эмпирических формул, либо из уточненной оценки через положения признака в сигмальном или центильном ряду с соответствующим заключением типа очень низкий, ниже среднего, высокий и т. д. Самые крайние величины длины тела, выходящие заграницы М — За или существенно меньше границ 3 центиля, называются карликовостью, или нанизмом; величины, расположенные в зоне от М — а до М — За, — субнанизмом. Аналогично на противоположном краю распределения расположены зоны субгиган тизма и гигантизма. |