пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
|
диа1 нотах, с которыми ребенок направленна госпитализацию При поступлении также осуществляется сбор анамнеза и запись данных объективного исследования ребенка Оценка общего состояния. Оценка общего состояния больного — объективное заключение врача, имеющее важное значение, так как оно определяет объем и очередность лечебных мероприятий, необходимых больному (режим, диета, выбор лекарственных средств и пути их введения и др, а также возможность и допустимость дополнительных лаборагорно-ипструментальных методов исследования на данном тгапе заболевания Кроме того, тяжесть состояния больного диктует необходимость дифференцированного врачебного и сестринского наблюдения, а также позволяет решить вопрос о целесообразности юспитатизации данного ботьного в отделение шпенсивной терапии и реанимации, помещение больного в отдельный бокс (палату, об установлении индивидуального сестринского поста, допустимости ухода за заболевшим ребенком родителей Общее состояние следус1 отличать от самочувствия больного, которое является его субъективным ощущением Хотя иногда самочувствие и общее состояние больного совпадают, однако нередко паблюцакмея и расхождения Так, некоторые больные могут предъявить массу разнообразных жалоб, однако сосюяние больного может оставаться удовлетворительным Напротив, наблюдаются случаи, когда больной и не предъявляет каких-либо жалоб, однако общее состояние его достаточно тяжелое, требующее немедленного интенсивного лечения Особенно трудно оценивав тяжесть состояния ботьного новорождепног о Ра!личают три степени тяжести общего состояния больного удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое В некоторых случаях особенно тяжелого состояния используется термин «крайнетяжелое», или терминальное (предагонллытое) состояние Тяжесть состояния оценивается врачом при осмотре бои того, она меняется тте только изо дня вдень, но ив течение суток и часов В акушерстве и педиатрии для опенки тяжести состояния только что родившегося ребенка применяется шкала Ангар Оценка состояния ребенка проводится на й и й минуте жизни Общая оценка складывается и суммы цифровых показателей 5 признаков (дыхание, сердцебиение, окраска кожи, мышечный тонус, рефлексы. Максимальная оценка по каждому притоку составляет 2 балла (табл 71) Состояние новорожденного счиые1ся удовлетвори 1ельным при оценке по шкале Апгар 8—10 баллов Чем тяжелее состояние, тем ниже опенка Оценка 307 Таблица Шкала Апгар для оценки общего состояния новорожденных Признаки Бал Ы Признаки 0 1 Дыхание Отсутствует Слабый крик, редкие Громкий крик, рит- Сердцебиение Отсутствует Менее 100 Более 100 Окраска кожи Общий цианоз или бледность кожи Туловище розовое, ко- Розовая Мышечный тонус Отсутствует Некоторое сгибание ко- Активные движения Рефлексы (ответ при ку) Отсутствуют Гримаса боли Крик, движения 0 баллов соответствует клинической смерти Наиболее часто тяжесть состояния новорожденного обусловлена расстройствами дыхания По степени тяжести новорожденных с расстройствами дыхания (асфиксия) делят на 3 группы) легкая асфиксия — оценка по шкале Апгар 6 — 7 баллов, сердечная деятельность удовлетворительная, цианоз кожи, дыхание поверхностное или аритмичное, мышечный юнус снижен, рефлексы повышены, 2) асфиксия средней тяжести — оценка по шкале Апгар 4 — 5 баллов, сердечная деятельность удовлетворительная, дыхание отсутствует, общий цианоз, мышечный тонус и рефлексы снижены 3) тяжелая асфиксия — оценка по шкале Апгар 0 — 3 балла, дыхание, сердцебиение отсутствуют, кожа бледная или цианотичная, мышечный тонус и рефлексы отсутствуют или резко снижены. Шкала Апгар оправдала себя длительным опытом своего применения в медицинской практике и вошла в повседневную работу в родильных домах Обычно сведения об общем состоянии новорожденного можно найти в медицинских документах родильных домов. Труднее использовать шкалу Апгар для оценки общею состояния недоношенного новорожденного Поскольку рождение ребенка сопровождается коренной перестройкой функций систем дыхания и кровообращения, то одним из наиболее частых патологических состояний, определяющих жизнеспособность новорожденных, является нарушение дыхания Для оценки выраженности нарушений дыхания используется шкала Сильвермана. Чем меньше оценка, тем лучше состояние ребенка. При тяжелой форме синдрома дыхательных расстройств обедая оценка составляет 6 — 10 баллов Шкала Сильвермана позволяет определить объем лечебных мероприятий придыхательных нарушениях (респираторный дистресс-синдром), поэтому ею следует пользоваться и для оценки эффективности терапии У детей более старшего возраста (включая и грудных) для оценки общего состояния используют в основном два основных критерия 1) степень выраженности синдрома токсикоза, 2) степень выраженности функциональных нарушений той или иной системы. При остро возникших заболеваниях у детей синдром токсикоза нередко является доминирующим признаком оценки тяжести общего состояния Наоборот, при длительно текущих заболеваниях на первое место выступает степень функциональных нарушений той или иной системы, те. выраженность их недостаточности (декомпенсации) Клиническими признаками токсикоза в первую очередь является изменение поведения заболевшего ребенка, гак как при интоксикации (вирусной, бактериальной, отравлениях и др ) в первую очередь страдает центральная нервная система О тяжести токсикоза судят по последовательности развития и степени выраженности следующих клинических признаков вялость (апатия, малоподвижность (адинамия, сменяемые периодически беспокойством, сонливость, ступор, сопор, кома, судорожный синдром Здоровый ребенок обычно всегда жизнерадостен, подвижен, живо интересуется окружающим При удовлетворительном состоянии ребенка отсутствуют или слабо выражены перечисленные выше признаки (допустима вялость и адинамия, беспокойство) При среднетяжелом состоянии ребенка наряду с вялостью, апатией всегда отмечается сонливость При тяжелом состоянии наряду с сонливостью выявляются различные стадии нарушения сознания (ступор, сопор и кома) и судороги Ступор — это нарушение сознания, при котором больной отвечает на поставленные ему вопросы с запозданием, медленно и неохотно, но ответы бывают правильными. При сопорозном состоянии обычно больной отвечает парадоксально, а именно на громкую речь окружающего он иногда никак не реагирует, в то время как на тихо заданный ласковым голосом вопрос иногда удается получить вполне адекватный ответ Под комой понимают полное выключение сознания и целенаправленных движений Нередко коматозному состоянию свойствен судорожный синдром в виде тонических или клонических судорог Иногда, наоборот, при коме наблюдается полная неподвижность При ряде заболеваний, например при сахарном диабете, почечной недостаточности и др , выделяют различные степени коматозного состояния, на основании коюрых определяют объем лечебных мероприятий и судят об эффективности проводимой терапии Наряду с приведенными выше признаками нарушения центральной нервной системы при токсикозе можно клинически выявить и признаки поражения других систем В первую очередь это касайся системы дыхания и кровообращения Для токсикоза свойственны учащение или, наоборот, урежение дыхания, эмфизематозное вздутие легких, обычно учащение пульса (реже уреже ние), изменение его наполнения и напряжения, прит лушенность юнов сердца, снижение артериального давления У детей раннего возраста при токсикозе наблюдается вздутие живота, некоторое увеличение печении т д Если больной находится в стационаре, то оценить тяжесть токсикоза можно дополнительными лабораторно-инструментальными методами исследования При различных отравлениях установить тяжесть токсикоза можно определением концентраций юксических веществ в крови и их выведением с мочой (например, барбитуратов и др ). при вирусно-бактериальных инфекциях (пневмонии, ОРЗ и др) — по степени нарушения КОС (давление кисло- рота крови — р 0 2 , рН, BE, SB), изменениям ЭКГ (аритмии, вольтаж и альтернация зубцов R, Г, при эндокринных заболеваниях — по содержанию в крови различных гормонов, сахара и кетоновых тел, глюкозурии, уровню электролитов, осмолярности плазмы и т д При заболеваниях сердечно-сосудистой системы тяжесть токсикоза можно определить по изменениям ЭКГ, ФКГ, реографии и т д , при заболеваниях крови — по степени снижения или повышения коагулирующей активности крови (при геморрагических синдромах, уровню гемоглобина, гематокрита, количеству эритроцитов (при анемическом синдроме, содержанию бластных клеток (при лейкозе) и т д ; при заболеваниях почек — по степени азотемии, электролитных нарушений, диуреза и др ; при желудочно-кишечйой патологии — по степени снижения массы тела (обезвоживания, объему и характеру испражнении (полифекалия), нарушению биохимических показателей крови (уровень белка крови, гематокрига, электролитов и др ) Вторая группа критериев, используемых для оценки тяжести общего состояния больного при длительно текущих и хронических заболеваниях, основана на степени выраженности недостаточности или глубины и распространенности поражения той или иной системы, которое специфично для того или иного класса заболеваний При заболеваниях кожи в основе оценки тяжести общего состояния больного ребенка, особенно раннего возраста, лежит распространенность (процент поражения поверхности тела) или степень выраженности местного воспалительного процесса (гиперемия, мокнутие, инфильтрация и т. д) кожи и наличие общих явлений (интоксикация, зуди др. При заболеваниях костно-мышечнрй системы в основе оценки тяжести общего состояния лежит, с одной стороны, распространенность поражения, ас другой — степень выраженности местных воспалительных изменений (отечность, болезненность, гиперемия, ограничение движений в суставах, степень деформации скелета Дополнительную информацию дают результаты рентгенологического исследования (степень деструкции костной ткани, выраженность остеопороза и т д ) При поражениях мышечной системы (миопатии) тяжесть состояния впер вую очередь оценивается по вовлечению в процесс дыхательной мускулатуры степень нарушения дыхания, а также по возможности активных движений. Дополнительными критериями являются мышечный тонус и сила сокращений, результаты миографии и т д. При заболеваниях органов дыхания тяжесть состояния определяется дыхательной недостаточностью (при нагрузке или в покое, проявляющейся учащением дыхания (в проценте к средненормальным величинам, изменением соотношения частоты пульса и дыхания (в норме у детей первого года жизни, у детей старше года — 4:1), локализацией и выраженностью цианоза, наличием одышки того или иного характера (инспираторной, экспираторной, смешанной, появтением липкого пота, изменением артериального давления, а также отклонениями результатов лабораторно-инструментальных методов исследования (рН, рОг, рСОг, BE крови, показателей внешнего дыхания — ЖЕЛ, МОД, предел и резерв дыхания и пневмотахометрии) При оценке тяжести принимаются во внимание распространенность и глубина легочного поражения, определяемые при клиническом (степень и распросграненность перкуторных и аускультагивных изменений) и рентгенологическом исследовании грудной клетки (степень инфильтративных или деструктивных изменений легких и др ) При заболеваниях органов кровообращения при оценке тяжести общего состояния руководствуются степенью сердечно-сосудистой недостаточности частота пульса в проценте к средненормальному), одышкой (соотношение пульса и дыхания, выраженностью цианоза, отеков, увеличением печении т. д. Принимаются во внимание и результаты клинического (степень расширения границ сердпа, выраженности шумов и аритмии и т. да также инструментального (ЭКГ, ФКГ, рентгенография) методов исследования При оценке тяжести состояния больного с заболеваниями крови необходимо учитывать степень выраженности и быстроту функциональных сдвигов' уровень гемоглобина и количество эритроцитов при постгеморрагической анемии у больных врожденными коагулопатиями, тромбоцитопениями и тромбо- цитопатиями, скорость снижения уровня гемоглобина и эритроцитов, а также степень жеттухи при возникновении гемолитическою криза, степень выраженности токсикоза, лихорадки, цитопении, увеличения лимфатических узлов и паренхиматозных органов при остром лейкозе и злокачественных лимфомах и т д Таким образом, при заболеваниях крови критерии оценки зависят от характера заболевания 310 При остро возникшем заболевании (геморрагический криз, кровопотери, обширные кровоизлияния в суставы, мышцы, мягкие гкани, продолжающиеся носовые, маточные и почечные кровотечения, повторная рвота, болевой синдром, повышение температуры) тяжесть состояния может быть обусловлена токсикозом (при остром лейкозе, геморрагическом васкулите, гипертермией при остром лейкозе, кровоизлиянии в суставы, забрюшинной гематоме, геморрагическом кризе, болевым синдромом (абдоминальный синдром при геморрагическом васкулите, сдавление нервно-сосудисто1 о пучка при забрю шинной гематоме у ботъного ребенка, растяжение суставной капсулы при кровоизлиянии в сустав, гемодинамическими нарушениями (одышка, тахикардия, беспокойство, падение артериального давления при быстрой кровопотере, головная боль, потеря сознания, судороги, те степенью выраженности поражения кроветворной системы Эти поражения выявляются как клинически бледность, желтушность, геморрагический синдром и гиперпластический синдром, таки лабораторно (снижение числа зригроцигов дом л н , гемоглобина до 10 — 50 г/т, ретикулоцигоз или, напротив, исчезновение ретикуло цитов, наличие бластных клеток в периферической крови, нейтрофилез, лимфоцитоз, тромбоцитопения, увеличение уровня билирубина, бласгная трансформация костного мозга, увеличение лимфатических узлов средостения и т. д. При длительно существующих врожденных и приобретенных заболеваниях крови у детей (гипоптастическая и гемолитическая анемия, хроническая тромбоцитопеническая пурпура, громбоцигопатии, гемофилия) тяжесть состояния больного будет определяться степенью функциональной недостаточности системы крови При поражении органов мочеобразования и мочевыделения критерии оценки общего состояния зависят от характера заболевания При острых поражениях почек — это степень выраженности токсикоза высокая температура, вялость, адинамия, сонливость вплоть до комы или, наоборот, резкое возбуждение болыто1 о) и поражений мочевой системы, которые выявляются по экстраренальным симптомам (бледность, повышенное артериальное давление, изменения сердечно-сосудиетой системы ит да также по результатам исследования мочи (прогеинурия, гематурия, лейкоцитурия и др ) и диуреза (олигурия. анурия, полиурия) При длительных хронических поражениях ночек (хронический гломеру- лонефрит, пиелонефрит, метаболические нефропатии) критерием оценки состояния больного являются наличие и степень выраженности почечной недостаточности, которая проявляется клинически (жажда, полиурия, переходящая в олигурию, запах мочи изо рта, общая мышечная стабость, головные боли и др) и определяется при дополнительных методах исследования (проба по Зимницкому, кислотно-основное состояние крови, определение уровня остаточного азота, креагинина, мочевины, электролитов в крови, клиренс-теста) Если описанных выше симптомов у больного ребенка нет, можно оценить состояние его как удовлетворительное Если эти симптомы у ребенка есть, но выражены нерезко, можно говорить о состоянии средней тяжесги При наличии резко выраженных признаков почечной недостаточности (азотемия выше 42,8 — 57,1 ммоль/л) состояние тяжелое или даже крайне тяжелое (уремии) При остро возникших желудочно-кишечных заболеваниях тяжесть состояния оценивается по наличию токсикоза, а также по частоте рвоты и стула, сопровождающихся или не сопровождающихся обезвоживанием (процент падения массы тела, запавшие г таза, заостренные черты лица — лицо Гиппократа, помутнение роговицы у маленьких детей, сухость кожи и i. д. по имеющимся перитонеальным симптомам, степени тепаюмегалии и др. 311 При длительно существующих заболеваниях тяжесть состояния определяется степенью выраженности синдрома мальабсорбции, проявляющегося полифекалией, истощением вплоть до кахексии, задержкой физического развития и различными синдромами дефицита (белка, электролитов, витаминов и др) При заболеваниях печени, кроме токсических проявлений, для оценки общего состояния имеют значение степень увеличения печени, выраженности желтухи, геморрагический синдром, признаки портальной гипертензии (асцит, варикозное расширение вен, отклонения биохимических показателей, отражающих ее функциональное состояние, например степень цитолиза — уровень ферментов (трансаминазы, альдолаза и др, степень холестаза — уровень холестерина, р-липопротеинов, щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы и т. д , нарушения синтетической функции гепатоцита — уровень билирубина, общего белка, альбуминов, факторы свертывания крови, степень воспалительного процесса — повышение уровня у-глобулинов, тимоловая проба и др. При патологии панкреатической зоны при оценке общего состояния необходимо принимать во внимание степень выраженности болей, носящих опоясывающий характер, наличие рвоты (частота и объем рвотных масс, повышение диастазы мочи в крови. При заболеваниях пищевода наиболее характерными критериями будут являться выраженность загрудинных болей, характер дисфагии, регургигация срыгивание слюной, слизью, пищей, рвота съеденной пищей, гнилостный запах изо рта, степень истощения больного При оценке тяжести состояния с патологией гастродуоденальной зоны следует учитывать наличие и степень болевого синдрома, сопровождающегося дефансом мышц живота, вынужденным положением, мойнингановским ритмом болей наличие желудочно-кишечного кровотечения (рвота кофейной гущей, мелена выраженность диспепсических явлений (изжога, отрыжка, рвота, тошнота) При язве необходимо учитывать иррадиацию болей, их силу и динамику При рубцово-язвенной деформации обращают внимание на характер рвоты, частоту ее, наличие примесей, степень нарушения водно-элек тролитного обмена Оценка двигательных функций. Объективное исследование двигательной системы включает з себя заключение о состоянии поведения, сознания, особенности мышечного тонуса, безусловных рефлексов, определение объема спонтанных, пассивных, активных движений, сухожильных, надкостничных и поверхностных рефлексов Поведение ребенка имеет большое значение не только потому, что обследование требует его спокойствия и создания контакта с ним, но и потому, что последующие характеристики (тонус мышц, рефлексы, сознание) тесно связаны с характером поведения ребенка в момент обследования Описание результатов объективного исследования также должно начинаться с характеристики поведения. Рекомендуют ориентироваться на несколько основных типов поведения и использовать для этого некоторые объективные признаки. 1) спокойный сон. Глаза закрыты, дыхание регулярное, движения отсутствуют 2) активный (парадоксальный с определенной вероятностью) сон Глаза закрыты, дыхание неровное, наблюдается множество мелких движений враз ных мышечных группах 3) ребенок бодрствует и спокоен. Глаза открыты, больших движений и крика нет, 4) бодрствует и активен Глаза открыты, разнообразные движения конечностей и туловища 312 5) кричит Глаза могут быть открытыми или закрытыми, как правите, есть и движения 6) другие возможные формы поведения, которые должны быть описаны Оценка состояния сознания по результатам словесного контакта с больным бывает возможна только у детей дошкольного и школьного возраста. В другие возрастные периоды это нереально либо в связи стем, что ребенок еще не говорит, либо из-за реакции ребенка на незнакомое лицо, белый халат или необычную обстановку, которая не позволяет войти с ним в контакт Поэтому основные факты, необходимые для оценки сознания, получают из анамнеза и при непосредственном наблюдении за ребенком При этом необходимо ориентироваться на определенную последовательность возникновения признаков нарушения самочувствия и сознания у детей. Нормальное самочувствие и сознание Родители отмечают обычное, свойственное ребенку поведение, контактность с близкими, любимые занятия или игры в периоде бодрствования, обычную двигательную активность, сохранение аппетита, нормальное поведение во сне, краткость периодов засыпания и npo6yjKjieHjj [^OTT2^fjTT3ide^^ и плача Возбуждение с эйфорией Повышение двигательной активности и игровой деятельности, необычная говорливость или лепетание Ухудшается контакт с близкими (ребенок как будто не слышит обращений, просьб и указаний, ухудшается аппетит, увеличивается время засыпания и пробуждения. Возбуждение снега т ив из м ом. На фоне общего возбужденного состояния исчезают положительные эмоции, ребенок становится капризным, кричит и плачет по любому поводу, отбрасывает игрушки, отказывается от еды, не знает, чего хочет Просится на руки, заснуть не может. Повышена чувствительность кожи — резко реагирует на дотрагивание, сбрасывает одеяло Кожные и сухожильные рефлексы повышены Возбуждение в сочетании с сом ноле н т нос т ь ю Периоды возбуждения чередуются с временным успокоением, появлением вялости, сонливости Ребенок начинает прикладывать головку. Сохраняется повышенная чувствительность кожи, рефлексы могут быть повышенными или нормализоваться Сом ноле н т нос т ь Постоянная вялость и сонливость, но сон наступает короткими периодами и очень поверхностный Вместо плача и крика тихое постанывание, реакция на уход магери незаметна. Слабо реагирует на осмотри пеленание Снижение кожной чувствительности и сухожильных рефлексов Ступор Состояние оцепенения, из которого выходит с трудом после энергичного тормошения Нередки периоды двигательного беспокойства с атетозоподобными движениями. Рефлексы снижены Реакция на болевое раздражение отчетливая, но непродолжительная Сопор Глубокий сон, оглушенность Ребенка растормошить невозможно Кожная чувствительность не определяется, сухожильные рефлексы вызываются с трудом и непостоянно Реакция на боль (инъекцию) неотчетливая. Сохранены зрачковые и роговичные рефлекоы Сознание слабое, глотание сохранено Кома Полное отсутствие рефлексов и кожной чувствительности, нет реакции на инъекции и другие манипуляции Зрачки широкие, реакция на свет отсутствует, роговичного рефлекса нет Перечисленные последовательные изменения признаков нарушенного самочувствия и сознания у детей не имеют какой-либо специфичности Они отражают изменения функций нервной системы ребенка, возникающие при 313 любом заболевании Особенно эго касается первых фаз — от возбуждения до сомноленгносги Такие изменения могуг возникать при респираторно-ви- русных заболеваниях, их можно наблюдать при утомлении ребенка в связи с нарушением режима, при умеренном перегревании Аналотичные особенности поведения и реакций свойственны и детям с некоторым нарушением питания Наконец, для некоторых детей состояния типа возбуждения с эйфорией и возбуждениями с негативизмом являются обычными при полном здоровье Это бывает связано с врожденной и приобретенной паюлогией нервной системы (минимальная мозговая дисфункция) Состояние типа сомнолентности, ступора, сопора и комы всегда сопровождают тяжелые заболевания или поражения центральной нервной системы Во всех этих случаях имеют место изменения функций головного мозга, отражающие существенные изменения его питания при нарушениях дыхания, iемодинамики, микроциркуляции или токсическою влияния на мозг экзогенною ити эндогенного происхождения Таким образом, изменения самочувствия или сознания ребенка тесно коррелируют с тяжестью основного заболевания и являются в этом плане исключительно важными для распознавания тяжести болезни или поражения При инфекционных заболеваниях динамика самочувствия и сознания во мноюм зависит от исходного состояния ребенка Крепкие, хорошо развивающиеся дети, мало болевшие в прошлом, переносят вновь возникшее заболевание сравнительно ли ко, при нормальном самочувствии и сознании ив состоянии возбуждения с эйфорией, а также возбуждения с эйфорией и негативизмом У детей, часто болеющих, недоношенных и незрелых, с недостаточным питанием аналогичная инфекция сразу может дать состояние возбуждения в сочетании с сомнолентпостью и даже сомнолентносгь При инток сикациях, несвязанных с инфекцией (отравление или эндогенная обменная катастрофа) фаза возбуждения также может отсутствовать. При перегревании ребенка эта фаза очень кратковременна, а при охлаждении ее нет совсем Изменения деятельности центральной нервной системы всегда сопровождаются ветеыгивными сдвигами Фаза возбуждения сопряжена с активацией симпатического отдела, поэтому при ней закономерно улавливается тенденция к тахикардии, тахиппоэ, может бьиь повышено артериальное давление Последующие фазы выявляют парасимпатическое преобладание Поражение центральной нервной системы при тяжелых заболеваниях никогда не ограничивается только сферой сознания и рефлекторной деятельности В состоянии ступора, сопора и комы всегда выявтяются и прогрессирующие расстройства жизненно важных регуляторных функций, в частности стволовых отделов мозга. Итогом этих нарушений являются возникновение нерегулярного дыхания типа Чейна — Сгокса или Биота, паралич дыхательного или сосудодвига- тельното центров. Поэтому прот рессирование нарушений сознания является обязательным предвестником возможных стволовых нарушений и требует экстренной интенсивной терапии Круг заболеваний и патологических состояний, вызывающих нарушения сознания и коматозные состояния у дегей, намного шире, чему взрослых Как ив зрелом возрасте, у детей могуг быть комы при сахарном диабете (ке- тоацидогическая, mnoi ликемическая, гиперосмолярная). Гипогликемические комы и состояния наблюдаются особенно часто в периоде новорожденное Комы могут быть связаны с хронической и острой почечной недостаточностью, печеночной недостаточностью, недостаточностью надпочечников, травмой и кровоизлиянием в вещество мозга. Однако у детей в отличие от взрослых часто развиваются коматозные состояния при различных инфекциях. Это частично обьясняегся большей нейротропностью респираторных вирусов, большей проницаемостью гематоэнцефалического барьера с поражением вещества мозга при вирусных заболеваниях Кроме того, у детей гораздо легче возникают значимые для головного мозга степени дыхательной недостаточное ги, расстройств микроциркуляции, гемодинамики, водно-солевого и энергетического обменов Они имеют место почти при всех инфекционных заболеваниях Дети раннею возраста очень чувствительны к перегреванию Потери жидкости и перераспределение ее приводят к возникновению картины теплового удара с быстрым возникновением коматозного состояния Наконец, у детей причиной коматозного состояния M O i y r быть врожденные метаболические заболевания с накоплением веществ, токсически действующих на центральную нервную систему К ним относятся лейщшоз, iиперглицинемия, гиперпроли- немия, галактоземия, непереносимость фрукюзы и т д Нередкой причиной нарушения сознания и комы являются аллер1 ические реакции на пищевые продукты (пищевая аллергия, прививки и прием лекарственных средств (лекарственная аллергия) Специфической педиатрической проблемой являются поражения нервной системы при родовой травме или асфиксии (нарушении дыхания) в родах. С тяжелыми нарушениями сознания протекают преимущественно детские нейроинфекции. менингиты, энцефалиты, полиомиелит Особую группу представляют кратковременные и преходящие нарушения сознания у детей К таким формам можно отнести так называемые аффективные припадки или приступы, когда реоенок вовремя крика или плача вдруг перестает дышать, падает, синеет, теряет сознание и у него начинаются судороги. Такие припадки имеют место у детей с высокой нервной возбудимостью и очень настойчивых в достижении своих целей. Они всегда заканчиваются 6jiai ополучно Иногда кратковременная потеря сознания спадением ребенка на пол может быть связана с серьезным заболеванием сердца (врожденные или приобретенные нарушения ритма сердечной деятельное га) Наконец, такие состояния мотут быть проявлением эпилепсии ОБМЕН ВЕЩЕСТВУ ДЕТЕЙ Существенным моментом жизни является обмен веществ, те способность организма принимать, перерабатывать и усваивать пищу в широком смысле слова Человеческий организм является машиной, которая может освобождать химическую энергию, связанную в топливе пищевых продуктов Этим топливом являются углеводы, жиры, белки и алкоголь» 1 Процессы обмена веществ состоят из процессов ассимиляции — усвоения веществ, поступающих в организм из окружающей среды, процессов синтеза — построения более сложных химических соединений из более простых для создания живой материи, и из процессов диссимиляции — расщепления веществ, входящих в состав живого организма Процессы синтеза органических соединений (расходующие энергию) называются анаболическими (анаболизм, процессы расщепления (образующие энергию) — ката боли чески ми (катаболизм. Жизнь возможна только при постоянной и неразрывной связи между процессами расщепления и синтеза, благодаря чему осуществляется развитие и самообновление организма У детей в период их роста и развития преобладают анаболические процессы над катаболическими, причем степень преобладания идет соответственно скорости роста, коюрая отражает изменение массы за определенное время Константа роста характеризует интенсивность роста в каждый данный естественный период развития, и ее изменения в разные периоды онтогенеза указывают на изменение условий роста, те на качественные изменения метаболизма (рис 84). Процессы обмена в организме человека связаны с определенными структурными образованиями В митохондриях совершаются большая часть обменных процессов, специально окислительные и энергетические процессы цикл Кребса, дыхательная цепь, окислительное фосфорилирование и др. Поэтому митохондрии клетки часто называют силовыми станциями клетки, которые снабжают энергией все остальные части клетки В рибосомах осуществляется синтез белков, а необходимая энергия для синтеза получается из митохондрий Основное вещество протоплазмы — гиалоплазма принимает большое участие в процессах гликолиза и других энзимных реакциях Следует подчеркнуть тесную связь клеточной структуры с ее функцией Клеточные структуры не являются постоянными Они находятся в процессе постоянного построения и расщепления, что зависит от обмена веществ Известно, что продолжительность жизни эритроцитов составляет 80—120 дней, нейтрофилов — 1 — 3 дня, тромбоцитов — 8 — 11 дней Половина всех белков плазмы крови обновляется за 2 —4 дня. Даже эмаль зубов постоянно подвергается обновлению. 1 Всемирная ортанизация здравоохранения Руководство по потребностям человека в пищевых веществах (Серия монографий, № 6 1 ) - Женева, 1976, с 5 316 Рис. 84. Константа роста Особое значение это положение приобретает в педиатрии, так как в процессе роста и развития ребенка происходит не только самообновление, но и неуклонное накопление и формирование структур организма Соотношение интенсивности роста увеличения массы органов) и дифференцировки структур меняется по периодам детства В грудном возрасте преобладают процессы накопления массы, в преддошкольном на первый план выступают процессы дифференцировки тканей, затем — в дошкольном — вновь накопление массы, а в школьном — вновь дифференцировка, но уже на другом уровне развития Такое волнообразное течение развития человеческого организма в значительной степени определяется наследственной информацией, благодаря которой образуются специфические для каждого человека белки, многие из которых входят в состав ферментных систем четовеческого организма От их специфичности и зависят в основном обменные реакции, определяющие жизнедеятельность в биологическом смысле Таким образом, по своей сути все процессы обмена веществ являются ферментативными и протекают последовательно, что осуществляется сложной системой регуляции Важная роль в регуляции принадлежит центральной нервной системе и эндокринным железам В отличие от взрослого у ребенка в процессе роста происходит становление и созревание обменных процессов Выражением этого являются лабильность обмена, частые и более выраженные его нарушения при различных заболеваниях В зависимости от последовательности процессы обмена веществ в организме могут быть разделены на четыре большие группы 1 Пищеварение - процессы в желудочно-кишечном факте, подготавливающие всасывание питательных веществ Сюда относится расщепление, осуществляемое в желудочно-кишечном тракте бактериальной флорой 2 Резорбция — процессы всасывания питагегьных веществ через слизистую оболочку кишечника 3 Межуточный обмен — ферменгативно обусловленные и нейрогумо- рально регулируемые внутриклеточные процессы синтеза и расщепления 4 Выделение конечных продуктов обмена У детей нарушения обмена веществ условно можно разделить натри большие группы Первая группа болезней обмена веществ — это наследственные, генетически обусловленные заболевания Как правило, их причиной является дефицит различной степени выраженности) фермента или ферментов, участвующих в обмене того или другого вещества (например, метаболизма аминокислот — аминоацидопатии) В настоящее время известно более 400 болезней обмена веществ наследственного характера Вторая труппа — транзиторные нарушения обмена веществ, которые обусловлены задержкой созревания определенных ферментных систему детей в процессе роста (например, гранзигорная фенилаланинемия у детей первых дней и недель жизни, которая исчезает по мере роста) Третья группа — синдромы нарушения обмена веществ, возникающие 317 |