пппп. Пропедевтика детских болезней. Литература для студентов медицинских институтов Педиатрический факультет А. В. Мазурин
 Скачать 5.7 Mb.
|
|
литоц Д имГед/мл Возраст литодама'ед/мл При рождении 1 - 3 года недоношенные 2,5 + 0,2 3 - 7 лет 2,53 + 0,12 доношенные 3,24 + 0,08 Старше 7 лет 2,53 + 0,12 3,24 + 0,11 Взрослые 1,76 + 0,1 6 - 1 2 мес 2,98 + 0,12 Про пер дин является одним из важных факторов, обеспечивающих устойчивость организма Он принимает участие в альтернативном пути активации комплементарной реакции. Содержание пропердина в момент рождения низкое, но буквально в течение первой недели жизни быстро нарастает и держится на высоком уровнена протяжении всего детства Среднее содержание пропердина у детей следующее Возраст пропердина, ед/мл Возраст Содержание При рождении недоношенные 0,9 + 0,2 1 - 3 года 3,59 + 0,16 1,52 + 0,14 3 - 7 лет 3,72 + 0,1 3,18 + 0,13 Старше 7 лет 3,13 + 0,15 6 - 1 2 мес 3,07 + 0,18 Взрослые 2,67 + 0,13 Интерферон обладает свойством подавлять размножение инфекционных и онкогенных вирусов Он обладает видовой специфичностью и низкой антигенной активностью Его образование в организме обычно идет параллельно с размножением вируса Период выведения интерферона из крови исчисляется несколькими минутами Интерферон проявляет свое действие на внутриклеточном этапе репродукции вируса Интерферон синтезируется тотчас после вирусной инвазии, причем его продуцируют те клетки, которые первично поражаются вирусами. Наиболее активными продуцентами интерферона являются лейкоциты Кроме противовирусного, интерферон оказывает действие и на внутриклеточные паразиты трахомы, малярийных плазмодиев, токсоплазм, микоплазмы и риккетсий, а также обладает антитоксичными свойствами в отношении экзо- и эндотоксинов Низкие дозы интерферона способствуют антителообразованию, атак же в какой-то степени активации клеточного звена иммунитета. Интерферон усиливает фагоцитоз Способность к образованию интерферона сразу после рождения высокая, ноу детей одного года жизни она снижается и только с возрастом постепенно увеличивается, достигая максимума к 12—18 годам Особенность возрастной динамики интерферонообразования служит одной из причин повышенной восприимчивости детей раннего возраста к вирусной инфекции и ее более тяжелого течения, особенно ОРВИ Ком племен т представляет сложную систему белков сыворотки крови, способную лизировать сенсибилизированные антителами бактерии и клетки, усиливать фагоцитоз, вируснейтрализующее действие антител, образовывать иммунные комплексы, усиливать хемотаксис нейтрофилов (микрофагов) и т. д. Система комплемента состоит из 9 компонентов и 3 ингибиторов. Первый компонент комплемента включает три субкомпонента. Clg, Or и С Is. Компоненты комплемента находятся в крови в виде предшественников, которые не соединяются со свободными антигенами и антителами Взаимодействие между Clg с агрегированными IgG или М (комплекс антиген + антитело) запускает активацию классического пути комплементарной реакции. Другой системой активации комплемента является альтернативный путь, основой которого является пропердин. В результате активации всей системы комплемента проявляется его цито- литическое действие. Наряду с цитолитическими компонентами, СЗа и С5а являются анафилатоксинами, так как вызывают выделение гистамина тучными клетками и усиливают хемотаксис нейтрофилов, а СЗс усиливает фагоцитоз нагруженных комплементом клеток. Альтернативный путь активации системы комплемента обеспечивает элиминацию из организма вирусов и измененных эритроцитов. Система комплемента обладает защитной функцией, но может также способствовать повреждению собственных тканей организма, например при гло- мерулонефрите, системной красной волчанке, миокардите и др. Общая комплементарная активность выражается в гемолитических единицах. Активность системы комплемента у новорожденных низкая и, по некоторым данным, составляет около 50% активности взрослых (это касается С, С, СЗ, С. Однако в первую неделю жизни уровень комплемента сыворотки крови быстро нарастает и с возраста 1 мес не отличается от уровня взрослых. Приводим общую комплементарную активность (ед/мл) сыворотки крови у детей. Возраст Содержание комплемента, ед/мл Возраст Содержание комплемента, ед/мл При рождении 32,0 + 3,3 1 - 3 года 46,8 + 1,74 доношенные 41,8 + 1,8 3 - 7 лет 54,5 + 1,69 1 нед — 6 мес 53,2 + 2,52 Старше 7 лет 51,8 + 1,53 6 - 1 2 мес 52,8 + 2,6 Взрослые 50,6+ 1,43 О содержании в сыворотке крови отдельных компонентов комплемента в зависимости от возраста ребенка пока не получено определенных сведений Полагают, что у детей имеется более высокий уровень С, СЗ и С Однако на фоне более низкой комплементарной активности их абсолютные величины, по-видимому, низкие при рождении, нов течение первой недели жизни их активность возрастает. В настоящее время описан ряд заболеваний, в основе которых лежит генетически обусловленная недостаточность различных компонентов компле мента. Наследование чаще аутосомно-рецессивное (Clr, С, СЗ, С, С, С, С, СЗЬ-ингибитора) Только недостаточность С1-ингибитора аутосомно-доми- нантная. Недостаточность С1-ингибитора клинически проявляется ангионевротиче- скими отеками, которые обычно безболезненны При этом, как правило, не наблюдается покраснения кожи. Если отек локализуется в гортани, то это может вызывать дыхательную недостаточность вследствие обструкции Если аналогичная картина возникает в кишечнике (чаще в тонком, то у больного появляются боли, рвота (нередко с желчью, частый водянистый стул. При недостаточности Clr, С, С, С возникают клинические проявления, свойственные системной красной волчанке (СКВ-синдром), геморрагическому васкулиту болезнь Шенлейна — Геноха), полимиозиту, артритам. Снижение C3i (в норме его содержится 1—2 гл, С проявляется рециди- рующими гнойными инфекциями, включая пневмонию, сепсис, отиты. Специфические иммунологические реакции выполняет, как было указано, иммунная система организма, состоящая из центральных 266 и периферических органов иммуногенеза. Конкретный иммунологический ответ при воздействии определенного антигена осуществляется Т- и В-лимфоци- тами Дифференцировка на Т- и В-лимфоциты появляется еще во внутриутробном периоде развития Так, В-лимфоциты определяются в печени с й недели, а в селезенке — с й недели Однако антителообразование в этот период незначительно. При внутриутробном антигенном стимулировании образование плазматических клеток и антител отчетливо выявляется с й недели. Т-Лимфоциты начинают образовываться на 10 — й неделе, на III месяце уже отмечается положительная реакция бластной трансформации на фитоге- магглютинин, что совпадает с делением в вилочковой железе на кору и медуллярную часть К й неделе жизни появляются признаки клеточного иммунитета Реакция гиперчувствительности замедленного типа формируется на более поздних стадиях внутриутробного развития и наибольшего функционирования достигает после рождения к концу первого года жизни. После рождения соотношение Т- и В-клеток в крови новорожденных значительно колеблется. С возрастом ребенка происходит некоторое снижение в периферической крови Т- и В-лимфоцитов (табл 60). Таблица Общее содержание лимфоцитов, Т- и В-лимфоцитов в периферической крови в л) в зависимости от возраста Число лимфоцитов В-лимфоциты Т-лимфоциты Число лимфоцитов флкТорес- тарные ро зеткообра- образую % стимулированных Число лимфоцитов флкТорес- тарные ро зеткообра- образую без добавле- с добавле- Новорож- 2 - 1 1 1,7 + 0,15 0,8 + 0,3 3,7 + 0,6 18,2 + 2,4 54,9 + 3,8 5 - 1 2 лет 2 - 5 0,37 + 0,5 0,3 + 0,1 1,5 + 0,3 6,7+1,5 41,8 + 5,8 1 7 - 3 0 » 0 , 8 - 5 , 0 0,5 + 0,2 0,29 + 0,2 1,1+0,3 8,6+1,2 43,4±5,5 Как видно из табл 60, содержание в периферической крови Т- и В-лимфо цитов у новорожденных выше, причем с возрастом оно снижается (рис 71). Обращает на себя внимание и более выраженная реакция бластной трансформации — как спонтанная, таки стимулированная фитогемагглютинином. Однако в функциональном отношении лимфоциты менее активны, что объясняется, с одной стороны, иммунодепрессией веществами, полученными плодом от матери, которые развиваются в организме женщины вовремя беременности, ас другой — отсутствием антигенной стимуляции плода внутриутробно. Доказательством последнего положения является повышение уровня иммуноглобулинов Ай в меньшей степени иммуноглобулинов М у новорожденных, перенесших внутриутробную инфекцию или страдающих ею. Иммунодепрессия женщины при беременности — это эволюционно развившееся приспособление, позволяющее, несмотря на антигенное различие организмов материи плода, обеспечить нормальное течение беременности и рождение детей в срок Иммуноглобулины. В организме человека имеется 5 классов иммуноглобулинов А, М, G, Е, D. Каждый класс иммуноглобулинов имеет отличия как по величине молекулярной массы, коэффициента седиментации, таки их участию в иммунных реакциях. Содержание иммуноглобулинов является одним из важных показателей гуморального звена иммунитета. В состав IgG входят антитела, играющие ведущую роль в защите от многих вирусных (корь, оспа, бешенство и др ) и бактериальных инфекций, пре- 267 Рис. 71. Возрастное изменение тимус- зависимого иммунитета у человека имущественно вызываемых грамположителъной микрофлорой, а также от столбняка и малярии, антирезусные гемоли зины, антитоксины (дифтерийный, стафилококковый и др ) антитела губительно действуют с помощью комплемен та, опсонизации, активации фагоцитоза, обладают вируснейт- рализующим действием Иммуноглобулин М играет важную роль в защите организма от инфекций. В его состав входят антитела трамотрицательных бактерий (шигелл, брюшного тифа и др, против вирусов, а также гемолизины системы АВО, ревматоидный фактор, противоорганные антитела Антитела, относящиеся к классу IgM, обладают высокой агглютинирующей активностью и способны активировать комплемент по классическому пути. Роль и значение сывороточного IgA до сих пор недостаточно изучены Он не участвует в активации комплемента, не принимает участие в лизисе бактерий и клеток (например, эритроцитов. В тоже время обосновано предположение, что сывороточный IgA является основным источником для синтеза секреторного IgA. Последний же образуется лимфоидными клетками слизистых оболочек пищеварительной и дыхательной систем и, таким образом, участвуют в системе местного иммунитета, препятствуя инвазии патогенных агентов (вирусов, бактерий и др ) в организм. Это так называемая первая линия защиты организма от инфицирования О функции антител, относящихся к IgD, пока известно мало IgD обнаруживается в ткани миндалин и аденоидов, что позволяет предполагать его роль в местном иммунитете Установлено также, чго IgD активирует компле мент по альтернативному типу и обладает антивирусной активностью С IgE связывают наличие реагинов, участвующих в аллергических реакциях немедленного типа IgE также активирует макрофаги и эозинофилы, что может усиливать фагоцитоз или активность микрофагов (нейтрофилов. Способность к синтезу иммуноглобутанов возникает вну гриутробно. Наиболее рано организм плода приобретает способность образовывать IgM (с III месяца, несколько позже IgG (с V месяца) и Ас месяца) Сроки синтеза IgE и IgD во внутриутробном периоде недостаточно изучены Однако синтез иммуноглобулинов в период внутриутробного развития весьма ограничен и усиливается лишь при антигенной стимуляции (например, внутриутробной инфекции. В тоже время в период внутриутробного развития плоду трансплацентарно переходят некоторые иммунот лобулины матери Среди последних такой способностью обладает IgG; переход материнского IgM плоду возможен лишь вследствие повышенной проницаемости плаценты Как правило, это наблюдается лишь при гинекологических заболеваниях матери, например при эндометритах Остальные классы иммуноглобулинов матери (А, Е, D) трансплацентарно не переходят В постнатальном периоде происходит синтез собственных иммуноглобулинов, а переданный трансплацентарно IgG матери в течение первых месяцев жизни разрушается (табл 61). 268 Таблица Содержание (среднегеометрическое) иммуноглобулинов в сыворотке (гл) здоровых детей в зависимости от возраста Возраст 1-15 сут 'V^ec- 4 - 6 мес 24-16 мес 4 - 5 лет 6 - 8 лег 9-11 е, 12-,6 лет IgG 8,52 3,90 3,92 6,38 7,89 8,22 8,83 9,67 9,45 9,44 10,86 IgA - 0 23 0,71 0,77 0,85 1,24 1,43 1,82 2,18 2,58 3,21 IgM 0,11 0,49 0,85 0,95 9,92 0,80 0,84 1,02 0,93 0,91 1,06 Примечание Содержание иммуноглобулинов G, МА определялось методом нммунодиффузии по Манчини, IgE — радиоиммунным методом Таблица Среднее содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови у детей Как видно из табл 62, при рождении отмечается высокое содержание IgG, который плод получил трансплацентарно от матери В это же время отсутствуют (или имеются следы) иммуноглобулины МАЕ Это объясняет, с одной стороны, относительную резистентность детей 1 мес жизни к вирусным инфекциям (например, кори, ас другой — необычайно легкую восприимчивость к инфекциям, особенно бактериальным, что вызвано практически отсутствием первой линии защиты организма, обусловленной чрезвычайно низким содержанием IgA В течение первых 3 — 6 мес полностью разрушаются материнские иммуноглобулины и начинается синтез собственных иммуноглобулинов Обращает на себя внимание, что В-лимфоциты преимущественно синтезируют IgM, уровень которого быстрее достигает показателей, свойственных взрослым, чем остальные классы иммуноглобулинов Синтез же собственного IgG происходит более медленно. Еще позже происходит синтез IgA, причем, как сейчас установлено, у детей го месяца жизни практически отсутствует секреторная форма IgA. Нарастание в сыворотке крови уровня IgA наблюдается в более поздние сроки, чем IgM и IgG. Темп нарастания содержания иммуноглобулинов в течение первых 3 лет жизни происходит следующим образом к концу первого года у ребенка приблизительно обнаруживается 50 % количества IgM и IgG и только 20% IgA, к концу второго года жизни содержание IgM и IgG достигает 60%, a IgA — 3 3 % ; к 30 мес содержание IgM и IgG уже составляет 70 — 75%, a IgA — 40% уровня взрослого человека Можно считать, что уровня взрослого человека содержание IgM достигает к 4 —5 годам, IgG - влет лишь к 10—12 годам Низкое содержание иммуноглобулинов в течение первого года жизни объясняет легкую восприимчивость детей к различным заболеваниям (органов дыхания, пищеварения, гнойничковым поражениям кожи. С увеличением контакта между детьми на втором году жизни на фоне относительно низкого уровня иммуноглобулинов в этот период наблюдается особенно высокая их заболеваемость по сравнению с детьми других периодов детства. Иммуноглобулин D в сыворотке крови у новорожденных имеет концентрацию 0,001 гл Затем она нарастает после й недели жизни и достигает цифр, свойственных взрослым к 5 —10 годам. В сыворотке крови содержится практически очень незначительное количество IgE. Его концентрация нарастает с возрастом, что отражает увеличение после года жизни уровня заболеваемости аллергическими и другими заболеваниями (бронхиальная астма, нейродермит и др ) (рис 72) Гетерогемагглютинины, относящиеся к классу IgM, обнаруживаются к 3 мес жизни, затем их титр увеличивается, но более заметно в 2 — 2 1 / 2 года У новорожденных содержание стафилококкового антитоксина равно уровню его у взрослого человека, а затем его титр снижается. Вновь его достоверное повышение наблюдается к 24 — 30 мес жизни. Динамика стафилококкового анатоксина в крови ребенка позволяет предполагать, что первоначально высокий его уровень обусловлен трансплацентарной передачей его от матери Собственный же синтез происходит позднее, чем и объясняется большая частота гнойничковых поражений кожи (пиодермии) у детей раннего возраста. Приза болевании детей кишечными инфекциями (сальмонеллез, колиэнтерит, дизентерия) антитела к ним у детей первых 6 мес жизни обнаруживаются редко, в возрасте от 6 до 12 мес — лишь у !/^ больных, ау детей на втором году жизни — почти у 60 %. При заболевании острыми респираторными инфекциями (аденовирусная, парагрипп) сероконверсия у детей одного года жизни обнаруживается лишь уз переболевших ими, а на втором году — уже у 60%. Это еще раз подтверждает особенности становления гуморального звена иммунитета у детей раннего возраста (рис. 73) 270 Рис. 72. Содержание JgE (аи уровень заболе- Рис. 73. Содержание JgM (аи уровень за- ваемости аллергией (бронхиальная астма) (б) болеваемости коли-инфекцией (б) детей раз- детей различного возраста личного возраста Как было указано, к рождению у ребенка отсутствуют секреторные иммуноглобулины. Их следы начинают обнаруживаться с конца первой недели жизни. Их концентрация постепенно нарастает, причем содержание секреторного IgA достигает максимальных значений лишь к 10 —12 годам (рис. 74). Низкое содержание секреторного IgA обнаруживается у детей первого года жизни в секретах тонкого и толстого кишечника, а также в фекалиях. В основе защитного действия секреторного IgA лежит его антисорбционное действие, благодаря чему проникающие извне в организм бактерии не прикрепляются к поверхности эпителиальных клеток, без чего патогенные свойства соответствующих возбудителей не реализуются. Низкое содержание IgA все кретах органов пищеварения объясняет легкую восприимчивость детей раннего возраста к кишечным инфекциям, даже вызванным условно-патогенной флорой Молозиво и свежее женское молоко, содержащие большое количество IgA, макрофагов и лимфоцитов, как бы компенсируют незрелость местного иммунитета кишечника у детей первых недель и месяцев жизни. В смывах износа детей первого месяца жизни секреторный IgA отсутствует и очень медленно нарастает в последующие месяцы (до 2 лет) Только в дальнейшем содержание IgA в секрете носа нарастает более быстро. Этим объясняют более легкую заболеваемость детей раннего возраста респираторными инфекциями Повышение уровня сывороточных и секреторных иммуноглобулинов к 5 годам (более уровня иммунодефицита взрослого) совпадает со снижением уровня заболеваемости в этот период детства, а также с более доброкачественным течением болезней (рис 75) Недостаточность иммунитета у детей может быть наследственной (генетически детерминированной, транзиторной (обусловленной замедлением созревания иммунитета, чаще гуморального его звена) и приобретенной (вследствие, например, длительного применения с лечебной целью лекарственных препаратов, особенно цитостатиков). Можно выделить три основных типа иммунодефицитов: клеточный, гуморальный и смешанный. Схематично дефицит клеточного иммунитета проявляется вскоре после рождения и клинически характеризуется хроническим поносом, гепатоспленоме- галией. Дети с клеточным иммунодефицитом страдают кандидозом слизистых оболочек и кожи, частыми вирусными инфекциями (цитомегалия), генерализацией инфекций и вакцин (например, БЦЖ). Лимфопения развивается спустя много месяцев. Дефицит гуморального звена иммунитета может быть тотальным или ча- 271 |