Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
Глава 8 БОЛЕЗНИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ  К числу нарушений (аномалии) прорезывания зубов относятся:
Как правило, молочные и постоянные зубы прорезываются без осложнений. Вместе с тем вследствие различных условий, в том числе при нарушениях фило- и онтогенеза, прорезывание может сопровождаться воспалительными явлениями. Наиболее часто это наблюдается в области нижнего третьего моляра, реже — верхнего третьего моляра, клыков и премоляров обеих челюстей. Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости — перикоронит. Существует несколько предположений, касающихся причин затрудненного прорезывания нижнего зуба мудрости. Считают, что в процессе фило- и онтогенеза происходят редукция нижней челюсти и уменьшение дистального отдела альвеолярной части. В связи с этим нижнему зубу мудрости, который прорезывается последним, не хватает места для полного прорезывания. Другие причины — неправильное расположение зачатка зуба мудрости в челюсти, патология роста и развития самой челюсти. В результате этого зуб оказывается наклоненным кпереди, ко второму моляру, реже — кнаружи, вовнутрь или кзади (дистопия). Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости является причиной перикоронита — воспаления мягких тканей, окружающих коронку прорезывающегося зуба, а также позадимолярного периостита — воспаления надкостницы позади-молярной ямки. Нижние зубы мудрости прорезываются преимущественно в возрасте Рис. 8.1. Ретенция и полуретенция зубов (а—е). 18—25 лет, иногда позже. Нижний зуб мудрости чаще бывает двухкорневым с большой и хорошо выраженной коронкой, часто с изогнутыми корнями. Определенное значение при затрудненном прорезывании нижнего третьего моляра имеют:
Прорезывание нижнего зуба мудрости иногда задерживается на несколько месяцев и даже лет. Вследствие постоянной травмы во время жевания в покрывающей коронку зуба слизистой оболочке происходят рубцевание, склерозирование. Зуб не может преодолеть находящуюся над ним рубцо-во-измененную слизистую оболочку (капюшон), и выдвигание его прекращается. Коронка зуба оказывается расположенной ниже уровня второго моляра, часто прорезывается только один или два медиальных бугра. Этиология. Перикоронит возникает в результате активации обычной микрофлоры полости рта. В ней преобладают анаэробные и факультативно-анаэробные виды бактерий, отмечена большая об- 207 семененность микроорганизмами дистального отдела нижней челюсти. Патогенез. Во время прорезывания нижнего зуба мудрости слизистая оболочка над медиальными буграми атрофируется, остальная часть коронки остается покрытой слизистой оболочкой — капюшоном. В перикоронарное пространство (пространство между коронкой зуба и внутренней поверхностью капюшона) попадают пищевые остатки, клетки слущенного эпителия, слизь. Оптимальная температура, влажная среда, отсутствие света создают благоприятные условия для развития микрофлоры, находящейся в перикоронарном пространстве. Травма слизистой оболочки капюшона во время жевания приводит к образованию на ее поверхности эрозий и язв, к снижению местного иммунитета. В результате этого развиваются воспалительные явления в тканях, окружающих коронку не полностью прорезавшегося зуба мудрости. Частое травмирование капюшона и рецидивы воспаления вызывают хронический воспалительный процесс, который протекает по типу хронического маргинального периодонтита и краевого гингивита. Наблюдают рост грануляционной ткани в области шейки зуба, рассасывание прилежащих участков кости. Вследствие этого у зуба мудрости образуется патологический костно-десневой карман. г При перикороните наблюдается как бы порочный круг. Отечный и набухший капюшон во время еды подвергается постоянному травмированию. Травма усиливает воспаление, вызывая еще более выраженный отек и утолщение капюшона. Ухудшается отток экссудата из перикоронарного пространства. В дальнейшем воспалительный процесс распространяется на клетчатку и надкостницу позадимолярной ямки, образуется гнойник. Возникает позадимолярный периостит. Клиническая картина. Острый перикоронит протекает как маргинальный периодонтит и краевой гингивит (Г.А.Васильев), он может быть катаральным и гнойным. Катаральная форма развивается в начале заболевания. Больные жалуются на боль при жевании в области прорезывающегося зуба мудрости. Общее состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Отека околочелюстных тканей нет. Определяется увеличенный и болезненный лимфатический узел в поднижнече-люстной области. Открывание рта свободное. Зуб мудрости покрыт гиперемированным и отечным капюшоном слизистой оболочки. Обычно видны только один или оба медиальных бугра зуба. В некоторых случаях вся коронка зуба находится под капюшоном, и только приподняв его, можно увидеть зуб. Выделений из-под капюшона нет, пальпация его болезненна. Эта форма перикоронита протекает благоприятно и при своевременном лечении быстро купируется. 208 Гнойный перикоронит характеризуется сильной постоянной болью позади второго моляра, усиливающейся при жевании. Боль отдает в ухо, височную область. Появляется боль при глотании (зубная ангина). Общее состояние больного нарушается, температура тела повышается до 37,2—37,5 °С. Открывание рта становится ограниченным и болезненным (воспалительная контрактура I степени). При прогрессировании воспалительных явлений ограничение открывания рта нарастает (контрактура II степени). Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. Задержка гноя и развитие грануляций приводят к резорбции кости. Характер и локализация резорбции кости обусловливаются как анатомо-то-пографическим расположением зуба и соседних с ним мягких и костных тканей, так и общими про-тивоинфекционными защитными факторами. При слабом антигенном микробном воздействии характер тканевой реакции зависит от иммунитета и чаще представляет феномен повышенной чувствительности замедленного типа. В одних случаях происходит разрастание рыхлой грануляционной ткани, без резких границ заполняющей участок резорбированной кости. Некробиотические процессы в грануляционной ткани ведут к скоплению гноя, что способствует увеличению зоны резорбции и дальнейшему разрастанию грануляций. Процесс носит характер хронического маргинального гранулирующего периодонтита. В других случаях разрастание грануляционной ткани ограничено. Она более плотная, и при ее прорастании в резорбированную кость последняя на границе склерозируется. Возникает ограниченный грану-лематозный маргинальный периодонтит в области нижнего третьего моляра. Слизистая оболочка вокруг зуба мудрости гипе-ремирована, отечна как в области инфильтрированного и приподнятого кверху капюшона, так и в области крыловидно-нижнечелюстной складки и нижнего свода преддверия рта на уровне нижних моляров. Воспалительные явления распространяются на слизистую оболочку небно-языч-ной дужки, щеки, мягкого неба. При надавливании на капюшон из-под него выделяется гнойное содержимое, возникает резкая боль. Острый перикоронит может перейти в хроническую форму. При хроническом течении процесса воспалительные явления полностью не стихают, нередко возникают обострения. Клиническая картина хронического перикоронита разнообразна. В одних случаях больные предъявляют жалобы на затрудненное жевание на стороне поражения, болезненность капюшона над зубом мудрости, в других — лишь на дискомфорт в полости рта, дурной запах от участка зуба мудрости. Слизистая оболочка, покрывающая зуб мудрости, гиперемирована, безболезненна или незначительно болезненна при пальпации. Иногда из-под капюшона выделяется небольшое количество серозной или гнойной жидкости. На поверхности слизистого капюшона можно видеть изъязвления, край его бывает часто рубцо-во изменен. При зондировании кармана отмечается кровотечение. Пальпация тканей по наружной и внутренней поверхностям альвеолярной части нижней челюсти болезненна. Определяется увеличенный, слегка болезненный поднижнечелюстной лимфатический узел. Открывание рта свободное, безболезненное. В зависимости от положения зуба, покрывающей его полностью или частично слизистой оболочки и длительности заболевания хронический перикоронит может сопровождаться деструкцией альвеолярной части кости по вертикали и горизонтали; развитием маргинального гранулирующего или гранулематозного периодонтита. При хроническом перикороните, протекающем по типу гранулирующего процесса, на рентгенограмме видна деструкция кости у коронки зуба, распространяющаяся вдоль корня. Очаг разрежения имеет четкие границы, часто полулунную форму. Хронический перикоронит часто обостряется, создавая картину острого процесса, вызывает бурно развивающиеся воспалительные явления рет-ромолярного периостита или абсцессов и флегмон прилежащих мягких тканей. Позадимолярный периостит, возникающий как осложнение гнойного перикоронита, развивается вследствие нарушения оттока экссудата при перикороните и распространения гнойной инфекции из маргинального периодонта и из-под капюшона на надкостницу позадимолярной ямки и клетчатку позади молярного пространства, где формируется абсцесс. Заболевание характеризуется клиническими симптомами гнойного перикоронита, но более выраженными. Усиливается боль, нарушается общее состояние, появляются слабость, разбитость, температура тела повышается до 38—38,5 °С. Резко выражена воспалительная контрактура (11—111 степени), разжевывание пищи становится невозможным, нарушается сон. Больной бледен, отмечается выраженный отек тканей в заднем отделе поднижнечелюстной и нижнем отделе щечной области. Увеличены и болезненны поднижнечелюстные лимфатические узлы. Осмотреть полость рта удается только после насильственного разведения челюстей. Воспали- 14 Т Г Робустова тельные изменения слизистой оболочки вокруг прорезывающегося зуба мудрости выражены более значительно, чем при гнойном перикороните, и распространяются на соседние участки слизистой оболочки полости рта. Пальпация капюшона и окружающих тканей резко болезненна. В позади-молярной области определяется инфильтрат, переходящий на наружную, реже внутреннюю поверхность альвеолярной части челюсти. Диагностика. Перикоронит и позадимолярный периостит диагностируют на основании характерной клинической картины и рентгенологических данных. На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции видны положение нижнего зуба мудрости, состояние его периодонта и окружающей кости, отношение к ветви и каналу нижней челюсти. Позадимолярный периостит в отличие от перикоронита сопровождается образованием воспалительного инфильтрата в позадимолярной области и более выраженным ограничением открывания рта. Дифференциальная диагностика. Распознавание острого воспаления при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости не представляет трудностей; хронический перикоронит следует дифференцировать от хронического пульпита и периодонтита, в отдельных случаях — от невралгии III ветви тройничного нерва. Лечение. Перикоронит и позадимолярный периостит лечат преимущественно в условиях поликлиники. Комплекс терапевтических мероприятий зависит от выраженности воспалительных явлений, общей и местной картины заболевания, а также от рентгенологических данных. Прежде всего необходимо ликвидировать острые воспалительные явления. При катаральной форме перикоронита может оказаться эффективной только обработка пространства под капюшоном антисептическими растворами из шприца с затупленной иглой. При гнойном перикороните проводят перикоронаротомию — рассечение капюшона, прикрывающего коронку зуба или его дистальную часть. Под рассеченный капюшон вводят небольшую тонкую полоску йодоформной марли. Разрез при позадимолярном периостите производят через слизистую оболочку от основания крыловидно-нижнечелюстной складки вниз к нижнему своду преддверия рта. При воспалительной инфильтрации тканей нижнего свода преддверия рта разрез продолжают по альвеолярной части челюсти на уровне моляров. Рану дренируют резиновой полоской. Необходимы систематические ежедневные перевязки и лечение гнойной раны. При перикороните и позадимолярном периостите эффективна однократная или двукратная блокада анестетиков по типу проводниковой и инфильтрационной анестезии (целесообразна ин- 209      Рис. 8.2. Удаление нижнего зуба мудрости и ушивание раны. фильтрация тканей, окружающих зуб мудрости, с добавлением антибиотиков, протеолитических ферментов). Показан прием внутрь сульфаниламидных препаратов, противовоспалительных и антигистаминных средств. При позадимолярном периостите после вскрытия гнойного очага проводят курс антибиотикотерапии. Назначают тепловые процедуры в виде ванночек для рта, полосканий, ингаляций; физические методы лечения — УВЧ, микроволновую терапию по 5—7 процедур, излучение гелий-неонового или инфракрасного лазера. При воспалительной припухлости околочелюстных мягких тканей, лимфадените показаны наружные мазевые повязки, светолечение лампой соллюкс После стихания воспалительных явлений необходимо с учетом клинических и рентгенологических данных решить вопрос о судьбе зуба мудрости. Если зуб расположен правильно и для него в альвеолярной части челюсти достаточно места, то причиной затрудненного прорезывания явля- 210 ется плотная слизистая оболочка, покрывающая его коронку. В этих случаях капюшон иссекают до полного обнажения зуба от лоскута слизистой оболочки, покрывающего коронку зуба мудрости. Эту операцию осуществляют под проводниковым и инфильтрационным обезболиванием Слизистую оболочку иссекают скальпелем или изогнутыми ножницами, можно использовать конхотом, лазерный скальпель, применить криодеструкцию. При неправильном положении зуба, недостатке места в альвеолярной части челюсти, деструкции костной ткани у шейки зуба и по ходу корня, рецидивах воспалительного процесса зуб мудрости удаляют. Когда коронка зуба мудрости прорезалась достаточно хорошо, удаление зуба выполняют изогнутыми по плоскости щипцами или шты-ковидным элеватором. В случае полуретенции и дистопии нижнего зуба мудрости прибегают к операции выпиливания его бормашиной с охлаждением. Такая операция представляет значительные трудности, так как приходится освобождать зуб от костной ткани, в которой он находится. С преме- дикацией под проводниковой и инфильтрацион-ной анестезией выполняют углообразный разрез через слизистую оболочку и надкостницу (рис. 8.2). Отслоив слизисто-надкостничный лоскут, фиссурным и шаровидным борами спиливают кость, прилежащую к вестибулярной и дистальной части коронки. Щипцами и элеваторами вывихивают зуб. Рану обрабатывают антисептическими растворами, удаляют свободно лежащие костные опилки и патологическую грануляционную ткань. Отсепарированный слизисто-надкостничный лоскут укладывают на прежнее место и фиксируют швами. Иногда лунку удаленного зуба прикрывают йодоформной марлей, тампоном кровоостанавливающей губки с гентомицином, антисептической болеутоляющей пастой «А1уо§у1». При хроническом перикороните после удаления зуба тщательно выскабливают патологические грануляционные разрастания и зашивают рану наглухо. Хорошее действие оказывает введение в лунку губки, пропитанной гентамици-ном. При большом дефекте кости в костную полость вводят гранулы гидроксилапатита, гидро-ксилапола, блок коллапана, колапола, смесь биоматериалов и, смешав их с кровью, зашивают рану наглухо. Для профилактики осложнений рекомендуется полоскание 0,12 % раствором хлоргексидина. Назначают также лазерную терапию (до 10 сеансов), после чего рекомендуется лечебная физкультура. Заживление раны после этой операции нередко осложняется альвеолитом, в некоторых случаях — остеомиелитом челюсти. Для профилактики этих осложнений важно ушивание лунки наглухо. Для мобилизации мягких тканей делают два разреза: первый — кнаружи от основания крыловид-но-нижнечелюстной складки по гребню альвеолярной части челюсти, второй — перпендикулярно первому от дистальной части коронки второго моляра к переходной складке. После отслаивания слизисто-надкостничного лоскута, спиливания кости и удаления зуба иссекают край десны, прилежавший до операции к шейке зуба. Лоскут мобилизуют рассечением надкостницы у его основания и смещают до соприкосновения с краем раны со стороны языка. Рану ушивают наглухо швами. В послеоперационном периоде возможны боль при глотании, ограничение открывания рта, отек околочелюстных тканей. Больным назначают анальгин, амидопирин, сульфадиметоксин, физические методы лечения, делают перевязки; с 4—6-го дня проводят ЛФК. Осложнения. Гнойный процесс из позадимо-лярного пространства по примыкающей к нему клетчатке и прослойкам рыхлой соединительной ткани может распространиться на соседние клет-чаточные пространства. При проникновении кнаружи инфекция попадает к нижнему своду преддверия рта, щечную об- 14* ласть, при распространении внутрь и кзади — в сторону крыловидно-нижнечелюстного, окологлоточного и перитонзиллярного пространств; при распространении кнаружи и кзади — в околоуш-но-жевательную область; при проникновении внутрь и кпереди — в подъязычную и поднижне-челюстную области. В результате распространения инфекции в клетчаточных пространствах возникают абсцессы и флегмоны. Реже в гнойный процесс вовлекается костная ткань. В этих случаях развивается остеомиелит нижней челюсти. Перикоронит и позадимолярный периостит могут служить причиной гнойного лимфаденита поднижнечелюстной области, актиномикоза, язвенного стоматита. Повторное обострение процесса при позадимолярном периостите нередко приводит к гибели компактного слоя ветви нижней челюсти и развитию вторичного кортикального остеомиелита. Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости осложняется образованием парадентальной кисты, кариесом, пульпитом и периодонтитом зуба мудрости и второго нижнего моляра. Неправильное положение зуба (дистопирован-ный зуб). Смещение зуба в зубном ряду или расположение его вне зубного ряда преимущественно происходит в результате нарушения последовательности и сроков прорезывания зубов. Чаще всего смещаются нижний зуб мудрости, реже — верхний зуб мудрости, верхний клык, верхние и нижние премоляры, нижние резцы. Зуб может смещаться в сторону преддверия или собственно полости рта, медиально или дистально от средней линии. Может быть перевернут вокруг продольной оси, расположен ниже или выше других зубов. Смещение зуба нередко происходит одновременно в двух-трех направлениях по отношению к зубному ряду. Иногда дистопированными оказываются 2—3 зуба и более. Неправильно прорезавшийся зуб может вызвать изменение положения других зубов, что влечет за собой нарушение прикуса и как следствие — функциональные и эстетические нарушения. Смещение зуба в сторону преддверия или собственно полости рта вызывает травму слизистой оболочки губы, щеки, языка, образованию эрозий и декуби-тальных язв. Диагностика основывается на клиническом исследовании. При осмотре выявляют зуб, выступающий из зубного ряда или расположенный неправильно по отношению к другим зубам. Лечение. Обычно в период смены зубов все виды смещения легко устраняются. Как правило, лечение смещения проводят до 14—15 лет различными ортодонтическими методами. Эти методы применяют и в возрасте старше 15 лет, однако в таких случаях успех ортодонтического лечения непостоянен. Когда ортодонтическое лечение не дает результата или не показано, зуб удаляют. 211 ^ч^^^ I Устранение травмы слизистой оболочки иногда возможно сошлифовыванием бугров или режущей поверхности зуба. Неполное прорезывание зуба (полуретенирован-ный зуб). Неполное прорезывание зуба через костную ткань челюсти или слизистую оболочку наблюдается в области клыков, вторых резцов на верхней челюсти, нижнего и верхнего зубов мудрости. Клиническая картина полуретенированного зуба характеризуется появлением прорезывающейся части коронки в каком-либо отделе альвеолярного отростка. В результате постоянной травмы слизистой оболочки, прилегающей к прорезывающейся части коронки зуба, возникает воспаление вокруг нее. Иногда полуретенированный зуб обнаруживают при воспалительном процессе в участке альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти. При исследовании определяют утолщение альвеолярного отростка, покрытое покрасневшей отечной слизистой оболочкой. В некоторых случаях полуретенированный зуб ничем себя не проявляет и обнаруживается случайно при рентгенографии. Диагностика основывается на данных клинической картины болезни и рентгенологического исследования. На рентгенограмме виден зуб, расположенный в альвеолярном отростке тела челюстей. Коронка или только часть ее прикрыта костной тканью. Полуретенированный зуб часто смещен, особенно нижний зуб мудрости. Прорезывание полуретенированных клыков и вторых резцов на верхней челюсти чаще происходит в сторону твердого неба; клыков, премо-ляров на нижней челюсти — в сторону преддве-. рия рта. Лечение по поводу полуретенированного зуба оперативное — удаление. У подростков и лиц юношеского возраста иногда возможно орто-донтическое лечение (кроме верхних и нижних третьих больших коренных зубов). Полуретени-рованные нижние и верхние зубы мудрости подлежат удалению (методика операции описана при лечении ретенированных зубов). После удаления полуретенированного зуба также показана пластика альвеолы с использованием биоматериалов. Задержка прорезывания зуба (ретенированный зуб). Нередко полностью сформированный зуб остается в челюсти. Это относится к нарушениям прорезывания зуба. Иногда ретенция зуба может быть связана с заболеваниями и повреждениями зубочелюстной системы. Ретенция зуба чаще наблюдается при прорезывании постоянных зубов: верхних клыков, вторых нижних малых коренных зубов и нижнего зуба мудрости. Клиническая картина ретенированного зуба часто характеризуется бессимптомным течением. 212 Такой зуб может обнаруживаться случайно при рентгенографии челюсти. На ретенцию зуба указывает отсутствие одного из постоянных зубов в альвеолярной дуге. На его месте может быть молочный зуб. В отдельных случаях ретенированный зуб создает выпячивание наружной стенки альвеолярного отростка или тела челюсти. При этом иногда можно пальпировать контуры зуба или его части. Ретенированные зубы могут вести к нарушению нормального положения соседних зубов, т.е. их смещению. В таких случаях больные обращаются с жалобами на боль в области ретенированного зуба. Ретенированные зубы могут давить на нервные волокна и окончания, при этом жалобы на боль являются симптомом поражения нервов — невралгии или неврита. С этим связано нарушение чувствительности — анестезия, парестезия. Ретенированный зуб нередко является источником воспалительного процесса. Диагностика основывается на клинических и рентгенологических данных. На рентгенограмме виден зуб, расположенный полностью в кости. Лечение. Тактика хирурга в случаях ретенции зуба без выраженных симптомов воспаления может быть различной. Целесообразность хирургического вмешательства определяется общим состоянием больного, его возрастом, расположением ретенированного зуба, травматичностью предстоящей операции, а также опасностью осложнений. При отсутствии жалоб у больного и осложнений, связанных с ретенцией зуба, удаление зуба не показано. Возможно динамическое наблюдение. Удалять ретенированный зуб нужно при возникновении боли, воспалительных явлений, а также при фолликулярной (зубосодержащей) кисте. Удаление ретенированных и полуретенированных зубов представляет определенные трудности. Перед операцией следует определить расположение зуба в толще костной ткани, его отношение к различным образованиям: основанию и каналу нижней челюсти, верхнечелюстной пазухе и носовой полости, соседним зубам. Для определения особенностей расположения ретенированного или полуретенированного зуба следует провести рентгенографию, иногда в нескольких проекциях. Методика операции удаления ретенированных и полуретенированных зубов может быть различной. Условно разделяют удаление зубов на верхней и нижней челюсти. Особенности удаления отдельных групп зубов. При удалении резцов и клыков на верхней челюсти проводят два сходящихся под углом разреза от верхнего свода преддверия рта к альвеолярному отростку соответственно расположению коронки ретенированного или полуретенированного зуба. Образованный лоскут должен перекрывать грани- I цу зуба. Лоскут отслаивают, костную ткань, расположенную над зубом, удаляют при помощи бормашины. Зуб удаляют элеваторами (или щипцами). Если при удалении зуба обнажилась верхушка корня одного из рядом расположенных зубов, то показана резекция верхушки корня с ретроградным пломбированием апикальной части канала. Костную полость после удаления зуба следует обрабатывать осторожно, чтобы не перфорировать слизистую оболочку носа. Удаление полуретенированных и ретенирован-ных резцов и клыков представляет особые трудности, когда зуб расположен ближе к слизистой оболочке верхнего свода преддверия рта, а коронка прилежит к твердому небу. При таком расположении зуб распиливают на две части, удаляют каждую из них отдельно. После удаления зуба на слизистую оболочку накладывают швы кетгутом. Резцы и клык, расположенные ближе к небному отростку верхней челюсти, удаляют через слизистую оболочку твердого неба с образованием трапециевидного, полуовального или углообраз-ного лоскута. Откинув его, зуб освобождают от кости при помощи бора и удаляют элеваторами или щипцами. При удалении верхних премоляров следует уточнить расположение полуретенированного или ретенированного зуба по отношению к верхнечелюстной пазухе. Разрез производят со стороны верхнего свода преддверия рта аналогично методике удаления верхних резцов и клыков. Бормашиной удаляют костную ткань, окружающую зуб, а затем осторожно удаляют и сам зуб элеватором или щипцами. Во время удаления возможно вскрытие дна верхнечелюстной пазухи. При нарушении целости верхнечелюстной пазухи не следует промывать послеоперационную рану, а перфорационное отверстие наглухо зашивают. Перфорацию закрывают блоком биоматериала. Стараются не проталкивать биоматериал в глубь пазухи, его закрывают мягкими тканями, которые фиксируют узловыми и матрацными швами. Их снимают на 10—14-й день. Полуретенированные и ретенированные зубы на нижней челюсти удаляют после уточнения их локализации, прилежания к каналу нижней челюсти, подбородочному отверстию, корням соседних зубов и основанию нижней челюсти. Следует также учитывать особенности дистально и медиально прилежащих мягких тканей, анатомическое расположение лицевой артерии, вены, язычного нерва и одноименных сосудов. При расположении зуба в области альвеолярной части нижней челюсти выполняют разрез со стороны преддверия полости рта обычно трапециевидной, полуовальной или углообразной формы. Откидывая слизисто-надкостничный  Рис. 8.3. Распространение гноя при перикороните. 1 — ветвь нижней челюсти; 2 — жевательная мышца; 3 — медиальная крыловидная мышца; 4 — миндалина; 5 — язык; 6 — околоушная слюнная железа. лоскут, надо помнить о выходе подбородочного нерва, одноименных артерии и вены из подбородочного отверстия. Бором удаляют кость, освобождая от нее полуретенированный или ре-тенированный зуб. Зуб удаляют элеватором или щипцами. При расположении ретенированного зуба мудрости в области угла и ветви нижней челюсти операцию проводят также внутриротовым доступом. Один разрез слизистой оболочки выполняют по альвеолярной дуге над ретенированным зубом и второй — от шейки второго большого коренного зуба вниз и косо вперед. Отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут. Снимают костную ткань наружной стенки альвеолярной части нижней челюсти и нависающую над зубом кость ветви при помощи бормашины с охлаждением. Зуб удаляют элеватором. В отдельных случаях может потребоваться распиливание зуба мудрости и удаление его по частям. Рану слизистой оболочки и надкостницы зашивают наглухо. Если костная рана заполняется кровяным сгустком и не хватает мягких тканей для глухого зашивания, поверхностно оставляют гемостатическую губку, пропитан- 213 ную гентамицином, турунду, пропитанную йодо-формной жидкостью, или тампон с «Е1уо§у1». Ретенированный зуб, расположенный ближе к нижнему краю основания нижней челюсти, удаляют внеротовым путем. Делают разрез параллельно краю нижней челюсти, отступя от него на 2— 2,5 см. Послойно рассекая мягкие ткани, обнажают костную ткань челюсти. С помощью бора кость трепанируют в месте расположения ретени-рованного зуба. Удаляют зуб прямыми, штыко-видными щипцами или элеватором. Удаление полуретенированного или ретениро-ванного нижнего третьего большого коренного зуба, расположенного латерально в ветви нижней челюсти, проводят наружным доступом. Делают разрез в поднижнечелюстном треугольнике и после отсечения жевательной мышцы распатором отслаивают мягкие ткани. Костную ткань нижней челюсти над ретенированным зубом удаляют с помощью бормашины с охлаждением. Зуб удаляют элеватором. Рану после удаления зуба послойно зашивают (см. рис. 8.2). Во всех случаях удаления ретенированных зубов проводят пластику костной раны биоматериалами: аутокостью, деминерализованной костью, гидроксилапатитом, трикальций-фосфатом, коллагеновыми тканями человеческого или животного происхождения, а также их комбинациями. Аутокость можно получить во время остеотомии специальным аппаратом — костной ловушкой. Полученную аутокость смешивают с другими биоматериалами и смачивают кровью из раны. Не следует брать кость из участков деструкции у зуба мудрости. В послеоперационном периоде назначают анальгин, амидопирин, сульфаниламидные препараты, физические методы лечения, наружные мазевые повязки. Зарубежные специалисты рекомендуют в день операции делать инъекцию антибиотика в высокой терапевтической дозе для профилактики миокардита, развития пороков клапанов сердца, эндокардита. В случаях предшествовавшего операции воспалительного процесса в области ретенированного зуба для профилактики развития инфекции назначают курс антибиотикотерапии в течение 6—8 дней. Через неделю начинают комплекс ЛФК. В послеоперационном периоде возможны осложнения, аналогичные описанным при удалении зуба. Методы лечения их также не отличаются от приведенных выше. Осложнения. При болезнях прорезывания зубов возникают следующие осложнения: воспалительные заболевания — острый гнойный периостит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит, остеомиелит ветви нижней челюсти, одонтогенный синусит верхнечелюстной пазухи (рис. 8.3). Прогноз при болезнях прорезывания зубов благоприятный. Профилактика заболеваний прорезывания зубов заключается в контроле за правильным развитием челюстей, прорезыванием зубов, санации полости рта и своевременном ортодонтическом лечении. |