Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
Контактный сиаладенит возникает в случаях распространения воспалительного процесса при флегмонах околоушно-жевательной, поднижнече-люстной, подъязычной областей. После стихания воспалительного процесса в клетчаточном пространстве и вскрытия флегмоны развивается воспаление в слюнных железах, чаще одностороннее. У большинства больных контактный сиаладенит протекает в легкой форме, реже — в среднетяже-лой; выражается припуханием железы, снижением ее функции. В области околоушной, поднижнече-люстной или подъязычной желез припухлость становится плотной, болезненной. Наличие сиаладе-нита подтверждается цитологическим исследованием секрета слюнной железы. В секрете можно определить примесь гноя. Следует обращать внимание на функцию слюнной железы, расположенной в соседстве с флегмо-нозным процессом, что позволит своевременно расширить комплекс лечебных мероприятий и предупредить осложнение в виде контактного сиал аденита. Сиаладенит, вызванный внедрением инородных тел в выводные протоки желез. После попадания инородного тела в проток железы больные обращаются к врачу в разные сроки, поэтому жалобы не бывают одинаковыми. В одних случаях их беспокоит периодически возникающее увеличение железы; иногда может развиться абсцесс или (редко) флегмона в окружности железы или ее протока. Почти во всех случаях больные хорошо запоминают ощущения, возникшие у них при попада- 251 нии инородного тела в проток железы и предшествовавшие началу воспалительного процесса. В течение некоторого времени инородное тело, попавшее в проток железы, может вызывать лишь задержку выделения (ретенцию) слюны и временное припухание околоушной или поднижнечелю-стной желез. Такая железа не болезненна, имеет обычную консистенцию, может быть лишь немного увеличенной. Далее возникает воспалительная реакция, соответствующая картине острого сиаладенита. Гнойно-воспалительный процесс в железе часто сопровождается расплавлением капсулы железы и переходом процесса на прилежащие ткани околоушной и поднижнечелюстной областей. При самопроизвольном вскрытии гнойника нередко выделяется инородное тело. В тех случаях, когда инородное тело находится в протоке железы длительное время и воспалительный процесс периодически обостряется, клиническая картина заболевания сходна со слюннокаменной болезнью. Иногда инородное тело может стать центром образования слюнного камня. Диагностика подтверждается обнаружением инородного тела при сиалографии. Лечение заключается в выполнении оперативного вмешательства — удалении инородного тела из протока или, при расположении инородного тела в одном из мелких протоков поднижнечелюстной железы, экстирпации слюнной железы. В тех случаях, когда воспалительные явления продолжают нарастать, при течении процесса средней тяжести следует дополнить лечение 3—4 новокаиновыми блокадами с антибиотиками в область железы, подкожным введением 50—60 мл 0,5 % раствора новокаина, назначением внутримышечных инъекций пенициллина, стрептомицина или других антибиотиков в соответствии с данными антибиотикограммы, а также сульфаниламидных, десенсибилизирующих препаратов. В условиях стационара хорошие результаты дает внутривенное введение трасилола или контри-кала. При гангренозном сиаладените и тяжелой форме течения показано срочное оперативное вмешательство — вскрытие капсулы железы; при операции на околоушной железе лучше пользоваться разрезом по Ковтуновичу. При лечении больных острым сиаладенитом должны быть учтены все принципы терапии острых воспалительных заболеваний. Профилактика острого сиаладенита заключается в уходе за полостью рта: ирригации 0,5—1 % раствором натрия гидрокарбоната и протирании ватными или марлевыми шариками слизистой оболочки рта. Для усиления саливации полость рта обрабатывают 0,5—1 % раствором лимонной кислоты. В диету включают продукты, повышающие слюноотделение. 11.2.2. Общие принципы лечения и профилактика острого сиаладенита Лечение больных острым сиаладенитом в зависимости от тяжести процесса включает комплекс мероприятий, общий для различных по происхождению острых сиаладенитов. При серозном воспалении лечебные мероприятия направлены на прекращение воспалительных явлений и восстановление слюноотделения. Применяют внутрь 3— 4 раза в день по 5—6 капель 1 % раствора пилокарпина гидрохлорида. В воспаленную слюнную железу через ее проток следует ежедневно вводить по 50 000 ЕД пенициллина и 100 000 ЕД стрептомицина в 1 мл 0,5 % раствора новокаина. В последние годы при лечении воспалительных заболеваний применяют ДМСО (диметилсульфоксид, димексид) в виде компресса на область воспалительного очага. ДМСО улучшает микроциркуляцию в тканях, оказывает аналгезирующее, противовоспалительное, противоотечное, бактериоста-тическое и бактерицидное действие. Компресс с 30 % раствором димексида следует положить на область воспаленной железы на 20—30 мин 1 раз в день и повторять ежедневно в течение 5—10 дней до наступления эффекта. Кроме того, назначают физиотерапевтические процедуры: грелки, флкж-туоризацию, УВЧ-терапию, масляные компрессы. 11.3. Хроническое воспаление слюнных желез Хронический сиаладенит — воспалительное заболевание слюнных желез с недостаточно изученными этиологией и патогенезом. Установлено, что у больных хроническим сиаладенитом генетически обусловленный гомеостаз определяется ослаблением защитных сил организма. Снижение иммунитета создает предпосылки для возникновения заболеваний определенных систем, в том числе слюнных желез. Немаловажную роль при этом отводят врожденным изменениям ацинарной и протоковой ткани слюнной железы, которые приводят к развитию той или иной формы хронического сиаладенита. В настоящее время выделяют 3 формы сиаладенита по преимущественному поражению различных анатомических отделов слюнной железы: паренхимы — паренхиматозный сиаладенит, интер-стиция — интерстициальный сиаладенит и системы выводных протоков — сиалодохит (протоко-вый сиаладенит) (рис. 11.4). В зависимости от степени выраженности патологических симптомов различают начальную, клинически выраженную и позднюю стадии заболевания. На основании показателей клинического течения и лабораторных Н1 вс ск гн Д^ ДУ т то рс же н> це яв це ел ко Н1- 252  Рис. 11.4. Сиалограммы околоушной железы. а — при хроническом паренхиматозном паротите; б — при хроническом интерстициальном паротите; в — при хроническом сиалодохите в начальной (I), клинически выраженной (II) и поздней (III) стадиях. данных выделяют активное и неактивное течение хронического сиаладенита. Хронический сиаладенит возникает в околоушных железах, реже — в поднижнечелюстных, подъязычных и малых слюнных железах слизистой оболочки рта. Частота поражения различных слюнных желез зависит от формы сиаладенита. Паренхиматозный сиаладенит. Синонимы: хронический рецидивирующий паротит, хронический возвратный паротит, хронический сиалэктатиче-ский паротит, интермиттирующий возвратный гнойный паротит, кистозный паротит, кистозная дисплазия, вторично-инфицированный сиалоз, дуктулярный паротит, возвратный бактериальный паротит. Этиология и патогенез. Этиология паренхиматозного сиаладенита изучена недостаточно. Микрофлора, находящаяся в протоках околоушных желез, в этиологии паротита играет второстепенную роль, но определяет активность течения процесса. Предполагают, что паренхиматозный паротит является следствием врожденных изменений концевых отделов железы и дисплазии ее ткани с последующим образованием «кистозных» полостей, которые способствуют ретенции слюны и нарушению ее оттока. Это приводит к проникновению инфекции полости рта через околоушный проток и развитию сиаладенита. Из перенесенных и сопутствующих заболеваний наиболее часто выявляют болезни органов дыхания, пищеварительной и сердечно-сосудистой систем. Процесс бывает одно- или двусторонним (70 % больных). При двустороннем процессе заболевание может протекать в виде клинически скрытой формы, при которой паротит выявляется только с помощью дополнительных методов исследования (цитология, сиалография и др.). Патологическая анатомия. Патоморфологиче-ские изменения слюнных желез характеризуются отеком и выраженным ангиоматозом в междо-льковых прослойках, наличием отдельных расширенных выводных протоков. Местами вокруг них формируются довольно плотные лимфогистиоци-тарные инфильтраты, преимущественно диффузные. Отмечается развитие фиброзной ткани в виде узких прослоек. Междольковые и внутридо-льковые выводные протоки выстланы двухрядным кубическим эпителием. В просвете отдельных протоков находятся розоватые бесструктурные массы. Эпителиальные клетки ацинусов имеют преимущественно цилиндрическую форму, цитоплазма их вакуолизирована вследствие накопле- 253 ния белкового секрета; ядра округлые, гиперхром-ные, расположены в базальной части клеток. Клиническая картина. В начальной стадии заболевание характеризуется бессимптомным течением. Паротит диагностируют случайно при обследовании больного или обострении процесса. При осмотре изменений в области околоушных желез не обнаруживают. Из протоков околоушных желез выделяется обычное количество прозрачного секрета. При сиалометрии не определяется нарушение секреции слюнной железы. Цитологическое исследование секрета позволяет определить участки слизи, наличие немногочисленных, частично де-генерированных нейтрофилов, лимфоцитов, иногда небольшое количество ретикулярных клеток, гистиоцитов и макрофагов. Эпителиальные клетки встречаются в небольшом количестве и представлены клетками плоского и цилиндрического эпителия, умеренным количеством воспалительно измененных клеток; встречаются немногочисленные бокаловидные клетки. На сиалограмме (см. рис. 11.4, а, I) в железе определяются единичные мелкие полости (диаметром 1—2 мм), паренхима железы выявляется нечетко, протоки в отдельных участках прерывисты, контуры их четкие, ровные, околоушный проток не изменен. При пантомосиалографии можно обнаружить скрыто протекающий процесс в другой парной железе. В клинически выраженной стадии при массировании железы больных беспокоят солоноватое выделение из протоков, чувство тяжести в области железы. Иногда железы увеличены, при этом припухлость имеет упруго-эластическую консистенцию; в отдельных участках прощупываются безболезненные уплотнения. Из протоков выделяется секрет с примесью слизистых комочков, иногда гнойных включений; секрет бывает также прозрачный, умеренно вязкий. При сиалометрии не определяется грубых нарушений функции. Цитологическое исследование секрета в период ремиссии процесса позволяет обнаружить участки слизи, умеренное количество нейтрофилов, клетки кубического эпителия, бокаловидные клетки, эпителиальные клетки с измененной морфологической картиной. В случае обострения отмечается значительное увеличение числа элементов воспалительного экссудата. На сиа-ло- и пантомосиалограммах в области паренхимы определяется большое количество полостей диаметром 2—3 мм (см. рис. 11.4, а, II). Паренхима и протоки железы III, IV и V порядков не определяются или прерывисты. Протоки I порядка прерывисты, околоушный проток не изменен; иногда отмечаются суженные и расширенные участки с четкими контурами. В поздней стадии заболевания больных беспокоят припухлость в области пораженной железы, 254 чувство тяжести или небольшая болезненность в околоушных областях, выделение неприятной гнойной слюны, иногда чувство сухости в полости рта. Припухлость бывает бугристой, безболезненной и может располагаться в пределах анатомических границ околоушной железы. Кожа, покрывающая припухлость, иногда истончена и может иметь рубцы от ранее произведенных разрезов по поводу абсцедирования при обострении паротита. У некоторых больных, несмотря на позднюю стадию, железа в период ремиссии процесса остается неувеличенной. При сиалометрии диагностируют снижение функции железы. Цитологически в мазках секрета выявляется много слизи; определяются преобладающее количество нейтрофилов, причем в большей степени дегенерации, чем в предшествующих стадиях, а также скопления лимфоидных элементов и бокаловидных клеток. Сиалографически устанавливают, что полости в железе достигают значительных размеров (5— 10 мм в диаметре); паренхима железы и ее протоки не определяются или видны фрагменты деформированных протоков в отдельных участках. Околоушный проток может быть равномерно расширен или иметь суженные и расширенные участки с деформированными контурами (см. рис. 11.4, а, III; рис. 11.5, а). Обострение хронического паренхиматозного паротита протекает бурно во всех стадиях процесса, но степень клинического проявления его симптомов и частота обострения определяются снижением неспецифической резистентности: чем ниже ее показатели, тем активнее клиническое течение обострения. В период обострения при неактивном течении процесса больных беспокоят боль и припухлость в области околоушных желез, повышение температуры тела. При осмотре обнаруживается разлитая припухлость, выходящая за пределы границ железы, при пальпации плотная и болезненная. Слизистая оболочка рта бледно-розового цвета, в области устья протока воспаленной железы гипере-мирована. Легкое массирование железы позволяет получить из протока мутную слюну с примесью фибрина или гноя. При лечении воспаление быстро проходит. У больных с активным течением заболевания температура тела достигает 38—39 °С, повышена СОЭ, лейкоцитоз. При нарастании этих явлений возможно абсцедирование в железе, затрудняется открывание рта, появляются участки покраснения кожи над железой и флюктуация. Часто обострение определяется не только степенью снижения неспецифической резистентности, но и стадией процесса. Диагностика. Наличие хронического паренхиматозного паротита подтверждается данными ци-  ные ацинусы и внутридольковые выводные протоки. В отдельных протоках резко сужены щелевид-ные просветы, вокруг них — плотная фиброзная 255 тологического и сиалографического исследований. Применение других методов исследования позволяет установить стадию и активность процесса. Паренхиматозный паротит следует дифференцировать от интерстициального си-аладенита, сиалодохита, эпидемического паротита, опухоли.  Прогноз. При паренхиматозном паротите у 50 % больных заболевание имеет тенденцию к положительной динамике и заканчивается клиническим выздоровлением. Однако врожденная патология железы способствует скрытому латентному течению воспалительного процесса, поэтому, несмотря на благоприятное клиническое течение, необходимо диспансерное наблюдение за больными. У большинства больных течение заболевания длительное, имеет волнообразное течение. У отдельных больных процесс прогрессирует, развиваются все признаки синдрома или болезни Шегрена. Интерстициальный сиаладенит. Синонимы: хронический продуктивный сиаладенит, хронический склерозирую-щий паротит, воспалительная опухоль Кюттнера, безболезненное припухание околоушных желез, хронический атро-фический сиаладенит, фибропродук-тивный сиаладенит, симпатическая си-алопатия, эндокринная гипертрофия, гормональный сиалоз, вторично-инфицированный сиалоз. Этиология и патогенез. Этиология интерстициального сиаладенита изучена мало. Предполагают, что нарушение в слюнных железах возникает на фоне общих заболеваний организма — нарушении обменных процессов. Из перенесенных и сопутствующих заболеваний отмечают сахарный диабет, гипертоническую болезнь, хронический простатит, заболевания пищеварительной системы и др. Рис. 11.5. Сиалограммы. а — сиалограмма правой околоушной железы больного паренхиматозным паротитом в поздней стадии: в железе — полости значительных размеров, ее паренхима и протоки не определяются; б — пантомосиалограмма больного хроническим интерстициальным паротитом в клинически выраженной стадии; в — пантомосиалограмма больного хроническим сиалодохитом в клинически выраженной стадии: четко видно расширение околоушного протока слева. Патологическая анатомия. При патолог оанатомическом исследовании больших и малых слюнных желез определяется рыхлая соединительная ткань в междольковых прослойках с отеком и ангиоматозом; кровеносные сосуды расширены и переполнены кровью. В других отделах железы ее дольки разделены прослойками плотной фиброзной ткани, в которой имеются плотные лимфогистиоцитарные инфильтраты. Паренхима железы замещена диффузными скоплениями лим-фоидных элементов, сохраняются лишь единич- ткань в виде муфт. В просвете протоков обнаруживают бесструктурные эозинофильные массы. В некоторых дольках наряду с плотными скоплениями и обширными полями лимфоидных элементов довольно интенсивно развита фиброзная, а также жировая ткань — липоматозная атрофия. Клиническая картина. Интерстициальным паротитом чаще страдают женщины, особенно пожилого возраста. Характерным признаком заболевания является равномерное припухание слюнных желез. Увеличенные железы имеют гладкую, ровную поверхность, с подлежащими тканями не спаяны, консистенция их тестовидная. Кожа, покрывающая слюнные железы, не изменена, открывание рта свободно, слизистая оболочка рта бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. По степени выраженности изменений слюнных желез при интерстициальном сиаладените различают начальную, клинически выраженную и позднюю стадии процесса. В начальной стадии больные отмечают неприятные ощущения в области одной или обеих околоушных желез, иногда боль в затылке, периодически появляющиеся припухлость околоушных желез и чувство неловкости в ушах. Как правило, заболевание обнаруживают случайно, по наличию мягкой безболезненной припухлости в пределах анатомических границ железы. Секреторная деятельность слюнных желез не изменена. При цитологическом исследовании секрета в мазках обнаруживается мало клеточных элементов; единичные нейтрофилы и клетки цилиндрического эпителия, бокаловидные клетки и «голые» ядра. На сиалограммах отмечают некоторую неравномерность изображения паренхимы железы и сужение протоков III, IV и V порядка (см. рис. 10.4, б, I). При клинически выраженной стадии припухлость в области пораженных желез постоянная, безболезненная. При сиалометрии секреция слюнных желез не изменяется или снижается до нижних границ нормы; в период обострения секреция уменьшается. Цитологическое исследование секрета позволяет установить увеличение клеточных элементов в мазках. На сиалограммах (см. рис. 11.4, б, II) размеры железы увеличены, плотность паренхимы железы уменьшена, резко сужены протоки III—IV порядка, контуры протоков остаются ровными и четкими. В поздней стадии больные жалуются на слабость, снижение работоспособности, иногда — снижение слуха, сухость в полости рта. У всех больных наблюдается постоянное безболезненное или малоболезненное припухание в области пораженных желез. Слюнные железы увеличены значительно. Характерно очаговое уплотнение; свободной слюны немного; из выводных протоков слюнных желез при массировании слюна выделяется в скудном количестве. 256 При сиалометрии обнаруживают снижение функции слюнных желез. Цитологически в мазках секрета можно обнаружить нейтрофилы в состоянии дегенерации, гистиоидные элементы, «голые» ядра, пласты клеток плоского и цилиндрического эпителия на фоне участков белкового субстрата. На сиало- и пантомосиалограммах паренхима железы не определяется, все протоки железы и околоушный проток сужены, в отдельных участках прерывисты, имеют неровные контуры (рис. 11.5, б). Интерстициальный сиаладенит характеризуется обострениями, чаще при охлаждении в осенне-ве-сенний период или при обострении сопутствующего сахарного диабета. Заболевание начинается с недомогания, припухания желез. У отдельных больных обострения возникают часто, несколько раз в год, сопровождаются болью в железе, ее значительным уплотнением, повышением температуры тела. Диагностика, Характерная клиническая картина должна подтверждаться данными сиалогра-фии — нарастающим сужением выводных протоков, длительное время сохраняющих четкие и ровные контуры; цитологически — бедностью мазков секрета железы клеточными элементами, отсутствием клеток интерстициальной ткани. Интерстициальный сиаладенит дифференцируют от хронического паренхиматозного сиаладени-та, сиалодохита, опухоли, эпидемического паротита на основании характерных эпидемиологических, клинических, цитологических и сиалогра-фических признаков этих заболеваний. Прогноз при интерстициальном сиаладените благоприятный. Больных необходимо наблюдать в течение многих лет, в том числе совместно с эндокринологами и другими специалистами. |