Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
12.2. Неогнестрельные повреждения костей лицевого черепа и зубов Перелом — это частичное или полное нарушение непрерывности (целости) кости. Перелом происходит под влиянием механического воздействия. При этом вместе с костью травмируются и окружающие ее мягкие ткани. Различают травматические и патологические переломы. Травматический перелом возникает тогда, когда сила механического воздействия на кость превосходит ее пластические возможности (сопротивляемость). Прочность костной ткани может быть значительно снижена в связи с различными патологическими процессами в ней (хронический остеомиелит, кистозные новообразования, доброкачественные и злокачественные опухоли, дисплазия и др.). В этом случае кость может сломаться вследствие незначительного механического воздействия (пережевывание жесткой пищи, широкое открывание рта) или без видимой причины. Такой перелом называют патологическим. Перелом может произойти в месте механического воздействия (прямой перелом) или на некотором удалении от него в наиболее слабом участке кости (непрямой перелом). Нередко возникают оба типа перелома одной кости (смешанный перелом). Различают открытые и закрытые переломы. Среди травматических (механических) повреждений скелета человека переломы костей лица составляют от 3,2 до 8 %. Средняя частота их — 0,6 на 1000 человек населения. По происхождению различают производственную (промышленная, сельскохозяйственная) и непроизводственную (бытовая, уличная, транспортная, спортивная и др.) травмы. 12.2.1. Вывихи и переломы зубов Вывихи и переломы зубов составляют 3 % травматических повреждений челюстно-лицевой области. Повреждения зубов верхней челюсти встречаются в 3 раза чаще, чем зубов нижней челюсти. Вывих зуба. Причиной вывиха зуба является сила, приложенная к коронке его: удар, откусывание жесткой пищи, инородное тело в пережевываемом пищевом комке, вредные привычки (открывание зубами пивной бутылки). Кроме того, при неправильном или неаккуратном использовании элеваторов для удаления зубов (штыковидного) или корней (прямого, углового) может произойти 274 18*       Рис. 12.2. Вывих зуба. а—г — неполные и полные вывихи зубов (схема); д — неполный вывих центрального и боковых резцов слева: видна расширенная периодонтальная щель с одной стороны в области корней указанных зубов; е — вколоченный вывих центрального резца: периодонтальная щель не определяется; ж — фиксация вывихнутых зубов с помощью гладкой шины-скобы и проволочной лигатуры (по Ядровой). вывих рядом стоящего зуба, являющегося опорой для инструмента. Повышенная нагрузка на зуб во время откусывания или пережевывания жесткой пищи также может привести к вывиху его. Вывих сопровождается изменением положения зуба в альвеоле, что обусловливает частичный или полный разрыв волокон периодонта и повреждение сосудисто-нервного пучка различной степени. Вывих зуба может быть изолированным, сочетаться с переломом корня или коронки зуба, альвеолярного отростка или тела челюсти. Зависит это от направления и выраженности действующей 18* силы, места ее приложения, возрастных особенностей строения костной ткани. Различают неполный, полный и вколоченный вывихи (рис. 12.2, а—е). При неполном вывихе часть волокон периодонта разрывается, сохранившиеся растянуты на большем или меньшем протяжении. Сосудисто-нервный пучок иногда не разрывается, особенно при повороте зуба вокруг оси. Однако и в этом случае возможен некроз пульпы вследствие тромбоза ее сосудов. При неполном вывихе чаще всего изменяется положение коронки зуба в зубном ряду и корня 275 по отношению к стенкам альвеолы. Зуб может сместиться в губную или оральную сторону, в направлении окклюзионной плоскости, повернуться вокруг оси. Зависит это от силы удара, направления и места приложения силы. Нарушается форма зубного ряда. Коронка и корень зуба всегда смещаются в противоположном направлении. При неполном вывихе больной жалуется на боль в зубе, усиливающуюся при прикосновении к нему, невозможность откусывания или пережевывания пищи, на неправильное положение зуба, подвижность его. При внешнем осмотре определяются последствия приложения силы к мягким тканям (отек, ссадина, кровоизлияние, рана) губ или щек. Рот иногда полуоткрыт. Зуб может занимать неправильное положение по отношению к рядом стоящему вследствие смещения коронки, быть подвижным, перкуссия его резко болезненна. Если зафиксировать II палец левой руки в проекции травмированного зуба, а правой рукой осторожно сместить коронку его в переднезад-нем (орально-вестибулярном) направлении, то можно пальпаторно определить подвижность корня на всем его протяжении. Этот клинический прием позволяет отличить вывих зуба от перелома корня его. В последнем случае будет определяться подвижность только части корня, связанной с коронкой зуба (до места перелома). При смещении зуба в сторону определяется промежуток между коронками вывихнутого и рядом стоящего со стороны, противоположной наклону зуба. Корень смещается в противоположную от коронки сторону. В этом случае на рентгенограмме можно определить сужение или полное отсутствие периодонтальной щели на стороне наклона зуба, а на противоположной — ее расширение (см. рис. 12.1, д). При смещении зуба в оральном или вестибулярном направлении режущий край его располагается не на одном уровне с краем соседнего зуба. Межзубной промежуток слева и справа от сместившегося зуба увеличен в размере. Если коронка зуба смещена вестибулярно, то зубодесневая щель будет более глубокой с язычной стороны. При наклоне коронки зуба орально зубодесневая щель глубже с вестибулярной стороны. На рентгенограмме корень зуба укорочен из-за его наклонного положения. Видна свободная от верхушки корня верхушечная часть альвеолы (при значительном смещении) или имеется расширение периодонтальной щели (при умеренном смещении). Если зуб верхней челюсти смещен вниз или нижней — вверх, т.е. в сторону окклюзионной плоскости, то его режущий край располагается соответственно ниже или выше соседних зубов. Во время смыкания зубов контактирует только вы- 276 ступающий вывихнутый зуб. Шейка зуба обнажена. Коронка его как бы удлинена. Зуб всегда подвижен. Степень подвижности зависит от выраженности смещения зуба. При зондировании можно определить глубокую зубодесневую щель, что связано с разрывом круговой связки зуба. На рентгенограмме определяется равномерное расширение периодонтальной щели слева и справа и свободное от верхушки корня дно альвеолы. При повороте зуба вокруг оси режущий край коронки зуба расположен под определенным углом к продольной оси зубной дуги. Между коронкой вывихнутого зуба и рядом стоящим определяется промежуток. При повороте зуба, корень которого сплющен с боков (нижние резцы, верхние клыки), более широкая часть корня перемещается в сторону узкой части альвеолы. Вследствие этого на рентгенограмме определяется сужение периодонтальной щели или она вообще не видна. При неполном вывихе с различной степенью выраженности повреждаются пульпа зуба, периодонт и костная ткань альвеолы. Пульпа зуба иногда может сохранить свою жизнеспособность при незначительном смещении зуба в вестибулярном или оральном направлении, в сторону окклюзионной поверхности или при повороте зуба вокруг своей оси. Выраженность и протяженность повреждения волокон периодонта может быть различной: растяжение, надрыв, разрыв отдельных волокон или пучков их. При неполном вывихе иногда возникает на незначительном участке перелом края альвеолы вывихнутого зуба. На рентгенограмме отметить это не удается из-за наложения поврежденного участка костной ткани на корень зуба. Полный вывих сопровождается разрывом периодонта на протяжении всего корня, гибелью сосудисто-нервного пучка, иногда переломом вестибулярной части альвеолы, выпадением зуба из лунки. Вывихнутый зуб, не имея анатомической связи с компактной пластинкой лунки зуба, иногда удерживается в ней за счет адгезивных свойств двух влажных поверхностей (смочены кровью) или сохранения одиночных волокон круговой связки зуба. Полному вывиху чаще подвержены фронтальные зубы верхней челюсти, реже — нижней. Центральные резцы вывихиваются чаще, чем боковые^ крайне редко — клыки. При полном вывихе зуба больные предъявляют жалобы на дефект зубного ряда, возникший вследствие травмы. При внешнем осмотре изменения характерны для таковых при неполном вывихе. Больной приносит врачу свой вывихнутый зуб. Лунка вывихнутого зуба заполнена сгустком. Слизистая оболочка десны может быть разорвана, одна из стенок лунки сломана или вообще отсутствует. Обследование стенок лунки обязательно, так как реплантация зуба возможна лишь при сохранении целости анатомических структур ее и, если больной обратился не позже 3 сут с момента травмы. На рентгенограмме определяется альвеола зуба с четкими контурами, свободная от корня зуба. Возможно нарушение целости внутреннего компактного слоя, иногда — губчатого вещества на определенном участке стенки лунки или ее края. Вколоченный вывих — разновидность полного вывиха, когда корень зуба, перфорируя компактную пластинку альвеолы, внедряется в губчатое вещество альвеолярного отростка. Сосудисто-нервный пучок всегда при этом разрывается. Удерживание зуба в альвеоле происходит за счет механического заклинивания его в кости, хотя периодонт разрывается чаще всего полностью (рис. 12.2, е). Вследствие перемещения широкой части зуба в более узкую часть альвеолы костные балочки ее стенки сдавливаются и ломаются. Костномозговые пространства сплющиваются, а стенки альвеолы как бы раздвигаются. Для вколоченного вывиха характерны признаки, которые не встречаются при неполном и полном вывихах: исчезновение щелиI периодонта, перелом стенок альвеолы, разрушение дна (верхушечной части) альвеолы. При вколоченном вывихе больные жалуются на самопроизвольную боль в области травмированного зуба, укорочение его высоты, кровотечение из десны, боль при пережевывании пищи вследствие травмы тканей вокруг зуба. Данные внешнего осмотра не отличаются от приведенных выше. Во время осмотра рта определяется более низкое (на нижней челюсти) или высокое (на верхней челюсти) расположение коронки зуба, которая может быть повернута вокруг оси или наклонена в какую-либо сторону. Коронка зуба иногда полностью погружена в лунку или незначительно выступает над гребнем альвеолярного отростка. Зуб неподвижен вследствие механического внедрения в кость. Перкуссия его малоболезненна. Слизистая оболочка десны в проекции вколоченного зуба отечна, пальпация ее несколько болезненна. На рентгенограмме определяется или значительное сужение периодонтальной щели, или ее полное отсутствие вследствие перемещения более широкой части корня в менее узкую часть лунки зуба. Коронка травмированного зуба всегда проецируется в лунке, а верхушка корня его — за пределами ее. На верхней челюсти она располагается выше, а на нижней — ниже верхушки корня одноименного зуба, занимающего правильное положение в зубном ряду. II При значительном смещении зуба рентгеноло-|| гически он может определяться в теле челюсти. Лечение. При неполном вывихе под местным обезболиванием следует аккуратно произвести репозицию вывихнутого зуба пальцами, располагая их не только на коронке зуба, но и на альвеоляр- ном отростке. Это исключает разрыв сосудисто-нервного пучка при чрезмерном усилии врача. Иммобилизацию зуба лучше произвести шиной-каппой, а не гладкой шиной-скобой, так как лигатура при ее закручивании способствует выталкиванию зуба из лунки. Закручивание лигатуры должно быть достаточным, но не чрезмерным. Режущий край фиксированного каппой зуба следует освободить от пластмассы, чтобы он не испытывал чрезмерного давления при смыкании зубов. Кроме того, это позволяет контролировать в динамике жизнеспособность пульпы методом электроодонтометрии. Если иммобилизацию осуществляют гладкой шиной-скобой, то лигатура должна располагаться не только в области шейки зуба, но и проходить через режущий край, охватывая коронку зуба с оральной и вестибулярной сторон (рис. 12.2, ж). Иммобилизацию осуществляют не менее чем на 5 — 6 нед. В первые дни после репозиции и иммобилизации зуба следует проверить электровозбудимость пульпы. Понижение или даже отсутствие электровозбудимости не только в первые дни, но и недели после травмы еще не говорит о необратимых изменениях в пульпе зуба. Восстановление нормальной жизнедеятельности пульпы возможно в течение нескольких месяцев. В случае появления клинических признаков гибели пульпы ее удаляют, а канал пломбируют по общепринятой в терапевтической стоматологии методике. При полном вывихе зуба не позже 2 сут после травмы возможна реплантация зуба. Ее не следует проводить в случае перелома стенок лунки и начавшемся воспалительном процессе; при периодонтите; выраженном разрушении вывихнутого зуба. Чем раньше проведена реплантация, тем больше надежды на положительный результат. Наилучшие результаты получены при проведении реплантации через 20 — 30 мин после травмы. Реплантацию проводят по общепринятой методике. По данным В.А.Козлова (1964), возможны три типа сращения стенок альвеолы с корнем реплантированного зуба: периодонтальиый, периодонта-льно-фиброзный и остеоидный. Периодонтальный тип может быть в случае достаточного количества функционально полноценных волокон периодонта на корне зуба и стенок альвеолы. На рентгенограмме определяется (после приживления зуба) периодонтальная щель и четко видна граница кортикальной пластинки альвеолы. Периодонта-льно-фиброзный тип сращения возникает, если периодонт сохранен лишь на корне или стенке альвеолы. На рентгенограмме периодонтальная щель имеет неравномерную ширину с участками полного ее отсутствия. Остеоидный тип сращения возни- 277 кает тогда, когда периодонтальные волокна отсутствуют и на корне, и на стенках альвеолы. На рентгенограмме периодонтальная щель не определяется. Наиболее оптимальным является перио-донтальный тип сращения реплантированного зуба. При вколоченном вывихе иногда целесообразна выжидательная тактика, рассчитанная на самопроизвольное выдвижение вколоченного зуба. Оправдывает она себя чаще при вколачивании молочных резцов: выдвижению зуба способствует продолжающееся формирование корня зуба, если ростковая зона его сохранилась. Иногда отмечается самопроизвольное выдвижение неглубоко вколоченного постоянного зуба у лиц молодого возраста, когда еще не закончилось формирование корня и имеется ростковая зона. Первые признаки самопроизвольного выдвижения зуба отмечаются через 1—1,5 нед после травмы, реже — через 4—6 нед. Маловероятно выдвижение зуба при его глубоком вколачивании, выраженном воспалительном процессе, развившемся после травмы; при хроническом воспалении в периапикальных тканях до травмы. В ряде случаев оказывается эффективным сразу после травмы произвести репозицию вколоченного зуба и его иммобилизацию на 4—6 нед. Результаты такого лечения предпочтительнее, если репозиция проведена в день травмы или не позже 3 сут после нее. Иногда рекомендуется выдвигать вколоченный зуб с помощью ортодонтического аппарата сразу после травмы, так как это предупреждает развитие анкилоза, проявления которого возможны уже на 5— 6-е сутки. Удаление вколоченного зуба показано при развитии острого воспалительного процесса, смещении его в мягкие ткани, полном погружении в тело челюсти, при развившемся анкилозе, в случае перелома стенок альвеолы. Удаленный зуб может быть реплантирован при определенных условиях (сохранение периодонта на корне и целости стенок лунки зуба). В случае позднего обращения больного по поводу вывиха неправильное положение зуба исправляют ортодонтическими методами. Перелом зуба. Перелому зуба всегда сопутствует вывих, так как нарушение целости твердых тканей его не может не сопровождаться травмой периодонта. В зависимости от выраженности повреждения периодонта определяется различная степень подвижности зуба. Причины перелома зуба во многом аналогичны таковым при его вывихе. Коронку зуба верхней челюсти можно сломать также при удалении нижних зубов. Это осложнение возможно при неаккуратном завершении операции удаления зуба: резкое движение вверх (рывок) в момент извлечения зуба из лунки может привести к удару щипцами по зубам верхней челюсти. 278 Зубы верхней челюсти ломаются чаще, чем зубы нижней челюсти, фронтальные — более часто, чем малые или большие коренные. Перелом зуба может быть продольным или поперечным. В первом случае линия перелома проходит через коронку и корень зуба вдоль вертикальной оси, во втором — или через коронку, или через корень поперек вертикальной оси. Перелом может быть косым. Линия перелома может проходить по эмали и дентину, цементу и дентину (рис. 12.3, а—ж). Возможны другие взаимоотношения. Согласно «Классификации острой травмы зуба» [Чупрынина Н.М., 1985], различают следующие варианты перелома зуба. Перелом (поперечный, косой, продольный): а) коронки в зоне эмали (рис. 12.3, а); б) коронки в зоне эмали и дентина без вскры тия полости зуба (рис. 12.3, б); в) коронки в зоне эмали и дентина со вскрыти ем полости зуба (рис. 12.3, в, г); г) зуба в области эмали, дентина и цемента (рис. 12.3, д); д) корня в пришеечной, средней и верхушечной трети (рис. 12.3, е). |