Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
Хронический сиалодохит. Синонимы: фибринозный сиаладенит, фибринозный сиалодохит, хронический неэпидемический паротит, хронический сиалодохит Куссмауля, идиопатическая ди-латация протоков. Этиология и патогенез. В этиологии хронического сиалодохита большую роль играет врожденная эктазия протоков слюнной железы. Существует мнение, что заболевание является одним из вариантов течения паренхиматозного паротита. Ряд авторов причину расширения выводных протоков, в том числе околоушного или поднижнечелюстно-го, усматривают в сдавливании его в области устья или на протяжении опухолью, лимфатическим узлом при лимфадените, стриктурой протока при его травме, воспалением устья протока при афтоз-ном стоматите и др. Другие авторы относят заболевание к возрастной патологии. Среди перенесенных и сопутствующих заболеваний у больных сиалодохитом наиболее часто выявляют кистозные поражения органов, заболевания сердечно-сосудистой и пищеварительной 17 т. г. т ижение [ в маз-$илы в :менты, цилин-елково-граммах тротоки отдель-гровные эизуется гнне-ве-/тствую-[нается с >ных бо-лько раз е значи-тературы я карти- иалогра- х прото- {еткие и гдностью ментами, ши. ренциру- (аладени- 1Го паро- юлогиче- гиалогра- шадените элюдать в тно с эн-л, : фибри- алодохит, хрониче- еская ди- хрониче-врожден-Зуществу-шм из ва-этита. Ряд протоков, челюстно-асти устья 1еским уз-отока при три афтоз-осят забо- их заболе-)лее часто )в, заболе-[рительной систем, органов дыхания. Чаще (75 %) слюнные железы поражаются с двух сторон, однако клинические проявления бывают, как правило, односторонними. Патологическая анатомия. Между протоками и дольками железы обнаруживают диффузные лим-фогистиоцитарные и лимфогранулоцитарные инфильтраты с примесью полинуклеаров. Выводные протоки железы расширены, местами сужены, выстланы многорядным кубическим эпителием; в просвете их — слущенные эпителиальные клетки и скопления полинуклеаров. В области стенки околоушного протока эпителиальный пласт, выстилающий проток, на разных участках имеет неодинаковую толщину за счет слущивания дегенеративно-измененных эпителиальных клеток. Проток выстлан частью многорядным цилиндрическим, частью многослойным плоским эпителием; редко встречаются бокаловидные клетки, бухтооб-разные выпячивания эпителия. Клиническая картина. Хроническим сиалодо-хитом страдают чаще лица пожилого возраста (77,4 %); у женщин он встречается реже (56,8 %). В начальной стадии больные жалуются на периодическое припухание при приеме острой пищи в околоушно-жевательной области, связанное с ретенцией слюны в расширенных мелких протоках железы, сопровождающееся неприятным, распирающего характера ощущением или нерезкой болью. Иногда отмечается выделение большого количества слюны, что характерно для расширения околоушного протока. Процесс может протекать бессимптомно и обнаруживается при обследовании больных после обострения. При осмотре изменений в области околоушных желез не отмечается. Из протоков выделяется прозрачный секрет, иногда >лем обнаруживают комочки слизи. Функция слюнных желез в пределах нормы. При цитологическом исследовании секрета в мазках встречаются единичные нейтрофилы и клетки эпителиальной выстилки протоков. На сиало- и пантомосиалограммах (см. рис. 11.4, в, I) определяется неравномерное расширение главного выводного протока и ветвей I, II порядков, либо расширение ветвей II, III, IV порядков (при этом главный выводной проток в ряде случаев остается неизмененным), либо расширение всех протоков железы и главного выводного протока. Характерно чередование расширенных и неизмененных участков протоков железы. Они имеют четкие контуры, что обнаруживается и на повторных сиа-лограммах. Паренхима определяется хорошо, четко выявляются дольки. В клинически выраженной стадии больные жалуются на постоянное самопроизвольное выделение из протоков в полость рта солоноватого секрета с примесью комочков слизи. Во время еды появляются припухлость и покалывание в области слюнной железы, которые после приема пищи прохо- 17 Т. Г. Робустова дят. Иногда появляется распирающая боль (при сиалодохите мелких протоков). При осмотре обнаруживают по ходу околоушного протока или в области какого-либо участка железы безболезненное мягкое припухание в виде валика. При надавливании на него в полость рта выделяется солоноватый застойный секрет железы, при этом припухлость исчезает. Слизистая оболочка рта влажная, цвет ее не изменен. Устья протоков зияют, из них обильно выделяется слизистый секрет с фибринозными, нитевидной формы включениями — слепками протоков. При сиалометрии количество слюны остается в пределах нормы. Цитологически в слюне обнаруживают клетки цилиндрического эпителия, среди которых находят более крупные, иногда двуядер-ные экземпляры, а также немногочисленные пласты эпителиальных клеток с явлениями воспалительной метаплазии. Постоянно в небольшом количестве обнаруживают бокаловидные клетки. На сиало- и пантомосиалограммах (см. рис. 11.4, в, II; рис. 11.5, в) видно значительное расширение протоков; контуры их неровные, но четкие, появляются суженные участки. В поздней стадии хронического сиалодохита больные жалуются на частое обострение процесса, гнойное или слизисто-гнойное выделение из протоков, припухлость в области слюнной железы. Припухлость бывает незначительной, воспаленная железа умеренно и неравномерно уплотнена; иногда припухлости нет. Из околоушных протоков обильно выделяется вязкий слизистый секрет с гнойными и фибринозными включениями. В этой стадии хронического сиалодохита несколько снижается секреция слюны. При цитологическом исследовании секрета отмечается его сгущение; в нем находят большое количество гнойных тяжей. Наряду с нейтрофилами в препаратах встречаются скопления эозинофилов. Ретикуло-эндотелиальньгх клеток немного, их производные (гистиоциты, макрофаги) отсутствуют. Характерно наличие крупных и двуядерных цилиндрических клеток, а также пластов воспалительно-ме-таплазированного эпителия; имеются эпителиаль-' ные комплексы, морфологически напоминающие концевые отделы слюнной железы. На сиалограм-ме (см. рис. 11.4, в, III) можно обнаружить, кроме расширенных участков, значительные сужения; околоушный проток приобретает четкообразную форму, а иногда ход протоков проследить трудно. Обострение хронического сиалодохита бывает до 6 раз в год, протекает бурно, сопровождается сильной болью, повышением температуры тела; наиболее тяжело протекает у больных с активным течением процесса. В этом случае клиническая картина сходна с обострением воспалительного процесса при паренхиматозном сиаладените. Иногда наступает обтурация протока слизистыми 257 и фибринозными пробками; отделяемого из протока нет. Возможно абсцедирование в железе, появляются участки флюктуации. Хронический сиалодохит следует дифференцировать от паренхиматозного, интерстициального и эпидемического паротитов, слюнно-каменной болезни, кисты слюнной железы, опухоли слюнной железы на основании клинической картины, данных сиалометрии и цитологии секрета, рентгено-и сиалографии, диагностической пункции, пунк-ционной и эксцизионной биопсии. Прогноз. В результате лечения у 50 % больных наступает длительная ремиссия. При наличии врожденных изменений протоков, несмотря на длительную стабилизацию патологического процесса, возможно его обострение, что определяет необходимость диспансеризации больных. У отдельных пациентов отмечалось образование слюнного камня в одном из протоков железы. 11.3.1. Лечение хронического сиаладенита Лечение больных хроническим сиаладенитом независимо от формы (интерстициальная, паренхиматозная, сиалодохит) в период обострения процесса не представляет больших трудностей. Применение комплекса лечебных процедур, используемого при лечении больных с острым сиаладенитом, приводит к быстрому купированию процесса. Лечение больных с хронической формой процесса должно быть комплексным и включает коррекцию нарушенного иммунитета (повышение неспецифической резистентности организма); терапию системных заболеваний; улучшение функции слюнной железы; диспансеризацию в специализированных учреждениях (лечебно-диагностические центры). В весенне-осенний период усиливается риск обострения хронического сиаладенита, поэтому в эти периоды проводят коррекцию иммунитета. Больных хроническим сиаладенитом ставят на диспансерный учет. Лечение целесообразно начинать с санации всех хронических очагов в полости рта, носоглотки; рекомендуют соблюдение режима дня, рациональное сочетание труда и отдыха, занятия ЛФК. В комплексное лечение необходимо включить нуклеинат натрия по 0,2 г 3 раза в день в течение 14 дней (этот курс нужно повторять 1—3 раза в год). Хорошие результаты получены при использовании поливитаминов и микроэлементов курсовыми дозами. Рекомендуется курс внутри-протоковой ультрафиолетовой терапии, при которой УФ-лучи с помощью волоконного световода подводят к слюнной железе через ее выводной проток. Сеанс длится 1—4 мин; на курс лечения необходимо 4—6 процедур с интервалами 2—3 дня. 258 При системных заболеваниях больных лечат совместно со специалистами соответствующего профиля. Лечение направлено на улучшение трофики тканей слюнной железы, активации ее функции, предупреждение обострения заболевания, приостановление нарастания склерозирования стромы и дегенеративных изменений в паренхиме. С этой целью назначают 2—10 % раствор йодида калия по 1 столовой ложке 3 раза в день в течение 2—2,5 мес с учетом чувствительности организма к йоду. Проводят новокаиновые блокады через 2— 3 дня, всего 10— 12 раз. Назначают пирогенал внутримышечно через каждые 2—3 дня (25 инъекций на курс), 0,5 % водный раствор галантамина — по 1 мл подкожно (30 инъекций на курс). Иногда целесообразно лечение аутовакциной в виде подкожного введения по 0,1—0,3 мл через 2 дня на 3-й (на курс 20 инъекций). В поздней стадии паренхиматозного паротита и сиалодохита лечение следует начинать с введения антибиотиков. После массажа железы и освобождения всех протоков от их содержимого следует специальной канюлей или инъекционной иглой ввести 2 мл раствора антибиотиков (50 000 ЕД пенициллина и 100 000 ЕД стрептомицина в 2 мл 0,5 % раствора новокаина) и, снова массируя железу, освободить протоки от содержимого. Введение раствора антибиотиков в протоки повторяют несколько раз до тех пор, пока не будут отмыты все слизисто-гной-ные массы; затем вводят более концентрированный раствор антибиотиков (1 000 000 ЕД пенициллина и 250 000 ЕД стрептомицина в 1 мл 0,5 % раствора новокаина) и оставляют его в железе. Такое лечение повторяют ежедневно, до полного прекращения гнойных выделений из протоков. У больных, имеющих суженные участки протоков, следует назначать протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин). В комплекс лечения включают инъекции рибонуклеазы — 7—10 мг внутримышечно и электрофорез дезоксирибонук-леазы (7—10 сеансов по 20 мин). Хороший эффект дает применение компрессов с 30 % раствором димексида на область слюнной железы 2 раза в сутки в течение 8—10 дней. Эффективно также введение в протоки железы йодолипола. Его следует вводить через 3—4 мес, при наступлении лечебного эффекта — 1—2 раза в год. Методика введения такая же, как и при сиалографии. Гальванизацию области слюнных желез при лечении хронического сиаладенита проводят ежедневно в течение 30 дней, а также осуществляют рентгенотерапию суммарно от 5 до 10 Гр. Хирургические методы лечения применяют редко и проводят при неэффективности консервативной терапии, частых обострениях воспалительного процесса (6—10 раз в год), сопровождающихся нагноением железы, значительном нарушении ее функции, наличии стриктуры и атрезии околоушного или поднижнечелюстного протока. В зависимости от патологического процесса применяют различные хирургические методы: блокирование околоушного или поднижнечелюстного протока, при неэффективности бужирования — пластику в области устья, субтотальную или тотальную резекцию околоушной железы с сохранением ветвей лицевого нерва, перевязку околоушного протока. Больные хроническим сиаладенитом практически не выздоравливают. Это обусловлено этиологическими и патогенетическими факторами. К ним относятся генетически обусловленное снижение иммунитета и наличие врожденных изменений в слюнной железе. Поэтому особенно важна профилактика, которая может быть обеспечена в специализированных лечебно-диагностических центрах, осуществляющих диспансерное наблюдение за больными. В центре больным после обследования определяют комплекс лечения и место его проведения — в условиях стационара или поликлиники. Регулярное проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий позволяет снизить число обострений процесса и перевести активную форму течения заболевания в неактивную. 11.4. Слюнно-каменная болезнь Слюнно-каменная болезнь (сиалолитиаз, кальку-лезный сиаладенит) характеризуется образованием камней в протоках слюнных желез. Заболевание встречается одинаково часто у мужчин и женщин любого возраста. Этиология и патогенез. Причины образования камней до конца не установлены. Известны отдельные звенья этого сложного процесса. Основной причиной образования камня является врожденное нарушение нормального анатомического строения протоков слюнных желез. Эти нарушения состоят в том, что диаметр выводных протоков слюнной железы любого калибра, чаще 1—11 порядка, изменяется, при этом появляются участки значительного их расширения (эктазия) или сужения (стриктура). Возникающее по той или иной причине снижение функции слюнной железы приводит к застою слюны в расширенных отделах протоков и затруднению ее оттока из-за наличия стриктур. Причиной гипофункции слюнной железы являются различные заболевания отдельных органов и систем, а также длительный прием некоторых лекарственных средств: сердечно-сосудистых, психотропных, гомеопатических и др. Предрасполагающими факторами, способствующими образованию конкремента при наличии 17* врожденных нарушений железы, являются: нарушение минерального, главным образом кальциевого, обмена; гипо- или авитаминоз А; хронический сиаладенит; попадание инородных тел в проток железы; травма околоушного или поднижнечелюстного протока и др. Наиболее часто слюнные камни располагаются в поднижнечелюстном протоке или поднижнече-люстной железе. На их долю приходится 92—95 %. Редко конкременты образуются в околоушном протоке или в околоушной слюнной железе (5— 8 %). Размер и форма камней могут быть разнообразными. Конкременты в области железы обычно округлые; нередко на их поверхности видны желобки, через которые происходит отток секрета. Если камень располагается в околоушном или поднижнечелюстном протоке, то он имеет продолговатую форму, гладкую или шероховатую поверхность без наличия желобков. Клиническая картина. Различают клинические стадии заболевания: начальную (протекает без клинических признаков воспаления), клинически выраженного воспаления (протекает с периодическим обострением сиаладенита) и позднюю (выраженные симптомы хронического воспаления). В начальной стадии слюнно-каменной болезни на протяжении какого-то периода времени заболевание развивается бессимптомно, камень при этом обнаруживают случайно, при рентгенографическом обследовании пациента по поводу какого-либо одонтогенного заболевания. Первым клиническим признаком является задержка выделения секрета. Ретенция секрета наблюдается при локализации камня в поднижнечелюстном, околоушном протоке или в железе. Обычно во время еды слюнная железа увеличивается, появляется ощущение ее распирания, а затем боль («слюнная колика»). Эти явления продолжаются иногда несколько минут или часов и постепенно проходят, но повторяются во время следующего приема пищи, иногда даже при мысли о еде. Увеличенная железа при пальпации безболезненная, мягкая; при наличии камня в железе имеется участок уплотнения. При бимануальной пальпации по ходу поднижнечелюстного протока можно обнаружить небольшое ограниченное уплотнение (камень). Слизистая оболочка рта и в области устья протока без воспалительных изменений. При зондировании протока в случае расположения камня в переднем и среднем отделах поднижнечелюстного протока определяется шероховатая поверхность конкремента. На сиалограм-мах обнаруживают равномерное расширение протоков кзади от места расположения камня. Протоки имеют ровные и четкие контуры; изображение паренхимы железы, как правило, не изменено (рис. 11.6, а). Если в начальной стадии заболевания длительное время не обращаться к врачу, воспалительные 259  Рис. 11.6. Изменения поднижнечелюстной железы на сиалограммах в различных стадиях слюнно-каменной болезни. а — расширение всех протоков, расположенных за конкрементом (изменения, характерные для заболевания в стадии ретенции слюны); б — при наличии камня и периодическом возникновении воспалительных явлений протоки имеют неровные контуры, расширены, прерывисты (картина, характерная для хронического сиаладенита); в — при наличии камня повторные обострения воспалительного процесса приводят к Рубцовым изменениям железы, при этом протоки железы имеют неровные контуры, определяется дефект заполнения части железы контрастной массой. 260 явления нарастают и заболевание переходит во вторую стадию — клинически выраженного воспаления. В этой стадии, кроме симптомов ретенции слюны, возникают признаки обострения хронического сиаладенита. Обострение сиаладенита при наличии камня в протоке или железе у некоторых больных может быть первым проявлением заболевания, так как камень не всегда является препятствием для оттока слюны и симптома «слюнной колики» не бывает. Пациенты жалуются на появление болезненной припухлости в подъязычной или щечной области, затруднение приема пищи, повышение температуры тела, общее недомогание. При внешнем осмотре больного обнаруживают припухание в области соответствующей железы. Пальпаторно определяется резкая болезненность в области железы. Иногда наблюдают признаки периаденита, при этом в окружности железы появляется разлитая припухлость. При осмотре полости рта определяется гиперемия слизистой оболочки подъязычной или щечной области с соответствующей стороны. Методом пальпации можно обнаружить плотный болезненный инфильтрат по ходу протока. При бимануальной пальпации проток прощупывается в виде тяжа. В результате значительной инфильтрации стенок протока не всегда можно путем пальпации установить в нем наличие камня. Лишь по ходу протока на месте расположения конкремента обнаруживают более уплотненный болезненный участок. При надавливании на железу или пальпации протока, особенно после зондирования его, из устья выделяется (часто в значительном количестве) слизи-сто-гнойная жидкость или густой гной. Сиалография позволяет выявить расширение и деформацию протоков слюнной железы за камнем; чем большее число обострений перенесено больным, тем значительнее деформированы протоки (рис. 11.6, б). С каждым обострением процесса изменения в железе нарастают, и заболевание может перейти в позднюю стадию с выраженными клиническими признаками хронического воспаления. Больные жалуются на постоянную припухлость в области слюнной железы, слизисто-гнойное отделяемое из протока, редко отмечаются признаки «слюнной колики». Иногда в анамнезе имеется указание на неоднократные обострения. У некоторых больных уплотнение железы возникает постепенно, без повторного обострения и ретенции слюны. При осмотре видно припухание, ограниченное пределами железы, плотное, безболезненное при пальпации. Из выводного протока при массаже железы выделяется слизеподобный секрет с гнойными включениями, устье протока расширено. При пальпации по ходу околоушного или поднижнече-люстного протока обнаруживают уплотнение про- тока — признак сиалодохита; иногда определяется камень по наличию значительного уплотнения в протоке или железе и одновременному появлению боли колющего характера. При исследовании выявляется снижение секреторной функции пораженной железы. Цитологическая картина характеризуется скоплениями частично дегенерированных нейтрофилов, умеренным количеством клеток ретикулоэндо-телия, макрофагов, моноцитов, иногда клеток цилиндрического эпителия в состоянии воспалительной метаплазии, наличием клеток плоского эпителия. Иногда обнаруживают бокаловидные клетки. При значительном снижении функции слюнной железы в слизистом содержимом можно обнаружить реснитчатые клетки. Если камень расположен в железе, то, кроме указанных клеток, находят и кубические эпителиоциты. Сиалография при расположении камня в переднем или среднем отделе протока слюнной железы позволяет выявить расширение заднего участка выводного протока и протоков I, II порядка, которые имеют неровные контуры (см. рис. 10.6). Иногда контрастное вещество заполняет протоки неравномерно. Паренхима железы определяется нечетко. При расположении камня в заднем отделе протока железы изменения происходят главным образом в протоках внутри железы, а выводной проток остается неизмененным. Протоки железы I, II и III порядка расширены, деформированы и прерывисты. Паренхима железы часто не определяется или определяется нечетко. При расположении камня в слюнной железе может выявляться дефект наполнения, чаще небольших размеров (рис. 11.6, в); камень окружен контрастным веществом. Протоки железы расширены и деформированы, паренхима определяется нечетко. Диагностика слюнно-каменной болезни подтверждается данными рентгенологического исследования. На рентгенограмме дна полости рта обычно хорошо выявляются камни переднего и среднего отделов поднижнечелюстного протока (рис. 11.7, а). В некоторых случаях трудно определить конкремент около устья протока вследствие наложения тени камня на изображение тела нижней челюсти. Камни дистального отдела поднижнечелюстного протока и поднижнечелюстной железы хорошо видны на рентгеновском снимке, выполненном по Коваленко или по методу Абду-саламова (рис. 11.7, б). Камень железы может быть обнаружен также при рентгенографии нижней челюсти в боковой проекции (рис. 11.7, в). При этом тень камня иногда определяется выше основания нижней челюсти или накладывается на ее угол. Камень околоушной железы можно обнаружить при рентгенографии проекции черепа в передней прямой, камень околоушного протока — в боковой проекции или при внутриротовой рент- генографии через мягкие ткани щеки. Последняя проекция может быть использована при подозрении на наличие камня близко к устью протока. Сиалографию проводят только после стихания обострения, когда без искусственного контрастирования камень не определяется (рис. 11.7, г). Лечение слюнно-каменной болезни зависит от стадии воспалительного процесса, наличия обострения сиаладенита. При обострении калькулез-ного сиаладенита показано то же лечение, что и при любом остром сиаладените. Если из устья протока слюнной железы нет отделяемого, а консервативная терапия не приводит к улучшению состояния больного, то следует вскрыть проток над камнем. При вскрытии протока камень может выделиться самопроизвольно. Наличие клинических признаков абсцесса в области расположения камня служит показанием к вскрытию протока и удалению камня. При хронической фазе кальку-лезного сиаладенита камень удаляют из протока или железы; если удаление невозможно, проводят экстирпацию поднижнечелюстной железы. Удаление камней из поднижнечелюстного и околоушного протоков производят в амбулаторных условиях, а удаление камней из околоушной железы и экстирпацию поднижнечелюстной железы — в условиях стационара. Лечение больных слюнно-каменной болезнью с помощью литотрипсии. В последние годы для лечения пациентов со слюнно-каменной болезнью стали применять метод сиалолитотрипсии (дробление камней слюнных желез). Первым экстракорпоральную литотрипсию провел НЛго с сотр. в 1989 г., используя литотрипторы, предназначенные для дробления почечных камней, с фокусным объемом (30x6 мм). В настоящее время созданы минилиты — литотрипторы с малым фокусным объемом (25x2,4 мм), которые специально применяют для дробления слюнных камней. Показания к литотрипсии:
Сущность литотрипсии заключается в том, что ударные волны, создаваемые электромагнитной катушкой генератора в жидкой среде, распространяясь во все стороны, отражаются от эллипсовидного металлического отражателя и собираются в виде фокального пятна на его противоположной стороне. Наибольшее давление создается в центре фокального пятна, по мере удаления от которого давление в области воздействия ударных волн снижается. Ударно-волновой фокус на конкремент наводят рентгеновским аппаратом и(или) ультразвуковым датчиком 3,5 или 5 МГц. Для 261      Рис. 11.7. Рентгенологическая картина слюнно-каменной болезни а — рентгенограмма дна полости рта Слева на уровне нижних моляров определяется округлая тень конкремента, б — рентгенограмма дна полости рта, слева, на уровне заднего отдела челюстно-язычного желобка определяется слюнной ка мень, в — рентгенограмма нижней челюсти слева, определяется конкремент в верхнем отделе поднижнечелюстнои желе зы, г — сиалограмма левой поднижнечелюстнои слюнной железы, определяется дефект наполнения протока в верхнем от деле железы, протоки за камнем незначительно расширены полного дробления камня в среднем необходимо 4—6 процедур литотрипсии Образующиеся осколки камня выходят в полость рта через устье протока, но могут частично скапливаться в перед- нем отделе главного протока из-за малого диаметра устья, через который осколки конкремента не могут выйти В этом случае их удаляют хирургическим путем из внутриротового доступа 262 Как показали клинические наблюдения, метод эффективен у 30—40 % пациентов при расположении камня в поднижнечелюстной и у 60—80 % больных при его локализации в околоушных железах. Проведенные многочисленные исследования т уНго и т у1уо, а также клинические обследования с помощью нейрографии лицевого нерва и электромиографии мимических и жевательных мышц свидетельствуют о том, что ударные волны при литотрипсии безопасны как для мягких, так и для твердых тканей и не вызывают значительных и необратимых структурных нарушений в тканях и органах, в частности в слюнных железах. Таким образом, экстракорпоральная литотрип-сия с помощью ударных волн является альтернативным хирургическому методом лечения слюн-нокаменной болезни. Кроме того, дробление и последующее уменьшение объема камня без полного выброса фрагментов могут восстановить слюноотток, предотвращая развитие «слюнной колики» во время приема пищи. Литотрипсия, являясь паллиативным методом лечения, особенно показана больным с тяжелой общесоматической патологией, при которой оперативное вмешательство противопоказано. Реабилитация больных слюнно-каменной болезнью после хирургического лечения. Лечение может считаться успешным и законченным при полном или частичном восстановлении функции железы. Больные со слюннокаменной болезнью через 6 мес и через год нуждаются в контрольном осмотре для определения состояния слюнной железы, которое оценивают на основании исследования секреторной функции и цитологии секрета. 11.4.1. Повреждение слюнных желез Повреждение слюнных желез наблюдается относительно редко. Оно бывает при хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области и в полости рта: при вскрытии флегмоны околоуш-но-жевательной, поднижнечелюстной областей, при операции на ветви челюсти, мыщелковом отростке, на слюнной железе по поводу новообразования, камня железы или протока, при операции в щечной и подъязычной областях. В практике стоматологов повреждение главным образом периферического отдела выводного протока больших слюнных желез и ткани подъязычной железы наблюдается при препарировании бором и сепарационным диском тканей зуба. Клинические проявления травмы слюнных желез разнообразны и зависят от характера ранящего оружия, протяженности (проток, паренхима) и локализации повреждения (околоуш- ная, поднижнечелюстная, подъязычная области). Слюнной свищ (свищи слюнных желез). Различают наружный свищ, при котором слюна вытекает через отверстие, расположенное в области кожных покровов, и внутренний, когда устье его открывается на поверхности слизистой оболочки рта. Внутренний слюнной свищ, открывающийся в рот, никаких расстройств не вызывает и не требует лечения. Наружный слюнной свищ обусловливает тягостное страдание вследствие постоянного смачивания вытекающей из него слюной кожных покровов боковых отделов лица и шеи, мацерации кожи, возникновения дерматита. При закупорке свищевого хода возможно болезненное увеличение слюнной железы. Свищи поднижнечелюстной железы, как правило, располагаются по ходу ее протока в полости рта. Кожные свищи этой железы и ее протока локализуются в поднижнечелюстной области и представляют значительную редкость. Обычно на коже открываются свищи околоушной железы (ее паренхимы) и ее протока. Под свищами протока понимают свищи внежеле-зистой части околоушного протока, а под свищами паренхимы — свищи протоков отдельных долек железы. Все свищи разделяют на полные и неполные (рис. 11.8, I, II). Полные свищи образуются в результате разрыва протока, при этом вся слюна выделяется через свищ, связь железы с периферическим отделом выводного протока полностью отсутствует. Неполные свищи возникают при ранении стенки протока. В этом случае сохраняется постоянный частичный отток слюны естественным путем через устье протока. Обычно при свищах паренхимы околоушной железы на коже кпереди от ушной раковины, иногда ниже мочки уха или в других участках в пределах анатомических границ железы определяется точечное отверстие, из которого выделяется прозрачная жидкость. Этот свищ имеет короткий ход и идет в направлении ткани железы. Особенностью слюнных свищей является отсутствие в области их расположения выбухающих грануляций и воспалительной инфильтрации кожи. Расположение отверстия на коже шеи в области жевательной мышцы или впереди нее, вытекание значительного количества слюны характерны для свища околоушного протока. Если при этом из устья протока слюна не выделяется, то имеются основания говорить о полном свище протока. Диагностика слюнного свища и его характер могут быть установлены на основании зондирования свища и введения окрашенной жидкости в проток железы через его устье. Наиболее полное представление о характере и расположении свища можно получить с помощью сиалографии (см. рис. 11.8). 263       Рис. 11.8. Слюнные свищи. I — полные: а — свищи околоушного протока, б — свищи протока первого порядка, в свищи протока второго порядка; II — неполные (а—в). При неполных свищах контрастная масса, введенная в свищ, вытекает через устье протока в полость рта и, наоборот, при введении в устье протока выделяется через свищ. Контрастная масса заполняет всю функционирующую (сохранившуюся) часть железы и проток как в случаях введения йодолипола в главный проток, так и через слюнной свищ. При полных слюнных свищах введение йодолипола в устье околоушного протока не сопровождается выделением его из свищевого хода; при введении контрастного вещества в свищевой ход вытекания его из устья протока также не наблюдается. Йодолипол, введенный через свищевой ход, заполняет связанную с ним железу или ее часть. При введении йодолипола через устье околоушного протока заполняется либо периферический отрезок его, либо также и связанные с протоком дольки железы. С помощью сиалографии можно тоже выявить некоторые изменения долек железы, связанных со свищевым ходом. Сужение слюнного протока. При рубцовом сужении околоушного или поднижнечелюстного 264 протока больные жалуются на припухание, распирающую боль в области слюнной железы во время еды, которые медленно (через 1—2 ч) или быстро (через несколько минут) проходят. Этот симптом обусловлен задержкой выделения слюны, обильно образующейся во время еды, через суженный участок протока. Чем больше сужение протока, тем дольше держится припухлость железы. При осмотре в области соответствующей слюнной железы можно определить безболезненное припухание мягкой консистенции, которое через некоторое время после еды исчезает. Если заболевание длится несколько лет, то железа уплотняется и постоянно пальпаторно определяется. С течением времени проток за суженным участком расширяется и пальпируется в виде уплотненного тяжа. При сужении устья протока его можно обнаружить лишь после массажа железы по выбуханию слизистой оболочки и капле выделяющегося секрета. Сужение протока на некотором расстоянии от устья обнаруживают и при зондировании. Наиболее полную картину состояния протоков железы, степени сужения и локализации суженного  участка позволяет определить сиалография. На сиалограмме выводной проток в периферическом отделе от суженного участка определяется неизмененным, за ним — равномерно расширенным; нередко расширение выявляется и в протоках I и II порядка. Заращение слюнного протока. При заращении слюнного протока вследствие травмы больной вначале испытывает распирающую боль в области слюнной железы во время еды, при этом железа припухает, становится напряженной, плотной. Спустя 3—4 ч, иногда и больше, боль постепенно стихает. По-видимому, скопившаяся в протоках слюна постепенно всасывается окружающими тканями, но припухание слюнной железы уменьшается незначительно, железа остается уплотненной и увеличенной. Спустя 1 — 3 мес боль постепенно становится менее интенсивной, припухание железы во время еды менее выражено. При пальпации железа немного увеличена, уплотнена. Во время осмотра устья протока выделения слюны не наблюдается даже после массажа железы. Дальнейшее наблюдение за больным позволяет установить прекращение секреторной функции слюнной железы. Боль, распирание и припухание железы обычно перестают беспокоить больного. Заращение околоушного или поднижнечелюстного протока может быть подтверждено при зондировании, которое позволяет установить и локализацию за-ращения протока. При сиалографии можно заполнить лишь периферический отрезок протока, подтвердить его полную непроходимость и точнее установить место заращения. Травматическая киста слюнной железы. Больные предъявляют жалобы на припухлость в области слюнной железы (околоушная, поднижнечелю-стная, подъязычная), которая появляется на 1-й или 2-й неделе после травмы. Заживление травмы бывает длительным. В процессе лечения больному неоднократно проводят пункцию образовавшейся «слюнной опухоли», но успех лечения временный. Спустя несколько месяцев припухлость определяется постоянно. Этот или подобный анамнез позволяет правильно определить происхождение кисты слюнной железы. При осмотре, пальпации и дополнительном обследовании выявляются клинические признаки кисты, сходные с таковыми при кистах слюнных желез любого происхождения. Припухлость мягкая, безболезненная. Границы ее относительно четкие. На коже или слизистой оболочке рта можно обнаружить рубцы — след перенесенной травмы или результат проведенной в области железы операции. При пункции кисты получают прозрачную, тягучую жидкость (слюна). По данным сиалографии можно установить дефект наполнения, деформацию протоков и смещение их кистозным образованием. 11.4.1.1. Лечение повреждения слюнных желез Лечение зависит от характера и локализации ранения. При резаных ранах периферических отделов железы успешным оказывается послойное их зашивание: наложение швов на железу, фасцию, подкожную клетчатку и кожу. Между швами на 3—4 дня следует оставить дренаж. В период заживления раны необходимо применять лекарственные средства, подавляющие секрецию слюны (0,1 % раствор атропина сульфата, настойка белладонны), рентгенотерапию. Для сближения краев раны может быть показано наложение пластиночных швов. Возможно пластическое закрытие раны и позже — в период ее гранулирования. Для предупреждения возникновения слюнного свища целесообразно сформировать длинный раневой канал для вытекания из раны слюны, что можно сделать с помощью встречных треугольных лоскутов, или создать условия для оттока слюны в полость рта. При первичной хирургической обработке огнестрельных ран лица во избежание повреждения протоков железы, а в околоушной области — и ветвей лицевого нерва следует производить лишь экономное иссечение тканей. В случае ранения околоушного протока необходимо тщательно сшить его концы, при этом швы накладывают таким образом, чтобы не нарушить его просвет. Используют предварительное введение в проток полиэтиленового катетера, который оставляют в протоке на 12 дней после операции, или проводят бужирование. Лечение слюнных свищей консервативное и хирургическое. К консервативному относится прижигание свищевого хода различными кислотами: хромовой, хлористоводородной, молочной — раствором йодоформа. Больным со значительными Рубцовыми изменениями вокруг свища рекомендуется рентгенотерапия в сочетании с электрокоагуляцией свищевого хода. Эти мероприятия сочетают с назначением 6—8 капель 0,1 % раствора атропина сульфата или настойки белладонны за 30 мин до еды, что вызывает уменьшение секреции слюны. Лечение бывает успешным при неполных свищах. Неполные свищевые ходы в области околоушного протока и в области мелких протоков железы можно устранить путем создания механического препятствия для оттока слюны через свищ. При этом создаются условия для оттока слюны естественным путем — через околоушный проток. Наиболее распространена методика К.П.Сапожкова, заключающаяся в иссечении свищевого хода и наложения на подкожную клетчатку кисетного шва. Хорошим методом, признанным большинством хирургов, является метод А.А.Лимберга (1943), заключающийся в иссечении свищевого хода с последующим закрытием раны, перемещением 265  встр вре! ран фек ков сви из I чес) в с< пог, дит сек] Крс ние свя: Г ЛЯС'     266 Рис. 11.9. Пластическое восстановление околоушного протока. I — этапы (а—ж) сшивания концов околоушного протока при полном слюнном свище; II — операция по Васильеву, а — периферическая часть околоушного протока выделена из рубцовой ткани, б — на внутренней поверности щеки сформирован языкообразный лоскут, в — лоскут со слизистой оболочки проведен через толщу щеки и подшит к протоку; г — наложены швы на рану в области слизистой оболочки щеки. встречных треугольных лоскутов и оставлением временного оттока слюны кнаружи в нижнем углу раны. Это же вмешательство может оказаться эффективным и при полных свищах долевых и доль-ковых протоков железы, когда слюна выделяется в свищевой ход в незначительном количестве лишь из небольшой дольки железы. Создание механического препятствия для оттока слюны, особенно в сочетании с рентгенотерапией для временного погашения секреторной функции железы, приводит к заживлению слюнного свища и угасанию секреторной функции небольшой части железы. Кроме перечисленных методик, возможно иссечение свища вместе с долькой железы, с которой он связан. При полных свищах наиболее эффективной является операция, позволяющая восстановить не- прерывность околоушного протока, — сшивание концов протока над введенной в проток тефлоно-вой или полиэтиленовой трубочкой (рис. 11.9, I). Для пластического восстановления околоушного протока используют методику, предложенную Г.А.Васильевым. При операции после выделения из Рубцовых тканей оставшейся части протока ее подшивают к языкообразному лоскуту, выкроенному на слизистой оболочке щеки. Языкообразный лоскут выкраивают основанием кпереди и проводят через вертикальный разрез, сделанный у переднего края жевательной мышцы (рис. 11.9, II). При заращении и сужении протоков показано блокирование специальными коническими зондами разных размеров. Если бужирование не дает эффекта, прибегают к хирургическому устранению стриктуры. |