Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
Перелом коронки зуба может быть в пределах эмали, когда отламывается чаще угол коронки; эмали и дентина с обнажением или без обнажения коронковой пульпы зуба; эмали, дентина и цемента вследствие отлома всей коронки в пришеечной области вдоль эмалево-дентильной границы. При этом наиболее часто с небной стороны ткани зуба скалываются под острым углом, а с вестибулярной — под прямым. Величина отломавшейся части коронки и вероятность вскрытия пульповой камеры определяется уровнем прохождения линии перелома. При отломе части коронки без вскрытия пульповой камеры больные могут жаловаться на боль от термического и механического раздражения, наличие эстетического недостатка. Через сутки (иногда позже) могут появляться признаки острого пульпита. При внешнем осмотре выражен отек мягких тканей приротовой области, могут быть ссадины, раны, кровоподтек в месте приложенной силы. На слизистой оболочке верхней губы и языка возможно появление эрозии вследствие травмы об острые края излома коронки. На коронке зуба иногда определяются мелкие трещины эмали. В случае обнажения пульпы возникает резкая боль, усиливающаяся от температурного, химического, механического раздражения. На поверхности излома коронки видна пульпа ярко-красного цвета. Перелом зуба на уровне шейки — плоскость перелома имеет чаще всего косое направление и располагается под слизистой оболочкой альвео-        ж Рис. 12.3. Перелом корня зуба а—е — виды переломов зуба (схема), ж — перелом корня центрального резца линия перелома проходит в поперечном направлении, з — фиксация отломков корня штифтом лярного отростка (альвеолярной части) в области коронковой трети корня зуба При отломе коронки всегда разрывается пульпа с последующим появлением признаков травматического пульпита. Над поверхностью корня может выступать пульпа розового или синюшно-красного цвета. Слизистая оболочка десны иногда разрывается Коронково-корнсвой перелом — это продольный перелом вдоль оси зуба, когда ломается коронка и корень одновременно Причина — удар по зубу вдоль вертикальной оси его; введение в канал зуба штифта с большим усилием, некоторые эндодон-тические манипуляции При этом типе перелома повреждаются эмаль, дентин, цемент, пульпа. 279 У больного возникает боль во время пережевывания пищи, самопроизвольная боль, усиливающаяся от различных раздражителей. Зуб приобретает подвижность. Перелом корня зуба может быть около шейки зуба, в средней его части, на границе средней и верхушечной трети, вблизи верхушки. Иногда перелом в средней или верхушечной части корня не сопровождается разрывом сосудисто-нервного пучка зуба. Линия перелома имеет чаще поперечное, реже — косое направление и проходит через цемент, дентин, пульпу зуба (см. рис. 12.3, е, ж). Корни резцов чаще ломаются между средней и верхушечной третью, одинаково часто — в области шейки и середины, реже — вблизи верхушки корня [Чупрынина Н.М. и др., 1993]. Перелом корня зуба всегда сопровождается вывихом его коронковой части с появлением соответствующих клинических признаков. При переломе корня зуба больные могут жаловаться на самопроизвольную ноющую боль в зубе, усиливающуюся при откусывании пищи, подвижность зуба, боль при смыкании зубов. При переломе корня коронка иногда приобретает окраску от розовой до фиолетовой вследствие кровоизлияния в пульпу. Зуб становится подвижным. Чем ближе к верхушечной части корня располагается линия перелома, тем менее подвижен зуб. Если указательный палец левой руки поместить в проекции корня, то при осторожном смещении коронки в переднезаднем направлении по характерному тактильному ощущению можно определить уровень перелома корня зуба. Этот клинический прием позволяет дифференцировать перелом корня зуба от неполного вывиха зуба, когда удается пальпаторно установить подвижность корня на всем его протяжении. Перкуссия зуба будет болезненной. На внутриротовой рентгенограмме отчетливо видны линия перелома корня зуба в виде темной полоски, ее направление и локализация. Лечение. Когда сломана коронка зуба без вскрытия полости его, лечение сводится к со-шлифовыванию острых краев и устранению дефекта с помощью пломбы или вкладки. При обнажении пульпы ее удаляют, канал пломбируют и восстанавливают отломленную часть коронки с помощью пломбы или вкладки. При обращении больного не позже чем через 6—12 ч после травмы и вскрытия пульпы только в одной точке возможно лечение биологическим методом (больного следует направить к терапевту-стоматологу). При полном отломе коронки не всегда показано удаление корня, так как его можно использовать для штифтового зуба или культовой вкладки. При переломе корня в участке, прилежащем к верхушке корня зуба, следует удалить пульпу, если она погибла, запломбировать ка- 280 нал и произвести операцию по типу резекции верхушки корня зуба с целью удаления отломленной части. Если же пульпа не погибла, а зуб подвижен, показана иммобилизация его шиной-каппой без экстирпации пульпы. При отсутствии подвижности специального лечения не требуется. Однако периодически необходимо контролировать жизнеспособность пульпы зуба. Если перелом корня зуба произошел в средней части его и целость сосудисто-нервного пучка не нарушена, возможно сращение корня и образование мозоли в области цемента и дентина за счет пластической функции цементо- и одонто-бластов. После установления жизнеспособности пульпы (методом электроодонтометрии) следует произвести эффективную иммобилизацию зуба шиной-каппой не менее чем на 4—5 нед. Шина-скоба не всегда позволяет обеспечить надежную иммобилизацию отломков корня зуба. Если произошел разрыв сосудисто-нервного пучка, то пульпу удаляют, а отломки скрепляют стальным штифтом из кламмерной или ортодонтической проволоки, а также эндодонтальными стабилизаторами (рис. 12.3, з). Корневые иглы и серебряные штифты, предназначенные для пломбирования каналов, не обладают необходимой прочностью. Штифт должен быть достаточным по длине и толщине, чтобы исключить возможность его деформации под жевательной нагрузкой. Отломки корня необходимо плотно сопоставить, чтобы цемент, фиксирующий штифт в канале, не проник между отломками. Это возможно лишь при свежих переломах. Зуб целесообразно дополнительно фиксировать шиной-каппой. При недостаточно плотном сопоставлении отломков корень по линии перелома резор-бируется вследствие развития хронического воспалительного процесса. Возможно образование свищей, и зуб приходится удалять. При продольном переломе зуб подлежит удалению. Отломки корня зуба соединяются цементоидной тканью, если они не смещены или степень смещения менее 2 мм, пульпа жизнеспособна и сохранена компактная пластинка лунки зуба. Если отломки корня зуба смещены более чем на 2 мм, а стенки альвеолы сломаны, то отломки корня соединяются фиброзной (рубцовой) и цементоидный или только фиброзной тканью. Пульпа при этом также срастается с образованием рубца. При значительном смещении отломков и переломе компактной пластинки лунки зуба определяется гиперостоз компактной пластинки. У депульпированных зубов в зоне щели перелома происходит замещение периодонта компактной грубоволокнистой костной тканью, оппозиционный рост которой начинается со стороны стенок альвеолы. Отломки корня соединяет образующаяся вокруг щели перелома костная муфта, на образование которой уходит  около 5 мес. Итак, соединение отломков корней зубов может произойти с помощью костной муфты, цементоидной, собственно соединительной (фиброзной) ткани или их сочетания. Это зависит от состояния тканей пародонта и пульпы зуба [Константинов А.М., Седых В.А., 1989]. 12.2.2. Переломы альвеолярного отростка Изолированные переломы альвеолярного отростка возникают при действии травмирующей силы на достаточно узкий его участок, вследствие перегиба или сдвига. По классификации К.С.Ядровой (1968) выделяют следующие виды переломов альвеолярного отростка:
Альвеолярный отросток верхней челюсти чаще подвержен перелому по сравнению с альвеолярной частью нижней челюсти. Преимущественно ломается передний отдел альвеолярного отростка верхней челюсти, что связано с анатомическими особенностями (рис. 12.4, б). Верхняя челюсть, как правило, несколько перекрывает нижнюю, альвеолярный отросток ее длиннее и тоньше. Передний отдел альвеолярного отростка верхней челюсти ничем не защищен, кроме эластичного хрящевого отдела носа. Боковые отделы его прикрыты скуловой дугой. Фронтальный участок альвеолярной части нижней челюсти достаточно надежно защищен выступающим кпереди верхним альвеолярным отростком и зубами, подбородком, боковые отделы его — соответствующим участком тела нижней челюсти и скуловой дугой. Отломок альвеолярного отростка смещается в полость рта под влиянием продолжающегося действия приложенной силы: кзади — во фронтальном участке и вовнутрь — в боковом. Смещение иногда столь значительно, что сломанный фрагмент может лежать на твердом небе. На верхней челюсти он может сместиться кнаружи, когда воз-   Рис. 12.4. Перелом альвеолярного отростка. а — схема; б — верхней челюсти; в — нижней челюсти с вывихом зубов в области малых коренных зубов. действие на альвеолярный отросток опосредованно через зубы нижней челюсти. Это сочетается, как правило, с ее переломом. Линия перелома чаще проходит через всю толщу альвеолярного отростка, крайне редко — только через наружную компактную пластинку 281 и губчатое вещество без повреждения внутренней пластинки. Отломанный участок чаще сохраняет связь с надкостницей и слизистой оболочкой полости рта, реже происходит отрыв его. Перелом альвеолярной части нижней челюсти нередко сопровождается переломом или вывихом зубов (рис. 12.4, в). Линия излома чаще имеет аркообразную форму, особенно на верхней челюсти, что связано с неодинаковым уровнем стояния верхушек корней зубов. Она может располагаться вне корней зубов, что создает благоприятные предпосылки для приживления отломка, или проходить через корни зубов, что сопровождается их переломом. В этом случае условия для приживления отломка плохие и благоприятный исход лечения сомнителен. При переломе бокового отдела альвеолярного отростка верхней челюсти нередко отламывается дно верхнечелюстной пазухи. Больные предъявляют жалобы на самопроизвольные боли в области верхней или нижней челюсти, усиливающиеся при смыкании зубов или попытке пережевывания пищи, неправильное смыкание зубов или невозможность закрыть рот. При внешнем осмотре отмечаются выраженный отек мягких тканей приротовой области или щек, наличие кровоподтеков, ссадин, ран, что является признаком предшествовавшей травмы. Рот полуоткрыт. При осмотре полости рта на слизистой оболочке губ или щек могут быть кровоизлияния, рваные раны вследствие повреждения ее о зубы. При смещении отломка происходит разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка с обнажением костной ткани по линии излома. Конфигурация зубной дуги нарушена, прикус неправильный. Если клинически смещения отломка нет, линию перелома можно определить, аккуратно смещая предполагаемый отломок и пальпаторно определяя подвижность его под пальцами другой руки. Перемещая палец вдоль границы подвижного фрагмента кости, удается точно определить размеры отломленного участка альвеолярного отростка. Перкуссия зубов, между которыми проходит линия перелома, как правило, болезненна. Зубы, находящиеся на отломке, также могут реагировать на перкуссию, быть подвижными. На внутриротовой рентгенограмме отчетливо видны линия перелома и взаимоотношение ее с корнями зубов. Лечение. Под проводниковым (реже инфильтра-ционным) обезболиванием необходимо установить отломок в правильное положение под контролем прикуса. Иммобилизацию его можно осуществить с помощью гладкой шины-скобы, если на отломанном и неповрежденном участке альвеолярного отростка имеется достаточное количество устойчивых зубов. 282 В случае центрального расположения отломка на неповрежденном участке шина должна включать не менее 2 — 3 устойчивых зубов. При смещении отломка верхней челюсти книзу целесообразно закрепить зубы к проволочной шине специальной петлей, проходящей через режущий край или их жевательную поверхность. Методом выбора в таких случаях является шина-каппа из быстротвердеющей пластмассы. Обязателен контроль жизнеспособности пульпы зубов, находящихся на отломке. При некрозе пульпы, что устанавливается путем неоднократного контроля (электрометрии), зубы следует трепанировать, а каналы их после соответствующей обработки запломбировать. Если анатомические условия не позволяют использовать гладкую шину-скобу, на отломленный участок можно изготовить зубонадесневую (надесневую) шину и зафиксировать ее с помощью шва или полиамидной нити к неповрежденному участку альвеолярного отростка. Если не удается установить отломок в правильное положение руками, то шину необходимо изогнуть так, чтобы можно было произвести вытяжение его с помощью резиновых колец. На неповрежденном альвеолярном отростке ее изгибают в соответствии с изложенными требованиями. Отрезок шины, расположенный в проекции сместившегося фрагмента, должен быть представлен дугой (на которой могут быть изогнуты зацепные крючки) для фиксации резиновых колец, прикрепленных лигатурой к зубам на отломленном участке. После репозиции отломка его фиксируют в правильном положении гладкой шиной-скобой или шиной-каппой. Шину можно снять через 5—7 нед. При отрыве участка альвеолярного отростка острые костные выступы сглаживают фрезой, слизистую оболочку после ее мобилизации над костной раной ушивают наглухо кетгутом. Если ушить рану не представляется возможным, ее закрывают тампоном из йодоформной марли, смену которого производят не раньше чем на 7—8-й день. Если линия перелома проходит через корни зубов, приживления отломка чаще не наступает. Это связано с плохим кровоснабжением отломанного фрагмента в силу того, что линия перелома проходит очень близко от десневого края. Отломок оказывается скелетированным на значительном протяжении. Кроме того, удалить сломанные корни из фрагментов альвеолярного отростка без дополнительных разрезов и отслаивания слизисто-над-костничного лоскута практически невозможно. Это еще больше ухудшает микроциркуляцию в отломанном участке альвеолярного отростка. Велика вероятность секвестрации его. Поэтому рациональнее сразу же провести радикальную хирургическую обработку, аналогичную таковой при полном отрыве сломанного фрагмента. 12.2.3. Переломы нижней челюсти Удобной для клинического применения является классификация неогнестрельных переломов нижней челюсти, предложенная Б.Д.Кабаковым и В.А.Малышевым. В соответствии с этой классификацией неогнестрельные переломы нижней челюсти подразделяют следующим образом. А. По локализации. 1. Переломы тела челюсти: а) с наличием зуба в щели перелома; б) при отсутствии зуба в щели перелома. 2. Переломы ветви челюсти: а) собственно ветви; б) венечного отростка; в) мыщелкового отростка: основания, шейки, головки. Б. По характеру перелома.
В зависимости от количества линий перелома выделяют одиночные, двойные (два перелома на одной стороне челюсти), двусторонние (переломы на разных сторонах челюсти), множественные переломы. Одиночные переломы встречаются чаще, чем двойные; множественные — реже, чем одиночные и двойные. В зависимости от направления щели перелома последние могут быть поперечными, продольными, косыми, аркообразными и зигзагообразными, крупно- и мелкооскольчатыми. Перелом нижней челюсти может быть полным, проходящим через всю толщу костной ткани, и неполным (трещина), когда целость компактной пластинки какого-то отдела кости не нарушена. Перелом нижней челюсти возникает вследствие воздействия силы, превышающей пластические возможности костной ткани. Такой перелом принято определять, как травматический. В случае снижения прочности костной ткани вследствие ее истончения при некоторых заболеваниях (злокачественная опухоль, кистозное новообразование, дисплазия, хронический остеомиелит и др.) может возникнуть перелом нижней челюсти под воздействием усилия, не превышающего физиологическое (пережевывание пищи). Такой перелом называют патологическим. Перелом может быть в месте приложения силы (прямой) или на некотором удалении от этого места и даже на противоположной стороне (непрямой или отраженный). Довольно часто прямые и непрямые переломы возникают одновременно, особенно при расположении линии перелома с двух сторон от средней линии. Переломы тела нижней челюсти клинически подразделяют на переломы подбородочного отдела (в пределах от клыка до клыка); бокового отдела (в пределах от клыка до второго моляра); области угла (участок между вторым и третьим моля- ром и лунка третьего моляра). В области угла перелом чаще проходит через лунку восьмого зуба. Переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда, как правило, открытые, так как при смещении отломков происходит разрыв не только надкостницы, но и связанной с ней слизистой оболочки альвеолярной части. Кроме того, в щели перелома часто расположен корень зуба, т.е. она сообщается через травмированную периодонтальную щель с полостью рта. Переломы за зубным рядом чаще всего закрытые, но могут быть открытыми в случае разрыва окружающих мягких тканей. Механизм перелома нижней челюсти. Перелом нижней челюсти возникает вследствие перегиба, реже — сжатия и сдвига, крайне редко — отрыва. Нижняя челюсть имеет дугообразную форму. Действующая на нее сила вызывает выраженное напряжение костной ткани в наиболее изогнутых ее участках (подбородочный отдел, угол челюсти, область подбородочного отверстия и лунки клыка) и в тонких местах, т.е. наиболее вероятного изгиба ее (шейка нижней челюсти). Именно в этих наиболее «слабых» участках ломается нижняя челюсть вследствие перегиба. Могут быть различные клинические варианты переломов нижней челюсти как следствие перегиба:
Таким образом, в результате перегиба прямой перелом нижней челюсти возникает в случае приложения силы на небольшой площади определенного участка челюсти. Перелом будет непрямым (с противоположной стороны), если сила приложена на значительной площади костной ткани. 283   челюсти подвергается сжатию. При этом происходят перелом костных балочек и нарушение структуры кости. Вследствие этого разъединяется кость по обеим сторонам от сжатого участка. Щель перелома чаще происходит в среднем отделе ветви в поперечном ее направлении (рис. 12.6, б).  Смещение отломков происходит вследствие продолжающегося действия приложенной силы, под влиянием собственной их тяжести и в силу сокращения (тяги) прикрепленных к отломку мышц. Последний фактор является основным при переломе нижней челюсти, так как мышцы действуют постоянно и разнонаправленно. Механизм отрыва. Им можно объяснить перелом венечного отростка нижней челюсти, когда сила приложена к подбородку сверху вниз или сбоку, а зубы плотно сжаты и височная мышца напряжена. Изолированное его повреждение наблюдается крайне редко. |