Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
Рис. 12.8. Положение рук врача при определении подвижности отломков нижней челюсти. Клинические предположения должны быть подтверждены рентгеновским исследованием. Рентгенограммы позволяют уточнить характер перелома, степень смещения отломков и наличие осколков, расположение щели перелома, отношение корней зубов к ней. Следует сделать два рентгеновских снимка (в прямой и боковой проекции), если есть возможность — ортопантомограмму, на которой можно проследить изменения на всем протяжении нижней челюсти, возникшие вследствие травматического воздействия. При переломах мыщелкового отростка ценную дополнительную информацию дает томограмма височно-нижнечелюстного сустава. На основании клинико-рентгеновских данных врач ставит топический диагноз и составляет план лечения больного. Перелом в боковом отделе тела нижней челюсти чаще возникает в месте приложения силы, т.е. является прямым. Образуются два неодинаковых по размеру отломка (рис. 12.9, а). Клиническое проявление одностороннего перелома нижней челюсти в данной локализации во многом предопределено направлением плоскости перелома и расположением ее по отношению к срединной линии: чем дальше от нее расположена плоскость перелома, тем значительнее смещение отломков. Плоскость перелома (щель) может проходить вертикально по отношению к телу нижней челюсти, пересекая сагиттальную (продольную) ось ее под прямым углом. Тогда щель перелома на альвеолярной части и основания тела челюсти будут расположены на одной вертикальной линии. При этом линии наружного и внутреннего кортикального слоя челюсти на каждом из отломков находятся на одном уровне, т.е. плоскость перелома не развернута вокруг вертикальной оси. Смещение отломков в этом случае — значительное. Меньший отломок сместится вверх (под действием мышц, поднимающих нижнюю челюсть) до 288 контакта с зубами-антагонистами и несколько внутрь под действием латеральной крыловидной мышцы. Альвеолярная часть его наклонится внутрь, а основание нижней челюсти сместится кнаружи (преобладание действия собственной жевательной мышцы над действием медиальной крыловидной и вследствие тяги челюстно-подъ-язычной мышцы. Контакт зубов будет бугорковый: щечные бугры зубов нижней челюсти будут контактировать с небными буграми зубов-антагонистов. Большой отломок сместится вниз (под действием мышц, опускающих нижнюю челюсть, и собственной массы) и в сторону перелома под действием одностороннего сокращения латеральной крыловидной и частично медиальной мышцы, а также мышц дна полости рта. Таким образом, зубная дуга деформируется (сузится), средняя линия сместится в сторону перелома. Зубы большого отломка, расположенные вблизи щели перелома, не контактируют с зубами верхней челюсти Смыкание зубов (бугорковый контакт) будет лишь в области больших коренных и иногда малых коренных зубов. Отломки могут еще сместиться по длине (в горизонтальной плоскости), если в момент травмы смещение во фронтальной плоскости превысило толщину тела челюсти. Возможен разрыв слизистой оболочки альвеолярной части, а также нижнего луночкового нерва, что сопровождается онемением кожи нижней губы и подбородка на стороне перелома. Если щель перелома имеет зигзагообразную форму, смещение отломков может быть менее выраженным. Плоскость перелома может быть развернута вокруг вертикальной оси в вестибулярную сторону (вестибулярно). Тогда линия перелома наружного компактного слоя челюсти будет расположена ближе к средней линии, а внутреннего (язычного) — дальше. В этом случае щель перелома приобретает косое направление спереди-назад и снаружи-внутрь. Отломки будут смещаться так же, как было изложены выше. Однако дополнительно возможно смещение их в продольном направлении (передне-заднем), т.е. наползание друг на друга. Это сопровождается сужением зубной дуги, выталкиванием меньшего отломка кнаружи. Нарушение прикуса будет более выраженным. Плоскость перелома может быть развернута в язычную сторону (орально). Тогда будет обратное расположение линий перелома кортикальных слоев: с язычной стороны она расположена ближе к средней линии, а с вестибулярной — дальше от нее. Щель перелома при этом имеет косое направление от заднего участка тела челюсти кпереди и кнутри. В этой ситуации смещение отломков чаще всего бывает значительным. Они дополнительно смещаются в продольном направлении навстречу друг другу. Меньший отломок альвеоляр- 19 т ной частью значительно разворачивается в язычную сторону, а угол и основание тела челюсти как бы выворачивается кнаружи. Механического препятствия для смещения его в язычную сторону сокращающейся челюстно-подъязычной мышцей в этой ситуации практически нет. Зубная дуга также суживается, прикус существенно нарушается на всем протяжении. Рентгенологическая картина при таких переломах может иметь некоторую особенность. Если плоскость перелома совпадает с ходом рентгеновских лучей, то на рентгенограмме в боковой проекции определяется одна четкая линия просветления (линия перелома). Если плоскость перелома и ход лучей не совпадают, то образуются две линии от наружного и внутреннего компактного слоя челюсти. Это создает впечатление наличия осколка (оскольчатого перелома). Такой «псевдоосколок» заключен между двумя полуовальными линиями, сходящимися у основания нижней челюсти и на гребне альвеолярной части. Истинный осколок на рентгенограмме чаще представлен тенью треугольной формы, нижней стороной которого является основание тела челюсти. Для смещения отломков в вертикальном направлении существенное значение будет иметь угол наклона плоскости перелома (кпереди или кзади) по отношению к горизонтальной плоскости. Если линия перелома на альвеолярной части расположена ближе к средней линии, а у основания тела челюсти — дальше от нее, то смещение меньшего отломка вверх будет значительным. Если же линия перелома на альвеолярной части расположена кзади от линии перелома на основании тела челюсти, то смещение отломков в вертикальном направлении может не быть, так как меньший отломок, стремясь сместиться вверх, будет препятствовать смещению большого отломка вниз. Соприкасающиеся друг с другом площадки излома челюсти взаимно удерживаются и не позволяют мышцам сместить отломки в вертикальном направлении. Если перелом проходит через нижнечелюстной канал, возможен разрыв сосудисто-нервного пучка, что приводит к потере болевой чувствительности в области подбородка и нижней губы, а также сопровождается выраженным кровотечением. При переломах бокового отдела тела нижней челюсти линия его чаще проходит в непосредственной близости от подбородочного отверстия, крайне редко — через него. В последнем случае также возможно выраженное кровотечение и снижение (отсутствие) болевой чувствительности в области кожи и слизистой оболочки нижней губы. При переломе данной локализации больные всегда предъявляют жалобы на боль в нижней че- 19 Т. Г. Робустова люсти на стороне перелома, усиливающуюся при открывании рта и пережевывании пищи; на неправильное смыкание зубов, иногда — на онемение кожи нижней губы и подбородка на стороне перелома. Рот слегка приоткрыт, подбородок несколько смещен от средней линии в сторону перелома. В нижнем отделе щечной и поднижнечелю-стной области на стороне перелома определяется припухлость или за счет посттравматического отека, кровоизлияния или воспалительного инфильтрата. На коже в этой области может быть синяк. При пальпации основания тела нижней челюсти определяется костный выступ в проекции премо-ляров или клыка, реже — первого или второго моляра. Симптом нагрузки положительный соответственно пальпируемого костного выступа. Открывание рта не в полном объеме вследствие усиливающейся болезненности. Со стороны преддверия и в подъязычной области соответственно малым и большим коренным зубам имеется кровоизлияние в мягкие ткани. В межзубном промежутке между премолярами или вторым премоля-ром и первым моляром может быть рваная рана слизистой оболочки десны. Перкуссия зуба, расположенного кзади от щели перелома, как правило, болезненна. При сохранении целости нижнего альвеолярного нерва перкуссия зуба, находящегося кпереди от линии перелома, тоже будет болезненна. Соотношение зубных рядов приведено выше. Симптом подвижности отломков положительный. На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции определяется зона просветления (линия перелома) соответственно боковому отделу тела ее; смещение отломков в вертикальной плоскости, отношение корней зубов к щели перелома. На рентгенограммах, выполненных в прямой проекции, также можно видеть смещение отломков, но уже во фронтальной плоскости. Перелом в области угла нижней челюсти может быть как прямым, так и отраженным. Линия перелома в области угла проходит или между вторым и третьими молярами, или через лунку восьмого зуба (последний оказывается расположенным на малом обломке), или позади третьего моляра. Если щель перелома проходит в пределах передней трети или четверти плоскости прикрепления сухожилий жевательной и медиальной крыловидной мышц, то это существенно не отражается на характере смещения отломков. Если щель перелома расположена внутри сухожильного футляра указанных мышц и он не разорван вследствие травмы, то смещение отломков будет менее выраженным или его вообще не будет. Однако такие переломы встречаются реже. В зависимости от того, перелом наружной или внутренней кортикальной пластинки расположен кпереди от щели перелома и сколь значительно расстояние между ними в переднезаднем направлении, будет зави- 289  Рис. 12.9. Смещение отломков при переломе. а — тела нижней челюсти; б — в области угла; в — в области углов; г в подбородочной области. сеть выраженность скоса плоскости перелома (рис. 12.9, б). Двусторонний перелом в области углов характеризуется разнообразной клиникой, наличием трех отломов и разнонаправленными их смещениями (рис. 12.9, в). В том случае, если линия перелома наружной компактной пластинки расположена кпереди по отношению к таковой с внутренней (язычной) 290 стороны, малый отломок смещается кверху под воздействием жевательной и височной мышц, а также несколько кпереди (по направлению к большому) под воздействием поверхностных волокон жевательной мышцы и частично латеральной крыловидной мышцы при одновременном сокращении ее на стороне малого и большого отломка. Это обусловливает захождение отломков друг за друга. Кроме того, нижний край угла смещается >ерху под мышц, а [ИЮ К бО-!ЫХ ВОЛО- геральной зм сокра-I отломка, в друг за ;мещается кнаружи, передний край ветви несколько разворачивается орально (силовое превалирование жевательной мышцы над медиальной крыловидной). Если на малом фрагменте имеется третий моляр и есть его антагонист, то отломок будет смещаться кверху до контакта зубов. Если на нем зуба нет, слизистая оболочка альвеолярного отростка или ретромолярной области будет контактировать с третьим верхним моляром, что создает опасность возникновения декубитальной язвы. Появление ее возможно и на слизистой альвеолярного отростка верхней челюсти, если нет антагониста имеющемуся на малом отломке восьмому зубу. В случае отсутствия верхних третьих моляров малый отломок нижней челюсти своей альвеолярной частью может контактировать с альвеолярным отростком верхней челюсти. Большой отломок смещается вниз и в сторону перелома, наползая на малый по линии скоса щели перелома. На большом отломке будет бугор-ково-бугорковый контакт моляров и премоляров на «здоровой» стороне, остальные зубы могут не контактировать (косой открытый прикус). Если перелом наружной компактной пластинки расположен кзади, а внутренней — кпереди, смещение отломков будет более значительным. Малый отломок смещается вверх, внутрь и несколько кпереди. Соотношение поверхности излома кости не препятствует латеральной крыловидной мышце на стороне малого отломка существенно сместить его внутрь. Передний край ветви несколько разворачивается кнутри, а нижний край угла — кнаружи. Большой отломок сместится вниз и в сторону перелома. Однако захождения фрагментов друг за друга не будет. Если линия перелома у основания тела нижней челюсти (в области угла) проходит кпереди по отношению к таковой у лунки восьмого зуба (гребень альвеолярной части), а наружная и внутренняя компактные пластинки располагаются на одном уровне в переднезаднем направлении и поверхности излома имеют широкую площадь соприкосновения, смещения отломков может не быть. Связано это с возможным взаимным их удерживанием в правильном положении. Жалобы больных существенно не отличаются от таковых при локализации перелома в боковом отделе тела челюсти. Припухлость локализуется в нижнем отделе околоушно-жевательной области и обусловлена факторами, изложенными выше. Пропальпировать костный выступ в области угла сложно, так как он маскируется мышечно-сухо-жильным футляром жевательной мышцы. Поэтому в случае отсутствия его следует обратить особое внимание на определение самой болезненной точки по основанию тела челюсти в области угла. Она будет соответствовать месту перелома. Симп- том нагрузки положительный. Ограничение открывания рта выражено более значительно, Чем при переломе в боковом отделе тела. Это связано с травмой жевательной и медиальной крыловидной мышц. Кровоизлияние в нижнем своде преддверия рта локализуется в зоне второго-третьего моляров и может распространяться на ткани ретромолярной области и крыловидно-нижнечелюст-ную складку. Рваная рана слизистой оболочки располагается, как правило, в пределах десны между вторым и третьим молярами или за восьмым зубом. Иногда рану на десне бывает трудно обнаружить. Удается же это сделать лишь при проверке симптома подвижности отломков по появлению транссудата (реже крови) из раны мягких тканей в указанном межзубном промежутке или за зубным рядом. При пальпации переднего края ветви челюсти со стороны полости рта можно четко установить перемещение его кнутри и кверху. На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции видна линия просветления в области угла (линия перелома), степень смещения отломков в вертикальном направлении; на рентгенограмме в прямой проекции — характер смещения отломков внутрь или кнаружи. Перелом нижней челюсти в подбородочном отделе. Если линия перелома начинается между центральными резцами и проходит вертикально вниз до нижнего края подбородочного отдела, формируются практически одинаковые по размерам отломки, на которых прикрепляется одинаковое количество мышц. Эти фрагменты оказываются в состоянии динамического равновесия и грубого смещения их может не быть. Однако строго по средней линии щель перелома проходит крайне редко. Она, как правило, отклоняется в сторону от подбородочного бугра и заканчивается в проекции верхушки корня второго резца, клыка или малого коренного зуба. При этом образуются неодинаковые по размерам отломки, к большему из которых прикрепляются все мышцы, опускающие нижнюю челюсть. Если линии перелома на наружной и внутренней компактной пластинке расположены на одном уровне (что бывает крайне редко), то смещение отломков может произойти лишь в вертикальной плоскости без существенного нарушения прикуса (неплотный контакт зубов на стороне большого отломка). Чаще же щель перелома располагается косо (на наружной пластинке линия перелома расположена ближе к срединной линии, а на язычной — дальше). Это создает хорошие условия для смещения отломков не только по вертикали, но и в горизонтальной плоскости. Отломки смещаются по направлению к средней линии, заходя друг за друга. Средняя линия смещается в сторону перелома, зубная дуга суживается, контакт зубов нарушается (плотное бугор-ково-бугорковое смыкание на малом отломке, ме- 19* 291 нее плотное бугорково-бугорковое смыкание моляров и премоляров и отсутствие контакта в области резцов и клыка — на большом отломке) (рис. 12.9, г). Жалобы больных не отличаются особенностями. Имеются выраженный отек, нередко гематома нижней губы, щечной, подбородочной и переднего отдела поднижнечелюстной области. Костный выступ пальпируется на уровне клыка или первого премоляра. Определяется гематома в тканях нижнего свода преддверия рта и подъязычной области в пределах резцов, клыков и премоляров. Иногда — рваная рана слизистой оболочки десны на уровне резцов. Симптом нагрузки проверяют, производя давление на область углов нижней челюсти по направлению к срединной плоскости. Он будет положительным, как и симптом подвижности отломков. Рентгенограммы нижней челюсти в прямой и боковой проекциях малоинформативны из-за наложения тени шейного отдела позвоночника. Необходимо выполнить рентгенограмму подбородочного отдела, на которой четко видна линия перелома. Переломы ветви нижней челюсти и венечного отростка. Перелом ветви нижней челюсти в горизонтальном направлении возникает чаще в среднем отделе ее вследствие механизма сжатия. Малый отломок под воздействием височной и латеральной крыловидной мышц, поворачиваясь в суставе, смещается кверху, внутрь и несколько кпереди. Если перелом наружной компактной пластинки ветви расположен существенно ниже, чем на внутренней, смещения малого отломка кнутри может не произойти: упираясь во внутреннюю компактную пластинку большого отломка, он удерживается на нем. Большой отломок смещается в сторону перелома, т.е. кзади, под воздействием латеральной и в меньшей степени медиальной крыловидной мышц на стороне, противоположной перелому, и вверх — под воздействием жевательной и медиальной крыловидной мышц на стороне перелома. Средняя линия сместится в сторону перелома. На стороне перелома вследствие укорочения ветви челюсти контакт зубов будет достаточно плотным (бугорковым). На здоровой стороне зубы могут не контактировать или контакт их будет неполным (неплотным) и неправильным (бугорковым) Перелом ветви нижней челюсти в вертикальном направлении возникает вследствие механизма сдвига. Смещение отломков во многом будет определяться величиной приложенной силы и степенью повреждения жевательной и медиальной крыловидной мышц в месте прикрепления и к ветви челюсти, наличием или отсутствием моляров на верхней и нижней челюстях. Большой отломок сместится в сторону перелома (кзади) под воздействием латеральной и медиальной крыловидной мышц на здоровой стороне. Малый отломок или не сместится, или несколько отклонится кнутри под воздействием латера- 292 льной крыловидной мышцы на стороне перелома. Прикус будет аналогичным при поперечном переломе. Перелом венечного отростка возможен в результате отрыва при ударе по подбородку сверху вниз при сомкнутых зубах и напряжении жевательных мышц. Иногда венечный отломок лопается вместе со скуловой дугой при ее переломе. Возможен перелом венечного отростка при ударе узким предметом по лицу сбоку при открытом рте больного. При переломе венечного отростка отмечаются боль при открывании рта, ограничение опускания нижней челюсти до 1,5 см. При ощупывании переднего края ветви челюсти со стороны полости рта у основания венечного отростка определяется резкая болезненность. Сломанный венечный отросток под воздействием височной мышцы смещается кверху. Если же перелом проходит в пределах прикрепления сухожилий височной мышцы и последняя не разорвана, то отломок может вообще не сместиться или смещение его будет незначительным вследствие удерживания фрагмента мышечно-сухожильным футляром. В связи с тем что непрерывность челюстной дуги не нарушается, соотношение зубных рядов не изменяется, а симптом нагрузки будет отрицательным. Подобный перелом встречается крайне редко. Функция нижней челюсти при этом существенно не изменяется. При пальпации ветви нижней челюсти со стороны полости рта определяется резкая болезненность у основания венечного отростка. |