Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
Средний тип перелома (Ле Фор II). Линия перелома начинается от места соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области ее решетчатой вырезки. Передний край последней соединяется с носовыми костями, а задний — с передним краем продырявленной пластинки решетчатой кости, которая принимает участие в образовании основания черепа в области передней ямки его. Задние отделы носовой части лобной кости содержат ячейки, которые соприкасаются с решетчатой костью и образуют крышу ячеек ее^ Далее линия перелома проходит по медиальной стенке глазницы, образованной слезной костью, глазничной пластинкой решетчатой кости и латеральной поверхностью тела клиновидной кости, вниз до нижней глазничной щели. Затем по нижней стенке глазницы, которая образована глазничной поверхностью верхней че- 297  Рис. 12.12. Перелом верхней челюсти по среднему типу (Ле Фор II; схема). люсти и скуловой кости, глазничным отростком небной кости, линия перелома идет кпереди до подглазничного края, пересекает его по скулоче-люстному шву или вблизи от него. Линия перелома может пройти через подглазничное отверстие. По передней стенке верхней челюсти вдоль скуло-челюстного шва она переходит кзади на бугор верхней челюсти и крыловидный отросток клиновидной кости (рис. 12.12). При двустороннем переломе может ломаться перегородка носа. При этом типе перелома вся верхняя челюсть с костями носа отламывается от лицевых костей. В выломанный костный конгломерат могут входить и кости, принимающие участие в образовании основания черепа (лобная, решетчатая, тело клиновидной). Кроме того, ломается слезная, глазничная поверхность скуловой и небной костей. Поэтому и в данном случае можно говорить не только о переломе верхней челюсти, но и о переломе других рядом с ней расположенных костей. В литературе этот тип перелома известен как «челюстно-лице-вое разъединение» и «суборбитальный перелом». Помимо приведенного варианта расположения линий перелома по Ле Фор II, возможен перелом в сагиттальной плоскости, т.е. щель перелома проходит через твердое небо. При переломе по Ле Фор 11 всегда существует вероятность перелома основания черепа и сопутствующих повреждений головного мозга, что во многом зависит от направления линии перелома и ее расположения в зоне костей, образующих основание черепа. Ниже рассмотрим клинические признаки перелома по Ье Рог1 II без сопутствующих повреждений. Жалобы во многом аналогичны таковым при переломе по нижнему типу. Дополнительно больные могут указывать на онемение кожи подглаз- 2% ничной области, верхней губы, крыла носа, кожной кости перегородки носа, иногда — двоение в глазах. При повреждении носослезного канала иногда возможно слезотечение. Чувствительность больших коренных зубов и десны в области этих зубов сохранена. Также не изменяется болевая чувствительность слизистой оболочки твердого и мягкого неба. Может отмечаться снижение или потеря обоняния при разрыве или ущемлении обонятельных нитей (Шй оИас1опа), которые проходят через отверстия решетчатой пластинки. Конфигурация лица изменена из-за посттравматического отека и кровоизлияния в мягкие ткани подглазничной области и корня носа. Кровоподтек локализуется в области нижнего века, медиального угла глаза (с распространением на кожу корня носа) и медиального отдела верхнего века. Цвет кожи верхненаружного квадранта орбитальной области чаще не изменен, если нет кровоподтека вследствие ушиба мягких тканей этой зоны. Нередко имеется кровоизлияние под-конъюнктиву „одного или обоих глаз. Конъюнктива иногда выступает между сомкнутыми веками при выраженном пропитывании ее кровью. Может быть подкожная эмфизема тканей лица. При горизонтальном положении больного лицо уплощается за счет смещения отломка кзади, при вертикальном — удлиняется вследствие смещения челюсти вниз. Нередко нарушена болевая чувствительность кожи подглазничной области, нижнего века, крыла носа. При пальпации подглазничного края часто определяется костный выступ (ступенька). Пропальпировать костный выступ в области носо-лобного шва сложно из-за значительного отека мягких тканей в этой области. Однако здесь иногда можно определить крепитацию тканей. Если поместить указательный палец левой руки на подглазничный край, большой — на область корня носа, а правой рукой аккуратно произвести движения верхней челюсти в переднезаднем направлении, можно определить синхронное (одновременное) смещение костного фрагмента в том и другом месте. При смещении предполагаемого отломка вверх — вниз можно видеть, как над корнем носа кожа собирается в складку или изменяется цвет кожи вследствие неодинаковой степени ее натяжения при смещении отломка. Возможно кровотечение из носа, рта, носоглотки, а при повреждении носослезного канала и попадании в него крови — из слезных точек. При осмотре полости рта отмечается кровоизлияние по переходной складке верхней челюсти в области больших и частично малых коренных зубов, распространяющееся на слизистую оболочку щек. При пальпации определяется костный вы- ступ в области скулоальвеолярного гребня и кзади от него. Болевая чувствительность слизистой оболочки десны снижена в пределах резцов, клыков и малых коренных зубов с обеих сторон. В области больших коренных зубов она не нарушена. Иногда выбухает боковая стенка глотки, что может свидетельствовать о наличии гематомы в окологлоточном пространстве. Симптом нагрузки положительный по ходу линии перелома. При его определении можно отметить одновременное смещение костного фрагмента в области нижнего края глазницы, корня носа, скулоальвеолярного гребня (пальпаторно), появляется также складка кожи в области корня носа. Остальные объективные признаки аналогичны таковым при переломе по нижнему типу. На рентгенограмме лицевых костей, произведенной в аксиальной проекции, имеются нарушение непрерывности кости в области переносья, нижнего края и дна глазницы, скулоальвеолярного гребня, снижение прозрачности верхнечелюстных пазух. На боковых рентгенограммах также бывает видна линия перелома, косо идущая от решетчатой кости к телу клиновидной кости. При обнаружении «костной ступеньки» в области турецкого седла можно с уверенностью говорить о переломе основания черепа в средней черепной ямке. Верхний тип перелома (Ле Фор I). Линия перелома проходит в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости и костями носа, затем — по внутренней стенке глазницы к месту соединения верхнеглазничной и нижнеглазничной щелей. Таким образом, в этой анатомической области линия перелома проходит так же, как и при переломе по Ле Фор II. Далее линия перелома распространяется на наружную стенку глазницы, которая образована глазничными поверхностями большого крыла клиновидной и скуловой кости. Проходит по ней вверх и кпереди до верхненаружного угла ее. Здесь линия перелома располагается по лобноску-ловому шву или вблизи от него, затем направляется кзади и вниз по большому крылу клиновидной кости до нижней поверхности тела и верхнего отдела крыловидного отростка ее. Ломается также скуловая дуга и перегородка носа. При этом типе перелома отделяются верхняя челюсть и другие лицевые кости от костей мозгового черепа (рис. 12.13, а). Следует помнить, что глазничная поверхность лобной кости, решетчатая кость, тело клиновидной кости образуют переднюю черепную ямку, а тело и большое крыло клиновидной кости принимает участие в образовании средней черепной ямки. Становится очевидным, что перелом верхней челюсти по Ле Фор I практически неизбежно сопровождается переломом основания черепа.   Рис. 12.13. Перелом верхней челюсти по верхнему типу слева (Ле Фор I) и среднему типу (Ле Фор II) справа. а — рхема; б — рентгенограмма в прямой проекции видна линия перелома, проходящая в области верхненаружного угла глазницы и через скуловую дугу слева (перелом по верхнему типу), через нижний край глазницы и переднюю стенку верхнечелюстной пазухи справа (перелом по среднему типу). Существующие в литературе термины «череп-но-лицевое разъединение», «суббазальный перелом» более точно отражают его суть, как перелом костей средней зоны лица. Таким образом, перелом по Ле Фор I является наиболее тяжелым. В его клиническом проявлении превалируют признаки перелома основания черепа и травматического повреждения головного мозга различной степени тяжести: потеря сознания, ретроградная амнезия, рвота, головная боль, шум в ушах, брадикардия, брадипноэ, нистагм, сужение зрачков, кома, психические нарушения, ликворея из носа или уха и др. Следует, однако, знать признаки, характерные для данного типа перелома, когда они не замаскированы симпто- 299 мами повреждения головного мозга, перелома основания черепа или образования интракрани-альной гематомы. При сохранении сознания больной жалуется на кровотечение, на двоение в глазах при вертикальном положении тела, снижение остроты зрения, болезненное и затрудненное глотание, недостаточное открывание рта, неправильное смыкание зубов, ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, поперхивание и тошноту. Это не всегда связано с травмой головного мозга, а вызывается раздражением слизистой оболочки задней стенки глотки или корня языка маленьким язычком, сместившимся кзади и вниз вместе с твердым и мягким небом. При осмотре отмечается выраженный отек околочелюстных мягких тканей, вследствие чего лицо больного приобретает лунообразную форму. Отек преимущественно выражен в области век, корня носа, подглазничной и в височной областях. В области скуловых дуг может определяться западение тканей. Имеется «симптом очков», характеризующийся кровоизлиянием в верхнее и нижнее веко, конъюнктиву. Иногда отек конъюктивы (хемоз) значителен. Может быть экзофтальм вследствие кровоизлияния в ретро-бульбарную клетчатку. При горизонтальном положении больного лицо его уплощено, может отмечаться энофтальм. После перемещения больного в вертикальное положение лицо удлиняется. Субъективно это сопровождается усилением диплопии, а объективно — смещением глазных яблок вниз и расширением глазной щели. Больной, пытаясь устранить диплопию, закрывает один глаз ладонью или подводит палец под глазное яблоко, приподнимая его. При смыкании зубов глазные яблоки перемещаются кверху, глазная щель суживается, а двоение в глазах уменьшается. Возвращение больного в горизонтальное положение сопровождается уплощением лица и изменением прикуса, уменьшением диплопии. Пальпа-торно можно определить костный выступ или «провал тканей» между носовой частью лобной кости и лобным отростком верхней челюсти и носовыми костями, а также в зоне скуло-лобного шва (верхненаружного угла глазницы). Ощущается костная ступенька в области скуловой дуги. Изредка в области корня носа может определяться крепитация, вызванная воздушной эмфиземой. Иногда снижается или исчезает болевая чувствительность кожи в области лба, верхнего века, внутреннего и наружного углов глазной щели в случае повреждения 1 ветви (п.орпШа1гшси8) тройничного нерва. Открывание рта ограничено. Определяется открытый прикус. Однако возможны и другие варианты взаимоотношения зубных рядов, что зависит от степени смещения отломив- 300 шегося фрагмента в сторону, назад и вниз и от исходного прикуса больного (ортогнатический, прямой, прогенический и др.). При максимальном открывании рта расстояние между верхними и нижними резцами меньше, чем в норме, вследствие смещения верхней челюсти вниз. Открывание рта может сопровождаться болезненностью в области верхней челюсти из-за ее опускания вниз. Кровоизлияние в слизистую оболочку преддверия рта отсутствует. Болевая чувствительность ее не изменена. Мягкое небо смещено кзади и вниз, и его язычок касается корня языка и задней стенки глотки. При надавливании на крючок крыловидного отростка клиновидной кости отмечается болезненность по ходу тфедполагаемой щели перелома (положительный симптом нагрузки). Несильное и длительное (около минуты) надавливание на твердое небо вверх приводит к укорочению средней зоны лица, сужению глазных щелей и сморщиванию кожи у корня носа. При максимально осторожном смещении костного фрагмента в передне-заднем направлении удается определить синхронную подвижность в лобно-носовой и лоб-но-скуловой областях и по протяжению скуловой дуги. Обнаружение патологической подвижности верхней челюсти является прямым доказательством ее перелома. Иногда дополнительно происходит перелом в сагиттальной плоскости, т.е. разъединение верхней челюсти на две половины. Линия перелома никогда не проходит по срединному шву, а располагается параллельно ему. При перкуссии зубов верхней челюсти слышен тупой звук. На рентгенограмме лицевых костей можно установить нарушение целостности костной ткани в области корня носа, скуловой дуги, большого крыла клиновидной кости и лобно-скулового сочленения, а также снижения прозрачности верхнечелюстных и клиновидных пазух (рис. 12.13, б). На боковой рентгенограмме могут быть признаки перелома тела клиновидной кости. У некоторых больных отмечается пневмоцефалия — скопление воздуха в передней черепной ямке. В клинической практике нередко наблюдается сочетание типов переломов: на одной стороне челюсти по нижнему типу, на другой — по среднему или комбинация среднего и верхнего типов переломов. При переломе верхней челюсти по верхнему типу довольно часто повреждается глазное яблоко, зрительный нерв, который проходит в зрительном канале, расположенному между телом и малыми крыльями клиновидной кости. Проявляется это снижением остроты зрения, иногда выпадением полей зрения при поражении части волокон зрительного нерва. Через верхнюю глазничную щель проходят глазодвигательный (П^^-блоковый (IV), отводящий нерв (VI), глазной (ветвь трои- и от ис-ий, пря-мальном сними и вследст-рывание эЮ В Об- ия вниз, еддверия ть ее не [ вниз, и и стенки эвидного я болез-перелома ильное и на твер-средней лорщива-,но осто-в перед-ить син-4 и лоб-скуловой зижности дательст- ерелом в ше верх- г по сре-10 ему. 1 слышен \ можно юй ткани большого ового со-сти верх-12.13,6). признаки 1екоторых :копление блюдается оне челю-цнему или реломов. верхнему ное ябло-г в зрителем и ма-оявляется шпадени-\ волокон (азничную -блоковый ?твь трой- ничного нерва). В связи с этим нередко выявляются клинические признаки повреждения этих нервов. Перелом основания черепа с разрывом мозговых оболочек, возникающий при переломе верхней челюсти по Ле Фор I и Ле Фор II, сопровождается ликвореей из носа, ушей или по своду носоглотки. Это чревато опасностью развития менингита, энцефалита, абсцесса мозга. Перелом каменистой части височной кости сопровождается снижением или потерей слуха. Наряду с сотрясением, ушибом, сдавлением головного мозга могут быть интракраниальные кровоизлияния. Приведенные в разделе клинические признаки различных типов переломов верхней челюсти определяются не всегда достаточно четко и в полном объеме. Интерпретация их иногда затруднительна. В силу этого диагностика перелома верхней челюсти достаточно сложна и требует определенного клинического опыта, умения тщательно анализировать жалобы больного и подмечать малозначащие на первый взгляд объективные признаки. Все больные с переломом верхней челюсти должны быть осмотрены невропатологом. Лечение их нередко проводят совместно с нейрохирургом, анестезиологом, реаниматологом, окулистом, отоларингологом, иногда психиатром. При переломе основания черепа ликвор в небольших количествах может поступать в нос, стекать по задней стенке глотки. В этом случае больной незаметно проглатывает его вместе со слюной (скрытая лик-ворея). Хирург-стоматолог должен знать ее признаки, позволяющие в сочетании с другими симптомами заподозрить перелом основания черепа:
У больных с ликвореей иногда выявляется травматическая пневмоэнцефалия — скопление возду- ха в полости черепа, ликворсодержащих пространствах. Она является достоверным признаком проникающего повреждения черепа, хотя наблюдается редко при переломе основной, лобной пазух, решетчатого лабиринта. Дифференциальная диагностика неогнестрельных переломов верхней челюсти со смещением представлена в табл. 12.1. 12.2.5. Методы иммобилизации при переломах челюстей Больным с переломами челюстей должна быть оказана скорая и неотложная помощь (при показаниях), а также проведено специализированное лечение. Иммобилизация отломков челюстей может быть временной (включающей транспортную) и лечебной (постоянной). |