Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
Перелом мыщелкового отростка может произойти у основания его, в области шейки и суставной головки вследствие перегиба (рис. 12.10, а, б) Смещение мыщелкового отростка может быть в различных плоскостях: кнаружи и назад, внутрь и кпереди, на уровне ветви, кверху, кнаружи и лате-рально, кнаружи и дистально (рис. 12.10, в—з). Если травмирующая сила приложена к боковому отделу тела, ветви нижней челюсти или подбородка, то возникает перелом основания мыщелкового отростка вследствие перегиба. Толщина кости здесь в медиально-латеральном направлении значительно меньше, чем в переднезаднем. Щель перелома проходит косо вниз и кзади у основания вырезки нижней челюсти. Смещение меньшего отломка может быть различным и зависит от уровня повреждения наружной и внутренней компактных пластинок. Это зависит от выгибания кости во время воздействия силы (рис. 12.10, и—к). 1. Если кость при ударе выгибается наружу, то линия перелома на наружной компактной пластинке проходит ниже, чем на внутренней. Щель перелома при этом имеет скос, идущий снаружи кнутри и вверх.      ж  Рис. 12.10. Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти. а, б — линии переломов; в—з — виды смещения мыщелкового отростка; и — вид спереди; к — вид сбоку. 293 Малый отломок смещается кнаружи и несколько назад. В этом направлении его выталкивает большой фрагмент, смещаясь под воздействием жевательных мышц вверх и кзади. Головка отростка, оставаясь в суставной впадине, разворачивается так, что контактирует с сочленовой поверхностью ее латеральным мыщелком. Происходит укорочение ветви челюсти. Большой отломок препятствует возвращению малого на место под влиянием наружной крыловидной мышцы. В этой клинической ситуации можно попытаться улучшить состояние малого фрагмента консервативными методами лечения (межзубная прокладка на стороне повреждения и межчелюстное эластическое вытяжение). 2. При изгибании кости внутрь под воздействием силы линия перелома на наружной компактной пластинке расположена выше, чем на внутренней, и щель перелома имеет скос, идущий снаружи вниз и кнутри. В данной ситуации конец малого отломка сместится внутрь и кпереди вследствие сокращения латеральной крыловидной мышцы на стороне перелома. Этому способствует и большой отломок, который, смещаясь вверх и кзади, отдавливает малый отломок внутрь, скользя по его излому. Перелом в области шейки нижней челюсти возникает, если силовое воздействие распространяется от подбородка кзади. Именно в переднезаднем направлении кость в области шейки наиболее тонкая. Перелом этой локализации может быть поперечным и косым. При поперечном и косом переломе малый отломок чаще смещается внутрь, несколько кпереди, сочетаясь с вывихом головки нижней челюсти. Это обусловлено сокращением латеральной крыловидной мышцы на стороне перелома. При косых переломах с расположением скоса щели их снаружи вниз и кнутри вывиху головки нижней челюсти способствует также большой отломок, который подтягивается кверху, скользит по раневой поверхности малого отломка, отдавливая его кнутри. При этом конец большого отломка может вытолкнуть меньший из суставной впадины кпереди от суставного бугорка. Чем выше расположена линия перелома, тем больше вероятность вывиха головки. При смещении малого отломка кнутри от ветви как при переломе у основания мыщелкового отростка, так и у шейки нижней челюсти репонировать его в правильное положение консервативными методами не представляется возможным. В случае перелома головки нижней челюсти чаще происходит отлом медиального мыщелка, который при разрыве капсулы височно-нижнече-люстного сустава смещается внутрь и кпереди. При переломе мыщелкового отростка определяются небольшой отек мягких тканей, боль при пальпации впереди козелка ушной раковины, а в 294 случае смещения малого отломка латерально возможно незначительное выбухание мягких тканей в этой области. Иногда при этом удается пропаль-пировать конец малого отломка в виде острого шипа. При пальпации передней стенки наружного слухового прохода в момент открывания-закрывания рта движения суставной головки или отсутствуют (при переломе с вывихом головки), или значительно меньше по амплитуде (чаще) по сравнению с таковыми на здоровой стороне. При открывании рта подбородок отклоняется в сторону перелома. Средняя линия смещена в направлении перелома. В случае смещения отломков имеется контакт зубов на стороне перелома почти до средней линии. На здоровой стороне контакт зубов отсутствует. При попытке насильственного смыкания зубов руками в контакт вступают сначала большие и малые коренные зубы на стороне перелома, а затем — на здоровой. Боковые движения в здоровую сторону существенно ограничены или отсутствуют. Внутрисуставные переломы сопровождаются выраженной болезненностью в области сустава, усиливающейся во время движения челюсти. Нарушение прикуса — незначительное и возможно лишь в случае вывиха малого отломка. При этом зубы на здоровой стороне и во фронтальном отделе не контактируют, а средняя линия несколько отклонена в сторону перелома. При двустороннем переломе мыщелковых отростков обе ветви нижней челюсти смещаются вверх. Нижняя челюсть смещена несколько кзади. Больные не могут откусить пищу передними зубами. Контактируют лишь большие коренные зубы, т.е. прикус будет открытым (см. рис. 12.10). В диагностике перелома мыщелкового отростка большое значение имеет рентгенологическое исследование, позволяющее определить характер смещения малого отломка, локализацию линии перелома, взаимоотношение суставной головки и суставной впадины, что имеет исключительно важное значение и при планировании лечения больного. Переломы других локализаций. При двустороннем переломе тела нижней челюсти в боковом ее отделе формируются 3 отломка (см. рис. 12.9, в). К среднему чаще всего прикрепляются лишь мышцы, опускающие нижнюю челюсть, что и определяет характер его смещения. Он смещается вниз и кзади, а фронтальные зубы наклоняются вперед. Иногда это приводит к западению языка, что вызывает затруднение дыхания, выраженность которого зависит от степени смещения среднего отломка кзади. Боковые отломки смещаются кверху (действие собственно жевательных мышц, височной, медиальной крыловидной) и внутрь (действие латеральной крыловидной мышцы). В случае ущемления среднего отломка между двумя боковыми западения языка не происходит и дыхание остается свободным. Изредка средний отломок смещается кпереди. Это возможно, если травмирующая сила воздействует с двух сторон на боковые отделы тела нижней челюсти. Тогда смещающиеся по направлению друг к другу боковые фрагменты в момент травмы могут вытолкнуть средний отломок кпереди. Характер смещения отломков во многом определяется расположением плоскости перелома и направлением скоса ее. Клинически — отломки подвижны, могут быть разрывы слизистой оболочки альвеолярной части. Двусторонний перелом нижней челюсти в области углов. В этой клинической ситуации средний отломок смещается вниз, так как на нем практически нет мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Поэтому возможно западение языка, особенно в горизонтальном положении больного. Смещение ветвей нижней челюсти происходит в соответствии с закономерностями, изложенными выше. Больные не могут сомкнуть зубы, кожа подбородка и нижней губы — немая. Глотание болезненно. Отек мягких тканей выражен преимущественно в области углов. Губы смыкаются с трудом. Симптом нагрузки резко положительный в области углов. Прикус открытый, фронтальные зубы наклонены кпереди (см. рис. 12.9, в). Ткани ретромолярной области и передних небных дужек пропитаны кровью, отечны. Возможен разрыв слизистой оболочки в области восьмых зубов или за ними. Перелом мыщелкового отростка с одной и тела челюсти с противоположной стороны. Такое сочетание встречается довольно часто. Клинически превалируют признаки перелома тела челюсти. Нарушение прикуса, столь характерное для перелома мыщелкового отростка, не наблюдается. Жалобы не отличаются от обычных при переломе нижней челюсти. Может быть припухлость мягких тканей и гематома соответственно телу нижней челюсти, а также небольшой отек впереди козелка ушной раковины со стороны перелома. В проекции гематомы можно определить костный выступ при пальпации основания тела челюсти, болезненную точку (реже костный выступ) — впереди козелка ушной раковины с противоположной стороны. Симптом нагрузки в указанных местах положительный. При пальпации передней стенки наружного слухового прохода выявляется уменьшение амплитуды смещения головки нижней челюсти на стороне ее перелома. При открывании рта средняя линия смещается в сторону сломанного мыщелкового отростка. Зубы малого отломка на стороне перелома тела нижней челюсти смыкаются бугорками с зубами-антагонистами. На большом отломке (среднем) контактируют только моляры. При закрывании рта плотный контакт моляров и премоляров с антагонистами возникает раньше на стороне сломанного мыщелкового отростка вследствие укорочения ветви челюсти. При двойном переломе тела нижней челюсти, располагающемся с одной стороны, средний отломок смещается вниз и внутрь преимущественно прикрепленной к нему челюстно-подъязычной мышцей. Задний (меньший) отломок перемещается вверх и несколько внутрь, большой — вниз и в сторону среднего отломка. Зубная дуга значительно деформируется, прикус нарушается. При множественных переломах нижней челюсти отломки смещаются в разных направлениях под действием тех мышечных пучков, которые к ним прикрепляются. При этом они нередко заходят своими концами друг за друга, смещаясь в направлении сокращающихся мышц. Смещение тем больше, чем больше площадь прикрепления оставшихся мышц и мышечных волокон к отдельным фрагментам и чем меньше это движение тормозится соседними отломками, что зависит от выраженности скоса плоскости перелома, 12.2.4. Переломы верхней челюсти Верхняя челюсть включает в себя верхнечелюстную пазуху, принимает участие в образовании глазниц и полости носа. Она соединена с другими костями лицевого скелета и основания черепа: скуловой, лобной, носовой, слезной, решетчатой, клиновидной, небной. В силу особенностей своего строения, наличия четырех контрфорсов верхняя челюсть достаточно прочна и хорошо противостоит механическим воздействиям. Прочные места соответствуют точкам окостенения, слабые — промежуточным линиям. Участки пониженной прочности располагаются вдоль швов, соединяющих ее с другими костями лицевого скелета, а также с костями, образующими основание черепа. При чрезмерном механическом воздействии она может ломаться по определенным линиям, проходящим по узким и тонким участкам кости, залегающим между полостями носа, глазницы, верхнечелюстной пазухи. Этим можно объяснить, почему чаще всего линия перелома проходит не строго в пределах анатомических границ верхней челюсти, а распространяется на соседние, связанные с ней кости. Поэтому в клинике приходится сталкиваться не столько с переломом самой верхней челюсти, сколько с «выламыванием» ее с участками других костей лица и основания черепа. Именно это и обусловливает разнообразие клинических проявлений, тяжесть течения и различные исходы повреждений верхней челюсти. Французский исследователь Ье Рог1 (1901) в эксперименте выявил и описал различные типы переломов верхней челюсти, известные в литературе под именем автора. 295   Рис. 12.11. Перелом верхней челюсти по нижнему типу (Ле Фор III). а — схема; б — в сочетании с переломом в сагиттальной плоскости. Согласно классификации по Ье Рог1, переломы верхней челюсти являются двусторонними, а линии их проходят симметрично. Однако клинический опыт и данные литературы свидетельствуют, что это не всегда соответствует действительности. Причиной перелома верхней челюсти является тяжелая механическая травма: дорожно-транспортное происшествие, падение с высоты, удар ногой по лицу и др. Переломы верхней челюсти всегда открытые, так как проходят в области носа, его придаточных пазух. Слизистая оболочка этих анатомических образований тонкая и легко разрывается даже при незначительном смещении отломков. При переломе верхней челюсти чаще встречается механизм сдвига, когда участок ее под воздействием удара смещается кзади по отношению к верхнему отделу челюсти, а в случае отлома всей челюсти — по от- 296 ношению к другим лицевым костям или основанию черепа. Отломки верхней челюсти смещаются кзади продолжающимся действием приложенной силы; вниз — вследствие собственной тяжести отломка и тяги медиальной крыловидной мышцы и собственно жевательной мышцы (при переломе по I и II типу). Задний участок смещается вниз более значительно, чем передний, за счет тяги медиальных крыловидных мышц. Нижний тип перелома (Ле Фор III). Линия перелома проходит в горизонтальной плоскости над альвеолярным отростком и сводом твердого неба. Начинаясь у края грушевидного отверстия с двух сторон, она идет кзади выше дна верхнечелюстной пазухи, проходит через бугор верхней челюсти и нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости. Иногда сзади линия перелома заканчивается в области лунок второго или третьего большого коренного зуба (рис. 12.11, а). При этом типе перелома отламывается дно носа, дно верхнечелюстной пазухи, происходит горизонтальный перелом перегородки носа. Он может быть односторонним. Тогда обязательно ломается небный отросток верхней челюсти в сагиттальной плоскости, т.е. верхняя челюсть разъединяется на две половины. При этом линия перелома располагается параллельно срединному шву и никогда не проходит по нему. В этой ситуации можно обнаружить кровоизлияние на твердом небе вдоль средней линии и костную ступеньку. Чаще видна рваная рана слизистой оболочки твердого неба и небольшая щель между отломками сбоку от средней линии, ведущая в нос. Иногда эта рана достаточно широкая, через которую видна полость носа (рис. 12.11,6). При переломе верхней челюсти по нижнему типу больные жалуются на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или пережевывании пищи, на невозможность откусить пищу передними зубами, на онемение зубов и слизистой оболочки десны, нередко — слизистой оболочки твердого и мягкого неба (если травмируются нервы, проходящие в крылонебном канаде), на неправильное смыкание зубов, ощущение инородного тела в глотке, тошноту, затрудненное носовое дыхание. При внешнем осмотре конфигурация лица изменена за счет припухлости мягких тканей верхней губы, щек, сглаженности носогубных складок. Припухлость обусловлена посттравматическим отеком и кровоизлиянием в ткани. Могут быть ссадины, кровоподтеки, рвано-ушибленные раны на коже лица, подкожная эмфизема. В случае выраженного смещения отломка челюсти вниз удлиняется нижняя треть лица. Иногда кожная часть перегородки носа из горизонтального положения перемещается в косое вследствие смещения книзу передней носовой ости вместе с отломанной че- люстью. Однако установить это клинически достаточно сложно из-за выраженного отека тканей верхней губы и прилежащих областей. При смыкании зубов у основания перегородки носа образуется едва заметная кожная складка, а кожная часть ее перемещается кверху. При осмотре полости рта может определяться кровоизлияние по переходной складке верхней челюсти в пределах всех зубов, распространяющееся на слизистую оболочку верхней губы и щек. Возможно кровоизлияние в верхнем отделе кры-ловидно-нижнечелюстных складок, а при одно-сторОйнем переломе — и по средней линии твердого неба. В этом случае могут быть разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка в переднем отделе его. Язычок мягкого неба иногда касается задней стенки глотки или корня языка, поэтому мягкое небо кажется удлиненным. Последнее наблюдается при значительном смещении отломка челюсти кзади и книзу. Этим объясняются жалоба больного в первые дни на ощущение инородного тела в глотке и позывы на рвоту. Аналогичные субъективные ощущения могут быть и вследствие парестезии слизистой оболочки твердого и мягкого неба, наступающей при разрыве нервных стволов, проходящих в крылонебном канале. При пальпации верхней челюсти со стороны преддверия рта несколько выше переходной складки определяются костные выступы (ступеньки), неровности или западен ия. Эти признаки более четко выявляются в области скулоальвеолярного гребня, который имеет выпуклый профиль, что позволяет достоверно убедиться в нарушении его целости. Симптом нагрузки проверяют, надавливая указательным пальцем на крыловидный отросток клиновидной кости или его крючок (несколько кнутри от верхнего отдела крыловидно-нижнечелюстной складки). При наличии перелома верхней челюсти возникает боль в месте прохождения его щели. Иногда при этом передний отдел отломка опускается вниз. Симптом нагрузки будет также положительным и при отсутствии признаков смещения и подвижности отломка, что придает ему большое диагностическое значение. Иногда крыловидные отростки не повреждаются, и этот диагностический прием может дать неверную информацию. Следует дополнительно надавить на область третьего большого коренного зуба. Однако появление болевого ощущения в этом случае возможно не только при переломе верхней челюсти, но и при переломе бокового отдела альвеолярного отростка ее. Для определения подвижности отломка следует правой рукой осторожно произвести движения (вперед — назад) верхней челюсти, захватив ее пальцами правой руки за альвеолярный отросток во фронтальном отделе. В это время указательным пальцем левой руки, расположенным в области верхней переходной складки, можно уловить подвижность отломка. Перемещая палец от грушевидного отверстия к бугру челюсти, представляется возможным клинически определить линию перелома. Смещение отломка сопровождается подвижностью кожной части перегородки носа. В области десны всех зубов определяется снижение или полное отсутствие болевой чувствительности, что можно проверить с помощью тонкой стерильной инъекционной иглы. При перкуссии зубов перкуторный звук будет низким (тупым). Прикус нарушен. Чаще он бывает открытым, когда преимущественно контактируют последние большие коренные зубы (вследствие смещения в основном заднего отдела сломанной челюсти вниз). Прикус может быть прямым, прогениче-ским, если до травмы был ортогнатическим, а смещение отломка было незначительным и только кзади. Когда смещения отломка не происходит, прикус не изменяется. Перелом верхней челюсти по нижнему типу необходимо дифференцировать от перелома альвеолярного отростка. Симптом нагрузки, метод определения которого приведен ранее, при переломе альвеолярного отростка будет отрицательным. Надавливание же на большие коренные зубы будет сопровождаться болевыми ощущениями в области альвеолярного отростка. Рентгенодиагностика малоинформативна из-за наслоения изображения костей лицевого и мозгового скелета. На рентгенограмме костей лицевого скелета в аксиальной проекции можно обнаружить нарушение целости стенок грушевидного отверстия и в области скулоальвеолярного гребня слева и справа, а также снижение прозрачности верхнечелюстных пазух вследствие кровоизлияния в них. |