Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
Огнестрельные переломы нижней челюсти всегда сопровождаются повреждением нижнего луночко-вого нерва, проходящего в толще кости, а также и других нервов, прилежащих к ней. Осколки нижней челюсти, возникшие при одностороннем переломе, могут повреждать противоположную сторону ее, выполняя роль вторично ранящих снарядов. При огнестрельном ранении нижней челюсти может одновременно возникнуть линейный, оскольчатый и дырчатый переломы. Подобные сочетания не встречаются при переломах других костей. Огнестрельные переломы нижней челюсти в период афганской войны составляли 37,8 % повреждений костей лицевого скелета. Эти переломы представляют опасность для жизни пострадавшего, особенно в случае потери сознания, так как нередко сопровождаются нарушением функции дыхания вплоть до асфиксии. В период Великой Отечественной войны при огнестрельных ранениях в нижнюю челюсть около 30 % раненых теряют сознание, шок отмечен у 0,7 % раненых. В период боевых действий в Афганистане эти показатели отличались от вышеприведенных и составляли 33,7 и 6,3 % соответственно. Сотрясение головного мозга отмечено у 19,6 %, его ушиб — у 5,2 % раненых в нижнюю челюсть. Тяжесть огнестрельного перелома нижней челюсти зависит от вида ранящего оружия, локализации и характера перелома, степени разрушений прилежащих к кости мягких тканей и рядом расположенных органов, от наличия или отсутствия сообщения костной раны с полостью рта; от времени, прошедшего с момента ранения, своевременности и эффективности оказанной помощи, общего состояния раненого и др. 331 Рис. 12.31. Огнестрельные ранения костей лица. а — нижней челюсти, б — верхней, в — нижней и верхней челюстей.  •&$",»: В период Великой Отечественной войны наиболее часто повреждались несколько отделов нижней челюсти одновременно (52,3 %), угол и ветвь ее (26,4 %); реже — зубы (7,3 %), альвеолярный отросток (3,5 %), боковой отдел тела (1,7 %), подбородочный отдел (1,3 %) (см. рис. 120, а). Тотальное разрушение тела челюсти отмечено у 0,3 % раненых (см. рис. 12.31, а). В период войны в Афганистане одновременное повреждение нескольких участков нижней челюсти отмечено у 38,5 % раненых; одиночные переломы чаще локализовались в области тела (30,3 %), угла (10,7 %), ветви (11,8 %); у 54,6 % раненых огнестрельные переломы нижней челюсти сопровождались значительным дефектом или полным отсрелом ее. Большая часть огнестрельных переломов нижней челюсти сообщались с полостью рта. Лишь некоторые огнестрельные ранения области ветви и основания тела нижней челюсти не проникают в полость рта. Менее благоприятно протекают переломы, расположенные дальше от средней линии. Основным видом огнестрельных переломов ниж- 332 ней челюсти являются многоос-кольчатые с различными по протяженности дефектами кости; крайне редко бывают линейные, краевые, дырчатые и др. Указанные разновидности переломов могут сочетаться между собой. При огнестрельном переломе нижней челюсти нарушаются функции дыхания, жевание, глотание, речь.  Чаще наблюдались сквозные (44,7 %}, слепые (38,9 %), реже — касательные ранения нижней челюсти. В период боевых действий в Афганистане соотношение иное: сквозные ранения — 50,6 %, касательные — 20,7 %, слепые — 17,7 % (М.Б.Швырков). Сквозные ранения формировались преимущественно пулями, реже — осколками. Входное отверстие может располагаться в области носогубной складки, щеки, под скуловой костью, в околоуш-но-жевательной, поднижнече-люстной области, реже — на шее, выходное — позади сосцевидного отростка, в поднижне-челюстной области или на задней поверхности шеи. Если входное отверстие огнестрельной раны локализуется в поза-дичелюстной или поднижнече-люстной области, то выходное — в передних отделах нижней челюсти. Оно может быть в виде обширной рваной раны нижней и верхней губы, щек с дефектом мягких тканей и тела челюсти Размер выходного отверстия раны во многом определяется степенью разгружения кости количеством образовавшихся вторично ранящих снарядов (осколки кости, зубов). При высокой кане-тической энергии ранящего снаряда оно может превышать входное во много раз. Протяженность раневых каналов была различной — от 4 до 17 см и более. При этом может возникнуть одновременно повреждение дна полости рта, языка, мягкого неба, глотки, тканей шеи, крупных кровеносных сосудов. Язык может оказаться рассеченным на несколько фрагментов, что сопровождается выраженным его отеком. В этом состоянии он может обтурировать ротоглотку и вызвать асфиксию Наиболее опасны сквозные ранения ветви нижней челюсти, что сопровождается повреждением жевательных мышц, околоушной слюнной железы и ветвей лицевого нерва, а также крупных сосудов, в том числе и сонной артерии. При этом существует опасность возникновения выраженного  Рис. 12.32. Огнестрельные ранения и ожог лица. а — огнестрельное ранение средней и нижней третей лица и ожог головы; б — огнестрельное ранение средней трети лица и ожог. артериального кровотечения через несколько суток после ранения вследствие каррозии стенки сонной артерии (ушиб сосуда ранящим снарядом, давление костных осколков на стенку сосуда). Слепые ранения нижней челюсти формировались осколками, реже — пулями. Ранящий снаряд никогда не застревает в толще кости, а располагается снаружи или кнутри от тела челюсти. Одиночные ранения встречались чаще, чем множественные. При одиночных ранениях раны были небольших размеров, а дефект тканей диаметром до 57 см. Однако при небольшом размере входного отверстия может быть многоос-кольчатый перелом нижней челюсти. При множественных ранениях наблюдались более обширные разрывы тканей. Слепые ранения иногда сопровождались ампутацией мягких тканей, формированием лоскутных ран. Нередко наблюдались ранения дна полости рта и языка. Одиночные ранения встречались чаще, чем множественные. При незначительном размере входного отверстия может возникнуть многооско-льчатый перелом нижней челюсти. Изредка возможен отраженный перелом при слепом огнестрельном ранении нижней челюсти, т.е. на некотором удалении от места соприкосновения снаряда с челюстью. Половину слепых ранений нижней челюсти составляют минно-взрывные ранения. Они являются тяжелыми. При этих ранениях на фоне ожогов I—II степени могут быть множественные мелкие, относительно значительные и глубокие раны кожи лица и шеи. Наряду с этим вследствие минно-взрывного ранения возможно образование обширных ран вплоть до формирования больших дефектов мягких тканей и кости, особенно в области носа, губ, подбородка. Возможны ранения ткани дна полости рта и языка, тканей околоушно-жевательной области с повреждением ветви лицевого нерва. Это сопровождается парезом мимической мускулатуры. При обследовании раненого большое значение имеет зондирование раневого канала с целью обнаружения инородного тела. При этом следует учитывать возможность девиации раневого канала вследствие «рыскания» снаряда в тканях и в силу изменения положения головы раненого в пространстве на момент обследования. Имеет диагностическую ценность симптом нагрузки. Прикус может быть изменен, иногда зна- чительно. Чаще отмечается выраженная деформация зубной дуги. В ткани преддверия рта подъязычной области, мягкого неба, боковой стенки глотки возможно кровоизлияние, в том числе и в случае непроникающего в полость рта ранения. Язык может быть отечным, содержать вторично ранящие снаряды. Увеличенный в объеме язык вследствие его отека также может быть причиной асфиксии. Спустя 2—3 сут отек увеличивается с появлением невыраженной инфильтрации тканей вокруг раны. В случае благоприятного течения раневого процесса к концу 4 сут воспалительные явления в ране уменьшаются, что является предпосылкой для их исчезновения. В этих условиях возможен неосложненный репаративный процесс в ране. При неблагоприятном течении раневого процесса на 2—3-й сутки ткани раневого канала некротизи-руются. Вокруг раны формируется выраженный воспалительный инфильтрат. Появляются признаки гнойного воспаления. Самочувствие раненого ухудшается, усиливается боль в ране. Просвет раневого канала уменьшается, что ухудшает условия для оттока воспалительного экссудата. Если ранее были наложены швы на слизистую оболочку полости рта, то возможно их прорезывание. Края раны некротичны с серым оттенком. Появляется неприятный запах из раны. В ране нередко видны торцы отломков нижней челюсти серого цвета. Через 3—4 нед такая рана самостоятельно очищается от погибших тканей и покрывается грануляциями. Отсутствие грануляций на торцах отлом- 333 ков является признаком их некроза. Формируются свищи с гнойным отделяемым. Если была проведена радикальная первичная хирургическая обработка с наложением глухих швов (по показаниям), то возможно неосложненное течение раневого процесса с заживлением раны первичным натяжением. Однако при неблагоприятном течении послеоперационного периода ткани раны инфиль-труются, швы прорезаются, края раны расходятся. В дальнейшем течение раневого процесса будет мало отличаться от приведенного выше. Касательные ранения нижней челюсти возникают при скользящем ударе пули или осколка по кости или вследствие воздействия «бокового удара» без соприкосновения ранящего снаряда с костью. При этом возможно возникновение в кости многочисленных трещин, большого количества мелких и крупных осколков, заключенных в мягкотканном футляре из надкостницы и сухожилия прикрепляющих мышц. Могут возникать и дефекты костной ткани. Рана мягких тканей нередко напоминает резаную, по размерам бывает значительной. Эти ранения чаще наносились осколками, реже — пулями, были преимущественно одиночными. Иногда переломы нижней челюсти, возникшие вследствие касательного ранения ее, сопровождаются образованием небольших костных дефектов не во всю толщину и высоту тела челюсти, а только с ее наружной стороны. Таким образом, отламывается компактный слой челюсти вместе с губчатым веществом. Это чаще наблюдается при пулевых ранениях. В случае прохождения ранящего снаряда в переднезаднем направлении (в сагиттальной плоскости) раневые отверстия располагаются на боковой поверхности лица. Возможно повреждение ветви нижней челюсти или бокового отдела тела, угла ее. При ранении в боковом направлении (фронтальная плоскость) не исключено сквозное ранение дна полости рта, шеи с образованием лакутных ран с дефектом губ и подбородка. Одиночные переломы при касательных ранениях нижней челюсти чаще локализуются в области бокового отдела тела челюсти и угла, иногда — в области тела и ветви ее. Величина наружной раны не всегда коррелирует с выявляемыми костными разрушениями. При касательных ранениях возможны отрывы значительных участков нижней челюсти. В диагностике огнестрельных переломов нижней челюсти используют общепринятые клинические приемы, учитывают жалобы, анамнез, производят осмотр, пальпацию, зондирование раневого канала, оценивают прикус, а также применяют дополнительные методы исследования. Среди последних ведущими является рентгенологические. Рентгенограммы делают только в нескольких проекциях для уточнения характера перелома, его локализации, наличия инородных тел и костных осколков, величину костного дефекта. Нередко проводят вульнерогра- 334 фию, т.е. предварительно в раневой канал вводят рентгеноконтрастное вещество. , Клиническая картина огнестрельного перелома нижней челюсти меняется в зависимости от сроков, прошедших с момента ранения. Непосредственно после ранения вид раненого характерный, рот полуоткрыт и из него вытекают слюна и кровь. Имеется рана околочелюстных мягких тканей (свисающие кожно-мышечные лоскуты). Могут быть признаки нарушения проходимости дыхательных путей. Через несколько часов после ранения мягкие ткани оказываются пропитанными излившейся кровью, нарастает их отек. Первая помощь раненым с огнестрельными переломами нижней челюсти оказывается на поле боя. Проводят иммобилизацию отломков с помощью круговой бинтовой повязки. При этом ее следует наложить так, чтобы она дополнительно не смещала отломки и не способствовала ухудшению проходимости верхних дыхательных путей. \ В МПБ и МПП, ОмедБ проводится лишь транспортная иммобилизация отломков. ПХО раненых с огнестрельными переломами нижней челюсти осуществляют в специализированных госпиталях госпитальной базы фронта, ВПХГ (голова, шея, позвоночник), где раненые получают специализированную помощь в полном объеме, в том числе им обеспечивают постоянную иммобилизацию отломков. При этом следует соблюдать определенную последовательность проводимых мероприятий. Суть санитарно-гигиенической обработки кожных покровов и раны изложена в разделе «Огнестрельные ранения мягких тканей лица». На операционном столе после проведения обезболивания удаляют из раны свободно лежащие осколки костной ткани, инородные тела. Крупные костные осколки, имеющие хорошую связь с мягкими тканями, сохраняют. Острые костные выступы экономно сглаживают (скусывают). Удаляют корни зубов, находящихся на торцах отломков. Затем проводят ПХО мягких тканей, окружающих костные отломки. После этого отломки репонируют и осуществляют эффективную лечебную иммобилизацию одним из показанных в данной клинической ситуации методов. Обрабатывают слизистую оболочку полости рта и ушивают ее, изолируя костную рану от полости рта. Это имеет важное значение для профилактики в ране осложнений воспалительного характера. Накладывают сближающие швы, реже — глухие. Рану обязательно дренируют. С учетом особенностей современного огнестрельного оружия некоторые положения изложенной концепции, по данным литературы, должны быть пересмотрены. Известно, что крупные осколки, связанные с мягкими тканями, часто гибнут. Связано это, видимо, с разрушением внутрикостной канальцевой системы в костном отломке: происходят истечение плазмоподобной жидкости, обес- печивающей питание остеоцитов, развитие гипоксии и гибель костных клеток. Кроме того, нарушается микроциркуляция в питающих мягкоткан-ных мостиках и самих костных осколках. Превращаясь в секвестры, они поддерживают острое гнойное воспаление в ране, причиной которого может быть также некроз костной ткани на концах отломков нижней челюсти. Исходя из этого представляется более рациональным не скусывать костные выступы, а отпиливать концы фрагментов в зоне предполагаемого вторичного некроза. Это позволяет обнажить жизнеспособные ткани, содержащие гранулы белков — регуляторов остеогенеза и дее-"способные остеокласты, перициты. Все это создает предпосылки для полноценного репара-тивного остеогенеза. Итак, следует соблюдать определенную последовательность при проведении радикальной хирургической обработки огнестрельной раны (по М.Б.Швыркову). Первый этап: 1) удаление из раны всех костных осколков и осколков зубов; 2) удаление корней зубов; 3) рассечение слепых мягкотканных карманов с их ревизией; 4) отпиливание концов отломков до возникновения активного капиллярного кровотечения. Второй этап — иссечение мягких тканей. Третий этап — иммобилизация отломков челюсти наиболее показанным в данной клинической ситуации способом. Четвертый этап — зашивание раны: 1) наложение редких швов на рану языка; 2) глухих швов на ткани подъязычной области; 3) глухих швов на ткани преддверия рта; 4) на красную кайму губы, мышцы, подкожную жировую клетчатку, кожу (по показаниям). Рану обязательно дренируют. По опыту Великой Отечественной войны при огнестрельных переломах нижней челюсти выздоровление отмечено у 98,7 % раненых, восстановление функции — у 73,1 %. Летальный исход наступил у 1,3 % раненых. Огнестрельные переломы верхней челюсти. По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные переломы верхней челюсти составляли 23,9 % повреждений костей челюстно-лицевой области, в локальных военных конфликтах — 25,8 %. Чаще повреждались альвеолярный отросток и зубы (35,7 %), тело верхней челюсти и верхнечелюстная пазуха (30,3 %), реже — тело челюсти и небный отросток (2 %), твердое небо (0,5 %); полное разрушение верхней челюсти отмечено у 0,2 % раненых, множественные повреждения верхней челюсти — у 31,3 % раненных в эту область. Преобладали осколочные ранения (60,1 %) над пулевыми (39,1 %). Переломы верхней челюсти с дефектом костной ткани в период Великой Отечественной войны составляли 13,7 %, в локальных военных конфликтах — 32,7 %. При огнестрельном переломе верхней челюсти наступает ряд функциональных расстройств, выраженность которых зависит от характера костных разрушений, локализации раны, направления раневого канала. Чаще всего нарушаются дыхание, речь, прием пищи (невозможность пережевывания, удержания во рту и глотания пищи) (см. рис. 12.31, б). Выраженность этих расстройств зависит от степени анатомических разрушений челюсти и прилежащих тканей, от вида и размера ранящего снаряда, направления раневого канала и локализации раны. При повреждении черепных нервов возможны дополнительные расстройства, обусловленные повреждением соответствующего нервного ствола [нарушение слуха, зрения, координации движений, паралич (парез) мимических мышц и др.]. На характер тяжести ранения и проявления раневого процесса оказывают влияние сообщение костной раны с полостью рта или придаточными пазухами носа, направление раневого канала. Проникающие ранения составляли 12,1 %, непроникающие — 27,9 %. Преобладали сквозные ранения верхней челюсти (51—88 %) над слепыми и касательными. М.Б. Швырков (2001) отмечает следующие особенности огнестрельных ранений верхней челюсти:
|