Робустова новая. Литература для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов хирургическая стоматология г Под редакцией
 Скачать 8.34 Mb.
|
|
21 т При перкуссии малых коренных зубов на стороне повреждения определяется более тупой звук. Некоторые из приведенных ранее признаков характерны для перелома верхней челюсти, что обусловлено прохождением линии перелома за пределами анатомических границ скуловой кости. На рентгенограмме лицевых костей в сагиттальной проекции (носоподбородочная укладка) определяются снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на стороне перелома, нарушение непрерывности нижнего и наружного края глазницы, целости височного отростка скуловой кости, ску-лоальвеолярного гребня (рис. 12.25, а). При переломах скуловой дуги, которые могут быть двойными, тройными, пострадавшие в основном жалуются на ограниченное и болезненное открывание рта, невозможность пережевывания пищи, деформацию бокового отдела лица. Это связано не столько со смещением отломка скуловой дуги внутрь и давлением его на венечный отросток, сколько с травмой височной и собственной жевательной мышц. На месте западения мягких тканей лица, которое иногда маскируется быстро развивающимся отеком, можно пропаль-пировать костные выступы в области скуловой дуги. Открывание рта ограничено, болезненно. Боковые движения нижней челюсти затруднены. Не удается свободно провести палец между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и скуловой дугой. На рентгенограмме в аксиальной проекции определяется деформация скуловой дуги, возможно нарушение ее непрерывности. Переломы давностью до 10 сут принято считать свежими, 11—30 сут — застарелыми и свыше 30 сут — неправильно сросшимися или несросшимися. Лечение. При свежих переломах без смещения отломкодивозможно консервативное лечение: покой, холод на область перелома в первые 2 дня после травмы (прикладывание пузыря со льдом на 10—15 мин 5— 6 раз в день). Рекомендуют прием жидкой пищи и исключение давления на скуловую область, ограничение открывания рта в течение 10—12 дней. Показаниями к репозиции отломков являются ограничение открывания рта и нарушение боковых движений нижней челюсти, косметический недостаток (деформация лица), потеря болевой чувствительности в зоне иннервации конечных ветвей подглазничного и скулового нервов, диплопия. Вправление отломков может быть проведено неоперативным (без разреза ткани) и оперативным (путем рассечения, прокола тканей, скелети-рования отломков) методами. Репозицию их предпочтительно проводить в более ранние сроки после травмы. После вправления крупные отломки обычно удерживаются без дополнительной фикса- 21 Т. Г. Робустова ции. При многооскольчатых переломах их следует дополнительно закрепить. Неоперативное лечение возможно при легко-вправимых закрытых переломах скуловой кости не позже 3 сут после травмы (см. выше). Врач вводит указательный (большой) палец руки в задний отдел верхнего свода преддверия рта и движением в сторону, противоположную смещению, ре-понирует скуловую кость (дугу). Пальцами другой руки он контролирует правильность стояния фрагмента. Можно использовать металлический шпатель, обернутый марлей. Если с помощью этого приема не удается вправить отломки, следует применить оперативные методы. Среди оперативных методов наиболее распространенным является метод с применением одно-зубного крючка, который позволяет внеротовым доступом репонировать отломки скуловой кости и дуги (рис. 12.25, б, в). Этот метод показан при переломе, когда стенка верхнечелюстной пазухи повреждена незначительно. Крючок вводят в проекции геометрического центра сместившейся скуловой кости. Чаще всего он соответствует месту пересечения горизонтальной линии, проведенной по нижнему краю скуловой кости, и вертикальной, опущенной вдоль наружного края глазницы. В этой точке остроконечным скальпелем прокалывают кожу. Расположив тело крючка параллельно нижнему краю скуловой кости, погружают изгиб его в мягкие ткани глубже сместившегося фрагмента. Затем разворачивают ручку крючка на 90° вверх, после чего на 90° вниз (во фронтальной плоскости). При этом острие крючка перемещается на внутреннюю поверхность скуловой кости. Отломок вправляют движением, противоположным направлению его смещения. В момент сопоставления отломков врач ощущает под пальцами левой руки характерный щелчок. Иногда он хорошо определяется на слух. О правильности стояния фрагментов свидетельствует исчезновение костного выступа по нижнему или наружному краю глазницы, открывание рта в полном объеме, устранение западения тканей в скуловой области. При переломе скуловой дуги крючок вводят строго по нижнему краю ее в месте западения костных отломков. В остальном техника вправления не отличается от таковой при переломе скуловой кости (см. рис. 12.25, б). Существует несколько внутриротовых методов оперативного вправления отломков скуловой кости и дуги. Метод Кееп показан при отрыве скуловой кости от верхней челюсти, лобной и височной костей. Производят разрез слизистой оболочки по переходной складке верхней челюсти за скулоальвеолярным гребнем. Через рану вводят специальный элеватор под сместившуюся кость и движением вверх и наружу перемещают ее в правильное положение. Для репозиции скуловой кости и дуги внутри-ротовым доступом И.С.Карапетян предложил спе- 321   Рис. 12.26. Переломы костей носа. 1 — норма; 2 — перелом бокового отдела с одной стороны и смещение отломка внутрь; 3 — перелом бокового отдела с двух сторон со смещением отломков внутрь и наружу; 4 — перелом перегородки носа (множественный) с деформацией его спинки; 5 — искривление перегородки носа; 6 — поперечный перелом перегородки носа. циальный инструмент (элеватор Карапетяна) (см. рис. 12.25, в). При свежих переломах (до 10 дней после травмы) лечение может быть неоперативным и оперативным, при застарелых (после 11-го дня) — только оперативным. При своевременно оказанной помощи осложнений не бывает. В случае позднего обращения больного за помощью могут возникнуть стойкая деформация лица, контрактура нижней челюсти, хронический верхнечелюстной синусит или остеомиелит верхней челюсти, скуловой кости. При отсутствии функциональных нарушений и давности перелома свыше 1 года для устранения косметического дефекта целесообразно проведение контурной пластики. При нарушении функции нижней челюсти и давности травмы свыше 1 года показана или резекция венечного отростка, или остеотомия скуловой дуги. При оперативных методах лечения перелома скуловой кости сроки временной нетрудоспособности составляют 15—20 дней, при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи — 18—22 дня. Лица, занятые тяжелым физическим трудом, нетрудоспособны 28—32 дня. Реабилитация предполагает физические методы лечения и устранение остаточных деформаций методами пластической хирургии. 322 12.2.8. Переломы костей носа Кости носа чаще ломаются при боковом ударе, когда отломки смещаются внутрь (к средней линии) на стороне приложения силы и наружу — на противоположной. При нанесении удара спереди назад может быть нарушена целость носовых костей по костному шву, их связь с лобными отростками верхней челюсти, возможен перелом перегородки носа. Перелом костей носа может сопровождаться повреждением носовых раковин и сошника, стенок придаточных пазух, костей глазницы, основания черепа в передней черепной ямке. Отломки костей носа смещаются не только вовнутрь, кнаружи, но и кзади. Нос деформируется вследствие искривления или уплощения его спинки (рис. 12.26). Наиболее удобной для клинических целей является классификация переломов костей носа Ю.Н.Волкова (1958).
Больные с переломом костей носа жалуются на боль, косметический дефект, нарушение носового дыхания, иногда головокружение, тошноту. Переломы костей носа могут сопровождаться сотрясением головного мозга. Поэтому следует тщательно выяснить обстоятельства травмы и ее последствия. Одним из ведущих признаков является носовое кровотечение. При осмотре определяются выраженный отек тканей носа, распространяющийся на нижние веки, иногда кровоизлияние не только в подкожную клетчатку наружного носа, но и в область конъюнктивы нижнего и верхнего века При открытых переломах нарушена целость кожных покровов носа. Пальпация дает возможность установить подвижность костных фрагментов, наличие неровностей, острых краев сместившихся костей, крепитацию, при разрыве слизистой оболочки носа — подкожную эмфизему. Выраженный отек мягких тканей иногда затрудняет пальпатор-ное исследование костей носа. Следует пропаль-пировать переднюю стенку верхнечелюстных пазух, края грушевидного отверстия, нижние края глазниц. Передняя риноскопия позволяет определить место кровотечения, причину затрудненного носового дыхания, состояние слизистой оболочки носа, деформацию перегородки и повреждение раковин носа. Наличие перелома, его характер и локализацию, смещение костных отломков можно подтвердить рентгенограммами костей носа, сделанными в двух проекциях (прямой и боковой). «Г. С» 21*   а Оказание помощи заключается в остановке кровотечения (передняя и задняя тампонада носа) и репозиции отломков (рис. 12.27). Если перелом сопровождается повреждением (разрывом) мягких тканей, то проводят первичную хирургическую обработку раны. Залогом успешного вправления отломков костей носа является эффективное обезболивание, которое достигается смазыванием слизистой оболочки носа 1—2 % раствором дикаина или 5 % раствором кокаина и инфильтрацией мягких тканей в зоне перелома (со стороны кожи и интраназально) 2 % раствором лидокаина, три-мекаина. Репозиция отломков может быть проведена давлением большим пальцем на выступа- 21" м ударе, №ей ли-'жу — на спереди вых кос-1 отрост- * перего- т сопро- ин и со- • глазни- ой ямке, лько во- мируется ТО СПИН- 1ей явля-гй носа I костных носа(от- костных носа(от- уются на носового гу. Пере-сотрясе-щательно юследст-гся носо-ются вы-яющийся *е только |, но и в его века. >сть кож-иожность нтов, на-гившихся :той обо-'аженный зльпатор-пропаль-тных па-ние края т опреде-дненного оболочки реждение 1окализа-кно под-', сделан-ой).  Рис. 12.27, Остановка кровотечения из полости носа. а — передняя тампонада; б, в, г — задняя тампонада. ющий участок кости в направлении, противоположном смещению отломка. При западении спинки носа или смещении боковых его отделов внутрь репозицию проводят с помощью специального металлического элеватора, зажима Кохе-ра с надетой на бранши его резиновой трубкой. Инструмент аккуратно вводят в общий носовой ход и концом его приподнимают сместившиеся внутрь фрагменты, контролируя пальцами правильность сопоставления их. Иногда это сопровождается характерным хрустом. Если имеются боковое смещение и западение, необходимо сначала эндоназальным доступом приподнять сместившиеся внутрь отломки, а затем переместить спинку носа к средней линии. 323  Рис. 12.28. Комбинированные переломы костей лица и фиксация отломков мини-пластинами и мини-шурупами. После репозиции отломков следует осмотреть носовые ходы, оценить состояние носовых раковин и сошника. В нижней носовой ход вводят хлорвиниловую трубку, обернутую слоем йодо-формной марли, для обеспечения вентиляции носоглотки, общий носовой ход тампонируют на 7—8 дней турундами, пропитанными йодоформ-ной смесью. Можно пропитывать их расплавленным стерильным парафином. Снаружи в области боковых скатов носа укладывают тугие марлевые валики и фиксируют их полосками липкого пластыря. По показаниям могут быть применены специальные пелоты для фиксации отломков в правильном положении. Своевременно проведенное лечение дает хорошие функциональные и эстетические результаты. При множественных переломах костей лица эффективно сопоставление отломков и фиксация их с помощью мини-пластин и шурупов (рис. 12.28). 12.3. Огнестрельные повреждения челюстно-лицевой области Огнестрельные повреждения: пулевые, осколочные, шариковые, стреловидные — могут быть изолированными одиночными и изолированными множественными, сочетанными одиночными и сочетанны-ми множественными. Сочетанные повреждения могут быть сопутствующими и ведущими. 324 Сочетанное ранение — повреждение двух и более анатомических областей одним и тем же поражающим фактором. К ним относят ранения, при которых повреждаются область головы — головной мозг, орган зрения, ЛОР-органы. При их лечении необходимо участие нейрохирурга, окулиста, отоларинголога. Комбинированное ранение — это повреждение, возникающее в результате воздействия нескольких повреждающих факторов одной и более анатомических областей (огнестрельное ранение + + ожог, огнестрельное ранение + радиационное поражение и др.). По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные ранения челюстно-лицевой области (97,1 %) преобладали над неогнестрельными (0,2 %), ожогами (0,4 %), отморожениями (0,4 %); изолированные ранения составляли 4 % всех ранений. Однако в случае использования зажигательных средств может увеличиваться доля ожогов; при применении ядерного оружия — число лучевых поражений и неогнестрельных повреждений за счет ударной волны, ранений вторичными снарядами и в завалах. Может увеличиться доля соче-танных повреждений. Огнестрельные ранения следует рассматривать как тяжелое нарушение жизненно важных функций организма. Они нередко сопровождаются повреждением крупных нервов и сосудов, глазных яблок, трахеи, гортани, органа слуха, сотрясением или ушибом головного мозга. Характер и механизм повреждения (вид ранящего снаряда) во многом определяют течение раневого процесса. Огнестрельное оружие можно условно разделить на 2 группы: стрелковое (поражающий элемент пуля) и взрывного действия (поражающие элементы — осколки, шарики, стреловидные элементы и взрывная волна). Начальная скорость полета снаряда определяет кинетическую энергию и ударную силу его. Различают низкоскоростные снаряды (начальная скорость до 700 м/с), высокоскоростные (700—900 м/с), сверхскоростные (более 1000 м/с). Для повреждения тканей достаточно энергии в 50—70 Дж, что соответствует начальной скорости полета пули в 400— 600 м/с. Формирование раны происходит вследствие воздействия двух факторов: прямого удара, когда образуется раневой канал, и бокового удара, или образования «пульсирующей полости», когда наступают глубокие функциональные расстройства, приводящие к морфологическим изменениям в тканях, расположенных кнаружи от зоны прямого удара. Для огнестрельной раны характерны повреждение кожи, наличие раневого канала, зоны посттравматического первичного некроза, зоны молекулярного сотрясения и вторичного некроза; микробное загрязнение, присутствие в ней инородных тел (часто). Раневой канал имеет, как правило, неравномерную структуру на всем протяжении, что особенно характерно для травм лица. Огнестрельные раны, возникающие вследствие воздействия высокоскоростных снарядов, чаще характеризуются дефектом мягких тканей и костей, чем наличием раневого канала. Степень разрушения тканей зависит от их эластичности, прочности и структуры, от количества поглощенной кинетической энергии. Так, мышца может оказаться разрушенной, а покрывающая ее фасция — неповрежденной. Зубы и кости разрушаются со взрывным эффектом, так как оказывают большое сопротивление пуле или осколку и поглощают много энергии, формируя при этом вторично ранящие снаряды. Кровь в крупных сосудах рассеивает энергию по закону гидродинамики, что может не только обусловить разрыв сосудов шеи и головы, но и быть причиной повреждения головного мозга. Нервы устойчивы к разрыву, однако в них наступают нарушения проводимости, что приводит к парезам и параличам мышц. По опыту Великой Отечественной войны, огнестрельные ранения лица отмечались чаще в период оборонительных и реже — наступательных боев. Ранения лица сочетались с ранениями других областей тела у 32,5 % раненых, у 15,3 % из них (почти у у3) ранения были множественными. Чаще ранения лица сочетались с ранениями ЛОР-органов, шеи (17,3 %), реже — с ранениями верхних (8,6 %) и нижних (4,6 %) конечностей, груди (3,3 %). У 13,6 % раненных в лицо и челюсти было одновременно ранение век и глаз (4,6 %), носа (3,7 %), черепа (3,4 %), уха (1,1 %). Более тяжелыми являются сквозные ранения (36,5 %), наносимые пулями или осколками снарядов. Чем больше кинетическая энергия снаряда, тем более тяжелые разрушения он вызывает, отдавая ее тканям, с которыми соприкасается. Входное отверстие может быть небольших размеров, а выходное — в десятки раз большим. Вследствие внутритканевого взрыва возникают обширные разрушения тканей вдоль раневого канала и на определенном удалении от его просвета. Образуется большое количество нежизнеспособных тканей, формируется значительный дефект мягких тканей и костей лицевого скелета. При этих ранениях возникают тяжелые функциональные расстройства, зависящие от характера поврежденных тканей и органов, нередко — угроза асфиксии. При сквозных ранениях встречалось наибольшее количество осложнений, была более высокая летальность и меньшее количество выписавшихся с полным выздоровлением. Слепые ранения (46,2 %) чаще наносились осколками снарядов, реже — пулями. Они могут быть одиночными или множественными. При множественных мелкооскольчатых слепых ранениях возможно стойкое обезображивание лица. Определенное число слепых ранений относят к категории легких, однако эти ранения чреваты опасностью тяжелых осложнений в связи с расположением инородного тела вблизи основания черепа, крупных сосудов, гортани, трахеи. Осколки могут быть причиной поздних кровотечений, развития медиастинита, менингита, абсцесса мозга. В связи с этим до определения места залегания инородного тела слепые ранения следует относить к потенциально тяжелым. При диагностике слепых ранений используют данные анамнеза (или медицинских документов), обследуют раневой канал, пальпируют область предполагаемого залегания осколка, применяют зондирование раны, пункцию, фистулографию, вульнерографию. Показания к обязательному удалению осколков — локализация осколков вблизи крупного сосуда, пищевода, глотки, гортани, в окологлоточном или позадиглоточном пространстве; наличие острого воспалительного очага, обусловленного инородным телом. Осколки, вызывающие функциональные расстройства (речи, дыхания, глотания и др.), также подлежат удалению. Касательные ранения (14,4 %>) лица наносятся пулями, осколками и являются более легкими, чем сквозные или слепые. Исключение составляют ранения, сопровождающиеся отрывом носа, подбородка или формированием значительных изъянов тканей. Ранящий снаряд или пуля рассекает ткани лица на протяжении всей раны. Глубина и протяженность ее могут быть различными. Края раны бывают фестончатыми, размозженными или ушибленными. Рана нередко загрязнена частичками взрывчатого вещества. Иногда касательные ранения напоминают рубленые, резаные раны. Эти ранения давали меньше осложнений по сравнению со сквозными и слепыми. В современных локальных войнах по сравнению с периодом Великой Отечественной войны уменьшилось количество слепых и увеличилось количество сквозных и касательных ранений. При ранах, проникающих в полость рта (их было 48,6 %), нос, придаточные пазухи, осложнения наблюдались в 3,5—4,5 раза чаще, чем при непроникающих. Около половины раненных в лицо относились к категории легкораненых, среди которых преобладали раненые с изолированными повреждениями мягких тканей лица. Около 30 % раненых не нуждались в проведении первичной хирургической обработки. Остальные раненые (преимущественно с повреждением костей) составляли группу с тяжелыми ранениями. В 30,9 % случаев наблюдались ранения с изъяном мягких тканей, в 13,9 % — с дефектом костей, в 87,8 % — с многооскольчатыми переломами. У каждого шестого раненого были ранения шеи, а у каждого одиннадцатого — ранения языка (9,2 %). Именно они давали высокий процент осложнений и неблагоприятных исходов. Особенности огнестрельных ранений лица определяются расположением в челюстно-лице- 325 вой области органов чувств, речи, верхних дыхательных путей, начальных отделов органов пищеварения. Одинаковые по характеру и виду ранящего оружия ранения нижней и верхней челюсти протекают далеко не равнозначно и имеют неодинаковый исход. Это зависит от структуры костной ткани челюстей. Нижняя челюсть как более мощная (толстая) кость поглощает больше кинетической энергии, чем верхняя челюсть, и разрушается чаще всего с формированием мелких и крупных осколков, которые могут быть вторично ранящими снарядами. Кроме того, большое значение имеют расположение входного отверстия и направление раневого канала (во фронтальной плоскости, косом направлении). Слепые осколочные ранения нижней челюсти со смертельным исходом отмечались в 2,5 раза чаще, чем такие же ранения верхней челюсти. Внешняя картина разрушения лица нередко не соответствует тяжести ранения и его исходу. Так, нередко сквозные ранения дна полости рта с небольшими по размерам ранами в области кожных покровов являлись смертельными. Тяжесть огнестрельного повреждения лица и нарушения речи серьезно сказываются на эмоционально-психической сфере раненого, иногда являясь причиной самоубийств. Нарушение функции жевания и глотания исключает полноценное оральное питание раненого, что становится предпосылкой нарушения обмена веществ. Высока угроза асфиксии вследствие повреждения гортани, трахеи, языка, тканей дна полости, перелома нижней или верхней челюсти. Внешний вид раны часто не соответствует степени тяжести ранения. Это способно имитировать безнадежность ранения, тем более что 20 % раненных в лицо теряли сознание. Выраженное кровотечение обусловлено обильным кровоснабжением и ведет к значительном кровопотере. Реальна опасность развития флебита, тромбофлебита с распространением воспалительного процесса в полость черепа или средостение. Отсутствие герметизма полости рта, нарушение глотания и истечение слюны через рану, невозможность утоления жажды обычным путем быстро приводят к обезвоживанию организма, особенно в условиях жаркого климата. Это существенно осложняет течение раневого процесса. Раненные в лицо беспокойны, они не могут говорить и нуждаются в специальном уходе и питании. Более половины из них не в состоянии пользоваться общевойсковым противогазом, около 326 10 % могут им пользоваться лишь несколько часов и лишь 17 % не будут нуждаться в специальном противогазе. Каждый пятый раненный в лицо теряет сознание. Причинами потери сознания являются сотрясение или ушиб головного мозга, интракрани-альные гематомы или перелом основания черепа. Отстреленные зубы часто являются вторичными ранящими снарядами, причиной развития флегмон глубоких локализаций, при их аспирации — абсцесса легкого. В то же время они существенно упрощают иммобилизацию отломков челюстей. Клиническое течение ранений лица и челюстей отличается от такового при ранениях других локализаций. В первые часы после ранения в зоне раневого канала отмечается некроз тканей и начинает развиваться воспалительный процесс, что в 1-е сутки клинически не проявляется. Морфологические признаки некроза определяются в мышцах и паренхиматозных органах через 4—6 ч после ранения, в коже и подкожной клетчатке — несколько позже. Раны, сообщающиеся с полостью рта, инфицированы, загрязнены. Заживление инфицированных ран лица протекает в более короткие сроки, чем ран других локализаций. Отек мягких тканей лица проявляется в ближайшие часы после ранения. Инфильтрация тканей с последующим гнойным воспалением развивается на 2—3-й сутки и продолжается около 12 сут, завершаясь очищением раны. Грануляционная ткань в ране определяется уже на 4—5-й день, а к 5—6-му дню можно установить границу между живой и погибшей тканью. На 8—9-й день в небольших ранах можно отметить активное гранулирование, что создает предпосылки для наложения ранних вторичных швов. Гранулирование и рубцевание ран длятся до 4 нед, что зависит от ее размера. Для челюст-но-лицевых ранений в случае сообщения раны с полостью рта характерен запах гниющего мяса, который обусловлен фузоспириллезом. Появляется он довольно рано: при переломах челюстей на 1—2-й день и сохраняется до выраженного гранулирования и очищения раны (8—12 дней). Этот запах обусловлен не только гнилостными процессами в ране, но и гниением пищевых остатков, попадающих из полости рта. Общие проявления раневого процесса бывают выражены только в первые дни после ранения. Относительно быстро (на 10—12-й день) состояние раненого улучшается. Продолжительность выздоровления зависит от обширности ранения, его тяжести, полноценности и своевременности специализированного лечения. При наличии в ране инородных тел, костных осколков раневой процесс может затягиваться. В первые 5—7 дней после ранения, как правило, определяется благоприятный или неблагоприятный характер течения раневого процесса. Зависит это от общего состояния раненого (возраст, выраженность кровопотери и обезвоживания, алиментарного истощения и др.), тщательности ухода за раной и полостью рта, отсутствия или наличия травмы мягких тканей отломками челюсти (т.е. от своевременности и эффективности иммобилизации отломков челюсти). 12.3.1. Огнестрельные повреждения мягких тканей лица * По опыту Великой Отечественной войны, изолированные ранения мягких тканей лица составляли 40,2 %. Наиболее часто они наносились осколками гранат, артиллерийских снарядов, мин, ракет, реже — пулями, частицами кирпича, фунта, дерева и др. Неогнестрельные ранения мягких тканей лица наблюдались в 1,4 %, ожоги — в 3,7 %, отморожения — в 0,4 % случаев. Усовершенствование вооружения определяет разнообразие ранений мягких тканей лица — от незначительных повреждений до обширных разрушений их. Клиническое многообразие таких ранений во многом предопределяется их характером (слепое, сквозное, касательное), наличием сообщения раны с полостью рта, носа. |